DISPNEEA

IMPORTANŢA PROBLEMEI

• Afectează 20-60% din vârstnici, influenţând negativ calitatea vieţii

• Aprox. 33% dintre vârstnici au dispnee uşoară-moderată

• Depistarea precoce duce la identificarea şi îndepărtarea cauzei, prelungind perioada de activitate, independenţa şi calitatea vieţii

• Dispneea este un predictor negativ pentru mortalitate

DIAGNOSTIC• SCALA MRC (Medical Research Council)

– 0. dispnee la eforturi susţinute

– 1. dispnee la mers în pas alert pe teren plat sau la urcatul unei pante uşoare

– 2. dispneea îl determină să meargă mai încet decât persoanele de aceiaşi vârstă (pe teren plat) sau îl obligă să se oprească şi să se odihnească în timpul mersului în ritmul propriu

– 3. Dispneea îl determină să se oprească după câteva minute de mers pe teren plat

– 4. Dispneea îl împiedică să iasă din casă, apare la eforturi casnice minime (ex: la îmbrăcat)

DIAGNOSTIC

• Anamneză minuţioasă, de multe ori vârstnicul efectuează eforturi fizice casnice mai mari decât mersul pe teren plat – indică o etiologie diferită de cea respiratorie/cardio-vasculară

ETIOLOGIE

• RESPIRATORIE• CARDIO-VASCULARĂ• ABDOMINALĂ• METABOLICĂ• NEUROLOGICĂ• OSTEO-ARTICULARĂ• IATROGENĂ• PSIHIATRICĂ

DISPNEEA DE CAUZĂ RESPIRATORIE

BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIVĂ CRONICĂ

EPIDEMIOLOGIE• în ultimii 10 ani prevalenţa BPOC în populaţia generală a

crescut cu peste 50% iar mortalitatea cu peste 20%, fiind mai mare la bărbaţi decât la femei

• în România, mortalitatea = 50/100.000 locuitori pentru ca după vârsta de 60 de ani aceasta să se tripleze

• în SUA, BPOC = a patra cauză de mortalitate la categoria de vârstă 65-84 de ani

• supravieţuirea este apreciată la 5-10 ani din momentul diagnosticului

• după primul episod de insuficienţă respiratorie peste 50% din bolnavi decedează în următorii 2 ani

• decesul survine de regulă prin insuficienţă respiratorie terminală sau decompensare cardiacă dreaptă sau globală

DIAGNOSTIC• anamneza poate fi greu de interpretat datorită prezenţei

comorbidităţilor ce pot avea simptome asemănătoare: tusea productivă şi dispneea expiratorie asociată sau nu cu wheezing pot apare şi în astmul bronşic persistent şi în IC

• factorii de risc se sumează: fumatul + fumatul pasiv + expunerea la noxe + poluarea intensă + infecţiile respiratorii neglijate în decursul vieţii + antecedentele de boală pulmonară cronică

• este greu de stabilit etiologia unui sindrom obstructiv: un astm bronşic cu evoluţie îndelungată începe să se comporte, din punct de vedere clinico-paraclinic, ca un BPOC, element de care trebuie să ţinem cont în abordarea terapeutică

EXAMEN RADIOLOGIC

EXAMEN RADIOLOGIC

EXPLORĂRI PARACLINICE

• efectuarea acestora necesită o minimă condiţie fizică + cooperarea pacientului

• existenţa tulburărilor de auz, a modificărilor cognitive şi a comorbidităţilor poate influenţa realizarea probelor ventilatorii, ceea ce duce la obţinerea de rezultate incorecte

• pentru corectarea acestor neajunsuri s-a propus înlocuirea determinării VEMS (FEV1) cu determinarea volumului expirator măsurat timp de 6 secunde (FEV6) şi raportul FEV1/FEV6

• determinarea acestor parametri reduce oboseala pacientului şi riscul de sincopă.

TRATAMENT• Renunţarea la fumat• oxigenoterapia de lungă durată (20 ore/zi) este indicată în următoarele

situaţii:– PaO2 < 55 mmHg– SaO2 < 60%– există semne clinice de CPC– apar tulburări psihice datorită hipoventilaţiei– există P pulmonar pe ECG (semne de HAD)– Ht > 55% (policitemie secundară)

• este deosebit de benefică la pacienţii care renunţă complet la fumat (supravieţuirea la 5 ani de la instituirea oxigenoterapiei creşte la peste 60%)

• debitul de administrare a O2 va fi astfel reglat încât să se atingă o SaO2 de 90%.

