Current Surgical Management for Pulmonary Metastasesmedinfo2.psu.ac.th/surgery/Collective...

Current Surgical Management for

Pulmonary Metastases

จดทาโดย พญ.สทธาทพย แซหม

ท�ปรกษา ผศ.นพ.วรวทย จตตถาวร

Current surgical management for pulmonary metastases หนา 1

Current Surgical Management for Pulmonary Metastases

จดทาโดย พญ. สทธาทพย แซหม

อาจารยท�ปรกษา ผศ.นพ.วรวทย จตตถาวร

ปอดเปนอวยวะท�มการกระจายของโรคมะเรงประมาณรอยละ 30 ของผปวยมะเรงท�งหมด การท�ม

กอนใหมเกดข�นท�ปอดอาจเปนกอนชนดไมรายแรง หรอเปนกอนมะเรงกได โดยท�กอนมะเรงน�นจะเปน

ชนดปฐมภมของปอดเอง หรอเกดจากการลกลามมาจากมะเรงปฐมภมอ�นๆท�อยนอกปอดข�นกบลกษณะทาง

พยาธวทยาท�พบ หากมะเรงปฐมภมเปน sarcoma หรอ melanoma กอนท�พบใหมมความนาจะเปนกอนท�เกด

จากการกระจายมาท�ปอดถง 10 เทา หากมะเรงปฐมภมมาจาก colorectal หรอ genitourinary กอนท�พบใหมม

โอกาสเปน metastasis รอยละ 50 แตหากเปน head and neck กอนน�นนาจะเปนมะเรงปฐมภมของปอดเอง

ถง 2 เทา(1)

การรกษากอนมะเรงท�กระจายไปปอด มกเร�มตนท�การใหยาเคมบาบด แตอยางไรกตามการรกษา

มะเรงปฐมภมรวมกบการผาตดตดกอนเน�อในปอด พบวาสามารถเพ�มอตราการรอดชวตของผปวยได จาก

ขอสงเกตน� การผาตดเพ�อกาจดเอากอนท�ปอดซ�งเกดจากการลกลามของมะเรงออก โดยเฉพาะกอนเด�ยว

กลายเปนท�ยอมรบกนอยางกวางขวางสาหรบผปวยท�มคณสมบตท�เหมาะสม

การผาตด pulmonary metastatectomy มการรายงานคร� งแรกในป 1882 ท�ประเทศเยอรมน และ

หลงจากน�นจงมการรายงานอยางแพรหลายในยโรปและอเมรกา ในป 1927 และ 1933 ตามลาดบ(2)

การศกษาท�เพ�มอตราการรอดชวตภายหลงการทา pulmonary metastatectomy ถกรายงานคร� งแรกในป 1947

โดย Alexander และ Haight ทาใหการทา metastatectomy ไดรบการสนใจจากท�วโลก จนกระท�งมการศกษา

ท�ใหญท�สด โดย The International Registry of Lung Metastases ในป 1997 เปนการเกบขอมลจากผปวย

5,206 คน จาก 18 Thoracic center ในแคนาดา องกฤษ และยโรป พบวา อตราการอยรอดหลงผาตด

complete resection metastasectomy ท� 5,10 และ 15 ป อยท� 36%, 26% และ 22% ตามลาดบ(3) ซ� งเม�อเทยบ

กบ incomplete resection พบวาอตราการอยรอดท� 5 และ 10 ปอยท� 13% และ 7% (Fig.1-A) ตามลาดบ ท�งน�

ท�งน�นผปวยท�รบการผาตด จะตองสามารถรกษา primary tumor ไดและตองไมมการแพรกระจายไป

นอกเหนอจากปอด

การกระจายของโรคไปท�ปอดมกจะไมแสดงอาการ สวนใหญจะตรวจพบโดยบงเอญในระหวางการ

ตรวจเพ�อประเมนระดบข�นของมะเรงปฐมภมหรอจากหลงจากตดตามการรกษาตามปกตโดยภาพถายรงส


คอมพวเตอร (CT scan) อาการปวด ไอหรอไอเปนเลอดอาจจะพบในผปวยท�มรอยโรคอยท�ข �วปอด (Hilum)

โดยเฉพาะอยางย�งเม�อการแพรกระจายถงหลอดลมสวนตน (bronchi) แตสวนนอยท�จะพบ spontaneous

pneumothorax ในกรณท�การแพรกระจายตดตอกบเย�อหมปอด และมการแตกของกอนเน�อเกดข�น

พยาธสรรวทยาของมะเรงท�แพรกระจายไปยงปอดเปนเร�องซบซอน สมมตฐานเช�อวา มะเรงจะ

เจรญเตบโตในท�ท�มเลอดมาเล�ยงปรมาณมากดงเชนระบบการไหลเวยนเลอดในปอด พบวา 10-20% ของการ

แพรกระจายเกดข�นท�ข�วปอด (hilum) เน�องจากข�วปอดไดรบเลอดจาก bronchial circulation อยางเดยว และ

มสวนนอยของมะเรงท�แพรกระจายทางเลอดจะมการแพรกระจายมายงปอดจรงๆ การแพรกระจายยงเช�อวา

เปนผลของ cytokine และ immune reaction ท�ทาใหเกดการสรางหลอดเลอดใหม (angiogenesis) และการ

เช�อมตอระหวาง cell กบ mediastinum และตอมน�าเหลอง(4) แตท�งน�การผาตดใหได R0 resection กยงไมได

เพ�ม 5 years survival มากนก จงเช�อวาอาจจะมกลไกทาง proteomic หรอ genomic profile ซ� งในอนาคตอน

ใกลอาจมสวนในการคดเลอกผปวยในการทา pulmonary metastatectomy

ประโยชนของการผาตด

ยงไมมการทดลองแบบสม (Randomized trial) ท�ประเมนประโยชนของการผาตดกอนท�มการ

ลกลามไปท�ปอด อยางไรกตามหลายการศกษาแนะนาวาการผาตดสามารถเพ�มการอยรอดและการรกษาโรค

ใหหายขาดไดในผปวยบางรายท�มกอนท�ปอดเพยงกอนเดยว (Isolated lung involvement)

การพจารณาเลอกผปวย

การเลอกผปวยท�จะเขารบการผาตดกอนท�ลกลามไปปอด ตองใชการพจารณากนจากหลายฝาย

รวมท�ง อายรแพทยโรคมะเรงและศลยแพทยทรวงอก เปาหมายหลก คอ พจารณาเลอกเฉพาะผปวยท�ไดรบ

ประโยชนสงสดจากการผาตด ท�งในแงของระยะเวลาการรอดชวต หรอการประคบประคองอาการ รวมท�ง

การใชระยะเวลาในการรอการผาตดอยางเหมาะสม

ขอพจารณาในการเลอกผปวย(4)

ถงแมวาจะไมมหลกฐานเชงประจกษหรอแนวทางท�ใชเปนแบบแผนใดๆท�ใชในการพจารณา แต

แพทยสวนใหญกยอมรบเกณฑดงท�จะกลาวตอไปน� แตสาหรบผปวยกรณท�ไมตรงตามขอพจารณาในการ

เขารบการผาตดน� การรกษาโดย stereotactic radiotherapy และ radiofrequency ablation หรอ cryoablation

กเปนทางเลอกหน�งซ� งแทนการผาตด และสามารถรกษาและควบคมโรคเฉพาะจดได(5)

เกณฑท�ใชพจารณา ไดแก

สามารถควบคมมะเรงปฐมภมได


กอนท�ลกลามไปปอดน�น สามารถตดออกไดหมดจากการประเมนภาพถายทางรงสคอมพวเตอร

กอนการผาตด

สภาพรางกายและความพรอมของผปวย ระบบการทางานของปอดและหวใจสามารถทนตอการ

ผาตดได

ศลยแพทยมความเช�ยวชาญและมเทคนคการผาตดท�เหมาะสม

ไมพบการกระจายของโรคไปสวนอ�นนอกปอด หรอถาม กสามารถควบคมไดโดยวธการผาตดหรอ

วธการอ�นๆ ซ� งแนะนาใหทา fluorodeoxyglucose (FDG)-PET scan กอนท�จะทาการผาตดกอนท�

ลกลามไปปอดในผปวยทกราย

การผาตดกอนในปอดไมวาจะกอนเดยวหรอมากกวาน�น มขอบงช� อ�นสาหรบผปวย ไดแก

o กอนมะเรงท�เกดข�นใหม ไมสามารถแยกไดวาเปนมะเรงชนดปฐมภมของปอด

o ผปวยมอาการท�เกดจากการกระจายของมะเรง เชน กอนอดตนหลอดลมใหญทาใหสวนใต

ตอจดท�อดตนเกดเปนหนอง ซ� งไมสามารถรกษาไดโดยวธอ�นนอกจากการผาตด

o ตองการช�นเน�อเพ�อวางแผนการรกษาอ�นท�ไมเคยมมากอน เชน autologous vaccine หรอ

สาหรบ clinical trial

การพยากรณของโรค

มหลากหลายปจจยท�มผลตอการผาตด(6,7) ไดแก การผาตดกอนออกหมด (Complete resection)

