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ZusammenfassungEvidenzbasierte Medizin (EBM) wird heute in allen Bereichen der Medizin als beson-ders hochwertige Basis für Diagnostik und Behandlung angesehen. Ein Teilaspektder EBM sind Leitlinien, die für spezielle Erkrankungen oder Verletzungen evidenz-basierte Hinweise zu Diagnostik und Behandlung geben. Selbstverständlich müssenLeitlinien in regelmäßigen Abständen überarbeitet werden, damit aktuelle Entwick-lungen der Medizin berücksichtigt werden. Für den Fuß- und Sprunggelenksbereichexistieren bereits Leitlinien (Hallux valgus, Achillessehnenruptur, frische Aussenban-druptur oberes Sprunggelenk) für die eine Überarbeitung fällig war. Im vorliegendenArtikel werden diese aktualisierten Leitlinien vorgestellt und diskutiert. Danebenwerden die basierenden Begriffe und Definitionen, als auch die Definitionen ver-wandter Begriffe wie Richtlinie, Vorschrift oder Gesetz dargestellt und diskutiert.
SummaryEvidence Based Medicine (EBM) is used to improve quality of care by directing dia-gnosis and therapy. EBM is used in all fields of medicine. EBM includes guidelinesfor specific diseases or injuries. Guidelines have to be revised from time to time toinclude developments in medicine and new publications. For the field of foot andankle different guidelines exist (Hallux valgus, Achilles tendon rupture, Acute rup-ture lateral ankle ligaments) that have been due for revision. This article introducesand discusses the modified guidelines. In addition, the base term and definitions aswell as the definition of corresponding terms like directive, regulation or law areintroduced and discussed.
∗ Korrespondenzadresse. Prof. Dr. med. Martinus Richter, Klinik Unfallchirurgie, Orthopädie und Fußchirurgie Coburg und Hildburg-hausen, Standort Klinikum Coburg, Ketschendorfer Str. 33, 96450 Coburg. Telefon: +09561 22 6246; Fax: +09561 22 6209.
Evidenzbasierte Medizin (EBM) wird heute in allenBereichen der Medizin als besonders hochwertigeBasis für Diagnostik und Behandlung angese-hen [2]. Ein Teilaspekt der EBM sind Leitlinien,die für spezielle Erkrankungen oder Verletzun-gen evidenzbasierte Hinweise zu Diagnostik undBehandlung geben. Selbstverständlich müssen Leit-linien in regelmäßigen Abständen überarbeitetwerden, damit aktuelle Entwicklungen der Medi-zin berücksichtigt werden. Für den Fuß- undSprunggelenksbereich existieren bereits Leitlinien(Hallux valgus, Achillessehnenruptur, frische Aus-senbandruptur oberes Sprunggelenk) für die eineÜberarbeitung fällig war. Im vorliegenden Artikelwerden diese aktualisierten Leitlinien vorgestelltund diskutiert. Daneben werden die basierendenBegriffe und Definitionen, als auch die Definitionenverwandter Begriffe wie Richtlinie, Vorschrift oderGesetz dargestellt und diskutiert.
Leitlinie
Medizinische Leitlinien sind systematisch ent-wickelte Feststellungen, um die Entscheidungenvon Ärzten, Angehörigen anderer Gesundheitsbe-rufe und Patienten über angemessene Gesundheits-versorgung für spezifische klinische Umstände zuunterstützen [3]. Sie sind - anders als Richtli-nien - nicht bindend und müssen an den Einzelfallangepasst werden. Idealerweise berücksichtigen sieauch ökonomische Aspekte der Behandlung wie fürden medizinischen Bereich die Leitlinien der Mit-gliedsgesellschaften der Arbeitsgemeinschaft derWissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaf-ten (AWMF). Der Begriff der Leitlinie unterliegtkeiner Normierung. Deshalb können Medizini-sche Leitlinien von sehr unterschiedlicher Qualitätsein. Idealerweise unterliegen medizinische Leit-linien einem systematischen und transparentenEntwicklungsprozess, sie sind wissenschaftlich fun-dierte, praxisorientierte Handlungsempfehlungen.Ihr Hauptzweck ist die Darstellung des fachlichenEntwicklungsstandes (State of the art). Sie gebenÄrzten Orientierung im Sinne von Entscheidungs-und Handlungsoptionen. Die Umsetzung liegt beider fallspezifischen Betrachtung im Ermessensspiel-raum des Behandlers; ebenso sind im Einzelfalldie Präferenzen der Patienten in die Entschei-dungsfindung einzubeziehen. Bei einer ‘‘evidenz’’-und konsensbasierten Leitlinie handelt es sich umden nach einem definierten, transparent gemach-ten Vorgehen erzielten Konsens multidisziplinärerExpertengruppen zu bestimmten Vorgehensweisen
in der Medizin unter expliziter Berücksichti-gung der besten verfügbaren ,,Evidenz‘‘. IhreGrundlage ist die systematische Recherche undAnalyse der wissenschaftlichen ,,Evidenz‘‘ aus Kli-nik und Praxis. In Deutschland werden ärztlicheLeitlinien primär meist von den Wissenschaft-lichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF),der ärztlichen Selbstverwaltung (Bundesärztekam-mer und Kassenärztliche Bundesvereinigung) odervon Berufsverbänden entwickelt und verbreitet.Informationen über und Zugang zu internationa-len Leitlinien-Projekten und -Agenturen bietet dasGuidelines International Network mit der weltweitumfangreichsten Leitlinien-Datenbank.
