Curs Transplant

8/18/2019 Curs Transplant

1/40

TRANSPLANTUL HEPATIC


2/40

• Scop: – prelungirea duratei vietii – cresterea calitatii vietii la pacientii cu boli hepatice

în stadiul final

• Transplantul hepatic: – ciroze hepatice în stadii terminale – insuficienta hepatica acuta

• Supravietuire – la 1 an posttransplant = 85 !"# – la 5 ani = 8#

TRANSPANTUL HEPATIC


3/40

• OLT $ortotopic liver transplantation% = principalul tip dtransplant hepatic – consta din prelevarea ficatului de la donator cadavru

$aflat în moarte cerebrala% si transplantarea lui laprimitor $pacientul bolnav în stadiul terminal al uneihepatopatii%&

– ficatul transplantat va fi pus la donator în loculficatului bolnav' care este explantat &

• putini donatori

• (lt tip de transplant = )living related transplantation*


4/40

Indicatiile transplantului hepatic• Istoric: principalele indicatii pentru transplantul hepatic au

fost: ! ciroza biliara primitiva ! colangita sclerozanta ! atrezia congenitala de cai biliare e+trahepatice ! insuficienta hepatica acuta

• ofera o supravietuire de lunga durata• dar nu sunt foarte frecvente

• Actual: principalele indicatii pentru ,-T le reprezinta: – ciroza hepatica virala . si / – ciroza alcoolica $dupa un sevra0 obligator de minimum

luni%&


5/40

• 2n S3( principalele indicatii de transplant au fost:

– 1&.iroza hepatica post!virala . – 4&.iroza hepatica alcoolica – &.iroza criptogenetica $fara etiologie

descoperita% – 6&.iroza biliara primitiva – 5&2nsuficienta hepatica acuta – &.iroza hepatica autoimuna – 7&.iroza mi+ta alcoolica si post!virusala – 8&.olangita sclerozanta&


6/40

Ciroza hepatica virala C •

eprezinta actual principala indicatie de transplanthepatic

• 9umar mare de persoane infectate cu virus .

• upa transplant: – "# din pacienti ram;n infectati cu virus . – 65 au evidenta histologica de hepatita la !4#

de luni posttransplant& – 45 din pacienti vor face hepatita cronica

• Totusi' rata de succes pe termen scurt si mediu altransplantului la pacientii cu virus . este bun&


7/40

Ciroza hepatica cu virus B

• /e?sau ( 9 >/@ ?% AB infectia grefei AB CH sau HCC în mai putin de 4! ani&

– ,bligatoriu: trata ent post!transplant cu antivirale A

B supravietuirea post!transplant se apropie de cea aaltor cazuri de transplant&


8/40

Alegerea o entului pentru transplant

•lista de asteptare

• identificarea celor cu cea mai buna evolutiepostoperatorie este foarte importanta&

• Transplantul va fi efectuat: – la pacientii cu boala hepatica ireversibila – "nainte ca deteriorarea pacientului sa reduca

sansa de succes terapeutic si sa creasca costultransplantului&


9/40

Criterii minime pentru includerea pe lista deasteptare pentru TH :

! Scorul .hild! ugh B 7 puncte

! .omplicatiile hipertensiunii portale:• hemoragie digestiva superioara $> S%'• peritonita bacteriana spontana $ /S%'• encefalopatie hepatica $%'• indiferent de scorul .hild! ughC

! robabilitatea de supravietuire estimata la 1 an D1# &


10/40

• Contraindicatiile includerii pacientilor pe listade asteptare pentru TH sunt:

! ciroza hepatica compensataC! sepsisC! boli cardiopulmonare avansateC! pacienti >2@ seropozitiviC! afectiuni maligne e+trahepaticeC! consumul activ de alcool sau droguri în ultimele luniC


11/40

Situatii care i pun transplantul hepatic lapacientii cu ciro#a :

• encefalopatia hepatica ireversibila• ascita refractara la diuretice• peritonita bacteriana spontana• sangerare variceala repetata necontrolabila

endoscopic'• sindromul hepato!renal• coagulopatia severa• hipoalbuminemia si hiperbilirubinemia severa&

E eoarece prezenta acestor semne identificapacientii cu risc crescut de supravietuire redusa faratransplant' se impune e$aluarea de urgenta învederea transplantului hepatic&


12/40

• Encefalopatia hepatica ! mortalitate la un an de15!6# &

• Ascita refractara la diuretice ! mortalitate de 5#!8# la un an&

– T2 S $trans 0ugular portosistemic shunt% poateprelungi supravietuirea' dar durata de viata ashunt!ului este redusa $ocluzionare frecventa%&

