Curiculum Vitae
DR. Rahadian Indarto Susilo, dr SpBS(K)
• Fak Kedokteran Universitas Airlnggga 1996-2002
• PPDS Bedah Saraf Universitas Airlangga Surabaya 2003-2009
• Skull Base Fellow Program Keio University Tokyo Japan, 2009
• WFNS Grade A: Skull Base Fellowship Program Osaka City University, Japan. 2011
• Program paska sarjana (S3), FK UNAIR SURABAYA , 2019
• Neurooncology Division, Neurosurgery Department Airlangga University-Dr. Sutomo General Hospital, Surabaya, 2009 – now
HP : 081 3260 79197 Email : [email protected] / appointment : 0822-6000-6070
TRAUMATIC
BRAIN INJURYRahadian Indarto Susilo,
Divion Of Neuro-0ncology & Skull Base Neurosurgery
Dept. of Neurosurgery, Airlangga Univ. Faculty Of Medicine / Dr. Sutomo General Hospital
SURABAYA INDONESIA
WEBINAR RS PREMIER 2020
Traumatic brain injury OUTLINE
1. PATOFISIOLOGI TRAUMA KEPALA
2. KONSEP TEKANAN INTRA KRANIAL & APLIKASI PADA TERAPI
3. Cegah SYOK
1. CEREBRAL PERFUSION PRESSURE
2. AUTOREGULASI
4. Pemeriksaan imaging
5. Tatalaksana cedera otak
Emergency Neurological Life Support
Traumatic Brain Injury Version: 2.0
Last Updated: 19-Mar-2016
Emergency Neurological Life Support
Traumatic Brain Injury Version: 2.0
Last Updated: 19-Mar-2016
8
TRAUMA KEPALA
• CEDERA
• Kulit kepala
• Tulang kepala
• Otak
• CSF (cairan otak)
• Suplai aliran darah
• AKIBATNYA
• Perdarahan
• Fraktur & perdarahan
• Kontusio, perdarahan,
edema, TIK naik
• Kebocoran (fr basis cranii)
• Ischemia (karena shock
atau TIK naik)
10
Perdarahan kulit kepala
Cardiac output 5000 cc/min
Cerebral Bloof Flow 15% CO
Aliran darah ke otak =
2 art carotis interna
= 750 cc/min
Aliran darah ke kulit kepala
sama banyaknya
= 750 cc/min
Kulit kepala robek satu sisi
= 375 cc/min
The goal of Emergency Department management of TBI
1.definitive care of the primary brain injury
2. Preventing secondary brain injury
Rahadian I Susilo, dr.SpBS 11
INTRACRANIALSECONDARY INSULT
SYSTEMICSECONDARY INSULT
CEDERA OTAK
SEKUNDER
• ICP, CPP•ISKEMIK-HIPOKSIK
•Kerusakan sel
•MORTALITAS•MORBIDITAS
CEDERA OTAK
PRIMER
Patofisiologi Cedera Otak
Normal
Tx adequad
AIRWAYBREATHING
CIRCULATION
TRAUMA KEPALA
ON GOING PROCESS
14
Harus dianggap ada contusio cerebri dan edema otak
Fraktura tulang tengkorak = pasti trauma berat
ON GOING PROCESS
ON GOING PROCESS
KONSEP TEKANAN INTRA KRANIAL DAN APLIKASI PADA TERAPI
DOKTRIN MONRO-KELLIE
Ventricles
Intracranial Volume
• 80%Brain Matter
• 10%Blood ( artery & vein )
• 10%CSF
Normal state → ICP normal
“the total volume of the intracranial contents
MUST remain constant”
DOKTRIN MONRO-KELLIE
Volume = Vdarah + Vcairan otak + Vjaringan otak
Compensated state → ICP normal
Head up 30°
HERNIASI
TITIK MULAI
DEKOMPENSASI
T I K
FINISH
75 ml 75 ml
Uncompensated state → ICP Elevated
• 10 mmHg : Normal
• 20 mmhG : Abnormal
• 40 mmHg : Severe
ICP → deteriorates brain
function → poor outcome
Cerebral Blood Volume ( CBV )
P CO2 → diameter arteriJaga P CO2 tetap normal →monitor AIRWAY & BREATHING
REDUCE BRAIN VOLUME ???
