SALUTEM | Vol. 1| No. 1 CURRÍCULAS INNOVADORAS EN MEDICINA: CÓMO INCLUIR LA DIMENSIÓN BIOÉTICA COMO COMPETENCIA EN LA FORMACIÓN PROFESIONAL INNOVATIVE CURRICULA IN MEDICINE: HOW TO INCLUDE THE BIOETHICAL DIMENSION AS A COMPETENCE IN PROFESSIONAL TRAINING Buedo, P. 1 Silberman, P. 2 Resumen Las carreras de medicina están cambiando progresivamente sus currículas, desde currículos estructurados rígidamente, centrados en disciplinas, fragmentados, en escenarios hipotéticos, y con centralización en la enseñanza, donde el estudiante es un actor pasivo, hacia currículos innovadores basados en competencias, con estrategias problematizadoras, en escenarios reales, centrados en el aprendizaje, donde el estudiante es actor central del proceso. En este marco, la inclusión de la perspectiva bioética, necesaria en el camino de la formación de grado en medicina, puede parecer más complejo, en tanto no hay una materia concreta tal como existe en los currículos estructurados. 1 Médica (UNS); Diplomada, Especialista y Maestranda en Bioética (FLACSO); Docente de la carrera de Medicina, Departamento de Ciencias de la Salud, Universidad Nacional del Sur, Bahía Blanca, Argentina. 2 Médico (UNLP); Magister en Salud Pública (UNLP); Doctorando en Medicina (UNLP); Profesor asociado de la carrera de Medicina; Director Decano del Departamento de Ciencia de la Salud, Universidad Nacional del Sur, Bahía Blanca, Argentina Este artículo presenta una experiencia concreta de incorporación de la dimensión bioética que se desarrolla en la carrera de medicina de la Universidad Nacional del Sur, de la ciudad de Bahía Blanca, Argentina, que posee una currícula innovadora. Se estructuró a la dimensión bioética como competencia, definiendo objetivos, conocimientos y habilidades para poder desarrollarla y evaluar su adquisición. En el marco del Seguimiento Clínico-Familiar (SCF), un dispositivo de aprendizaje en servicio, se conjuga el abordaje concreto de un paciente, en su contexto real con una adecuada supervisión (aprendizaje significativo), logrando singularizar intervenciones basadas en evidencia a las características propias del paciente, familia y comunidad en estrecha relación con la dimensión bioética.
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SALUTEM | Vol. 1| No. 1
CURRÍCULAS INNOVADORAS EN MEDICINA: CÓMO INCLUIR LA
DIMENSIÓN BIOÉTICA COMO COMPETENCIA EN LA FORMACIÓN
PROFESIONAL
INNOVATIVE CURRICULA IN MEDICINE: HOW TO INCLUDE THE
BIOETHICAL DIMENSION AS A COMPETENCE IN PROFESSIONAL
TRAINING
Buedo, P.1
Silberman, P.2
Resumen
Las carreras de medicina están
cambiando progresivamente sus
currículas, desde currículos
estructurados rígidamente,
centrados en disciplinas,
fragmentados, en escenarios
hipotéticos, y con centralización en
la enseñanza, donde el estudiante es
un actor pasivo, hacia currículos
innovadores basados en
competencias, con estrategias
problematizadoras, en escenarios
reales, centrados en el aprendizaje,
donde el estudiante es actor central
del proceso. En este marco, la
inclusión de la perspectiva bioética,
necesaria en el camino de la
formación de grado en medicina,
puede parecer más complejo, en
tanto no hay una materia concreta
tal como existe en los currículos
estructurados.
1 Médica (UNS); Diplomada, Especialista y Maestranda en Bioética (FLACSO); Docente de la
carrera de Medicina, Departamento de Ciencias de la Salud, Universidad Nacional del Sur, Bahía
Blanca, Argentina. 2 Médico (UNLP); Magister en Salud Pública (UNLP); Doctorando en Medicina (UNLP); Profesor
asociado de la carrera de Medicina; Director Decano del Departamento de Ciencia de la Salud,
Universidad Nacional del Sur, Bahía Blanca, Argentina
Este artículo presenta una
experiencia concreta de
incorporación de la dimensión
bioética que se desarrolla en la
carrera de medicina de la
Universidad Nacional del Sur, de la
ciudad de Bahía Blanca, Argentina,
que posee una currícula innovadora.
