1. INTRODUCCIÓN. Los criterios RECIST “Response Evaluation Criteria in Solid Tumors“, se emplean para la evaluación de la respuesta al tratamiento en tumores sólidos. Son criterios internacionalmente aceptados, usados para valorar la respuesta al tratamiento, por tanto, comprobar si una terapia funciona y definir si el paciente con cáncer está respondiendo adecuadamente al tratamiento. Para valorar la respuesta al tratamiento es importante la estandarización mediante el empleo de un lenguaje común que permita comparar resultados de diferentes ensayos. En este sentido, los resultados que obtenemos con el diagnóstico por la imagen dan una gran oportunidad para la objetividad y la estandarización. El origen de unos criterios para valorar la respuesta al tratamiento se remonta al año 1979 cuando nacen los criterios de respuesta de la OMS (Organización Mundial de la Salud). Se basaron en que la reducción del tamaño tumoral tenía una relación directa con el efecto del tratamiento y adoptaron la imagen como herramienta para la medición de lesiones. En el año 2000 se proponen modificaciones a los criterios de la OMS con el fin de unificar y estandarizar los criterios de respuesta, surgen así los criterios RECIST. Con la aparición de estos nuevos criterios se reconoce la regla primordial de la imagen en la valoración de la respuesta y se definen guías específicas de imagen. Introducen el uso de la medida unidimensional (a diferencia de la bidimensional empleada en los criterios de la OMS) y se incluyen definiciones del tamaño mínimo de lesiones medibles así como instrucciones de cuantas lesiones seguir (hasta 10 en total, con un máximo por órgano de 5). Desde la aparición de los criterios RECIST tanto investigadores, clínicos como la industria farmacéutica hicieron uso de ellos. Sin embargo, de su uso surgieron numerosas dudas y cuestiones, que junto con el rápido desarrollo de técnicas de imagen y nuevos fármacos, pusieron en evidencia las limitaciones de esos criterios y la necesidad de modificaciones. Como consecuencia, se publica en enero del 2009 la nueva guía RECIST 1.1. Entre las principales modificaciones destacamos: reduce el número máximo de lesiones diana de 10 a 5 en total (y de 5 a 2 por órgano), incorpora como lesión medible las adenopatías patológicas (eje corto > de 15mm) y aclara el manejo de lesiones óseas y quísticas. En la actualidad, con los continuos avances en las terapias anticancerosas (diferentes mecanismos de acción) y en las técnicas de imagen (imagen funcional) se ha puesto en evidencia la necesidad de crear criterios con un nuevo enfoque hacia como evaluar la respuesta del tumor más que cómo medir el tumor. En este sentido, son muchas las investigaciones y publicaciones puestas en marcha, aunque sin disponer hasta la fecha de nuevos criterios estandarizados que permitan comparar resultados de diferentes ensayos. El objetivo de este trabajo es dar a conocer y aprender a utilizar la nueva versión RECIST 1.1, puesto que son los criterios de los que disponemos en la actualidad para evaluar la respuesta al tratamiento y los que se usan en la comparación de resultados de diferentes ensayos. Además, en un momento en el que el paciente oncológico supone gran parte del volumen de trabajo en los servicios de radiodiagnóstico, resulta necesario que los radiólogos nos familiaricemos con la nueva versión, convirtiéndola en una herramienta más de nuestro trabajo diario.
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1. INTRODUCCIÓN. Los criterios RECIST “Response Evaluation Criteria in Solid Tumors“, se emplean para la evaluación de
la respuesta al tratamiento en tumores sólidos. Son criterios internacionalmente aceptados, usados para
valorar la respuesta al tratamiento, por tanto, comprobar si una terapia funciona y definir si el paciente con
cáncer está respondiendo adecuadamente al tratamiento.
Para valorar la respuesta al tratamiento es importante la estandarización mediante el empleo de un
lenguaje común que permita comparar resultados de diferentes ensayos. En este sentido, los resultados
que obtenemos con el diagnóstico por la imagen dan una gran oportunidad para la objetividad y la
estandarización.
