Cur So Paracas a is Gest Antes 3

8/18/2019 Cur So Paracas a is Gest Antes 3

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Medicamentos na gestação e

na lactaçãoCelene Maria Longo da Silva

http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22


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Introdução

Alguns medicamentos e drogas, quandoingeridos no ciclo gravídico-puerperal, podemprovocar efeitos deletérios tanto a gestantequanto ao seu concepto, nas fase de embrião,feto e mesmo ao recém-nascidoObjetivo

Preservar a higidez materno-fetal

Evitar o fator iatrogênico, responsável por 5% das

malformações e 20% do obituário infantil



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Danos reprodutivos

Morte do concepto

Malformações

Crescimento intra-uterino restrito

Deficiências funcionais (p ex. retardomental)



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Evolução da obstetrícia

Primeira etapahemorragia intracraniana e tocotraumatismos

Parto exclusivamente via baixaElevada taxa de mortes maternas (582/100.000 nascimentos)

Avanço da anestesiologia

Parto pela via altaRedução dos índices de mortalidade materna (3,3/ 100.000nascimentos)

Segunda etapaMelhora na assistência ao partoConhecimento sobre as patologias clínicas na gravidez

combate a anoxiaMelhora do bem estar fetal



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Terceira etapaMedicina fetal

incidência de malformações

Útero não mais conhecido como torre de marfim

Gênese das malformaçõesGenético (20%)

Cromossômico (15%)

Ambientais (10%)

» irradiações e infecções(2 a 3%)

» patológicos maternos(1 a 2%)

» fármacos e outros agentes químicos (4 a 5%))

Multifatoriais (65%)



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Teratogênese induzidapor drogas ou pormedicamentos

Ainda que não tenha altaprevalência, parece ser a

causa de mais fácilprevençãodepende doconhecimento científicobaseado em evidênciasuso terapêutico racional,idealmente concentradona prática médica



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Índice terapêutico

Informações relativa à eficácia e à janelaterapêutica, indicando a segurança do produtoquanto às quantidades utilizadas

Relação dose-efeito

Probabilidade de ocorrência de efeitos colateraisindesejáveisNão indica as manifestações espécie-específicas (ex:talidomida)Não indica a farmacocinética do medicamento

Limitado à decisão médica racional, avaliando risco-benefício de cada medicamento



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Farmacocinética

Parte integral da boa práticamédicaConhecer a biodisponibilidade domedicamento

Concentrações plasmática

subliminares (ineficazes)Concentrações tóxicas

Conhecer a distribuição eprocessos de interrupção da açãodo fármacoEvitar interações medicamentosas

e reações iatrogênicasEspecialmente importante no ciclogestacional e puerperal



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Organismo materno

Vias de administraçãoPode interferir diretamente na ação dofármaco

Próximas ao local de açãoVantagem de menor dose

Não estão sujeitas aos processos de absorção edistribuição

Podem ter ação prolongada



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Organismo materno

Vias de administraçãoDistantes do local de ação: as mais utilizadas,dependem da absorção

Intramuscular: bem vascularizadaSubcutânea: favorece o depósito do medicamentoEndovenosa: adaptada a grandes volumesOral: mais cômodaTranscutânea: lenta

Retal: evita metabolismo hepático de primeirapassagemSublingual: níveis sanguíneos não depurados



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Organismo materno

AbsorçãoMesmo na gravidez a via oral é a maisutilizada

Sob ação da progesteronaAumento no fluxo sanguíneo e redução damotilidade gastrointestinal

Fármaco permanece mais tempo no tubo digestivo

Absorção mais lenta, mas mais eficaz



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Organismo materno

DistribuiçãoDepende da afinidade de ligação do fármaco àsproteínas plasmáticas

Lipossolubilidade da droga

O percentual livre distribui-se para os tecidos afins eórgãos-alvo

Aumento contínuo dos hormônios esteróides e deácidos graxos livres (competidores dos fármacos naligação com as seroproteínas) pode determinar oaumento dos fármacos livres



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Organismo materno

MetabolismoOcorre primariamente no fígado

Fluxo sanguíneo hepáticoSistema enzimático

Fármacos sofrem biotransformaçãoOxidação (citocromo P450)ReduçãoHidroxilação (fase I)Conjugação (fase II)

Estrogêniosdiminuem a capacidade de metabolização enzimática -> acúmulode medicamentos na circulação sanguínea

Progesteronainibem algumas enzimas do sistema P450 (CYP 1A2)alterando o clearance de algumas substâncias (teofilina e cafeína)ativando o clearance de outras enzimas (CYP 3A4 e CYP2C9) quepodem alterar outras substâncias (fenitoína e sertralina)



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Organismo materno

ExcreçãoO rim é a via mais importante para aeliminação dos fármacos e seus metabólitos

Filtração glomerularSecreção tubular ativa

Na gravidez o fluxo renal pode aumentar até80% e a taxa de filtração glomerular em torno

de 50%



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Placenta

A passagem do fármaco pela placenta estásubordinada às mesmas condições que outrasmembranas do organismo

Baixo peso molecular

Não associação a seroproteínas

Lipossolubilidade

pH ligeiramente ácido

Atua como complemento metabólico do fígadoPossui 50% das enzimas encontradas no fígadomaterno