Se estructuró a la dimensión bioética
como competencia, definiendo
objetivos, conocimientos y
habilidades para poder desarrollarla
y evaluar su adquisición. En el marco
del Seguimiento Clínico-Familiar
(SCF), un dispositivo de aprendizaje
en servicio, se conjuga el abordaje
concreto de un paciente, en su
contexto real con una adecuada
supervisión (aprendizaje
significativo), logrando singularizar
intervenciones basadas en
evidencia a las características
propias del paciente, familia y
comunidad en estrecha relación con
la dimensión bioética.
Buedo, P. | Silberman, P.
Palabras clave: Bioética, Ética Médica,
Educación de Pregrado en Medicina,
Facultades de Medicina, Práctica
Profesional.
Abstract
Medical careers are progressively
changing their curricula, from rigidly
structured curricula, focused on
disciplines, fragmented, in
hypothetical scenarios, and with
centralization in teaching, where the
student is a passive actor, towards
innovative curricula based on
competencies, with problematizing
strategies , in real scenarios, focused
on learning, where the student is the
central actor of the process. In this
framework, the inclusion of the
bioethical perspective, necessary in
the path of medical degree training,
may seem more complex, as there is
no concrete subject as it exists in the
structured curricula.
This article presents a concrete
experience of incorporation of the
bioethical dimension that develops in
the medical career of the National
University of the South, of the city of
Bahía Blanca, Argentina, which has
an innovative curriculum. The
bioethical dimension was structured
as competence, defining objectives,
knowledge and skills to be able to
develop it and evaluate its
acquisition. In the framework of the
Clinical-Family Follow-up (SCF), a
learning device in service, the
concrete approach of a patient is
combined, in its real context with an
adequate supervision (meaningful
learning), achieving singularity based
on evidence-based interventions. of
the patient, family and community in
close relation to the bioethical
dimension.
Keywords: Bioethics, Medical Ethics,
Undergraduate Education in Medicine,
Faculties of Medicine, Professional
Practice.
SALUTEM | Vol. 1| No. 1
Introducción
Las últimas décadas del siglo pasado
y las primeras de éste han sido
momentos de profunda reflexión y
cambios en las formas de pensar la
formación médica. Hubo un gran
desarrollo pedagógico en base a
nuevos paradigmas educativos que
propusieron un formato curricular
que asegurarse un perfil de egresado
más acorde con las necesidades de
la sociedad. (Edimburgo, 1993,
1988)(Salud, 2008). Dichos curriculos,
bajo una denominación general de
“innovadores”, han sido motivo de
profundos cambios en las
Universidades más tradicionales y
han provocado que las nuevas
carreras de Medicina puedan
desarrollarse en éste sentido sin tener
que presentarse como copias
menores de las carreras de medicina
más históricas.
Desde el modelo Flexneriano de
principios de siglo XX a ésta parte,
hubo muchísimos aportes sobre la
forma de construir una currícula en
medicina(Berliner H., 1975). Todos
ellos aparecían en función de
resolver la distancia que había entre
el perfil de egresado de las carreras
de Medicina y los problemas que
padecía la sociedad en aspectos
vinculados a su salud. Desde aquellos
aportes de Juan César García desde
la OPS por los años 60 (Galeano,
Trotta, & Spinelli, 2011) donde
proponía la incorporación de las
ciencias sociales en la formación del
médico, a los modelos curriculares
basados en competencias de los
últimos 30 años del pasado siglo y
gran parte de éste hubo importantes
autores que intentaron resolver aquel
problema (McGaghie W.C; Miller,
1978) (Frank et al., 2010) (Harden,
2002). Los modelos curriculares
innovadores que más éxito han
experimentado fueron aquellos
basados en la teoría constructivista
del aprendizaje, centrado en el
estudiante, con estrategias
problematizadoras, basados en la
comunidad, con aprendizaje
significativo y en una
longitudinalidad de unidades
integradas por las diferentes
disciplinas que intervienen en el
proceso salud-enfermedad, que
propone como resultado un médico
con perfil generalista, apto para el
trabajo en APS (Frank et al.,
2010),(Watmough, Cherry, &
O’Sullivan, 2012),(McGaghie W.C;
Miller, 1978), (Barrows, 1996).