El origen de unos criterios para valorar la respuesta al tratamiento se remonta al año 1979 cuando nacen
los criterios de respuesta de la OMS (Organización Mundial de la Salud). Se basaron en que la reducción
del tamaño tumoral tenía una relación directa con el efecto del tratamiento y adoptaron la imagen como
herramienta para la medición de lesiones.
En el año 2000 se proponen modificaciones a los criterios de la OMS con el fin de unificar y estandarizar
los criterios de respuesta, surgen así los criterios RECIST. Con la aparición de estos nuevos criterios se
reconoce la regla primordial de la imagen en la valoración de la respuesta y se definen guías específicas
de imagen. Introducen el uso de la medida unidimensional (a diferencia de la bidimensional empleada en
los criterios de la OMS) y se incluyen definiciones del tamaño mínimo de lesiones medibles así como
instrucciones de cuantas lesiones seguir (hasta 10 en total, con un máximo por órgano de 5).
Desde la aparición de los criterios RECIST tanto investigadores, clínicos como la industria farmacéutica
hicieron uso de ellos. Sin embargo, de su uso surgieron numerosas dudas y cuestiones, que junto con el
rápido desarrollo de técnicas de imagen y nuevos fármacos, pusieron en evidencia las limitaciones de
esos criterios y la necesidad de modificaciones. Como consecuencia, se publica en enero del 2009 la
nueva guía RECIST 1.1. Entre las principales modificaciones destacamos: reduce el número máximo de
lesiones diana de 10 a 5 en total (y de 5 a 2 por órgano), incorpora como lesión medible las adenopatías
patológicas (eje corto > de 15mm) y aclara el manejo de lesiones óseas y quísticas.
En la actualidad, con los continuos avances en las terapias anticancerosas (diferentes mecanismos de
acción) y en las técnicas de imagen (imagen funcional) se ha puesto en evidencia la necesidad de crear
criterios con un nuevo enfoque hacia como evaluar la respuesta del tumor más que cómo medir el tumor.
En este sentido, son muchas las investigaciones y publicaciones puestas en marcha, aunque sin disponer
hasta la fecha de nuevos criterios estandarizados que permitan comparar resultados de diferentes
ensayos.
El objetivo de este trabajo es dar a conocer y aprender a utilizar la nueva versión RECIST 1.1, puesto que
son los criterios de los que disponemos en la actualidad para evaluar la respuesta al tratamiento y los que
se usan en la comparación de resultados de diferentes ensayos. Además, en un momento en el que el
paciente oncológico supone gran parte del volumen de trabajo en los servicios de radiodiagnóstico,
resulta necesario que los radiólogos nos familiaricemos con la nueva versión, convirtiéndola en una
herramienta más de nuestro trabajo diario.
2. LESIÓN MEDIBLE/ LESIÓN NO MEDIBLE.
LESIÓN MEDIBLE : Cuando el diámetro en su eje máximo es de 10mm o mayor, si la adquisición se hace
en la TC helicoidal con reconstrucción de 5mm de espesor en imágenes axiales (Fig. 1).
LESIÓN NO MEDIBLE : Incluyen las lesiones de pequeño tamaño (diámetro máximo menor de 10mm) así
como las realmente no medibles (enfermedad leptomeníngea, ascitis, derrame pleural o pericárdico,
cáncer inflamatorio de mama, linfangitis carcinomatosa cutánea o pulmonar, y las masas abdominales
identificadas mediante exploración clínica que no sean medibles por técnicas de imagen reproducibles)
(Fig. 2 y 3).
a b c
Figura 1. Lesiones medibles: Metástasis hepática (a), pulmonar (b) y esplénica (c) mayores de 10mm.
a b
Figura 2. Lesiones no medibles: Metástasis menores de 10mm pulmonares (a) y hepáticas ( b).
a. b
Figura 3. Lesiones realmente no medibles; Derrame pleural y pericárdico (a), Ascitis (b)
Adenopatías En las adenopatías metastásicas, la colonización tumoral en sí no se visualiza; lo que
identificamos es un incremento de tamaño del ganglio (puesto que son estructuras anatómicas visibles
por imagen aún sin ser patológicas). El crecimiento de un ganglio es lo que se utiliza como indicador de
afectación metastásica. Para medir el tamaño se debe utilizar el eje corto, ya que es el mejor predictor de
la presencia de metástasis (de hecho las adenopatías habitualmente crecen y disminuyen principalmente
a expensas de su diámetro menor) (Fig. 4).