BRAIN EDEMA
edema otak
Edema otakmanitol
Hypertonic saline:
NaCl 3%totilac
Tumor dan edema otak
Steroid :DEXAMETASON
manitol
Hypertonic saline:
NaCl 3%totilac
Tekanan Intrakranial → Herniasi Otak
32
Tekanan Intra Kranial meningkat
• Bahaya:– herniasi otak:
• medula oblongata ke foramen magnum
• bagian otak lain ke trans-tentorial
– kerusakan cortex cerebri
Tanda:1. kesadaran menurun / muntah2. tekanan darah meningkat (bisa > 200
mmHg)3. nadi menurun (bradikardia < 60)
Penyebab naiknya ICP / TIK
• Trauma kepala / CEDERA OTAK PRIMER →edema otak → ICP / TIK naik
• CEDERA OTAK SEKUNDER:
– Batuk, mengejan, semua peningkatan tekananintra thorax atau intra abdomen
– Obat anestesia halothan, ketamin, morfin
– Hipoksia, hiperkarbia
– Baring kepala lebih rendah (Trendelenburg)
– Muntah ICP tinggi
Posisi miring menjepit vena jugularis
dan meningkatkan ICP
Cervical collar /
Collar brace yang
tight-fit (pas benar)
justru membendung
aliran vena leher
35
Penyebab Cedera
sekunder
• Hipoksia
• Hipoperfusi (CPP )
akibat shock MAP dan TIK
• Kejang
• Hipertermia (demam)
• Hipoglisemia
HINDARI SYOK
1. Cerebral Perfusion pressure
2. Autoregulasi tekanan darah otak
36
CPP = MAP - ICP
CPP = cerebral perfusion pressure
MAP = mean arterial pressure
ICP = intracranial pressure (TIK)
Cedera otak membuat ICP naik
MAP tidak boleh turun
agar CPP tidak makin turun
Autoregulation
PEMERIKSAAN IMAGING
BRAIN IMAGING
CT scan
CT scan 64 slices → 128 slices
GOOD brain imaging → GREAT brain imaging
CT Scan
EpiDural Hematoma (EDH) SubDural Hematoma ( SDH )
TAKE HOME MESSAGES
51
AIRWAY
BREATHING
CIRCULATION
BRAIN / Disability
Penanganan AWAL Trauma Kepala
CEGAH CEDERA SEKUNDER !!
• Atasi hipoksia
• Atasi hipoventilasi
• Atasi shock
• Cegah TIK naik
LAMPIRAN
CT Scan
TATALAKSANA PEMBEDAHAN PADAKASUS BEDAH SARAF
Bedah saraf
OPERASI
Apakah AMAN ???