ระยะเวลาการปลอดโรคตามหลงการรกษามะเรงปฐมภม (Disease free survival) จานวนกอนท�กระจายใน

ปอด และการกระจายไปตอมน�าเหลอง รวมท�งชนดทางพยาธวทยาของกอน ถงแมผปวยจะมปจจยท�มผลตอ

การพยากรณของโรคท�ไมด ไมวาจะเพยงหน�งหรอหลายปจจย กอาจไมใชขอบงหามของการผาตดเสย

ทเดยว

Completeness of resection เกอบทกการศกษาสนบสนนวา การผาตดกอนออกไดหมด ทาใหเกด

ผลการรกษาเปนท�นาพอใจ ยกตวอยางจากการศกษาของ International Registry series พบวา median

survival ระหวาง complete และ incomplete resection อยท� 35 และ 15 เดอนตามลาดบ และ อตราการอย

รอดท� 5 ป อยท�รอยละ 36 และ 13 ตามลาดบ (Fig.1-A)

Disease-free interval ถงแมผลของหลายการศกษาจะแสดงถงความไมสมพนธกนระหวาง disease-

free interval กบการพยากรณของโรค แตขอมลจาก International Registry พบวา อตราการรอดชวตท� 5 ป


จะสงกวาในผปวยท� disease-free interval มากกวา 36 เดอน (รอยละ 45 และ 33 เทยบกบผปวยท� disease-

free interval นอยกวา 1 ป) (Fig.1-B)

Number of lesions ขอมลจาก International Registry พบวา อตราการรอดชวตท� 5 ปในกลมผปวยท�

มการกระจายของโรคไปท�ปอดเพยงกอนเดยวดกวา เม�อเปรยบเทยบกบการพบ 2-3 ตาแหนง หรอมากกวา

(รอยละ 43 เทยบกบ 34 และ 27 ตามลาดบ) ซ� งผลการศกษาน�พบวาสอดคลองกบผปวยในกลม sarcomas

และ epithelial tumors

Lymph node spread พบบรเวณ Hilum และ mediastinum จากการศกษาพบวา มการกระจายไปท�

ตอมน�าเหลองอยท�รอยละ 5 ถง 33 ข�นกบชนดทางพยาธวทยา ซ� งพบในกลม carcinoma มากกวา sarcoma

การกระจายไปท�ตอมน�าเหลองเปนปจจยสาคญท�บอกถงการพยากรณโรคท�ไมด(13) แตอยางไรกตามผปวยท�

พบวามการการกระจายไปท�ตอมน�าเหลองไมทกคนท�จะพบการกลบเปนซ� าของโรค ดงน�น ในการผาตดเอา

กอนท�ปอดออก รวมกบการตดตอมน�าเหลองออกท�งหมด ยงเปนท�ถกเถยงกนวาควรเอาออกท�งหมดหรอไม

Fig.1 - Bar graphs showing the three major predictors of

success for pulmonary metastasectomy from the

International Registry series: (A) complete resection, (B)

number of metastases, and (C) disease-free interval. (Data

from The International Registry of Lung Metastases.

Longterm results of lung metastasectomy: prognostic

analyses based on 5206 cases. J Thorac Cardiovasc

Surg 1997;113(1):37–49.)


เน�องจาก การพยากรณของโรคในกลมท�พบตอมน�าเหลอง และไมพบตอมน�าเหลองน�นมความแตกตางกน

อยางมนยสาคญ แตในกลมท� N1 และ N2 น�น ไมพบวาตางกนอยางมนยสาคญทางสถต แตจากคาแนะนา

ของกลม ESTS แนะนาให complete resection เน�องจากเพ�อประเมน staging ใหถกตอง และเพ�อวาง

แผนการรกษาตอ อกท�งยงสามารถเพ�มอตราการรอดชวตได(14)

Fig. 2- Estimated survival of 70 patients undergoing pulmonary metastasectomy and complete mediastinal

lymphadenectomy without metastatic lymph node involvement (negative) and with lymph node involvement (positive).

Zero time on the abscissa is the date of first pulmonary metastasectomy and lymph node dissection (P<.001).

(From Ercan S, Nichols FC III, Trastek VF, et al. Prognostic significance of lymph node metastasis found during

pulmonary metastasectomy for extrapulmonary carcinoma. Ann Thorac Surg 2004;77:1788; with permission.)

แบบจาลองการพยากรณของโรคถกสรางข�นเพ�อประโยชนในแงของการคดเลอกผปวย ซ� งตวแปรท�

นามาพจารณาไดแก ความเปนไปไดในการตดช�นเน�อออกท�งหมด (Resectable) ระยะเวลาปลอดโรค

(disease-free interval; DFI) (มากกวาหรอเทากบ 36 เดอน) และจานวนกอนท�มการกระจายไปท�ปอด ท�ง

สามตวแปร ถกนามาจดกลมไดท�งหมด 4 กลม โดยแบงเปน กลมท� 1 Resectable และ ไมม risk factor (DFI

>36 months and single metastasis) กลมท� 2 Resectable และม 1 risk factor (DFI < 36 months หรอ multiple

metastases) กลมท� 3 resectable และม 2 risk factors (DFI<36 months และ multiple metastases) และกลมท�

4 unresectable พบวา Median survival อยท� 61 เดอน สาหรบกลมท� 1 และ34,24 และ 14 เดอน สาหรบกลม

ท� 2,3 และ 4 ตามลาดบ (Table1)


Table 1 -Median survival based on survival groupings. Data from The International Registry of Lung Metastases. Long-

term results of lung metastasectomy: prognostic analyses based on 5206 cases. J Thorac Cardiovasc Surg

1997;113(1):37–49. (3)

การประเมนผปวยกอนการผาตด (Preoperative evaluation) (9)

การคดเลอกผปวยใหเหมาะสม เปนกญแจสาคญซ� งนามาสผลการรกษาท�ด การประเมนจากภาพถาย

รงสคอมพวเตอรทรวงอก การตรวจเพ�มเตมอ�นๆ รวมท�งการตดช�นเน�อเพ�อสงตรวจอาจจะมสวนชวยในการ

พจารณาตอไป

Radiographic imaging การกระจายของกอนไปท�ปอดน�น ไมไดมรปแบบเฉพาะจากการดภาพถายทาง

รงส แตถงอยางไรกตามภาพถายรงสกยงมสวนสาคญในการประเมนรอบโรคของผปวยและเพ�อวางแผนการ

รกษาตอไป ซ� ง CT scan กยงใชเปนมาตรฐานในการประเมนกอนในปอดในปจจบน

Imaging(11)

ภาพทางรงสวทยา (Film chest x-rays) ในการวนจฉย lung metastasis จะคลายกบ benign lesion

มาก เชน การอกเสบเร�อรงจะแยกยากจากกอนเน�อมะเรง และ calcified nodule จะแยกยากจาก

calcified granulomas หรอ hamartoma ซ� งลกษณะของ pulmonary metastasis คอ multiple round

nodule ท�มขนาดแตกตางกนและอาจพบรวมกบ diffuse thickening of interstitium.