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Unidade Feto-Placentária

Vilosidade corial - Transferência de gases e metabolitos

Sentido Mãe-Feto

Sentido Feto-Mãe



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Concepto

O desenvolvimento do concepto envolve 3períodos

Fertilização e nidação3 primeiras semanas do desenvolvimentoIntensa atividade mitótica

Agentes tóxicos determinam a morte do ovoPeríodo do tudo ou nada

EmbrionárioDe 4 a 7 semanasFase da organogêneseEstádio mais sensível à teratogênese

Morfológicas e de grande vultoPeríodo extremamente delicado

poucas semanas de atraso menstrual



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Concepto

O desenvolvimento do concepto envolve 3períodos

FetalDa 8ª semana ao termo da gestaçãoFase de desenvolvimento

Menos exposta aos efeitos teratogênicosSe presentes, podem ser morfológicos (de pequena monta) oufuncionaisInfluências nocivas atuam no número e tamanho celular



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Concepto

DistribuiçãoFármaco associam-se a seroproteínas,retardando sua ação farmacológica

Teor de proteínas: 20% do plasma fetalFeto exposto aos medicamento

aumento da área de inserção placentária

Aumento do aporte sanguíneo quando diminui a

espessura da membrana sincício capilar Alteração do pH fetal -> dissociação das drogas



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Concepto

MetabolismoFígado fetal apto a realizar

síntese proteica a partir de 4 a 6 semanas

Produzir glutamil-Co-A na 10ª semanaUridinofosfato-glicogênio-sintetase na 13ª semana

Citocromo P450 na 14ª semana

Exercer função metabólica de oxidação, redução,hidroxilação, assim como conjugação a partir da

20ª semana



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Concepto

ExcreçãoFeto começa a filtrar os medicamentos devidoao amadurecimento renal e ao aportesanguíneo

eliminando-os para o líquido amnióticoClearence do líquido amniótico

Parte devolvido ao organismo maternoParte deglutido pelo fetoPlacenta devolve os produtos que metaboliza no espaço

intervilosoAté a supressão do aporte medicamentoso na mãe



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Concepto

Variáveis que interferem no uso demedicamentos na gravidez

Estado de saúde maternoGenótipos materno e fetalEvidências pré-clínicas podem não ser extrapoláveispara a espécie humanaDose ingerida pela mãeConcentração do medicamento no fetoTratamento crônico pode atuar de diferentesmaneiras

induzir a síntese de enzimadestruir gradativamente de células embrionárias importantes



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Classificação dos fármacos A Estudos controlados em mulheres não demonstraram risco para o fetoquando administrado no 1º ou nos demais trimestres

Possibilidade de lesão fetal é remota

0,7%

B Estudos na reprodução animal não demonstraram risco fetal, mas não háestudos controlados em mulheres

Efeitos adversos em animais, mas não confirmados em estudoscontrolados em gestantes nos 3 trimestres

19%

CEstudos em animais revelaram efeitos adversos em fetos, mas não háestudos controlados em mulheres

Evitar

66%

D Evidência de risco fetal humano, porém os benefícios terapêuticosheróicos do uso em gestantes justificam o uso

7%

X Estudos em animais e em humanos revelam efeitos deletérios sobre oconcepto que ultrapassam o benefício terapêutico almejado

Estão contra-indicados na gestação e em mulheres que pretendemengravidar

7%



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Prescrição de medicamentos

Cautelosa

Informações atualizadas, com base emestudos controlados e consensos

Classificação é dinâmica (FDA e ANVISA)Muitos dados de classificação podem tersido fornecidos somente pelos fabricantes

Produtos novos no mercado



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VacinasBCG XFebre amarela X

Poliomielite: vacina oral trivalente de vírus vivos atenuados X

Varicela: vírus vivos atenuados X

Tríplice viral contra sarampo, caxumba e rubéola: vírus vivos atenuados X

Hepatite A: vírus inativados D

Meningococos A e C: vacina polissacrídica DHepatite B: antígeno de superfície de vírus purificado por engenharia genética(recombinante)

C

Influenza: vírus inativados C

Quadrivalente contra HPV (papilomavírus humano): vacina polissacarídica C

Raiva: vírus inativados C

Combinada inativa contra hepatite A e B r-DNA B

Poliomielite (SALK): vacina trivalente de vírus inativados A

Pneumocócica polivalente: vacina polissacarídica A

Dupla adulto: toxóide tetânico e toxóide diftérico A



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Analgésicos e antiinflamatórios

Acido acel itsalicílico B / D

Acetaminofeno B / D

Dipirona B

Diclofenaco sódico B / D

Acido mefenâmico B / D



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Antibióticos

Amoxicil ina B

Ampicil ina A

Cefalexina B

Cefalotina B

Nitrofurantoína B / D (no termo:

anemia hemolítica)

Norfloxacino C

Ciprofloxacino C

Sulfametoxazol /trimetroprim C / D



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Antieméticos

Metoclopramida B

Dimenidrato B /D

ondansentrona B

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Antifúngicos

Fluconazol X / C

Nistatina B

Fenticonazol C

Itraconazol D / C



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Bibliografia consultada

Tratado de Obstetrícia FEBRASGO,2001Obstetrícia Fundamental, Rezende /

Montenegro, 2003Kulay Junior, Luiz. Medicamentos nagravidez e lactação: guia prático 2ªedição Baueri, SP: Manole, 2009

FEBRASGO. Drogas na gravidez elactação São Paulo: Ponto, 2003

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