En el caso de las adenopatías, para considerar el aumento de tamaño patológico y ser por tanto lesiones
medibles, la adenopatía debe medir 15mm o más de eje corto (Fig. 5). El resto de adenopatías
patológicas, aquellas de eje corto entre 10-15mm, se consideran lesiones “no medibles” (Fig. 6). Aquellos
ganglios de eje corto menor de 10mm se consideran no patológicos y por tanto no requieren ningún tipo
de valoración.
Figura 4. ¿Cómo medir las adenopatías? En primer lugar identificamos el diámetro mayor, a continuación medimos el eje máximo perpendicular a él, como eje corto. En este caso medible, eje corto de 20mm.
b
Figura 6. Adenopatías no medibles, eje corto menores a 15mm.
Íliacas(a), paraáortica izquireda (b)
a b
Figura 5. Adenopatías medibles, eje corto mayores a 15mm.
Axilar derecha (a), iliaca izquierda (b)
a
Metástasis óseas Las metástasis óseas líticas o mixtas (lítica y blástica) con componente de partes
blandas se consideran lesiones medibles siempre y cuando el componente de partes blandas cumpla la
definición anterior de lesión medible (Fig. 7). Las metástasis blásticas y líticas son lesiones no medibles
(Fig. 8).
Lesiones quísticas o necróticas Las lesiones que cumplen radiológicamente los criterios de quistes
simples no se consideran lesiones malignas (no se consideran medibles o no medibles) (Fig. 9).
Las metástasis quísticas (lesiones necróticas) se consideran medibles siempre que cumplan la definición
anterior de lesión medible. De todas formas, siempre que existan otras lesiones en el mismo paciente “no
quísticas“, serán preferibles para seleccionarlas como lesiones diana.
Lesiones con tratamiento local previo. Las lesiones localizadas sobre áreas previamente irradiadas o
sometidas a cualquier otro tratamiento locorregional, habitualmente se consideran no medibles, a menos
que se demuestre una clara progresión de la lesión.
Figura7. Lesión ósea lítica con componente de partes blandas medible en pala iliaca derecha.
a b
Figura8. Lesiones óseas no medibles: a) blásticas (pelvis ósea) y b) líticas (esternón y cuerpo vertebral dorsal).
Figura 9. Quistes simples renales y hepáticos, no son lesiones malignas. No se miden.
3. LESIÓN DIANA/ LESIÓN NO DIANA.
LESIONES DIANA : Son las lesiones medibles, hasta un máximo de cinco en total (y no más de dos por
órgano), representativas de todos los órganos implicados (por ejemplo, en pacientes con un sólo órgano
implicado se seleccionaran un máximo de dos lesiones diana, y en el caso de dos órganos implicados
seleccionaremos hasta un máximo de cuatro).
Las lesiones diana son las que seleccionaremos y mediremos en el estudio de base y posteriormente en
la evaluación de los controles sucesivos. Para su selección nos basamos en su tamaño (aquellas de
mayor tamaño) y facilidad para reproducir su medición en controles sucesivos.
A tener en cuenta:
- Intentar seleccionar lesiones aisladas y bien definidas (aunque en varias ocasiones las metástasis son
mal definidas y confluentes, lo cual dificulta la definición de los márgenes tumorales, así como del
diámetro mayor, haciendo pues que la selección de lesiones diana en los casos de pacientes con
metástasis múltiples suponga una fuente de variabilidad por sí misma).
- En los casos en que nos encontramos con que la lesión de mayor tamaño no es la más reproducible
para su medición, seleccionaremos la siguiente lesión de mayor tamaño y mejor capacidad para
reproducir su medida en controles posteriores (Fig. 10).
- Son inadecuadas las lesiones que presenten dificultad para la reproducción de su medición, por ejemplo,
en órganos móviles (lesiones del tracto gastrointestinal y ováricas) (Fig. 11)
- Las adenopatías consideradas como medibles y por tanto que pueden seleccionarse como lesiones
diana son aquellas de eje corto mayor de 15mm. El resto de adenopatías patológicas, aquellas de eje
corto entre 10-15mm se consideran lesiones “no diana”. Aquellos ganglios de eje corto menor de 10mm
se consideran no patológicos y por tanto no requieren ningún tipo de valoración.