ลกษณะจาก CT chest ท�บงบอกการเปนมะเรงเชน indistinct edge, spiculation, pleural thickening,

inhomogeneity, ground glass opacity

ลกษณะจากภาพรงสท�บงบอก cell type ได เชน Cavitation พบไดในการแพรกระจายของมะเรง

ชนด squamous cell, Calcification พบไดในการแพรกระจายของ sarcomas หรอ giant cell tumor

และพบไดใน epithelial tumor เชน papillary และ mucinous adenocarcinoma, Pneumothorax พบ

ในการแพรกระจายของ osteosarcoma, Atelectasis พบในการแพรกระจายในสวน endobronchial

metastasis


Fluorodeoxyglucose (FDG)-PET scan แนะนาใหกอนท�จะทาการผาตดทกราย หากพบความ

ผดปกตนอกปอด ควรทาการตรวจเพ�มเตมในทกตาแหนงท�สงสย และไมควรทาการผาตดกอนท�

ปอด หากกอนในตาแหนงอ�นยงไมไดรบการรกษา

การตรวจพบ mediastinal adenopathy จาก CT น�น ควรทาการตดช�นเน�อมาเพ�มเตม ไมวาจะโดยการใช

mediastinoscopy หรอ endobronchial ultrasound-guided ซ� งหากช�นเน�อเปน N2 (mediastinal node

positive) กแสดงวาเปนขอบงหามในการผาตดกอนออก

Detterbeck’s EST workgroup ไดสรปความสาคญไวใน systematic review of Lung metastasectomy ไว

ดงน� (14)

ถงแมปจจบนจะม CT 64, 128 หรอ 256 slice ซ� งสามารถตดภาพไดบางสดถง <0.5 mm แตกไมไดม

ขอมลวาจะชวยในการวนจฉยได อยางไรกตาม ความหนาของการตดภาพ CT อยางนอยท� 3-5 mm ก

นาจะเพยงพอในการวนจฉยได

โดยปกตควรทา CT scan ภายใน 4 สปดาหกอนทาการผาตด

หากสามารถตรวจ Positron emission tomography(PET) ได แนะนาใหทาการตรวจกอน จดประสงค

หลกเพ�อมองหาการกระจายไปท�ตาแหนงอ�นนอกปอด และหากพบการกระจายแลวตองรบตรวจ

เพ�มเตมทนท โดยเฉพาะการตรวจพสจนช�นเน�อ กอนการผาตด

หากตรวจพบการกระจายไปท�ปอดแลว ไมควร delay การผาตดเพ�อรอการตรวจเพ�มเตมท�งหมด

เน�องจากพบวา 15-20% ท�พบการกระจายไปท�ปอดแลว จะพบการการกระจายตอไปท�ตอมน�าเหลองใน

ชองอกไดอก

เน�องจากเปาหมายหลกในการผาตดกอนเน�อท�ลกลามไปท�ปอดคอ complete resection ดงน�น การคลา

เน�อปอดในขณะผาตดเพ�อมองหากอนท�ลกลามในตาแหนงอ�นๆนอกจากท�เหนใน CT scan ซ� งพบวา

ประมาณ 25% ท�ไมสามารถตรวจไดจาก CT

ปจจบนยงไมมการศกษาถงการตรวจภาพถายทางรงสซ� าหลงผาตดแตจากการขอมลของ European

Society of Thoracic Surgeons (ESTS) แนะนาใหทา CT ท� 4-6 สปดาหหลงจาก complete resection

และไดคลาเน�อปอดท�งหมดในขณะผาตด และทาซ� าทก 6 เดอน เปนระยะเวลา 2 ป หลงจากน�นตรวจทก

ป อยางนอย 5 ป


การท�เคร�อง CT scan สมยใหมมศกยภาพเพ�มมากข�น ทาใหสามารถตรวจหากอน และใหการวนจฉยได

อยางแมนยามากข�นในการตรวจหากอนในปอด อกท�งนวตกรรมสมยใหมสามารถทา CT guided wire

localizing ทาใหศลยแพทยสามารถผาตดกอนในปอดท�มขนาดเลกไดแมนยามากข�น

Brain imaging ผปวยมกไดรบการตรวจภาพถายสมองกอนการผาตด โดยเฉพาะมะเรงท�มกจะกระจายไป

ท�สมอง เชน มะเรงเตานม และมะเรงผวหนงชนด melanoma การพบวามการกระจายของมะเรงไปท�สมอง

เปนขอบงหามในการผาตด pulmonary metastasectomy

Preoperative pathologic study ในผปวยท�มความเปนไปไดสงวารอยโรคท�เหนจาก CT scan จะเปนการ

แพรกระจายของมะเรงมาจากตาแหนงอ�น (round, peripheral, multiple) การพสจนช�นเน�อกอนมกจะไม

จาเปน สามารถรอการยนยนผลช�นเน�อภายหลงการผาตดกอนออกได แตอยางไรกตาม ผปวยจานวนไมนอย

ท�ไดรบการทา CT-guided fine needle aspiration (FNA) biopsy เน�องจากไดทราบผลช�นเน�อกอนในขณะท�ม

ความ invasive นอยกวา และทาในกรณท�ยงสงสยวากอนเกดจากการแพรกระจายของมะเรงมาจากท�อ�น

หรอไม เน�องจากผปวยบางรายอยในกลมท�ไมใชตวเลอกท�ดในการผาตด เชน testicular germ cell tumor

หรอ lymphoma ซ� งอาจไมจาเปนตองไดรบการผาตด

สาหรบรอยโรคท�มขนาดนอยกวา 1 cm การใช video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) ม

ประโยชนในการชวยวนจฉยได

Bronchoscopy (รวมกบ endobronchial ultrasound) มขอบงช� ในผปวยท�มตาแหนงของกอนอยตรงกลางจาก

CT scan, ในผปวยท�มอาการผดปกตทางการหายใจรวมดวย และในกลมผปวยท�ชนดของมะเรงความเส�ยงวา

จะเกดในบรเวณหลอดลม (endobronchial involvement) เชน มะเรงเตานม ลาไส และ renal cell cancer

Bronchoscopy มกจะทากอนการผาตดในกรณท�คาดวาจะพบส�งผดปกตท�จะเปนขอบงหามของการผาตด

การรกษา

Control primary tumor

ในการรกษาผปวยมะเรงท�มการแพรกระจายมายงปอด จะพจารณาผาตดในผปวยท�สามารถตด

primary tumor ไดท�งหมด โดยตองม microscopic negative margin (R0 resection) จงจะลดอตราการกลบ

เปนซ� าของมะเรง และเพ�มอตราการรอดชวต การตดได microscopic positive (R1) หรอ grossly positive

(R2) จะมโอกาสท�มะเรงเกดการกลบเปนซ� ามาก และลดอตราการรอดชวต ดงน�นในกรณท�ไมสามารถตด

primary tumor ไดหมด การผาตดมะเรงท�แพรกระจายมายงปอดจงเปนขอหาม


ในกรณท�วนจฉย primary tumor และ pulmonary metastasis ไดพรอมกน (synchronous lesion)

จะตองทาการผาตด primary tumor ออกจนได R0 resection กอน หลงจากน�นอาจจะตองมการรกษาโดยให

adjuvant chemotherapy หรอ adjuvant radiation เพ�มเตม กอนท�จะทาการผาตด pulmonary metastatectomy

ซ� งกอนการผาตดจะตองมภาพถายทางรงส ประเมนมะเรงท�แพรกระจายมายงปอดอกคร� ง วายงสามารถ

ผาตดไดหรอไม และตองทาการประเมนอกคร� งวา ไมมอวยวะอ�นท�มมะเรงแพรกระจาย ในทานองเดยวกน

กรณเปน metachronous lesion จะตองมการประเมนหา local และ systemic recurrence อกคร� งกอนการ

ผาตด

Considerations for the surgical approach (15,16)

เปาหมายของการผาตด pulmonary metastasectomy คอ การตดกอนออกไดท�งหมด ในขณะเดยวกน

กเกบเน�อปอดสวนท�ปกตใหไดมากท�สด มการกลาวถงวธการผาตดท�หลากหลายท�ใชสาหรบ Pulmonary

metastasectomy แตละวธกมขอดและขอเสยแตกตางกน ถงแมวา median sternotomy เปนวธท�สามารถ

เขาถงปอดไดท�ง 2 ขาง สามารถมองเหนเน�อปอดไดชด คลาได และตดปอดกลบลางได แตสาหรบ ปอด

กลบลางซายน�นอาจไมดนก เชนเดยวกบ Clamshell approach การผาตดข�นอยกบประสบการณของ

ศลยแพทยแตละคน และข�นกบตาแหนงของมะเรง รวมท�ง Minimally invasive approaches เปนวธท�เร�ม

ไดรบความนยมมากข�น รายละเอยดจะกลาวตอไป

Timing of surgery ผปวยท�พบวามการกระจายของกอนมาท�ปอดแลวไมวาจะเปนกอนเดยวหรอหลายกอน

เม�อเวลาผานไปมกพบวา มกอนใหมเกดข�นมาอก ซ� งถงแมวาผปวยจะไดรบการผาตด curative

metastasectomy แลวกตาม พบวารอยละ 50 มกมรอยโรคเกดใหมเน�องจากไมสามารถตรวจเจอต�งแตผาตด

กอนขนาดเลกม doubling time ส�นกวาและอตราการเตบโตของกอนเรวกวากอนขนาดใหญ

ระยะเวลาท�ใชรอการผาตด metastasectomy น�น ข�นกบการพจารณาเลอกวธการผาตด (open และ

minimally invasive) หากเลอกวธ VATS สาหรบกอนเด�ยวท�อยบรเวณขอบปอดน�น มกจะไม delay การ

ผาตด เน�องจากมความเส�ยงในการผาตดนอย และหากมการกลบเปนซ� าของโรคการผาตดวธน�กสามารถทา

ไดงาย มพงผดท�เกดจากการผาตดเกดข�นนอยกวา.

