Curs Studenti Gmnlm_2013

GMP cu leziuni minime

Centrul de Medicina Interna – Nefrologie Institutul Clinic Fundeni

Definitie

- un grup de glomerulopatii cu aspect microscopic

optic aparent normal sau cu leziuni minore

3 sindroame anatomoclinice:

1. GMP cu leziuni minime (s. nefrotic cu leziuni minimale; nefroza lipoida; b. podocitelor).

2. Glomeruloscleroza focal segmentala

3. GMP cu hipercelularitate mezangiala

Glomerulopatia cu leziuni minime

1. GMP cu leziuni minime

Definitie:

- GMP cu leziuni minime caracterizata clinic prin s. nefrotic

cu raspuns in majoritatea cazurilor favorabil la corticosteroizi.

Epidemiologie:

- sexul: M > F 2 / 1

- varsta: 80 % < 6 ani (mediana = 2 - 4 ani):

- 85 % din s. nefrotic al copilului

- 10 – 30 % din s. nefrotic al adultului


Frecvent GMPLM in cadrul s. nefrotic

20%

<50%

96%

0

20

40

60

80

100

120

6 ani 10 ani 40 ani



Etiologie:

1. Primitiv

- majoritatea cazurilor


Etiologie:

2. Secundar- medicamente

- saruri de aur- litium- diclofenac, piroxicam- antibiotice (rifampicina)- trimethadione- probenecid

- neoplazii- limfom Hodgkin si non-Hodgkin- carcinom bronsic- carcinom pancreatic

- boli renale- nefroptia IgA (B. Berger)- DZ1 si 2

- boli diverse- HIV- stenoza arterei renale- alergiile la polen

M. Voiculescu - 2002


Examen morfologic

- Microscopie optica:

- tipic glomerulii par normali- uneori ansele glomerulare au aspect rigid- celulele mezangiale apar hipertrofiate- mezangiumul poate fi largit- celulele tubulare contin picaturi citoplasmatice hialine



Examen morfologic


Examen morfologic



Examen morfologic

- Imunohistologie:

- coloratiile raman de obicei negative

- in 20-30% din cazuri sunt prezente depozite IgM si IgG


Examen morfologic

- Microscopie electronica

- evidentiaza modificarile caracteristice

- piciorusele si fanta de filtrare dispar

- podocitele sunt hipertrofiate si au un numar crescut de vacuole

- MBG prezinta zone focale granulare si de ingrosare, subtire saude rasucire

- in mezangium si subendotelial sunt prezente depozite dense, mici, fara material imunologic

- lumenul capilar contine depozite de fibrina



Microscopie electronica

Glomerul normal






Variante histologice ultrastructurale- Forma cu hipercelularitate mezangiala

- peste 3 elemente celulare mezangiale- cresterea celulelor mezangiale cu 30%- raspunsul initial la cortizon: redus

- Hipercelularitate mezangiala asociata cu depozite IgM- depozite mezangiale cu IgM - hematurie > proteinurie - rezistenta / dependenta fata de cortizon

- Hipercelularitate mezangiala asociata cu depozite IgG, IgM,

C1q si C3- depozite mezangiale cu IgG si C1q- raspunsul la cortizon: bun dar tarziu - prognosticul: relativ bun


Patogenie (1)

1. Proteinuria este rezultatul pierderii barierei selective

electronegative anionice a MBG- studii de clearance fractionat cu macromolecule incarcate

electric diferit au aratat ca:- proteinuria este selectiva

- este efectul pierderii barierei electrostatice negative

- sita anionica este localizata in lamina rara EXT podocitara > INT

- stratul polianionic este format din:- proteoglicani:

- contin: heparansulfat

- sunt distrusi de: heparinaza, puromicina

- sialoproteinele contin ac. sialic

- podocalyxina contine ac.sialic


Patogenie (2)

1. Pierderea stratului anionic este rezultatul actiunii mai

multor factori:

- idiopatic

- ereditari

- castigati:

- imunologici

- metabolici

- infectiosi

- medicamente

- factori fizici


Diagrama structurii membranei bazale glomerulare

GMB

Celule epiteliale

Podocite

Celule endoteliale

Retea de colagen

tip IV

Molecule de colagen

tip IV7s

Promotor

NC1

Dimer

Hexamer

Monomer 3(IV)NC1


1. Patogenia sindromului nefrotic idiopatic


GNLM

Disfunctie limfocite B, T

Citokine, alti factori circulanti

Afectarea barierei de filtrare glomerulare(stergerea picioruselor podocitelor)

Nephrol Dial Transplant 2011

Malfunctia podocitelor

Supraexpresia angiopoietin-like-4CD 80, insuficient sialinizate

Afectarea barierei de filtrareglomerulare (pierderea incarcaturiielectrice, stergerea picioruselor)


Patogenie s. nefrotic secundar

1. Participa mecanisme imunologice- alterarea numarului limfocitelor T

- cresterea CD8

- scaderea CD4

- alterarea functiei limfocitelor T (supresia blastogenezei)