PNEUMONIA

EPIDEMIOLOGIE• sunt cele mai frecvente infecţii nosocomiale fatale din secţiile

de terapie intensivă• reprezintă o problemă majoră de sănătate în compartimentele

de îngrijire a bolnavilor vârstnici, unde prevalenţa poate ajunge la de 50 ori mai mare în comparaţie cu vârstnicii îngrijiţi la domiciliu

• în S.U.A. 1 milion de persoane cu vârsta peste 65 de ani/an fac pneumonie, reprezentând a patra cauză de deces la bătrâni

• pneumonia este de obicei evenimentul fatal care survine în evoluţia unor pacienţi cu suferinţe cronice severe şi îndelungate (DZ, IC, BPOC, neoplazie, demenţă), motiv pentru care a fost supranumită „prietena bătrânului”

FACTORI FAVORIZANŢI• colonizarea oro-faringiană cu microorg potenţial patogene secundară:

– tratamente repetate cu antibiotice– intubări endotraheale– fumat– malnutriţie– tratamente chirurgicale– tratamente medicamentoase ce scad aciditatea gastrică– igienă orală precară– tulburări de deglutiţie

• risc crescut de aspiraţie datorită:– alcoolism– utilizarea de sedative, narcotice– boli cerebro-vasculare– intubare sau aspiraţie nazo-gastrică– reflux gastro-esofagian

EXAMEN OBIECTIV

• debutul este rareori tipic, de obicei simptomatologia este modestă sau chiar absentă,

• tusea este frecvent interpretată greşit ca fiind produsă de o afecţiune pulmonară cronică (BPOC, BC tabagică) sau de o boală cardiacă cronică (IC)

• febra lipseşte în 30-40% din cazuri• pacientul poate prezenta exacerbări ale afecţiunilor de bază

(ex: decompensare cardiacă indusă de starea hipercatabolică al pneumoniei sau alterarea stării de conştienţă indusă de bacteriemie sau febră) ce pot masca simptomele pneumoniei

TUBERCULOZA PULMONARĂ

• principalul rezervor de Mycobacterium tuberculosis este reprezentat de populaţia vârstnică infectată: aceştia sunt asimptomatici dar sunt gazdă pentru bacili viabili ce sunt răspândiţi cu uşurinţă pe cale inalatorie

• Tuberculoza secundară este forma cea mai frecvent întâlnită la vârstnic, caracterizată prin:– predominanţa formelor cavitare şi a TBC miliare– simptomatologia redusă, ceea ce face ca diagnosticul să fie de

multe ori tardiv– pacienţii nedepistaţi constituie surse de infecţie

TRATAMENT

• se va monitoriza cu atenţie în vederea depistării precoce a efectelor secundare ale HIN:– afectarea hepatică– neuropatia periferică

• tratamentul respectă aceleaşi principii terapeutice ca pentru orice alt grup de vârstă

• Dozele terapeutice ale medicamentelor tuberculostatice la persoanele > 70 de ani trebuie reduse la 75% din cele ale adultului.

• chimiorezistenţa este mai rară la bătrâni

CANCERUL BRONHO-PULMONAR

EPIDEMIOLOGIE• este cea mai importantă şi frecventă formă de tumoră

pulmonară (> 90% din tumorile pulmonare maligne sau benigne) şi cea mai frecventă neoplazie atât la bărbaţi cât şi la femei în SUA

• este o tumoră a vârstnicului, incidenţa sa fiind de 480/100.000 la bărbaţii > 65 de ani

• are punct de plecare în epiteliul bronşic, cu manifestări clinice modeste (7/8 din cazuri sunt asimptomatice) şi cu depistare tardivă prin metodele actuale

• este o afecţiune de mare gravitate, media de supravieţuire fiind de 8-20 luni în 76% din cazuri

• aproximativ 65% din decesele prin CBP se înregistrează la persoane > 65 de ani

REMEMBER Radiografia toracică standard poate fi normală în

stadiile incipiente.

Diagnosticul histopatologic este obligator pentru iniţierea tratamentului.

Tratamentul se va face diferenţiat, în funcţie de forma anatomopatologică a CBP, de starea clinică a pacientului şi de prezenţa comorbidităţilor.

Vârsta nu reprezintă un criteriu în alegerea conduitei terapeutice!

PLEUREZIA MASIVĂ

TROMBEMBOLIA PULMONARĂ

EPIDEMIOLOGIE

• TEP ocupă locul al treilea în patologia pulmonară după pneumonii şi BPOC

• la vârstnic este frecvent sub sau supra-diagnosticat: diagnosticul eronat ajunge până la 30% din cazuri, mai ales la persoanele cu afecţiuni respiratorii sau cardiovasculare preexistente

• aproximativ 90% din emboliile ce ajung la nivel pulmonar provin de la nivelul venelor membrelor inferioare

FACTORI FAVORIZANŢI

• vârsta înaintată• imobilizarea prelungită la pat• obezitatea• IC• neoplasmele• AVC şi leziuni ale măduvei spinării• fractura de şold• intervenţiile chirurgicale• fumatul

EXAMEN OBIECTIV

• tahipnee• tahicardie• febră• frecătură pleurală şi/sau semne de revărsat

pleural, de obicei unilateral• semne de tromboză venoasă profundă (doar în

33% din cazuri)

PNEUMOTORAX

TABLOU CLINIC

• Debut brusc• Durere acută, accentuată de inspir sau de

modificarea poziţiei• Localizare unilaterală• Intensitatea durerii nu este proporţională cu

volumul pneumotoraxului• Dispnee proporţională cu gradul colabării

pulmonare şi cu starea anterioară a plămânului