ในขณะเดยวกน การผาตด open thoracotomy เหมาะสาหรบ กอนท�อยลกและมจานวนหลายกอน

ซ� งสมพนธกบระยะเวลาพกฟ� นนานกวาและ morbidity มากกวา แตในกรณน� การ delay surgery อาจมผลด

กบผปวยมากกวา ซ� งสามารถรอได 6-8 สปดาหเพ�อประเมนรอยโรคอยางละเอยดรวมท�ง ประเมน CT กอน

การผาตด


Intraoperative staging การวนจฉยแยกโรคเม�อพบกอนใหมในปอดท�เกดข�นในผปวยโรคมะเรง อาจเปนได

ท�งมะเรงปฐมภมของปอดเอง กอนท�เกดจากการกระจายลกลามมาท�ปอด หรอกอนเน�อชนดไมรายแรงกได

จงแนะนาใหมการตรวจโดยวธมาตรฐานต�งแต bronchoscopy (with or without endobronchial ultrasound)

และ mediastinoscopy ในชวงการผาตดน�น การใชมอคลาเน�อปอดควรทาทกรายในทกระยะของโรค แพทย

ผรกษาสวนใหญมกใหความสาคญกบการพบตอมน�าเหลองของ mediastinum (N2) ซ� งเปนขอบงหามในการ

ผาตด metastasectomy เน�องจากผลการรกษาในระยะยาวไมด แตในทางตรงกนขาม การพบตอมน�าเหลอง

บรเวณข�วปอด หรอในปอดน�น ไมใชขอบงหามในการผาตดโดยเฉพาะอยางย�ง renal cell cancer

Bronchoscopy มกทาในชวงกอนผาตด ในผปวยท�มอาการทางปอด หรอ ตองการช�นเน�อเพ�อสงตรวจ

Mediastinoscopy โดยการลงแผล horizontal 1cm เหนอ suprasternal notch เพ�อประเมน paratracheal

mediastinal nodal metastases. หลงจากน�นเลาะเน�อเย�อบรเวณหนาตอหลอดลมในระดบของ carina ให

เปน tunnel สาหรบ mediastinoscope เพ�อใชประเมนในบรเวณ mediastinum หากพบตอมน�าเหลองท�

สงสยกสามารถเกบสงตรวจได

Bimanual palpation ควรทาในระหวางการผาตดในผปวยทกราย โดยเฉพาะเม�อพบรอยโรคท�สงสย

มากกวาหน�งตาแหนงต�งแตกอนผาตด ถงแมวา Helical CT scan จะม sensitivity สงกวา CT รนเกาใน

การตรวจพบกอนขนาดเลกๆในปอดได แตเม�อเทยบกบ manual palpation แลว ยงม sensitivity นอยกวา

ในการตรวจเจอกอนขนาดเลกๆ (sensitivity 60%-80% เม�อเทยบกบการผาตด)

Choice of technique

การพจารณาเลอกวธการผาตดท�งแบบ minimally invasive technique และแบบ open thoracotomy

ข�นอยกบ ลกษณะของกอนไดแก ตาแหนง จานวน และขนาดของกอน ซ� งมาจากการตรวจ CT scan

Open thoracotomy

ใชวธการดมยาแบบ single-lung anesthesia เพ�อยบปอดขางท�ตองการผาตดใหหมด ทาใหการผาตด

สามารถเขาถงชองปอดไดท�งหมด คลาเน�อปอดไดสะดวก และมองเหนพยาธสภาพไดชดเจน อตราการ

เสยชวตระหวางผาตด pulmonary metastasectomy ไมไดแตกตางจากการผาตดมะเรงปอดชนดปฐมภม อย

ในชวงระหวางรอยละ 0.6 to 2 ซ� งสมพนธกบปรมาณเน�อปอดท�ตดออก และเพ�มอตราการเสยชวตเปนรอย

ละ 4-10 เม�อตองทา pneumonectomy แตหากทา wedge resection พบวาเหลอเพยงรอยละ 1


Unilateral radiographic disease ตาแหนงของแผลผาตด thoracotomy ข�นอยกบตาแหนงของรอย

โรคท�ตรวจพบ ซ� งนยมเลอกเปน anterior หรอ posterolateral approaches สวนการทาผาตดท�งสองขางน�น ม

ขอบงช�สาหรบผท�ตรวจพบรอยโรคท�งสองขางจากภาพถายรงสเทาน�น

ในผปวยท�มรอยโรคท�ปอดขางเดยว การมองหาตาแหนงรอยโรคท�งสองขางกสามารถพบกอนท�อาจ

ซอนอยได (รอยละ 45 – 66 จาก 2 การศกษา) อยางไรกตาม การเปดเขาชองอกท�งสองขางเพ�อตดกอนเน�อ

น�น กไมไดเพ�มอตราการรอดชวตเม�อเทยบกบการผาตดเปดเขาชองปอดขางเดยว อกท�งการกลบเปนซ� าของ

ปอดขางเดยวกนท�ไดรบการผาตดไปแลว มกพบไดบอยกวาปอดคนละขาง

Bilateral radiographic disease ผปวยท�มรอยโรคท�งสองขาง สามารถเลอกใชวธ median

sternotomy, bilateral anterior thoracotomy (clamshell incision), หรอ bilateral sequential thoracotomy

Median sternotomy สามารถเขาถงเน�อปอดไดพรอมกนท�งสองขาง และสามารถมองหารอย

โรคท�อาจซอนอยในปอดอกขางได ขอดของวธน� คอ ลดอาการปวดหลงผาตดและรบกวนการ

ทางานของปอดนอยกวา thoracotomy แตมขอเสยคอการ exposure บรเวณ costovertebral lung

fields และบรเวณปอดกลบซายลางเน�องจากมหวใจบงอย วธน�อาจไมเหมาะสาหรบผปวยท�เคย

ผาตด sternotomy มากอน มการศกษาเปรยบเทยบโดยสถาบน National Cancer Institute

ระหวาง thoracotomy และ median sternotomy พบวาจะพบ occult nodule ไดมากกวาในการทา

median sternotomy

Clamshell incision (bilateral anterior thoracotomy) เปนวธท�ใหเหนเน�อปอดดานหลงท�งสอง

ขางไดดท�สดจงเหมาะสาหรบศลยแพทยท�เลอกท�จะผาตดกอนออกใหไดมากท�สดในการผาตด

คร� งแรก ขอเสยของวธน� คอ มกสมพนธกบอาการปวดหลงผาตดมากกวา median sternotomy

เน�องจากกระดก sternum ถกแบงในแนวขวาง แตนอยกวาการผา traditional thoracotomy สอง

ขาง และอาการปวดจะลดลงถาทาการ stabilized sternum ดวย K-wires หรอ stent และขอเสย

อกประการหน�งคอ จะตองตด internal mammary artery ท�งสองดาน จงมความเส�ยงในการเกด

การตดเช�อแผลผาตดสง

Bilateral sequential thoracotomy เปนวธท�สามารถเขาถงปอดดานหลงไดท�งสองขาง รวมท�งยง

สามารถทา systematic hilar lymph node dissection ได ซ� งวธน� ทาใหเกด post operative pain

ไดสง และตองใชระยะฟ� นตวนานประมาณ 6 สปดาห ผปวยท�รบการผาตดแบบ bilateral

posterolateral thoracotomy ในคร� งเดยว ซ� งโดยท�วไปจะทาแบบ stage operation ดงกลาว


ขางตน การทา axillary thoracotomy พบวามความปวดนอยกวา traditional thoracotomy

เน�องจากตดกลามเน�อนอยกวา แตการประเมนชองทรวงอกกจะถกจากด

Video-Assisted Thoracic surgery(VATS) (17,18,19)

โดยท�วไป Wedge resection โดยใช VATS เปนวธท�เหมาะสมและสามารถทาไดสาหรบกอนท�อย

รอบนอก1/3 สวนนอกของปอดเม�อดจาก CT Scan ขนาดแตละกอนเลกกวา 3 ซม. ซ� งตองการขอบเขตรอบ