Leitlinien für die strukturierte medizinischeVersorgung (d.h. für die Integrierte Versorgungund für Disease-Management-Programme) werdenNationale Versorgungsleitlinien genannt. In diesemZusammenhang wird beim Ärztlichen Zentrum fürQualität in der Medizin (ÄZQ) das von Bundesärzte-kammer (BÄK), Kassenärztlicher Bundesvereinigung(KBV) und Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaft-lichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF)getragene Programm für Nationale Versorgungslei-tlinien redaktionell betreut.
Neben den medizinischen Leitlinien, die in ersterLinie für Ärzte erstellt werden, gibt es auch äquiva-lente Fachinformationen für Patienten, sogenanntePatientenleitlinien.
In der Krankenpflege existieren den Leitlinienverwandte Expertenstandards.
Leitlinien-Entwicklung
Nach dem System der Arbeitsgemeinschaft der Wis-senschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften(AWMF) werden Leitlinien in drei Entwicklungsstu-fen von S1 bis S3 entwickelt und klassifiziert, wobeiS3 die höchste Qualitätsstufe ist:
• S1: von einer Expertengruppe im informellenKonsens erarbeitet
• S2: eine formale Konsensfindung oder eine for-male ,,Evidenz‘‘-Recherche hat stattgefunden
• S3: Leitlinie mit zusätzlichen/allen Elemen-ten einer systematischen Entwicklung (Logik-,Entscheidungs- und ,,Outcome‘‘-Analyse, Bewer-tung der klinischen Relevanz wissenschaftlicherStudien und regelmäßige Überprüfung)
Die Qualität einer S3-Leitlinie ist dement-sprechend höher einzuschätzen als die einerS1-Leitlinie. Die überwiegende Mehrheit (76%) allerAWMF-Leitlinien sind S1-Leitlinien. Leitlinien habenin der Regel eine zeitlich begrenzte Gültigkeit.
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Wiederholt diskutierte Kritikpunkte zur Leitli-nien sind dass sich ärztliches Handeln primär amPatienten orientieren sollte, nicht an den Leit-linien, und dass Leitlinien zu einer Einengungärztlicher Entscheidungsspielräume führen [1,3,4].Außerdem gibt es hochqualitative (S3- oder NVL-Leitlinien nur für häufige Krankheitsbilder. Für sel-tene Krankheiten liegen meist keine Leitlinien odernur solche mit geringer Qualitätsstufe vor. Darüberhinaus wird kritisiert, dass das wissenschaftlicheKonsensverfahren bei der Erstellung von Leitli-nien dazu führt, dass nur wenige der als relevanterachteten Behandlungsschritte in die Leitlinienaufgenommen werden. Auch an der Evidenzbasie-rung (s.u.) gibt es Kritik: So wird z. B. bemängelt,dass der Publikationsbias von wissenschaftlichenStudien dazu führt, dass wichtige Forschungser-gebnisse verfälscht werden. In der Praxis werdenLeitlinien häufig nur mangelhaft umgesetzt [1,3,4].