LESIONES NO DIANA : Incluyen tanto las lesiones no medibles como las medibles (de las lesiones
medibles, incluimos aquellas que exceden de las dos por órgano o al total de cinco. Estas no necesitan
medirse en los estudios de seguimiento pero debe notificarse cualquier cambio en ellas).
Figura10. Cuando la lesión de mayor tamaño no es la más reproducible para su medición, seleccionaremos la
siguiente lesión de mayor tamaño y mejor capacidad para reproducir su medida en controles posteriores.
4. EVALUACIÓN Y MEDIDA DE LAS LESIONES EN EL ESTUDI O BASAL.
En la evaluación inicial del tumor tenemos en cuenta tanto las lesiones diana (las cuales mediremos)
como las lesiones no diana (de las cuales no se requieren medidas) (Fig. 12).
LESIONES DIANA
En RECIST sólo requiere las medidas del diámetro mayor de las lesiones diana seleccionadas en el plano
en el que se adquirieron las imágenes. En el caso de la TAC, en el plano axial (sólo cuando se hayan
realizado reconstrucciones isotrópicas de las imágenes fuente podremos medir en las reconstrucciones
de los otros planos) y en el caso de la RM (axial, coronal o sagital). Sólo medimos el diámetro menor
(eje corto) en el caso de las adenopatías seleccionadas como lesiones diana.
La suma de los diámetros de todas las lesiones diana (diámetro mayor de las lesiones y el menor si
seleccionamos adenopatías) debe ser calculada y documentada como suma total de los diámetros en el
estudio basal. Esta suma de diámetros en el estudio basal es la que se usará para el seguimiento y
valoración objetiva de la respuesta tumoral en términos de enfermedad medible.
LESIONES NO DIANA
Todas las demás lesiones no incluidas en la suma de “lesiones diana”, se consideran “lesiones no diana”.
No se requiere su medición pero sí que deben ser documentadas en el estudio basal. En el caso de
múltiples “lesiones no diana” afectando a un mismo órgano se documentaran como: múltiples adenopatías
patológicas, múltiples metástasis hepáticas.
a b
Figura11. Inadecuadas lesiones en órganos móviles, a) lesión del tracto gastrointestinal y b) ovárica
Figura12. Evaluación inicial y medición de lesiones en el estudio basal en paciente con carcinoma de mama.
LESIONES NO DIANA: - El resto de metástasis medibles (no diana) y no medibles
hepáticas y pulmonares.
- Metástasis blásticas óseas.
5. CRITERIOS DE RESPUESTA.
En los criterios RECIST se definen por separado la respuesta objetiva de las “lesiones diana” y los
criterios utilizados en la valoración de la respuesta del tumor para el grupo de las “lesiones no diana”.
La categorización final de la respuesta debe fundamentarse en la evaluación de los cambios tanto en las
lesiones diana, como de las lesiones no diana así como en la notificación de la presencia o ausencia de
nuevas lesiones (Tabla1).
LESIONES DIANA
- Respuesta Completa (RC): Desaparición de todas las lesiones diana (en el caso de las adenopatías,
diana o no, deben haber reducido su eje corto a menos de 10mm).
- Respuesta Parcial (RP): Al menos una reducción del 30% en la suma de los diámetros de las lesiones
diana, tomando como referencia la suma de diámetros del estudio basal.
-Progresión de la enfermedad (PE): Al menos un incremento del 20% en la suma de los diámetros de las
lesiones diana, tomando como referencia la suma menor en todo el estudio (incluye el estudio basal si es
éste el de la suma menor de todos). Además del incremento relativo del 20%, la suma debe demostrar
también un incremento absoluto de al menos 5mm.
-Enfermedad Estable (EE): Ni la suficiente reducción para considerarse RP ni el suficiente incremento
para calificarlo de PE, tomando como referencia la suma menor de diámetros durante el estudio.
Adenopatías.