กอนท�ปลอดจากมะเรงอยางนอย 1 cm สาหรบรอยโรคท�อยตรงกลาง อาจไมไดขอบเขตของกอนตามท�

ตองการเน�องจากอาจทาใหเกดแรงตงมากเกนไปท�จะใชปดเน�อปอดท�เหลออย จงอาจพจารณาใชเปนวธ

segmentectomy หรอ lobectomy แทน และเปนแบบ open thoracotomy

ขอดของ VATS คอ สามารถมองเหนผวของเย�อหมปอดไดเปนอยางด แผลผาตดขนาดเลก ทาให

อาการปวดนอยกวา การฟ� นตวหลงผาตดเรวกวา และลดระยะเวลาท�ตองนอนโรงพยาบาลหลงผาตด และลด

morbidity ในระยะยาวได รวมท�งพงผดท�เกดข�นในชองอกกนอยกวาเม�อเทยบกบวธ open thoracotomy ทา

ให VATS มขอดในการใชเม�อมการกลบเปนซ� าของโรคในแงของลดระยะเวลาการผาตดซ� าและลดจานวน

การสญเสยเลอด

ขอเสยคอ ไมสามารถใชมอคลาเน�อปอดไดท�งหมด McCormack และคณะ รายงานวา CT สามารถ

ตรวจเจอการกระจายไปปอดไดต�ากวาความเปนจรง และเม�อเปรยบเทยบแบบ prospective ระหวาง CT,

VATS และยนยนดวย Thoracotomy with palpation ทกราย พบวา มอตราความลมเหลวในการตรวจเจอการ

กระจายไปท�ปอดถงรอยละ 56 ในขณะเดยวกน Ellis และคณะ และ Cerfolio และคณะ พบวา ถงแม CT จะม

sensitivity ท�เพ�มสงข�น แตการตรวจพบการกระจายไปท�ปอดน�นสวนใหญเจอในระหวางการผาตด ซ� งแสดง

ใหเหนวา open thoracotomy ยงคงเปนมาตรฐานสาหรบการผาตด Pulmonary metastasectomy แตอยางไรก

ตาม อตราการกลบเปนซ� าของกอนในปอดน�นประมาณรอยละ 18 ถง 49 สาหรบ VATS ซ� งพอๆกบวธ open

thoracotomy (รอยละ16 ถง 53) ศลยแพทยบางทานจงไดใช substernal hand port เพ�อแกไขจดดอยน�

VATS มอตราการกลบเปนซ� าจาก procedure-related มากกวา ท�บรเวณ stump site (staple line),

port site, และ pleural surfaces ซ� งแนะนาใหม margin มากกวา 1 cm เพ�อปองกนการกลบเปนซ� าท�บรเวณ

staple line สวนการปองกน intrathoracic และ port site seeding น�น ขณะเอา specimen ออก ควรใสถงให

เรยบรอยกอนนาออกจาก port site และสารวจบรเวณขอบท�เหลอจากการตดใหแนใจวาไมเหลอ tumor อย

หรออาจสง frozen-section เพ�มเตม(21)

อยางไรกตาม มหลายการศกษาท�แสดงใหเหนวาไมมความแตกตางกนในเร�องของอตราการรอด

ชวตระหวางการผาตดแบบเปดหรอ VATS Roth และคณะ แสดงใหเหนวาไมมความแตกตางในเร�องอตรา


การรอดชวตในผปวยท�ผาตดปอดท�งสองขาง ในขณะท�มรอยโรคอยท�ปอดขางเดยว ซ� งเหมอนกนกบท�

Younes และคณะไดรายงานไว เชนเดยวกน Molnar’s และคณะ พบวา ไมม randomized controlled หรอ

meta-analysis ท�เกบขอมลในเร�อง surgical approach แตอยางไรกตาม ไดมขอแนะนา ดงน�

1. Thoracotomy เปนวธท�แนะนาในผปวยท�มรอยโรคท�งสองขาง สาหรบผปวยท�มรอยโรคท�งสองขางน�น

แนะนาใหทา sequential thoracotomy ในชวงระยะเวลา 3-6 สปดาห และตดตามดวยการทา CT scan ซ� ง

ระยะเวลาในการทา sequential thoracotomy ข�นกบการฟ� นตวของผปวยและความพรอมของผปวยเปน

สาคญ

2. สาหรบขอดของ VATS ยงคงเปนท�ถกเถยงกนอย แตการใช VATS น�น เหมาะสมในการวนจฉยมากกวา

ใชเพ�อผาตดรกษา pulmonary metastasectomy เน�องจาก ไมสามารถใชมอในการคลาเน�อปอดท�งหมดได

Surgical approaches for resection of pulmonary metastases

Procedure Pain Exposure Lung

palpation

Postoperative

respiratory

compromise

Wound

complication

Adhesions

VATS (+) (++) (+) (+)

Thoracotomy (+++) (+++) (+++) (+++) (+) (+++)

Sternotomy (++) (+) (+++) (+) (++)* (+++)

Clamshell (++++) (++++) (++++) (++++) (++)* (+++)

Table 2 Surgical approaches for resection of pulmonary metastases (19)

Role for extended resection

รอยโรคท�ปอด อาจมการกระจายลกลามไปยงเน�อเย�ออ�นท�อยรอบๆได เชน กระบงลม ผนงหนาอก

mediastinum หรอ pericardium การทา extended resection เชน pneumonectomy with en bloc resection โดย

ตดผนงหนาอก หรอกะบงลมรวมดวย มรายงานวาเพ�มอตราการอยรอดชวตท� 5 ป ได 30% จากการศกษา

หน�งท�มกาตดกอนท�กระจายไปยงผนงชองอกและกระบงลมดวย(14) แตท�งน�ท�งน�นตองพจารณาใหด

เน�องจากเปนการผาตดใหญ ม morbidity มากโดยท�ประโยชนท�ไดรบยงไมชดเจน โดยเฉพาะในผปวยท�รบ

การทา pulmonary metastatectomy มากอนแลว มาผาตด pneumonectomy อกคร� ง

Lymphadenectomy (12,13)

ความจาเปนในการทา systematic lymph node sampling ระหวางการผาตด pulmonary

metastasectomy น�นยงไมมขอสรปชดเจน โดยปกตแลวการพบ N2 disease มความสมพนธกบ long-term


survivors ท�ไมดนก จงนามาสขอสรปท�วา หากพบ mediastimal node positive แลว มกเปนขอบงหามในการ

ผาตด pulmonary metastasectomy

การสมตรวจตอมน�าเหลองกอนทาการผาตด จะชวยในแงของ staging และชวยทานายพยากรณของ

โรค นอกจากน�การมขอมลวาโรคอยในกลม N2 nodal diseases ทาใหการรกษาแบบไมผาตดมบทบาทข�น

(chemotherapy radiation หรอ radiofrequency ablation) ซ� งเปนทางเลอกท�เหมาะสมกวาการผาตด

การผาตดเอาตอมน�าเหลองออกไดหมดน�นเปนการทาใหการผาตดเปน complete resection ซ� งถอ

เปนความสาเรจตามวตถประสงคของการผาตด การท�ยงมตอมน�าเหลองหลงเหลออยภายหลงการผาตด มคา

เทากบ positive margin ซ� งบางคร� งการท�ตองการเอาตอมน�าเหลองออกหมด โดยเฉพาะตอมน�าเหลองขนาด

ใหญ หรอตดอยกบหลอดเลอดหรอหลอดลมน�น กจาเปนตองทา segmentectomy หรอ lobectomy

ขอดของการเอาตอมน�าเหลองออกหมดน�น คอ สามารถปองกนอาการหรอผลแทรกซอนรวมท�ง

เพ�มคณภาพชวตได ยกตวอยางเชน ตอมน�าเหลองขนาดใหญบรเวณ right tracheobronchial nodes อาจกด

หลอดเลอด superior vena cava ทาใหเกดอาการบวมท�หนาและแขน หรอมการเสยดสกบหลอดลมจนเทาให

เกดหลอดลมอดก�นหรอไอเปนเลอดได

Repeat metastasectomy

สาหรบ epithelial cancers และ sarcomas มกพบวามการกลบเปนซ� าของโรคในปอดคอนขางสง

โดยปกตการผาตดซ� าในกรณท�มการกลบเปนซ� าเพยงตาแหนงเดยว อาจทาไดอยางปลอดภยและได

ประโยชน มการศกษาแบบยอนหลงท�ใหญท�สด โดย the International Registry of Lung Metastases (3)

พบวา รอยละ 53 จากผปวย 5,206 คนท�ไดรบการผาตด pulmonary metastases มการกลบเปนซ� าของโรคใน

ปอด ในจานวนผปวย 1,042 คนท�ไดรบการผาตดซ� า อตราการอยรอดท� 5 และ 10 ป อยท�รอยละ 44 และ 29

ตามลาดบ ในทางตรงกนขาม median survival ในผปวยท�ไมไดรบการผาตดหลงพบวามการกลบเปนซ� าของ

โรคอยท� 8 เดอน จากผลการศกษาเหลาน� สรปวาการผาตดซ� าในผปวยท�พบการกลบเปนใหมของโรค

สามารถทาได โดยตองพจารณาเลอกผปวยใหเหมาะสม ซ�งพบวาการท�ไมสามารถควบคม โรคเฉพาะท�ใน

ปอดได อายเฉล�ยของผปวยกอาจลดลงอยางรวดเรวเพยงระยะเวลาไมก�เดอน


Survival benefit with repeat

metastasectomy

Fig. 3 Survival benefit in repeat metastasectomy is dependent upon thoracic control of disease with

increasing number of metastasectomies.