• Peritonita %acteriana spontana ! mortalitate dep;na la 5# &


13/40

• Lista de asteptare pentru transplant – scor .hild! ugh peste 7 $clasa /%

• Fn acest moment se va începe o e$aluare clinico!%iologica ' identificandu!se eventualelecontraindicatii pentru transplant&

•


14/40

acientul propus pentru transplant hepatic va efectua:• consult cardiologic $/s' (c& anti!>.@' (c& anti!.J@' anti!>2@' 2 la

• eco 'oppler hepatic si a vaselor hepatice

• CT $sau R(N % hepatic $pentru determinareavolumului hepatic si descoperirea unor eventuale>.. ce au complicat ciroza hepatica%&

• Testarea psihologica


15/40

• Ti pul ediu de asteptare pe lista de transplanteste în S3( si


16/40

Insuficienta hepatica acuta• (laturi de indicatia cronica de transplant $ciroza

hepatica în stadiile finale%' insuficienta hepaticaacuta este o alta indicatie de transplant&

• Insuficienta hepatica acuta = o starecaracterizata prin degradarea rapida aparametrilor hepatici la un pacientfara istoric de patologie hepatica&

• .linic: encefalopatie hepatica' icter' sangerariprofuze&


17/40

• rincipalele cauze de insuficienta hepaticaacuta sunt:

! hepatite virale acute $(' /' .' '


18/40

• Terapia unei insuficiente hepatice acute seface prin asuri suporti$e &

• (ortalitatea este foarte mare

• Transplantul hepatic = solutie terapeuticaideala

• Supra$ietuirea posttransplant poate depasi"# &

• roblema = gasirea unui donator e+act în

momentul necesar&


19/40

Transplantul pentru ciroza alcoolica

• ependenta de alcool = problema socio!economicaimportanta&

• roblema morala ! transplant in defavoarea unui pacient cuciroza virala L

• Teste psihologice

• Sevra0 etanolic de peste luni' durabil' dovedit


20/40

Costul transplantului hepatic

• relativ mare

• difera de la tara la tara si de la un sistemsanitar la altul

• dar salveaza vieti

• evita costurile suplimentare ale tratarii unorciroze hepatice complicate


21/40

• entru a face fata lipsei de donatori au fost dezvoltate sinoi tehnici chirurgicale &

•


22/40

Identificarea potentialilor donatori

• onatori de organe pot fi persoanele aflate înstatusul de moarte cerebrala & – traumatism cerebral prin accidente rutiere – accidente vasculare cerebrale grave&

• Joartea cerebrala se stabileste prin: – teste neurologice – lipsa activitatii electrice în mod repetat pe


23/40

• 2n omania donarea de organe poate fi facuta doarcu acceptul scris al apartinatorilor cei mai apropiati&

• Serviciul de Terapie 2ntensiva' unde se gaseste unpotentialul donator' va anunta .entrul de transplant'care începe demersurile pentru un eventual

transplant de organe&


24/40

(locarea unui eventual organ pentru transplant seva face în urmatoarea ordine:

!centrul local în primul r;nd !centrul zonal apoi !la nivel national ulterior &

rioritate la transplant o au :

!insuficienta hepatica acutaC

!ciroza hepatica cu complicatii severe carepun imediat în pericol viata pacientilorC !ciroza hepatica din clasa .hild! ugh .&


25/40

• 'eci#ia de co pati%ilitate

E aca în cazul transplantului renal este necesara ocompatibilitate >-(' în cazul transplantuluihepatic este necesara doar o compatibilitate însistemul ABO .

E , alta necesitate este aceea a co pati%ilitatii cadi ensiuni a ficatului donat cu talia receptorului&

– Fn cazul unui ficat donat mare si un receptor detalie mica' se poate face transplantarea doar aunui lob hepatic $a0ustarea chirurgicala aficatului transplantat%&


26/40

• )Split li$er transplantation- = împartirea ficatului îndoua si transplantarea la doi receptori $adesea lobuldrept la un adult si lobul stang la un copil%&

• in cauza numarului mic de donatori cadavru si anumarului crescand de primitori de pe lista deasteptare' a aparut un nou tip de transplant:

)li$ing related transplantation-$donarea de obicei a lobului hepatic stang de la undonator viu%&


27/40

Etapele transplantului:

!