En las adenopatías documentadas como lesiones diana siempre debe informarse de su medida en el eje
corto, aún cuando éste se reduzca por debajo de 10mm. Es decir, cuando incluimos adenopatías como
lesiones diana, la suma resultante de las medidas puede no ser cero aún cuando se alcance el criterio de
RC, puesto que los ganglios no patológicos se definen en medidas por debajo de 10mm.
La medida en cada caso del eje corto de las adenopatías consideradas lesiones diana debe
quedar documentada en la suma de lesiones ante casos de RP, PE y EE. En los casos de RC se indicará
en un apartado aparte la existencia de los ganglios con una medida menor de 10mm.
Lesiones que se dividen o confluyen en controles posteriores durante el tratamiento. (Fig. 13)
En el caso de una lesión se fragmente, se debe medir el diámetro máximo de cada uno de los fragmentos
y añadirlos a la suma de medidas.
En el caso de lesiones que confluyan mediremos el diámetro máximo resultante y lo añadiremos a la
suma de lesiones.
Lesiones que cambian su orientación durante los estudios de seguimiento.
Medición en el seguimiento del eje máximo, aún cuando la lesión ha cambiado de orientación respecto a
la medida en el estudio basal (Fig. 14).
Figura 13. Lesiones que se dividen o confluyen en controles posteriores durante el tratamiento.
Figura 14. Medición siempre del eje máximo de la lesión durante el seguimiento, aún cuando cambie la orientación
de la lesión respecto al estudio basal. a) Estudio basal. b) Seguimiento: Correcto. Incorrecto.
Lesiones que se convierten en “demasiado pequeñas para ser medidas”
El establecimiento de la medición en los criterios RECIST de una lesión se decide en el estudio basal, de
ahí en adelante se deberá documentar en cada control posterior las medidas aún cuando sean muy
pequeñas (ej, 2mm). Es decir, cuando las lesiones diana consideradas en el estudio basal reducen en
controles posteriores su tamaño a menos de 10mm (por debajo del tamaño “medible”), se seguirá
documentando esa medida (Fig. 15).
Sin embargo, en ocasiones las lesiones dianas reducen mucho su tamaño tanto que el radiólogo las
considera “demasiado pequeñas para ser medibles”. Aún en estos casos se debe documentar alguna
medida en el informe, si el radiólogo considera que la lesión prácticamente ha desaparecido la medida
asignada es de 0mm, si el radiólogo considera que la lesión es “demasiado pequeña para ser medida” se
le asigna un valor por defecto de 5mm (en la TAC con grosor de corte de 5mm o menor) (Fig. 16)
a) Basal
b) Seguimiento
Figura 16. Lesiones en seguimiento “demasiado pequeña para ser medida”, se le asigna un valor por defecto de 5mm.
a b
Figura 15 Reducción de tamaño de lesión diana a menos de 10mm. Estudio basal (a) 15mm, medida en el seguimiento (b) 6mm, debe registrarse esta medida en la suma total de lesiones diana durante el seguimiento.
LESIONES NO DIANA :
-Respuesta completa (RC): Desaparición de la totalidad de las lesiones no diana y normalización del nivel
de marcador tumoral (en el caso de los ganglios deben ser del tamaño no patológico, menores de 10mm).
-No Remisión Completa/ No Progresión de la Enfermedad (No-RC/No-PE): Persistencia de una o más
lesiones no diana y/o niveles del marcador tumoral por encima de los límites normales.
-Progresión de la Enfermedad (PE) o progresión inequívoca de enfermedad no diana: (Fig. 17)
Si el aumento en la carga tumoral basado en el cambio de las lesiones no diana es comparable en
magnitud al incremento que sería necesario para considerar PE en caso de enfermedad medible (ej,
cambio de mínimo derrame pleural a masivo, o de carcinomatosis localizada a expansión generalizada).
Lo ideal serían unos criterios objetivos para aplicar a la enfermedad no medible, pero a falta de estos, lo
evaluable será por tanto una progresión sustancial.