La formación médica tiene como
función principal la construcción de
un profesional de acuerdo a un perfil
que responda a las necesidades de
la sociedad, en éste caso,
necesidades en salud. Dicho perfil
está compuesto por competencias
que se establecen a priori en base a
ciertos consensos de lo que el
egresado deberá ser capaz de
realizar una vez culminada su etapa
formativa de grado. Las
competencias son definidas como
un constructo complejo integrado
por habilidades, conocimientos y
actitudes que hacen a una parte del
actuar médico (Frank et al., 2010),
(Brailovsky, 2001) (Vleuten, 1996)
En la complejidad de la elaboración
de una competencia en medicina,
una de las instancias más difíciles de
Buedo, P. | Silberman, P.
desarrollar, entrenar y
fundamentalmente medir son las
competencias relacionadas a la
Bioética, que no tienen que ver con
cuestiones abstractas, generales y
que aparecen “naturalmente”, sino
que poseen especificidad de
contenido, cuerpo de conocimiento
y espacios de aplicación, elementos
indispensables para proponer o
desarrollar en un currículo (A., 2008).
En el marco de la innovación
curricular, el Seguimiento Clínico
Familiar (SCF) es una instancia
novedosa en tanto atraviesa
longitudinalmente la carrera, con
una primera parte en el ciclo inicial
de la misma donde el abordaje
familiar que realizan los estudiantes
está orientado hacia las dimensiones
preventivas y de promoción y una
segunda parte en el ciclo clínico
donde abordan el paciente-familia
con problemáticas crónicas las
dimensiones diagnósticas y
terapéuticas (Silberman P, 2015).
En dicho proceso formativo se va
entrenado de manera espiralada la
competencia del abordaje integral
de la persona con sufrimiento
crónico, en su contexto individual,
familiar y comunitario, entendiendo
a sus problemas de salud como
consecuencia concreta de
atravesamientos de las dimensiones
biológicas, sociales, psicológicas,
políticas, etc. Para dicho abordaje
requiere que la didáctica
pedagógica le permita posibilidades
de acceso a una información teórica
(conocimiento), a un espacio
concreto de práctica y a instancias
puntuales donde desarrollar las
actitudes correspondientes. Entre
éstas últimas, uno de los campos más
relevantes de trabajar y resignificar
es la bioética, disciplina
históricamente desplazada del core
de la currícula de medicina, y aun las
que la tomaban en cuenta lo hacían
bajo cuestiones conceptuales
reducidas para la importancia que
detenta en la práctica médica real.
La bioética es una disciplina que
consiste en el análisis crítico y la
reflexión sistemática de las prácticas
en torno a la salud, sean de índole
política, ecológica, clínico-
asistencial o de investigación (Luna,
2015; Luna & Salles, 1998). Tal reflexión
tiene como uno de sus objetivos
mejorar la calidad de vida de las
personas, de otros seres vivos y de los
ecosistemas, considerando los
recursos disponibles, los avances del
conocimiento, contemplando la
pluralidad y la diversidad de
perspectivas o situaciones con
criterio ético justo. Por eso, más que
un código de reglas o principios
como a veces se postula, la bioética
puede entenderse como un tipo de
actividad (Luna & Salles, 2008) que
analiza las estructuras axiológicas de
las prácticas sociales, examinando y
cuestionando sus normas y valores,
entre ellas, las del campo de la salud
tanto en la investigación como en la
actividad clínica profesional
(Peguero, 2018; Garci a Alarcon &
Montagner, 2017).
La bioética se presenta en la
enseñanza de la medicina
tradicional como un mero cuerpo
teórico, simplificado, (Cubas
Benavides et al., 2018) conectado
SALUTEM | Vol. 1| No. 1
muy circunstancialmente con la
muerte, los transplantes de órganos,
o cuestiones relacionadas con el
inicio de la vida humana, por
ejemplo. Una de las posibles
consecuencias de la deficiente
formación bioética en las carreras de
medicina tiene que ver con la
deshumanización y la
despersonalización que se ha
evidenciado que ocurre a lo largo de
la carrera de medicina por parte de
los estudiantes (Carrasco Rojas et al.,
2011; Velázquez Aviña et al., 2011).
También se ha visto que otra
consecuencia es la falta de
consideraciones éticas de los
estudiantes a medida que avanzan
en la carrera. Ejemplo de ello es la
violación de la confidencialidad de
datos de la historia clínica o de la
intimidad del paciente. Sumado a
ello, la cantidad también bien
evidenciada de conflicto de interés
que se sucede en la práctica médica
se ha asociado a una escasa
relación con la bioética durante la
formación.