SOME COMMON PULMONARY METASTASECTOMY TUMOR HISTOPATHOLOGIES

Colorectal cancer

การกระจายของโรคไปท�ตาแหนงอ�นนอกปอดพบไดบอยกวาในผปวยมะเรงลาไส ซ� งการกระจาย

ไปท�ปอดเพยงอวยวะเดยวพบแครอยละ 2 ของผปวยท�งหมด แตในทางกลบกน Metastasis colorectal cancer

เปนมะเรงชนดท�พบวามการผาตด pulmonary metastasectomy มากท�สด ผปวยท�มการกระจายของโรคไปท�

ปอดและไมไดรบการรกษาน�นพบวาม median survival นอยกวา 10 เดอน และ อตราการอยรอดท� 5 ปนอย

กวารอยละ 5 เทาน�น (21) ยงไมมรายงานแบบ prospective randomized trials สาหรบ colorectal pulmonary

metastasectomy เพ�อใชประเมนผลและประสทธภาพของการผาตด

Pfannschmidt และคณะ (22) ไดรายงานปจจยท�สงผลตอการผาตด pulmonary resection ในผปวย

metastatic colorectal cancer ซ� งไดรวบรวมแบบ systematic review จาก 17 งานวจย ในผปวยท�งหมด 1,684

คน พบวา อตราการรอดชวตท� 5 ป หลงจาก complete surgical resection อยท�รอยละ 38.3-63.7 และ Five-

year disease-free survival อยท�รอยละ19.5-34.4 สาหรบผปวยไดรบการผาตดของกอนท�กระจายไปท�งท�

ปอดและท�ตบ พบวา overall survival อยท�รอยละ 31-42 และ estimated disease-free survival at 3 years อย

ท�รอยละ 8

การตดกอนออกไดท�งหมดเปนปจจยสาคญท�มผลตอพยากรณของโรค Kanemitsu และคณะ(23) ได

สราง predictive model เพ�อใชประเมนผลของการรกษาในระยะยาว ไดแก Primary histopathology, ตอม


น�าเหลองบรเวณ hilar หรอ mediastinum จานวน metastases, CEA level กอนผาตด และ รอยโรคอ�นๆนอก

ปอด เพ�อนาปจจยเหลาน�มาคานวณ clinical risk score และประเมนการพยากรณของโรคในระยะยาว

National Comprehensive Cancer Network guidelines (NCCN)(21)ไดกลาวถงขอพจารณาในการ

ผาตดผปวย colorectal metastases ท�มการกระจายไปท�ปอดดงน� คอ 1) ตาแหนงมะเรงปฐมภมตองไดรบการ

ผาตดรกษาจนหายขาดแลว 2) การผาตดเพ�อ complete resection pulmonary metastases ยงสามารถรกษาการ

ทางานของปอดใหเหมาะสมได 3) สามารถทาการผาตดกอนท�กระจายไปยงตาแหนงอ�นนอกปอกได และ 4)

การผาตดซ� าสามารถทาไดแตตองพจารณาเปนรายๆไป

ความสาคญของ synchronous หรอ metachronous กบ liver metastases (23)

การพบท�งการกระจายไปท�ปอดและตบ หรอ ประวตการเคยไดรบผาตดกอนท�กระจายไปท�ตบมา

กอนไมใชขอบงหามในการทา pulmonary metastasectomy หากสามารถผาตดกอนท�บรเวณอ�นๆออกได

หมด อยางไรกตามผลของการผาตดกไมไดเปนท�นาพอใจนกเม�อเปรยบเทยบกบการท�มกอนอยท�ปอดเพยง

ตาแหนงเดยว ไดมการศกษาในผปวยมะเรงลาไสใหญท�มกระจายไปท�ปอดแลว 121 คน จาก American

Society of Clinical Oncology (ASCO) Gastrointestinal (GI) Cancer Symposium ป 2009 ในผปวย 36 คน

(30%) ไดรบการผาตด extrapulmonary metastases กอน pulmonary metastasectomy พบวา two-year

disease-free survival rate อยท�รอยละ 42 และแตต�ากวาอยางมนยสาคญ เม�อเทยบกบกลมท�ไมมการกระจาย

ไปนอกปอด (รอยละ 21).

การให adjuvant หลงผาตดน�น ถงแมวาจะไมมขอมลท�มากเพยงพอในการพสจนผลดตออตราการ

รอดชวต แตผปวยท�เปนมะเรงลาไสใหญและมการกระจายไปท�ตบเพยงอยางเดยว และไดรบการผาตดแลว

น�น มกจะไดรบยาเคมบาบดคกนไปดวยเปนระยะเวลา 6 เดอน ซ� งมกจะเลอกเปน oxaliplatin-based regimen

แนวทางการรกษาจาก The National Comprehensive Cancer Network (NCCN) แนะนาวาควรให adjuvant

chemotherapy กลมท�ม oxaliplatin หรอ irinotecan (ในระยะเวลา 6 เดอน) ตามหลงการผาตดกอนเด�ยวท�

กระจายไปท�ปอด หรอตบในผปวยมะเรงลาไสใหญ อยางไรกตาม ยงไมมขอมลสนบสนนเพยงพอสาหรบ

การให irinotecan ควบคกบ 5-FU ในระยะส�นๆ ในผปวยมะเรงลาไสใหญ stage II หรอ III ซ� งโดยสวนใหญ

มกจะเลอกใหเปน oxaliplatin-based regimen เชน FOLFOX มากกวาในผปวยกลมน� (21)

Osteogenic sarcoma

ประมาณรอยละ 20 ของผปวย osteosarcoma ท�มการแพรกระจายของโรค และพบวาปอดเปน

อวยวะท�มการแพรกระจายมาถงรอยละ 85 (24) สาเหตการเสยชวตสวนใหญในผปวยระยะแพรกระจาย คอ

ความลมเหลวในการควบคม pulmonary metastasis Ferrari และคณะ(25) พบวาตวแปรหลกท�มผลตอการ

พยากรณโรคท�ด คอ มการกระจายของโรคท�นอยกวา 2 ตาแหนง และ ระยะเวลาท�ปลอดโรคมากกวา 24

http://www.uptodate.com/contents/oxaliplatin-drug-information?source=see_link

http://www.uptodate.com/contents/oxaliplatin-drug-information?source=see_link

http://www.uptodate.com/contents/irinotecan-drug-information?source=see_link


เดอน มการศกษาในผปวย osteosarcoma 62 คน ท�มการแพรกระจายของโรคต�งแตเร�มตรวจพบ พบวา หน�ง

ในสามของผปวย metastatic osteosarcoma ท�ไดรบการใหยาเคมบาบดกอนการผาตด pulmonary

metastasectomy มการพยากรณของโรคท�ดมาก สามารถเพ�มอตราการรอดชวตในผปวยท�อายมากข�น พบ

กอนเพยงตาแหนงเดยว และสามารถตดกอนออกไดท�งหมด อตราการรอดชวตท� 5 ปอยท�ประมาณรอยละ

38 ดงน�น ท�งยาเคมบาบดและการผาตดมบทบาทสาคญในการรกษามะเรงชนดน�

Soft tissue sarcoma

Soft tissue sarcoma เปนโรคท�พบวามการกระจายมาท�ปอดเปนอนดบสองรองจากมะเรงลาไส

หลายการศกษาเช�อวาการผาตด pulmonary metastasectomy มผลดในผปวยกลมน� พบวามอตราการรอดชวต

ท� 5 ปอยท�ประมาณรอยละ 21-38 ปจจยท�มผลตอการพยากรณของโรคไดแก high tumor grade ขนาดของ

กอน tumor (> 5 cm) ตาแหนงของกอนบรเวณ lower extremity และ histologic type

Breast cancer

ผปวยโรคมะเรงเตานมประมาณรอยละ 25 เสยชวตจากการกระจายของโรคไปท�ปอด จากขอมล

ของ International Registry of Lung Metastases ศกษาในผปวยมะเรงเตานม 467 คน พบวาอตราการอยรอด