Si el paciente tiene además enfermedad medible, debe existir una impresión general de empeoramiento
importante de las lesiones no diana que aún existiendo RP o EE de las lesiones diana, se demuestre que
la carga tumoral ha aumentado lo suficiente para interrumpir la terapia. Sólo con un incremento moderado
en el tamaño de una o varias lesiones no diana no es suficiente para la clasificación de progresión
inequívoca. Aunque este supuesto de progresión inequívoca de lesiones no diana en el contexto de RP o
EE de lesiones diada es extremadamente raro.
Figura 17. Progresión inequívoca de enfermedad no medible, de carcinomatosis peritoneal localizada (arriba) a expansión generalizada (abajo)
en paciente con neoplasia ovárica.
LESIONES DE NUEVA APARICIÓN :
Una vez que aparece una lesión nueva, el tumor es clasificado como PE (Fig. 18). Por tanto, los hallazgos
deben ser claramente identificados y estrictamente limitados a casos sin ninguna duda, ya que una vez
que el paciente es catalogado como PE, el tratamiento debe cambiarse.
Si bien no hay criterios específicos para la identificación de lesiones de nueva aparición (no hay un límite
en el tamaño o en el número de lesiones de nueva aparición), debemos tener en cuenta:
-Los cambios relacionados con el tratamiento en lesiones previamente existentes pueden ser causas de
error. (una reacción osteoblástica debida al tratamiento en una lesión previamente osteolítica representa
una respuesta favorable al tratamiento; si no se identifica adecuadamente puede interpretarse como una
progresión) (Fig. 19)
-Se deben tener en cuenta las alteraciones en la imagen debidas a los cambios secundarios a la
radioterapia y las causadas por la toxicidad farmacológica.
-No deben confundirnos los cambios debidos a diferencias técnicas en la realización del estudio ni la
comparación con diferentes modalidades de imagen.
-En los casos de identificación de una lesión en el seguimiento en una región anatómica no abarcada en
el estudio basal, se considerará como lesión de nueva aparición y por tanto indicará PE (Fig. 20).
-Cuando es dudosa la presencia de una lesión de nueva aparición, por ejemplo debido a su pequeño
tamaño, se debe seguir con el tratamiento y el estudio de seguimiento confirmará si realmente era una
lesión de nueva aparición. Si se confirma en el seguimiento que definitivamente es de nueva aparición, se
considerará PE con fecha de la TC inicial.
Figura 18. Estabilidad de la lesión diana pulmonar y aparición de nuevos nódulos en el parénquima pulmonar (abajo), PE.
Figura 19. Cambios osteoblásticos en metástasis óseas tras el tratamiento. Lesiones líticas en pelvis ósea previo al tratamiento
(arriba) y esclerosis de las lesiones con algún pequeño foco blástico de nueva aparición (abajo) como respuesta al tratamiento en paciente con neoplasia de pulmón en RP.
Figura20 Seguimiento de neoplasia testicular.
Identificación de nódulos pulmonares en el seguimiento en una región anatómica no abarcada en el estudio basal (abdomino-pélvico) , se considera lesión de nueva aparición, por tanto, indica PE.
Utilidad del PET en los criterios RECIST 1.1
Aunque el PET no se incluye como herramienta en la evaluación de los criterios de respuesta al
tratamiento, en ocasiones se considera razonable su uso complementado con la TAC en la evaluación de
la progresión (fundamentalmente ante posibles lesiones de nueva aparición). Según el esquema:
1. Si el PET es negativo en el estudio basal, con PET positivo en el seguimiento: se considera PE basado
en la aparición de una lesión nueva.
2. No disponemos de PET en el estudio basal, y PET positivo en el seguimiento,
-Si se positiviza en una localización nueva para la enfermedad confirmada por TAC, se considera
PE.
-Si se positiviza en el seguimiento en una localización que no es confirmada por TAC como sitio
de nueva localización de la enfermedad, se deberá continuar con los TAC de seguimiento para
determinar si realmente es una progresión en esa localización ( de confirmarse, consideramos
como PE la fecha del primer PET anormal).
3. En el caso de que se positivice el PET en el seguimiento en una localización con enfermedad pre-
existente que no está progresando en los estudios de imagen anatómicos, no se considera PE.