La bioética atraviesa cada instancia
de la práctica médica y debe ser
visibilizada para su reconocimiento,
reflexión y construcción de un hacer
compatibles con las mejores
prácticas posibles que debe realizar
un médico. Esto no siempre aparece
como sencillo en las currículas
innovadoras, o centradas en los
estudiantes y en problemas. Este
artículo dará cuenta de una
experiencia en este sentido, o sea,
de trabajar la perspectiva bioética
en la actividad de SCF.
Desarrollo
El principal contenido que se brinda
en la mayoría de las carreras de
medicina en torno a la bioética es el
principista; tanto es así, que a veces
se sostiene que los cuatro principios -
beneficencia, no maleficencia,
justicia y autonomía- representan a la
bioética en su totalidad. Eso mismo
pasa en la formación de posgrado,
aunque en menor cuantía, ya que
está bien documentado que,
durante la formación en servicio de
los médicos, en su recorrido hacia la
especialización, la formación ética
es muy escasa (Velázquez Aviña et
al., 2011).
La bioética es fundamental para
fomentar la responsabilidad
profesional y moral de los
profesionales médicos, en tanto
trabajan con seres humanos,
interviniendo sobre sus cuerpos y sus
vidas (García Guerra & Pinto, 2011).
Ahora bien, para que esto tenga
efectivamente un anclaje en la vida
profesional, es necesario que
durante la formación de grado se
incorpore de manera práctica esta
competencia, sea efectiva y pueda
ser evaluada, trascendiendo su
clásica estructura teórica. Sobre
todo, pensar la bioética como
competencia es necesario en las
carreras con currículas innovadoras,
donde la organización pedagógica
está centrada el logro de
competencias profesionales, que se
obtienen mediante el aprendizaje
basado en problemas y en
escenarios reales de aprendizaje.
Buedo, P. | Silberman, P.
En el caso de la actividad de SCF, la
bioética se incorporó de manera
integrada en la currícula, definiendo
una competencia concreta:
Desarrollar una práctica clínica en el
marco de la bioética. Se trabajó su
corpus disciplinar en los tres dominios
de la competencia: conocimientos,
habilidades y actitudes (TABLA 1) en
relación con la actividad de SCF.
TABLA 1
Dominios de la competencia bioética en SCF
Objetivos Conocimientos Habilidades Actitudes
Construcció
n de historia
clínica
adecuada al
paciente
Historia clínica
centrada en el
problema.
Anamnesis centrada
en el paciente, de
aspectos en relación
con la enfermedad y
aspectos productores
de vida.
Ley de derechos del
paciente.
Preguntar en tono
neutro y de manera
amplia.
Explorar factores
productores de vida.
Identificar posible
agenda oculta.
Desarrollar
perspectiva de
género.
Presentarse adecuadamente,
siendo respetuoso del
momento y el lugar.
Prolijamente vestido.
Orientar las preguntas hacia
el objetivo de mayor interés
de la persona y del
problema.
Generar ambiente cómodo.
Manejar de
forma
adecuada los
datos de la
historia
clinica
Secreto medico frente
a confidencialidad.
Datos clinicos,
informacion sensible.
Confidencialidad
como derecho del
paciente.
Identificar los
distintos tipos
de datos contenidos
en la historia
clinica.
Identificar que
personas pueden
acceder a ellos.
Justificar las
excepciones a la
confidencialidad.
No exponer la información
recogida en espacios
virtuales o de libre acceso.
Utilizar los datos de la
historia clínica en la medida
que sea importante para el
resultado de la entrevista.
Buedo, P. | Silberman, P.
Identificar
los aspectos
eticos de la
relacion
clinica
Juicios morales.
Valores, principios,
derechos. Principios
de la bioetica.
Conceptos de etica
civica, bioetica,
deontologia
profesional y
derecho.
Diferenciar entre
conflictos morales y
legales.
Identificar y aplicar
los derechos
constitucionales a la
relacion clinica.
Respetar los tiempos de la
persona en el desarrollo de
temas que le resultan más
sensibles o de difícil
resolución.
Identificar
aspectos
éticos de la
concurrencia
al hogar
Intimidad.
Privacidad.
Atención en entornos
no institucionales
Identificar aspectos
de la intimidad del
hogar y entre el
paciente y los
miembros de la
familia.
No demostrar prejuicios al
momento de concurrir al
hogar del paciente. Ir
adecuadamente vestido.
Conservar las formas en
todo momento del
encuentro. Ser agradecido
por la hospitalidad
brindada.
Considerar
al paciente
en la toma de
decisiones
clínicas
Tecnologías blandas.