Terapi Tumor Otak
OPERASI
OPERASI BEDAH SARAF
Prioritas Utama
KUALITAS HIDUP PASIEN
Prioritas UTAMA
Keamanan Proses Pembedahan
Microneurosurgerymembedakan jaringan otak dan PATOLOGIS
Alat KhususPenghancurABNORMAL
cavitron ultrasonic surgical aspirator (CUSA)
Keamanan Proses PembedahanIntraoperative monitoring
• Evaluasi fungsi saraf
• Area fungsi bicara
• Saraf wajah
• Saraf perasa
• Saraf penggerak
Minimal invasifEndoscopic
Neurosurgery
Kraniotomi
MINIMAL INVASIF
Endoskopi
Endonasalneurosurgery
Endoskopi neurosurgery
Penekanan Saraf
KEUNGGULANTEHNIK MINIMAL INVASIVE
• Rasa sakit lebih sedikit
• Tidak ada / meminimalisir bekas luka padawajah dan kulit kepala
– Kosmetik
– Scar minimal
• Masa pemulihan lebih cepat
–WAKTU DI RUMAH SAKIT LEBIH SINGKAT
ICP monitoring
ICP monitor : Intraventricle
Indikasi Pembedahan EDH
• Pasien EDH tanpa melihat GCS dengan volume > 30 cc, atau ketebalan > 15 mm, ataupergeseran midline > 5 mm, atau
• Pasien EDH akut (GCS <9) dan pupil anisokor
Waktu :
Pasien EDH akut dengan koma (GCS < 9) dan pupil anisokor dilakukan cito pembedahan atauevakuasi
l
• S
Indikasi Pembedahan SDH
• Pasien SDH tanpa melihat GCS :
– Dengan ketebalan > 10 mm
– Atau midline shift (MLS) > 5 mm pada CT Scan
• Semua pasien SDH dengan GCS < 9 harus dilakukan monitoring TIK
• Pasien SDH dengan GCS < 9 :
– Ketebalan SDH < 10 mm dan pergeseran struktur midline, jika mengalami penurunan GCS lebih dari 2 poin atau lebih antara saat kejadian dengan saat masuk ke rumah sakit
– Dan atau jika didapatkan pupil yang dilatasi asimetri atau fixed
– Dan/atau TIK > 20 mmHg
Indikasi pembedahan ICH
• Pasien dengan GCS 6-8 dengan perdarahan parenkimotak pada daerah frontal atau temporal dengan volume perdarahan > 20 cc, dengan pergeseran struktur midline ≥ 5 mm dan atau kompresi pada sisterna.
• Perdarahan parenkim otak dengan volume perdarahan> 50 cc
• Pasien dengan perdarahan parenkim otak dan tanda-tanda deteriorasi neurologis yang progresif sesuaidengan lesi, hipertensi intrakranial yang refrakterdengan medikamentosa, atau didapatkan tanda-tandaefek massa pada CT scan.
Penilaian Kesadaran
102
menilai kesadaran dengan cepat
• A = Awake
– sadar penuh
• V = responds to Verbal command
– ada reaksi terhadap perintah
• P = responds to Pain
– ada reaksi terhadap nyeri
• U = Unresponsive
– tak ada reaksi terhadap nyeri
Glasgow Coma Score
E - Eye opening (buka mata)
V - Best verbal response (bicara)
M - Best motor response (gerak ekstremitas)
105
Glasgow Coma Score
• Menilai derajat cedera kepala
• Evaluasi GCS berkala sangat bermanfaat untuk meramal prognosis
• Score total maksimal 15 – Eye (4), Verbal (5), Motoric Responses (6)
– Mata bengkak E = x
– Intubasi V = x
– Paraplegia M = x (coba sisi terkuat)
– * Dapat bervariasi antar pemeriksa
• Lengkapi dengan respons pasien
Glasgow Coma Score
Eye opening (buka mata)
Open spontaneously 4
Open to command 3
Open to pain 2
None 1
• Buka mata spontan
• Buka mata diperintah
• Buka mata karena nyeri
• Tidak buka meski
dirangsang nyeri
Glasgow Coma Score
Best verbal response (bicara)
Oriented 5
Confused 4
Inappropriate words 3
Inappropriate sounds 2
None 1
• Orientasi baik
• Bingung
• Bicara tak tepat
• Suara tak jelas
• Diam
Glasgow Coma Score
Best motor response (gerak ekstremitas)
Obeys command 6
Localises to pain 5
Withdraws to pain 4
Abnormal flexion 3
Extensor response 2
None 1
• Menurut perintah
• Menunjuk tempat nyeri
• Menarik menjauhi nyeri
• Fleksi abnormal thd nyeri
• Ekstensi thd nyeri
• Tak ada gerakan
Jika pemeriksa ragu,GCS = 3 atau 4 atau 5 ?