TABLA1. CATEGORIZACIÓN FINAL DE LA RESPUESTA
La categorización final de la respuesta debe fundamentarse en la evaluación de los cambios tanto en las
lesiones diana, como de las lesiones no diana así como en la notificación de la presencia o ausencia de
nuevas lesiones. A continuación se describe el esquema a seguir para la categorización de la respuesta
final.
Lesiones Diana Lesiones no diana Lesiones nueva aparición RESPUESTA FINAL
RC RC No RC
RC No-RC o No-PE No RP
RC NE No RP
RP No-PE o NE No RP
EE No-PE o NE No EE
NE No-PE No NE
PE Cualquiera Si o No PE
Cualquiera PE Si o No PE
Cualquiera Cualquiera Si PE
(RC respuesta completa, RP respuesta parcial, EE enfermedad estable, PE progresión de enfermedad,
NE no evaluable)
6. CONSEDERACIONES TÉCNICAS DE LOS MÉTODOS DE IMAGE N.
La nueva guía RECIST 1.1 incorpora el anexo II con especificaciones a cerca de las técnicas de imagen.
Se habla de los protocolos para la adquisición de imágenes en Tomografía Axial Computarizada (TAC) y
Resonancia Magnética (RM) recomendados para los pacientes incluidos en ensayos clínicos donde los
criterios RECIST van a ser empleados. Su finalidad está en conseguir la estandarización tanto de los
requerimientos de imagen como de los parámetros de adquisición de las imágenes, permitiendo una
comparación óptima entre sujetos dentro de un mismo estudio así como resultados entre diferentes
estudios.
La técnica de imagen empleada para evaluar las lesiones (y la ventana o secuencia empleada ) deberán
ser siempre las mismas para caracterizar cada una de las lesiones identificadas y documentadas en el
estudio basal y durante el seguimiento (Fig. 21 y Fig. 22)
Guardar las mediciones realizadas en un sistema métrico nos servirá de gran ayuda para los próximos
controles, tarea fácil hoy en día con los nuevos programas informáticos con los que se trabaja en los
servicios de radiodiagnóstico.
Cobertura anatómica
La cobertura óptima en la mayoría de tumores sólidos consiste en incluir el estudio del tórax, abdomen y
pelvis. Si bien en cada caso se deberán abarcar las localizaciones donde exista predilección de
metastatizar la enfermedad que estemos evaluando y se deben incluir localizaciones que puedan estar
afectadas basándonos en los signos y síntomas individualizados para cada paciente.
Puesto que la detección de una lesión en una parte del cuerpo no escaneada en el estudio basal debe
considerarse como lesión de nueva aparición y por tanto representa una progresión de la enfermedad, se
debe ser muy cuidadoso en cuanto a la elección de la extensión de la cobertura del estudio tanto basal
como de seguimiento.
Figura 21. INCORRECTO. Valoración de respuesta al tratamiento con técnicas de imagen diferentes, RM (arriba) y TC (abajo).
Figura 22. CORRECTO. Valoración de respuesta al tratamiento con la misma técnica de imagen, RM , misma secuencia y plano.
Métodos de imagen para la medición de lesiones:
Rx Simple de tórax: Podemos considerar lesiones medibles (de diámetro máximo de 20mm o mayor en
la radiografía de tórax) si están claramente definidas y rodeadas de parénquima pulmonar. Aún así, es
preferible la TAC de Tórax por ser más sensible (particularmente en la identificación de nuevas lesiones).
Aún cuando no se pueda administrar contraste intravenoso, será preferible la TAC de tórax.
Ecografía: No es útil para la valoración del tamaño de las lesiones y no debe ser usada como método de
medición de lesiones puesto que es una técnica subjetiva, operador-dependiente y no es reproducible.
TAC: Por su alta reproductibilidad, se considera la TAC como la técnica de elección, siendo por tanto la
modalidad de imagen más extensamente empleada en la valoración de la respuesta al tratamiento.
Esta guía define lesión medible en la TAC considerando que la TAC se ha realizado con un grosor de
corte de 5mm o menor. Con estos parámetros las lesiones son consideradas medibles a partir de un
tamaño de 10mm. En algunas ocasiones podemos encontrarnos con que el estudio se ha realizado con
un grosor de corte mayor a 5mm, en estos casos el tamaño mínimo para considerar una lesión medible
debe ser del doble del grosor de corte (evitando de este modo los artefactos por volumen parcial).