ท� 5 ปหลงจากผาตด complete pulmonary metastasectomy เทากบรอยละ 40 เทยบกบรอยละ 16 ในกลม

incomplete resection (27) ซ� งเลอกทาการผาตดในกลมท�มการพยากรณโรคท�ด คอ ระยะเวลาปลอดโรค

มากกวา 36 เดอน (27) และ มกอนในปอดเพยงตาแหนงเดยว การรกษาโดย adjuvant therapy สาหรบมะเรง

เตานมน�นมหลากหลายข�นในปจจบน และใชกบผปวยสวนใหญ จงทาใหการพจารณาผลของ pulmonary

metastasectomy ทาไดยาก Welter และคณะ (28) ต�งขอสงเกตวาการเพ�มอตราการรอดชวตในผปวยมะเรงเตา

นมท�มการกระจายไปท�ปอดน�นเปนผลสบเน�องจาก การรกษามะเรงเตานมโดยการใชยาเคมบาบดและการ

ใหยาฮอรโมน สวนการศกษาของ Tanaka และคณะ(29)รายงานวาอตราการรอดชวตท� 5 ปหลงจากผาตด

pulmonary metastasectomy อยท�รอยละ 30 ซ� งไมไดดไปกวาการใหยาเคมบาบดสตรใหมๆในปจจบน แต

หากพจารณารกษาโดยการผาตดแลว ควรเลอกใช VATS กอนการทา traditional thoracotomy เพ�อประเมน

pleural carcinomatosis

Renal cell carcinoma

ประมาณรอยละ 30 ของผปวยพบวามการกระจายของโรค และรอยละ 14-29 ของผปวยท�อยในชวง

กาลงรกษามการกระจายของโรคเกดข�น (30) โดยท�วไปมะเรงของไตมกจะไมตอบสนองตอยาเคมบาบดและ

การฉายแสง และมเพยงเลกนอยท�ตอบสนองตอ immunotherapy (31) (Sunitinib และ sorafenib เปนยากลม

targeted therapy ท�อยในรปแบบยากนท�เร�มมท�ใชในเรวๆน� ในกลมผปวย metastatic renal cell carcinoma ม

รายงานวาผปวยรอยละ 47 ตอบสนองตอการไดรบยา sunitinib แตมเพยงรอยละ 3 ท� complete response (32)


Alt และคณะ(33) ไดรวบรวมขอมลจากผปวย renal cell carcinoma ท�มการกระจายไปท�ปอดเพยง

อยางเดยว 224 คน พบวา อตราการอยรอดท� 5 ปในผปวยท� complete metastasectomy อยท� 73.6% เม�อ

เปรยบเทยบกบ 19% ในกลม incomplete resection (P<.001)

สาหรบผปวยท�ไดรบการผาตด pulmonary metastasectomy และ complete resection น�น เปนปจจย

ท�มความสาคญอยางมนยสาคญทางสถต สามารถเพ�มอตราการรอดชวตท� 5 ปได เปนรอยละ 31-53 การท�ม

การกระจายจานวนนอย หรอกอนขนาดเลก กมผลท�ดกวาตออตราการรอดชวต และในบางการศกษากพบวา

ระยะเวลาการปลอดโรคท�นานกวากมความสมพนธกบการรอดชวตท�มากข�น

Germ cell tumor

ปอดเปนอวยวะท�พบวามการกระจายของโรคในกลม testicular germ cell tumors มากท�สด

ประสทธภาพของยาเคมบาบดมผลอยางมากและเปนการรกษาหลกของผปวยกลมท�มการกระจายมาท�ปอด

การผาตด Metastasectomy มกทาหลงจากไดรบยาเคมบาบดกลม Cisplatin-based แลว ซ� งการผาตดน�น ใช

สาหรบผปวยท�ม�คา serum tumor marker ปกต แตยงพบวามกอนมะเรงเหลออยจากภาพถายรงส แตหาก

พบวาคา tumor marker เพ�มสงข�นเร�อยๆ การรกษาจะเปนในเร�องของการใหยาเคมบาบดในกลมอ�น ซ� ง

พบวาภายหลงการไดรบยาเคมบาบดท�เหมาะสมและผาตดแลว อตราการรอดชวตท� 5 ปจะสงถงรอยละ 82

Melanoma

ผปวยท�พบการกระจายมาท�ปอดแลวพบวามอตราการรอดชวตต�า อยท�ประมาณ 7 เดอนหลงจาก

การพบการกระจายมาท�ปอดและอตราการรอดชวตท� 5 ปนอยกวารอยละ 5 เน�องจาก aggressive behavior

และมกมการกระจายไปท�ตาแหนงอ�นรวมดวยนอกจากท�ปอด ดงน�นการรกษาโดยการผาตดจงยงเปนท�

ถกเถยงกนอย มการศกษาพบวา อตราการรอดชวตท� 5 ปหลงจากผาตดอยท�รอยละ 22 ถงแมวาการพยากรณ

โรคจะต�าในผปวยท�พบวามการกระจายของโรคมาท�ปอด แตการทา metastasectomy กมประโยชนในแง

ของการประคบประคองอาการ และรกษาชวตไดในผปวยบางราย


Table 3. Summary of Data According to Different Histologies ( Jussuf T, Kaifi, Niraj J, et al. Indications and

Approach to Surgical Resection of Lung Metastases. J. Surg. Oncol. 2010;102:187–195.)

Table 4. Criteria for Resection of Lung Metastases ( Jussuf T, Kaifi, Niraj J, et al. Indications and Approach to

Surgical Resection of Lung Metastases. J. Surg. Oncol. 2010;102:187–195.)


Nonsurgical methods for treatment of pulmonary metastasis

การเลอกการรกษาผปวยมะเรงท�แพรกระจายมาท�ปอดโดยการไมผาตด จะทาในผปวยท�ม comorbid

มาก ไมสามารถรบการรกษาโดยการผาตดได โดยอาจเลอกใช radiofrequency ablation (RFA) โดยใช

imaged-guide probe ในการสงผานสนญาณความถ�ท�กระตนใหเกดความรอนไปทาลายกอนมะเรง โดยความ

รอนท�สามารถทาลายกอนมะเรงไดประมาณ 60 องศาเซลเซยส เปนเวลา 12 นาท

มการศกษาของ Yan และคณะ รายงานอตราการรอดชวตท� 3 ป อยท�รอยละ 46 ในผปวยท�รกษาโดย

ไมผาตด และพบวาขนาดกอนเน�องอกท�ใหญกวา 3 เซนตเมตรจะใหผลการรกษาท�ไมด เน�องจากอตราการ

กลบเปนซ� าจะมากกวารอยละ 50 ดงน�น การรกษาดวย RFA จงเปนทางเลอกในการรกษาผปวยท�ไมสามารถ

รบการผาตดได มการรกษาโดยการใช photodynamic therapy, intraluminal radiotherapy และ Nd-YAG

laser ablation ในมะเรงท�แพรกระจายมาท� endobronchial metastasis (breast, colorectal and renal cancer)

การรกษาโดยการฉายรงสโดยฉาย 50 Gy multiple fractions หรอ 30 Gy ในการรกษาคร� งเดยว

พบวามอตราการรอดชวตท� 5 ปเทากบรอยละ 42

การรกษาโดยการให local chemotherapy โดย transpulmonary chemoembolization โดยให

platinum based regimen หรอ tumor necrosis factorvในการรกษา soft tissue sarcoma การให mephalan

และ mitomycin-C แตท�งหมดยงเปน phase I trial

Laser resection for pulmonary metastasis (33)

การใช neodymium-yttrium aluminum garnet (Nd-YAG) laser มท�ใชมากข�นใน pulmonary

metastasis เน�องจากมการศกษาท�เปน randomized controlled study พบวา จะไดประโยชนในเร�อง tissue

sparing, air leak control และ postsurgical recovery และยงสามารถใชในการตดกอนมากถง20 กอน โดยม

อตราการตายต�าและมอตราการรอดชวตท�ด พบวามการทา lobectomy รอยละ 7 ในสถาบนท�มการทา laser

โดยผลของ laser นอกจากสามารถตดกอนไดแลว ยงสามารถใช thermal effect เพ�อใชเปนตวทาลาย

กอนมะเรง คลายกบ radiofrequency ablation

Other experimental options

มการรกษาโดย whole lung radiation ในการรกษามะเรงท�แพรกระจายมาท�ปอดและเปน

radiosensitive cancer เชน Wilms tumor, alveolar soft tissue sarcoma การรกษาโดยวธอ�นเชน

Cryotherapy, whole body hyperthermia ซ� งการรกษายงคงตองตดตามในระยะยาว


Fig.4 Guideline for management pulmonary metastases (Yifan Zheng, BS, Hiran C. Fernando, FRCS,