• Jika akan memutuskan suatu tindakan, tetapkan harga yang jika salah, tetap tidak merugikan pasien
– Kalau GCS rendah berakibat kita harus melakukan tindakan invasif, berikan nilai rendah
– kalau GCS tinggi membuat harapan yang lebih baik, berikan nilai tinggi agar upaya medik jadi maksimal dn bersemangat
E = …... V = …… M = ……..
Respons pupil
• Ukuran
– …. Mm
• Respons cahaya
– ada / tidak
– cepat / lambat
• Simetri
– isocor / an-isocor (lebih besar satu sisi)
EARLY EVALUATION
Pupil abnormality• The development of pupillary abnormalities
is a sensitive indicator for pressure on the
midbrain (tentorial herniation)
113
114
Glasgow Coma Score
menilai derajat cedera kepala
Severe GCS < 8
Moderate GCS 9-12
Minor GCS 13-15
Respons pupil
• Ukuran
• Refleks cahaya
• Simetri
Contoh Kasus
115
116
Waspadalah menghitung GCS pada kasus sulit
117
|
setelah
30 menit berlalu
|
GCS 2 - 3 - 4
Saat tiba di RS sadar
GCS 4 - 4 - 5(lucid interval?)
118
Perdarahan akut
Epidural dan Subdural
(perlu pembedahan)
• Sangat membahayakan jiwa
• Segera diagnosis
• Segera dekompresi
(burr-hole)
120
Perdarahan akut epidural tanda klasik
• Pada kejadian trauma tidak sadar sebentar
→ lalu sadar baik (interval bebas, lucid interval)
→ lalu kesadaran cepat memburuk
• Perubahan pupil pada sisi perdarahan
– asimetris, lebih besar
– refleks cahaya turun / (-)
• Lumpuh tangan + kaki pada sisi yang lain
122
Raccoon eyes / bril hematoom = fraktura basis cranii
Hati-hati memasang pipa lewat hidung
Pipa oro-gastrik
123
Pasien TIK tinggi
sering muntah
Posisi baring miring
perhatikan cedera leher
124
Cedera kepala berat
- Baringkan head-up 20o
u/ mengurangi TIK
- Selesaikan survei sekunder
- Lakukan pemeriksaan
berulang-ulang
- Cegah hipertermia
Ganjal pasir di kiri kanan leher membantu fiksasi
tanpa risiko naiknya ICP
KLASIFIKASI CEDERA OTAK
Klasifikasi (Head – Brain Injury)
Berdasar:
1. Mekanisme
2. Severity
3. Morphologi
Mekanisme
Luka penetrasi
Luka tembak
Motorbike accident
Penetrasi
Tumpul(Blunt)
Blunt assault
Falls
Automobile collision
Depends on the presence ofdural penetration
Severity
Severe (GCS: 3-8)
Mild (GCS: 14-15)
Moderate (GCS: 9-13)
Morfologi
Diffuse
Focal
Vault
Intracraniallesions
SkullFracture
Basilair
Linier/ satellite
Depressed/ non depressed
Open/ Close
With or w/o CSF leakage
With or w/o N VII palsy
-Vascular injury→ EDH,SDH,ICH
-Axonal injury-Contusion-Laceration
Diffuse axonal injury→Mild, classic concussion & diffuse axonal injury
Diffuse vascular injury→Multiple small hemorrhage
SPORTS RELATED CONCUSSION
• Concussion = cedera otak ringan
• Sport related event → 10%
• GCS → insensitive
• Concussion grading system
1. CANTU
2. AAN ( American Academy of Neurology)
131
Concussion grading system
GRADE CANTU SYSTEM AAN SYSTEM
1 ( MILD) 1. Post TraumaticAmnesia < 30 menit
2. No Loss of consciousness
1. Transient confusion2. No LOC3. Symptoms resolve in
< 15 min
2 ( MODERATE) 1. Post TraumaticAmnesia > 30 menit
2. Loss of consciousness < 5 min
As above, but sysptomslast > 15 mins ( still no LOC) ( PTA is common)
3 ( SEVERE) 1. Post TraumaticAmnesia > 24 jam
2. Loss of consciousness > 5 min
Any LOC
132