RM: Si bien es una técnica que proporciona un excelente contraste con gran resolución espacial y
temporal, su uso como método de medición de lesiones es complejo puesto que son muchas las
variables que participan en la adquisición de la imagen con gran impacto sobre la calidad de la imagen, y
en la identificación de las lesiones y su medición. Además, la disponibilidad de la técnica, hace que su uso
sea menor.
Se acepta la RM como método de medición en situaciones determinadas (preocupación ante la
exposición a la radiación)
En la guía no se especifican recomendaciones sobre los parámetros y secuencias de pulso para cada tipo
de exploración, parte del cuerpo o patología. Habla en términos generales de optimizar para cada parte
del cuerpo y patología las cuestiones técnicas (FOV, matriz, secuencias de pulso, supresión grasa…)
Las lesiones deberán medirse en el estudio basal y en los controles sucesivos en el mismo plano de
adquisición y en la misma secuencia (Fig. 23)
a b
Figura 23. Respuesta tras 6 meses de tratamiento en lesión sacroíliaca izquierda evaluada con cortes coronales de RM. a) Estudio basal. b) Estudio tras 6 meses de tratamiento.
Administración de contraste intravenoso
El realce con material de contraste intravenoso es el método preferible en los criterios RECIST para la
óptima visualización y la medición de las metástasis en los tumores sólidos (Fig. 24). Por tanto, será
necesaria su administración en este tipo de estudios, si bien no se especifican las fases vasculares en las
que debe ser adquirido el estudio.
Generalmente, la mayoría de estudios abdominales se realizan en una única fase tras la administración
del contraste intravenoso, fase portal. Sin embargo, sabemos que determinados tumores (melanoma,
tumores carcinoides, cáncer de mama, carcinomas de células renales y los tumores del estroma
gastrointestinal (GIST)) tienden a desarrollar metástasis hepáticas hipervasculares (Fig. 25), en estos
tipos de tumores se realizará el estudio trifásico. Otros tumores, producen metástasis hepáticas que son
principalmente hipovasculares (cáncer colorrectal). Ambos tipos de metástasis pueden ser erróneamente
medidas y escapar a su detección si han sido evaluadas en una fase vascular inadecuada.
En la guía, en contra de establecerse unas normas rígidas referentes a los métodos de administración de
los agentes de contraste y el volumen inyectado se prefiere recomendar el uso de un volumen adecuado
de contraste que sea el que nos permita la correcta identificación de las metástasis, que pueda usarse
sistemáticamente en los estudios siguientes para cualquier paciente, disponiendo así de unos protocolos
de estudio propios.
Lo imprescindible es que el estudio se realice siempre en la misma fase vascular tanto en el estudio basal
como durante el seguimiento, para conseguir la mayor reproductibilidad en el realce de las lesiones que
nos permita la correcta comparación de lesiones conocidas y la detección de nuevas lesiones.
a b
Figura 24 Necesidad de la administración de contraste intravenoso para la óptima visualización y medición de las metástasis en los tumores sólidos. a) Sin contraste intravenoso. b) Con contraste intravenoso
En los casos en los que no sea posible la administración de contraste (alergia o insuficiencia renal ), la
decisión de realizar un TAC sin contraste o una RM (sin o con gadolineo) para la evaluación en el estudio
basal y durante el seguimiento se tomará en función del tipo de tumor a estudio o de su localización. En
todos estos casos, se valorara si es posible la sustitución de la técnica de imagen empleada por las otras
propuestas, de no ser posible el paciente se considerará no evaluable de ahí en adelante. Como
consecuencia de ello, debemos tener cuidado en la medición de lesiones diana así como en la
interpretación de lesiones no diana o de nueva aparición cuando ante estos casos cambiemos de
modalidad diagnóstica, puesto que la misma lesión puede parecer que tenga un tamaño diferente en la
nueva modalidad empleada.
a
b
Figura 25 .Metástasis hepáticas hipervasculares de carcinoma de células renales que se ponen más claramente de manifiesto durante la fase arterial. a) Fase Hipervascular. b) Fase Portal.