Richtlinie
Eine Richtlinie ist eine Handlungsvorschrift mit bin-dendem Charakter, sie ist aber kein förmlichesGesetz. Der Begriff wird mehrdeutig verwendet.Es gibt einerseits technische Richtlinien, die voneiner Organisation ausgegeben werden und einenStandard vorgeben, der den Stand der Technikwiderspiegelt. Im Gegensatz hierzu werden rechtli-che Richtlinien von einem dazu formellgesetzlichermächtigten Gremium beschlossen. In beidenFällen haben Richtlinien einen bestimmten Gel-tungsbereich, der je nach dem Anwendungsfallz. B. arbeitsrechtlich auch sanktionierbar ist. DerBegriff der Leitlinie ist im Vergleich schwächer undspiegelt nur die allgemein akzeptierten Standardswider.
Vorschrift=Norm, vgl. Standard
Eine Vorschrift ist gleichbedeutend mit einer Normund bedeutet einen durch bestimmte Prozessefestgelegten, allgemein anerkannten Standard. EinStandard ist eine vergleichsweise einheitliche odervereinheitlichte, weithin anerkannte und meistauch angewandte (oder zumindest angestrebte) Artund Weise, etwas herzustellen oder durchzufüh-ren, die sich gegenüber anderen Arten und Weisendurchgesetzt hat. In dieser Bedeutung ist derBegriff insbesondere in den Bereichen Technik undMethodik üblich, aber auch beispielsweise in Bezugauf Menschenrechte oder Umweltschutz. Dabei fin-det der Begriff sowohl Verwendung bzgl. allgemeinanerkannter Zielsetzungen als auch bezüglich all-gemein anerkannter Realisierungen.
Gesetz
Ein Gesetz ist eine Sammlung von allgemein ver-bindlichen Rechtsnormen, die in einem förmlichenVerfahren von dem dazu ermächtigten staatlichenOrgan — dem Gesetzgeber — erlassen worden ist.
Evidenzbasierte Medizin
Evidenzbasierte Medizin (EBM, von englischevidence-based medicine ,,auf Beweismaterialgestützte Heilkunde‘‘) ist eine Richtung in derMedizin, die verlangt, dass bei jeder medizinischenBehandlung patientenorientierte Entscheidungenausdrücklich auf der Grundlage von empirischnachgewiesener Wirksamkeit getroffen werden.Definiert wird Evidenzbasierte Medizin (EBM)ursprünglich als der bewusste, ausdrücklicheund wohlüberlegte Gebrauch der jeweils bestenInformationen für Entscheidungen in der Ver-sorgung eines individuellen Patienten [5]. EBMberuht demnach auf dem jeweiligen aktuellenStand der klinischen Medizin auf der Grundlageklinischer Studien und medizinischen Veröffent-lichungen, die einen Sachverhalt erhärten oderwiderlegen — die sogenannte externe Evidenz.Der Begriff wurde Anfang der 1990er Jahre vonGordon Guyatt aus der Gruppe um David Sackettan der McMaster University, Hamilton, Kanada, im‘‘Department of Clinical Epidemiology and Bio-statistics’’ geprägt [2]. Im deutschen Sprachraumwurde über das Konzept erstmals 1995 publiziert(Deutsches Netzwerk für EBM - http://www.ebm-netzwerk.de) http://de.wikipedia.org/wiki/Evidenzbasierte Medizin-cite note-1, wobei dieVerfasser bei der Übertragung ins Deutscheeinem Irrtum unterlagen: Während evidenceim Englischen je nach Kontext die Bedeu-tungen ‘‘Beweis’’, ‘‘Beleg’’, ‘‘Hinweis’’ oder‘‘Zeugenaussage’’ hat, ist die Bedeutung vonEvidenz im Deutschen Offensichtlichkeit (diekeines Beweises bedarf) (englisch: obviousness).Deshalb wurde vorgeschlagen, im Deutschen denBegriff nachweisorientierte Medizin zu verwenden(Deutsches Netzwerk für EBM - http://www.ebm-netzwerk.de). Im Jahre 2000 wurde der Begriff,,evidenzbasierte Leitlinien‘‘ in das deutscheSozialgesetzbuch (§§ 137e, 137f, 137g, 266 SGBV) eingeführt (http://www.sozialgesetzbuch-sgb.de/sgbv/137f.html).
Um von der Evidenz zur Empfehlung zugelangen,wurden EBM-Kriterien folgend unterschiedlicheKlassifikationssysteme erarbeitet. Dabei wird dieexterne Evidenz nach Validitätskriterien hierar-chisch geordnet, die neben der Qualität derEinzelstudien die Gesamtheit der Evidenz zu einer
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Frage umfassen. Im folgenden Beispiel für ein sol-ches Klassifikationssystem vom Ärztlichen Zentrumfür Qualität in der Medizin (ÄZQ) gelten nachfol-gende Level im Sinne der EBM
• Level 1: Es gibt ausreichende Nachweise für dieWirksamkeit aus systematischen Überblicksarbei-ten über zahlreiche randomisiert-kontrollierteStudien.