MBBS. Surgical and Nonresectional Therapies for Pulmonary Metastasis. Surg Clin N Am 90 (2010)

1041–1051)

สรป

ผปวยท�มการกระจายของโรคและไมไดรบการรกษา มอตราการรอดชวตท� 5 ป นอยกวารอยละ 5-

10 เทาน�น และสาหรบผปวยท�มการกระจายของโรคไปท�ปอดเพยงอยางเดยวน�น การรกษาโดย pulmonary

metastasectomy กเปนวธการรกษาท�มโอกาสใหหายขาดได ถงแมหลายๆการศกษาในชวงระยะเวลาหลายป

ท�ผานมาน�น ยงขาดขอมลท�เปน randomized control และยงขาดหลกฐานสนบสนนท�เพยงพอ

การพยายามผาตดเอากอนมะเรงท�ลกลามกระจายไปท�ปอดออกไดหมดในผปวยท�เหมาะสมน�น เปน

การเพ�ม disease-free survival ไดในผปวยโดยไมจาเปนตองใชการรกษาแบบ systemic การศกษาแบบ

ยอนหลงไดรายงานถงอตราการรอดชวตของผปวยท�ไดรบการผาตด complete resection ท� 5 และ 10 ปอยท�

รอยละ 36 และ 26 ตามลาดบ

สาหรบผปวยท�มคณสมบตเหมาะสม แนะนาใหรกษาโดยการผาตดดกวา palliative systemic

therapy ถงแมวาจะไมมแนวทางในการคดเลอกผปวยท�ชดเจน แตผปวยเหลาน� ควรควบคมโรคมะเรงปฐม

ภม ได และไมควรมรอยโรคนอกปอดท�ไมสามารถควบคมได


References

1. Hornbech K, Ravn J, Steinbrüchel DA. Outcome after pulmonary metastasectomy: analysis of 5 years

consecutive surgical resections 2002-2006. J Thorac Oncol 2011; 6:1733.

2. Martini N, McCormack PM. Evolution of the surgical management of pulmonary metastases. Chest

Surg Clin N Am 1998; 8:13.

3. Pastorino U, Buyse M, Friedel G, et al. Long-term results of lung metastasectomy: prognostic

analyses based on 5206 cases. J Thorac Cardiovasc Surg 1997;113:37– 49.

4. Kondo H, Okumura T, Ohde Y, Nakagawa K. Surgical treatment for metastatic malignancies.

Pulmonary metastasis: indications and outcomes. Int J Clin Oncol 2005; 10:81.

5. Quiros RM, Scott WJ. Surgical treatment of metastatic disease to the lung. Semin Oncol 2008;

35:134.

6. Todd TR. The surgical treatment of pulmonary metastases. Chest 1997; 112:287S.

7. Erhunmwunsee J, Loretta, Thomas A. et al. Surgical Management of Pulmonary Metastases. Ann

Thorac Surg 2009;88:2052– 60.

8. Tanaka Y, Maniwa Y, Nishio W, et al. The optimal timing to resect pulmonary metastasis. Eur J

Cardiothorac Surg 2008; 33:1135.

9. Jussuf T, Kaifi, Niraj J, et al. Indications and Approach to Surgical Resection of Lung Metastases.

Journal of Surgical Oncology 2010;102:187–195.

10. Todd L. Demmy, Kelli Bullard D, et al. Surgical and Nonsurgical Therapy for Lung Metastasis:

Indications and Outcomes. Surg Oncol Clin N Am 16 (2007) 579–605.

11. Cerfolio RJ, Bryant AS, McCarty TP, Minnich DJ: A prospective study to determine the incidence of

non-imaged malignant pulmonary nodules in patients who undergo metastasectomy by thoracotomy

with lung palpation. Ann Thorac Surg 2011; 91: 1696–700; discussion 1700–1.

12. Pfannschmidt J, Klode J, Muley T, Dienemann H, Hoffmann H: Nodal involvement at the time of

pulmonary metastasectomy: experiences in 245 patients. Ann Thorac Surg 2006; 81: 448–54.

13. Nakajima T, Yasufuku K, Iyoda A, et al. The evaluation of lymph node metastasis by endobronchial

ultrasound-guided transbronchial needle aspiration: crucial for selection of surgical candidates with

metastatic lung tumors. J Thorac Cardiovasc Surg 2007; 134:1485.

14. Pfannschmidt J, Egerer G, Bischof M, Thomas M, Dienemann H: Surgical intervention for pulmonary

metastases. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(40): 645-51.

http://www.uptodate.com/contents/surgical-resection-of-pulmonary-metastases-benefits-indications-preoperative-evaluation-and-techniques/abstract/5















15. Kare H, Ravn J, Andreas D. Current status of pulmonary metastasectomy. European Journal of

Cardio-thoracic Surgery 39 (2011) 955—962.

16. Francis C. Nichols. Pulmonary Metastasectomy. Thorac Surg Clin 22 (2012) 91–99.

17. Carballo M, Maish MS, Jaroszewski DE, Holmes CE. Video-assisted thoracic surgery (VATS) as a

safe alternative for the resection of pulmonary metastases: a retrospective cohort study. J Cardiothorac

Surg 2009; 4:13.

18. Mutsaerts EL, Zoetmulder FA, Meijer S, et al. Long term survival of thoracoscopic metastasectomy

vs metastasectomy by thoracotomy in patients with a solitary pulmonary lesion. Eur J Surg Oncol

2002; 28:864.

19. Nakajima J, Takamoto S, Tanaka M, et al. Thoracoscopic surgery and conventional open thoracotomy

in metastatic lung cancer. Surg Endosc 2001; 15:849.

20. Margaritora S, Porziella V, D'Andrilli A, et al. Pulmonary metastases: can accurate radiological

evaluation avoid thoracotomic approach? Eur J Cardiothorac Surg 2002; 21:1111.

21. National Comprehensive Cancer Network: Clinical Practice Guidelines in Oncology: Colon and

Rectal Cancer http:// www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp.

22. Pfannschmidt J, Hoffmann H, Dienemann H: Reported outcome factors for pulmonary resection in

metastatic colorectal cancer. J Thorac Oncol 2010; 5 (6 Suppl 2): S172–8.

23. Neumann UP, Seehofer D, Neuhaus P: The surgical treatment of hepatic metastases in colorectal

carcinoma. Dtsch Arztebl Int 2010; 107(19): 335–42.

24. Gossot D, Radu C, Girard P, Le Cesne A, Bonvalot S. Resection of pulmonary metastases from

sarcoma: can some patients benefit from a less invasive approach? Ann Thorac Surg 2009;87:238–43.

25. Ferriti A, Rocca M, Salone M, et al. Resection of recurrent pulmonary metastases in patients with

osteosarcoma. Cancer 2005;104:1721–5.

26. Murthy SC, Kim K, Rice TW, et, al. Can we predict long-term survival after pulmonary

metastasectomy for renal cell carcinoma? Ann Thorac Surg 2005;79:996—1003.

27. Friedel G, Pastorino U, Ginsberg RJ, et al.: Results of lung metastasectomy from breast cancer:

Prognostic criteria on the basis of 467 cases of the International Registry of Lung Metastases. Eur J

Cardiothorac Surg 2002;22:335–344.

28. Welter S, Jacobs J, Krbek T, Tötsch M, Stamatis G: Pulmonary metastases of breast cancer. When is

resection indicated? Eur J Cardiothorac Surg 2008; 34: 1228–34.

29. Tanaka F, Li M, Hanaoka N, et al.: Surgery for pulmonary nodules in breast cancer patients. Ann

Thorac Surg 2005;79:1711–1714; discussion 1714–1715.











http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp


30. Staehler M: The role of metastasectomy in metastatic renal cell carcinoma. Nat Rev Urol 2011; 8:

180–1.

31. Pfannschmidt J, Hoffmann H, Muley T, et al. Prognostic factors for survival after pulmonary

resection of metastatic renal cell carcinoma. Ann Thorac Surg 2002;74:1653–7.

32. Piltz S, Meimarakis G, Wichmann MW,et al. Long-term results after pulmonary resection of renal cell

carcinoma metastases. Ann Thorac Surg 2002;73:1082—7.

33. Rolle A, Pereszlenyi A, Koch R, Richard M, Baier B: Is surgery for multiple lung metastases

reasonable? A total of 328 consecutive patients with multiple-laser metastasectomies with a new

1318-nm Nd:YAG laser. J Thorac Cardiovasc Surg 2006; 131: 1236–42.

Date post:	27-Sep-2020
Category:	Documents
Upload:	others
View:	2 times
Download:	0 times

Current Surgical Management for Pulmonary Metastasesmedinfo2.psu.ac.th/surgery/Collective...

Documents