Intersubjetividad.
Decisiones
compartidas.
Autonomía
relacional.
Proyecto terapéutico
singular
Considerar al
paciente en la toma
de decisiones.
Considerar aspectos
subjetivos y
sociales del
paciente en la toma
de decisiones.
Respetar las decisiones de
las personas sobre su
tratamiento sin invadir su
privacidad ni su autonomía
Acompañar sin juzgar la
decisión que haya tomado
luego de la adecuada
información sobre las
posibles consecuencias.
Realizar un
proceso de
consentimie
nto (o
Derechos de los
pacientes. Elementos
del consentimiento
informado.
Informar
adecuadamente a un
paciente.
Ser respetuoso de los
tiempos y las preguntas de
los pacientes.
SALUTEM | Vol. 1| No. 1
rechazo)
valido con el
paciente
Modelos de relacion
clinica y
participacion del
enfermo en la toma de
decisiones.
Comunicar malas
noticias. Evaluar la
competencia de un
paciente.
Adecuarse a la idea de un
probable rechazo sin insistir
o intentar cambiar su
decisión.
Mostrarse respetuoso y
agradecido en todo
momento de las entrevistas
Comprender
la dimensión
social en
relación
dialéctica
con la
dimensión
biológica en
el entorno
clínico
Genotipo/Fenotipo/A
mbiente.
Determinación social
de la salud.
Epigenética.
Comprender qué
dimensiones
sociales están en
juego con las
dimensiones
biológicas del
paciente.
Identificar su uso en
el abordaje
terapéutico.
Desarrollar la entrevista con
el mismo énfasis en
aspectos sociales,
psicológicos y biológicos de
la persona. No fragmentar el
interés.
Saber como
proceder
ante un
paciente que
no puede
tomar
decisiones
Decisiones de
representacion.
Planificacion
anticipada de las
decisiones.
Criterios para la toma
de decisiones en
ninos.
Criterios para la toma
de decisiones en
adolescentes.
Testamentos vitales y
directivas
anticipadas.
Informar y hacer
participar a un
paciente
parcialmente
incompetente.
Identificar al
sustituto de un
paciente
incompetente.
Aplicar una
directiva
anticipada.
Abonar a la mejor situación
para la persona. Respetar los
tiempos y la autonomía
Buedo, P. | Silberman, P.
Saber
utilizar
racionalment
e los
recursos
asistenciales
en salud
Acceso.
Utilización de
servicios versus
consumo de
servicios.
Reconocer
instancias de acceso
que inhiben la
posibilidad del
encuentro con
médico.
Colaborar en mejorar el
acceso a la atención de la
salud
Saber
utilizar
racionalment
e la
tecnologia
medica
Tecnologia como
medio, no como fin.
Concepto de
limitacion del
esfuerzo terapeutico
(LET).
La LET en las
enfermedades criticas
y en enfermedades
cronicas: fundamento
y praxis.
Realizar un juicio
clinico que
fundamente la
indicacion de
limitar el esfuerzo
terapeutico.
Acompañar las decisiones
terapéuticas y los límites de
la tecnología con desarrollo
de tecnologías blandas.
Saber
utilizar
racionalment
e los
recursos
sociales y
subjetivos
Activos sociales.
Promoción de la
salud.
Salud comunitaria.
Intersubjetividad.
Comprometer a las
familias y las
instituciones
comunitarias en los
procesos de salud-
enfermedad.
Reconocer y utilizar
activos sociales que
produzcan vida.
Escuchar activamente las
potencialidades
individuales y colectivas
que rodean al paciente para
conformar una red que lo
incluya y acompañe en un
proyecto terapéutico dado.
Manejar los
aspectos
eticos de la
Conceptos de
terminalidad y
enfermedad
avanzada.
Establecer procesos
comunicativos con
el enfermo terminal
Acompañar y demostrar
empatía en la situación
terminal, tanto al sujeto
como a la familia.
SALUTEM | Vol. 1| No. 1
enfermedad
terminal
Proceso de
consentimiento
informado con el
enfermo terminal.
Testamentos vitales y
directivas
anticipadas.
y su unidad
familiar.
Identificar los
conflictos eticos
mas frecuentes: uso
de analgesicos
potentes, rechazo
del tratamiento,
nutricion e
hidratacion
artificial, etc.
Aplicar una
directiva
anticipada.
Fuente: Elaboración propia a partir de Carrasco Rojas et al., 2011.