• Level 2: Es gibt Nachweise für die Wirksamkeitaus zumindest einer randomisierten, kontrollier-ten Studie.
• Level 3: Es gibt Nachweise für die Wirksamkeitaus methodisch gut konzipierten Studien, ohnerandomisierte Gruppenzuweisung.
• Level 4a: Es gibt Nachweis für die Wirksamkeitaus klinischen Berichten.
• Level 4b: Stellt die Meinung respektierter Exper-ten dar, basierend auf klinischen Erfahrungswer-ten bzw. Berichten von Experten-Komitees.
An ihre Grenzen stößt die EBM, wenn zuwenige Nachweise und Studien vorliegen. So istbeispielsweise in der Pädiatrie EBM nicht soweit fortgeschritten wie z. B. in der Onkologieund Kardiologie. Es gibt insgesamt auch kei-nen Beweis dafür, dass die Behandlung nachEBM-Maßstäben für den einzelnen Patienten bes-ser ist als die individuelle Therapieentscheidungdurch den behandelnden Arzt [3,4,5]. Metaana-lysen, die von Pharmafirmen gesponsert werden,sind oft falsch-positiv bewertet. Dieser Publi-kationsbias trägt dazu bei, dass Studien, beidenen negative Effekte erzielt werden, sel-tener veröffentlicht werden. Deshalb erzielenauch Metaanalysen, die nicht von Pharmafirmengesponsert werden oft falsch-positive Bewertungen[3,4,5].
Aktualisierte Leitlinien
Entstehung der vorliegenden Leitlinien
Auf Basis der AWMF erfolgte die Organisation derzeitlich definierten notwendigen Überarbeitung dervorliegenden Leitlinien zunächst fachgebietsspe-zifisch, also für den orthopädisch chirurgischenBereich über die Gesellschaft für Orthopädie undorthopädische Chirurgie (DGOOC). Diese Fachge-bietsgesellschaft setzte dann die organbezogeneSektion ein — für den Bereich Fuß und Sprung-gelenk also die Sektion Deutsche Assoziation fürFuß und Sprunggelenk (DAF). Diese fachgebiets-und organspezifische Sektion bzw. Fachgesellschaftsetzte dann unter Organisation eines ,,Kümmerers‘‘
(in diesem Fall M. Richter) Expertengruppen ein,die dann die Leitlinien erstellen.
Leitlinie Hallux valgus (Appendix 1)
Der Hallux valgus ist eine Fehlstellung der Großzehemit einer Achsenabweichung nach fibular (Valgus)bei gleichzeitiger medialer Achsenabweichung desMetatarsale I (Varus). Die Hallux valgus-Deformitätbetrifft sowohl die knöcherne Vorfußkonfigurationals auch die periartikulären Weichteilstrukturen.Das Metatarsale I weicht nach medial aus, wodurches zur Verbreitung des IM-Winkel I/II kommt.Die Sesambeine werden damit nicht mehr vomMetatarsale I-Kopf bedeckt. Medialseitig wird derMetatarsale I-Kopf (Pseudoexostose) prominent unddruckschmerzhaft. Durch die supinatorische Ver-drehung des Metatarsale I wird die Sehne desMusculus abductor hallucis nach plantar verlagertund verliert damit seine in der Transversalebenestabilisierende Wirkung auf das Großzehengrund-gelenk und wird zu einem Flexor und Pronator.Durch die valgische Achsenabweichung der Groß-zehe wird die Gelenkskapselmedialseitig überdehntund verliert ihre stabilisierende Wirkung. Durch dieFehlstellung von Metatarsale I und Großzehe verlau-fen die Beuge- und Strecksehnen lateral des erstenStrahls und verstärkten so die Deformität. Der ander lateralen Grundphalanx ansetzende Musculusadductor hallucis und die laterale Gelenkkapselverkürzen sich und verstärken ihrerseits die Groß-zehenfehlstellung.