28/40

•


29/40

• .hirurgical' se refac: – anastomozele vasculare ale venei cave inferioare'

ale venei porte si ale arterei hepatice $ultima estecea mai importanta' deoarece o anastomozanereusita va duce la ischemie si la pierdereaficatului donat%C

– anastomoza biliara $termino!terminala sauanastomoza coledoco!0e0unala%&

• urata unei interventiei chirurgicale de transplanthepatic = !7 ore&


30/40

• upa interventie' pacientul transplantat

a0unge în (T2 – conditii de antisepsie riguroasa pentru a evitainfectiile intraspitalicesti $imunodepesie printerapia posttransplant%&

• rincipalele probleme ce pot apareposttransplant:

– re0etul acut si cronic – infectiile


31/40

(edicatia post!transplant

• Scop = evita re0etul acut sau cronic alficatului transplantat&

• Jedicatia standard este formata din:• rednisolon• (zatioprina

• .iclosporina' Tacrolimus I Sirolimus• Jicofenolat de mofetil


32/40

• PrednisolonulPrednisolonul – înca din timpul anesteziei' apoi dozele se scad

progresiv' de la ## mg la 4# mg în primele 4saptamani&

• CiclosporinaCiclosporina – se administreaza intraoperator' apoi se continua

cu administrare i&v&C dupa zile' se treace la adm&p&o& $9eoral%&

– doza adm& se va a0usta pe baza nivelului seric$determinarea ciclosporinemiei%&


33/40

• A#atioprina: oral' din a !a zi' doza 1!1'5mgIMgcorpIzi

• 'upa e&ternare: – Prednisolon $4# mgIzi la început' ca dupa cateva

luni' sa se scada progresiv' pana la 5!1# mgIzi% – Ciclosporina $în doza care sa dea o

ciclosporinemie de 1##!45# ngIml% si – A#atioprina .I uran/ 1!1'5 mgIMg corpIzi

• (dministrarea ciclosporinei $sau a tacrolimusului%va fi continuata toata viata&


34/40

Re0etul post!transplant poate sa fie acut saucronic+

• Re0etul acut:

– Semnele clinice: astenia' febra' dureri în

hipocondrul drept' icter – /iologic: cresterea transaminazelor'eventual

aparitia colestazei&

– .onfirmarea se face prin biopsie hepatica&

– Terapie: doze mari de prednisolon i&v& $5## mgIzi%'micofenolat mofetil&


35/40

Re0etul cronic

– (pare mai insidios

– Se manifesta la mai mult de luni post!transplant&

– .auze: dozare inadecvata a medicatieiimunosupresoare' ischemia hepatica prin trombozapartiala a arterei hepatice' infectia cu viruscitomegalic&

–.onfirmarea se face prin biopsie hepatica&

– acientul trebuie informat înaintea transplantuluiasupra faptului ca va trebui sa ia toata viatamedicatie imunosupresoare&


36/40

Infectiile post !transplant

• reprezinta o problema serioasa

• pot compromite transplantul

• pacient puternic imunosupresat

• infectii bacteriene sau virale


37/40

• Infectiile bacteriene: – antibiotice $de preferinta dupa antibiograma%&

• eactivare în primele saptamani post!transplant: – infectie herpetica $orala sau genitala%C se trateaza

cu (ciclovir oral – infectie cu CMV $de obicei' se face profila+ia post!transplant cu Hanciclovir% – virusul varicello-zosterian &

• Infectiile fungice pot aparea la pacientiimunodeprimatiC dificil de tratat $(mphotericina /%&


38/40

! -a pacientii transplantati pentru o hepatopatie virala /infectarea ficatului grefat este regula&

! (genti antivirali $lamivudina' entecavir' adefovir'tenofovir% ! continua terapia post!transplant&

! ost!transplant' vaccinarile cu virusuri vii $chiar

atenuate% vor fi contraindicate&! .elelalte vaccinari pot fi administrate&

! @accinarea antigripala anuala este recomandatapacientilor transplantati&


39/40

• Complicatiile vasculare : ischemiahepatica prin:

– anastomoza vasculara $hepatico!hepatica%inadecvata – tromboza a arterei hepatice

• 9ecorectate rapid $angioplastie sauchirurgie% duc la pierderea grefei&


40/40

• Complicatiile biliare : – stenozarea anastomozei biliare termino!terminale – necesita rezolvare endoscopica $dilatarea stenozei

prin < . % sau chirurgicala&

• ata de complicatii biliare posttransplant = 5! # &

Date post:	07-Jul-2018
Category:	Documents
Upload:	mihalcea-cristina-elena
View:	218 times
Download:	0 times

Curs Transplant

Documents