- alterarea functiei magrofagelor / monocitelor- scaderea IL -1

- cresterea tromboxanului A2

- limfokinele- factor solubil supresor al raspunsului imun

- cresc permeabilitatea MBG

- reduc stratul polianoic MBG


Patogenie sindrom nefrotic secundar

- factorul permeabilitatii vasculare

- imunitate umorala- IgG - IgM - IgE - CIC - C1q

- relatii cu sistemul HLA - HLA – B8

- HLA – DR7; - DR8; B12


- edeme: periorbitale, gambiere- debut frecvent brusc; uneori poate fi identificat un eveniment precipitant (ex. intercurenta respiratorie, imunizare)- proteinurie masiva, > 3,5g/zi (>20g/zi)- raport proteinurie / creatinina > 2 (normal <0,2)

- selectiva (IgG/transferina <0,2)- hipoalbuminemie severa < 2g/dl- hipercolesterolemie- microhematurie (13-16%)- HTA (6-14%)- hipovolemie- raspuns favorabil la corticosteroizi

GNLM – Clinic, Paraclinic

Evolutie:

- remisiune permanenta = 85%

- recaderi: 12%

- insuficienta renala: 3%


Evolutie

100%100%

95% Raspund la 8 saptamani

5% Nu raspund

PBR10% Raspund sustinut

90% Recad

40% Recaderi rare

50% Recaderi frecvente

(2 la 6 luni)


Diagnostic

- proteinurie glomerulara selectiva - varsta tanara (< 6ani)- sediment urinar sarac- HTA rara- insuficienta renala rara


Diagnostic diferential


A ) Boli genetice 1. Sindrom nefrotic tipic

> Tipul finlandez de s. nefrotic congenital

> GSFS

Scleroza difuza mezangiala

S. Denys - Drash

Displazia imuno-osoasa Schimke

2. Proteinurie cu / fara sindrom nefrotic> Sindrom unghie - rotula

> Sindromul Alport

3. Sindroame multisistemice cu / fara

sindrom nefroticSindrom Gallway-Mowat

Boala Charcot-Marie-Tooth

Sindrom June

Sindrom Cockayne

S. Laurence-Moon-Biedl-Bardet

4. Tulburari metabolice cu / fara sindrom nefrotic

> Sindrom Algille

> Deficienta antitripsinei -1

> Boala Fabry

Acidemie glutarica

Boala cu depozite de glicogen

Sindrom Hurler

Tulburari lipoproteice

Citopatii mitocondriale

Siclemie


Sindromul nefrotic la copii datorat tulburarilor genetice cu defect podocitar.

Gene Nume Locatie Tip transmitere Boala renala

1. Sindrom nefrotic steroido-rezistent

NPSH1NPSH2FSGS1

FSGS2WT1

LMX1BSMARCAL1

NefrinaPodocina

- acetina-4 (ACT4)Necunoscut

Gena tumoralasupresoare Wilms

Proteina LIM - homoeodomeniuSW1/SNF2-inrudit, asociat matrita, regulator acrina-

dependent al cromatinului subfamilie A- ca 1

19q13.11q25

19q13

11q21-2211q13

9q342q35

Recesiv Recesiv Dominant

DominantDominant

DominantRecesiv

S. n. cong. finland

GSFS1

GSFS1

GSFSS. Denys-Drash cu

scleroza mezangiala difuzaS. Frasier cu FSGSS. unghie – rotula

2. Sindrom nefrotic steroido-responsiv

Necunoscuta NecunoscutNecunos-

cutaRecesiv SNLM


B) Sindrom nefrotic idiopatic

C) Sindrom nefrotic secundar 1. Infectii

Hepatite tip B, C

HIV-1Malarie

SifilisToxoplasmoza

2. Medicamente / droguriPenicilaminaAurAntiinflamatoare non-steroidienePamidronatInterferonMercurHeroinaLitiu

3. Tulburari alergice si imunologiceBoala CastelmanBoala KimuraIntepatura de albinaAlergeni alimentari

4. Asociat cu boli malignizateLimfomLeucemie

5. Hiperfiltrare glomerularaOligomeganefronieObezitate morbidaAdaptare la reductia nefronului

GNLM – Diagnostic diferential

1. Tratamentul complicatiilor

s. nefrotic- malnutritia proteica

- edemele

- hiperlipidemia

- hipercoagulabilitatea

- infectiile

- carentele de: Fe, Ca, vitamina D

2. Tratamentul etiologic

3. Tratamentul patogenic- corticosteroizi:

- copii: 60 – 80 mg/M2/zi oral, 4

sapt. urmate de 40mg/M2/zi oral, alte 4

sapt.

- adulti: prednison 1 mg/kgc 1 luna

(maxim 3 luni), ulterior scaderea

progresiva a dozelor

- raspund: copii = 90%, adulti =

60-90%

- Imunosupresive:- pentru acei care recad, nu

raspund sau raman dependenti

- Ciclofosfamida – Clorambucil -

Ciclosporina

GNLM - TRATAMENT

Date post:	22-Oct-2015
Category:	Documents
Upload:	elenasandu89
View:	31 times
Download:	2 times

Curs Studenti Gmnlm_2013

Documents