Die Diagnostik umfasst obligat Röntgenaufnah-men im Stand und die Bestimmung folgenderParameter:
• Hallux valgus Winkel• Intermetatarsalwinkel• Stellung MT1-Sesambeine• Arthrosegrad
Gelenkkongruenz des Metatarsophalangealge-lenks
Darauf basierend erfolgt eine Einteilung in dieSchweregrade mild, moderat und schwer. Für dienichtoperative Therapie existiert ein maximalerEvidenzgrad von IV und für die operative TherapieIIa. Ein schweregradangepasster Therapiealgorith-mus für die operative Therapie hat ebenfallseinen Evidenzgrad IIa. Dabei werden distale,diaphysäre und basisnahe Osteotomien und Korrek-turarthrodesen des Tarsometatarsal-1-Gelenks fürverschiedene Schweregrade empfohlen. Weiterhinwird ein lateraler Release und eine Korrektur desdistalen Metatarsale-1-Gelenkwinkel (DMAA) emp-fohlen, wenn dieser mehr als 10◦ beträgt (Level IIa).
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Dagegen besteht für eine Resektionsarthroplastiknur bei strenger Indikationsstellung und Aufklärungüber mögliche Langzeitfolgen wie Transfermetatar-salgie, Funktionsverlust und Fehlstellungsrezidiveinen Evidenzgrad von maximal III.
Leitlinie Achillessehnenruptur (Appendix 2)
Die Achillessehnenruptur ist eine teilweise odervollständige Kontinuitätstrennung der Achilles-sehne am knöchernen Ansatz, im Sehnenbereichoder im Muskel-Sehnen-Übergang. Die leitlini-engerechte Diagnostik beinhaltet die Röntgen-aufnahme des OSG/Rückfußes seitlich und dieSonografie. Es existiert keine allgemein ver-bindliche Therapieempfehlung durch Metaanalyseprospektiv-randomisierter Studien. Allerdings wirdeine konservativ-immobilisierende Therapie nichtempfohlen, da zu hohe Rerupturraten nachge-wiesen sind. Die konservativ-funktionelle Therapiezeigt dagegen gleiche funktionelle Ergebnisse undRerupturraten wie die offene Naht. Minimal-invasive operative Techniken vermindern dasInfektionsrisiko gegenüber der offenen Naht. Dieoffene Naht ist zurzeit immer noch die häufigsteBehandlungsmethode in Deutschland. Die funktio-nelle Nachbehandlung ist bei operativen Verfahrender Immobilisation überlegen.
Eine Außenbandruptur am oberen Sprunggelenk(OSG) ist die partielle oder komplette Ruptur desfibularen Kapselbandapparates ggf. mit konsekuti-ver akuter anterolateraler Rotationstabilität (ALRI)des oberen Sprunggelenkes. Rupturen des Außen-bandapparates sind die häufigsten Verletzungen imSport mit einer Inzidenz von ca. 1 pro Tag pro 10.000Personen. Ursache der Außenbandruptur des OSGist die forcierte, über das physiologische Bewe-gungsausmaß hinausgehende Supination, Adduktionund/oder Innenrotation des Fußes gegen den Unter-schenkel.
Hierbei kommt es zu einer partiellen oderkompletten Ruptur des Ligamentum fibulotalareanterius und/oder des Ligamentums fibulocalca-neare sowie seltener des Ligamentum fibulotalareposterius. Die Bänder reißen in der genanntenSequenz, isolierte Verletzungen des Lig. fibulocal-caneare sind ausgesprochen selten. Das kräftigeLig. fibulotalare posterius weist bei Verletzungzumeist eine Partialruptur auf. Begleitverletzungenkönnen sein z.B. Ruptur der Sprunggelenkkapsel,osteochondrale Frakturen in 2,4%, umschriebeneKnorpelschäden am Innenknöchel in bis zu 2/3 der
Patienten mit persistierenden Schmerzen, Rupturdes Lig. deltoideum (<1%) und Verletzungen derPeronealsehnen sowie der Retinacula.
Prädisponierend sind neben der sportlichen undberuflichen Exposition individuelle anatomischeGegebenheiten wie der Varusmorphotyp des OSGund Rückfußes sowie der subtile Pes cavus. Die Dia-gnostik beinhaltet Röntgenaufnahmen des OSG in 2Ebenen. Dagegen sind MRT und CT nur in Ausnah-mefällen zu empfehlen. Der Grad der Instabilitätwird nach Zwipp anhand klinischer und radiolo-gischer Kriterien eingeteilt wobei zum Vergleichimmer die Gegenseite klinisch untersucht werdenmuss. In der Zusammenschau von 20 randomisiertenund quasi-randomisierten Studien mit 2.562 ein-geschlossenen Patienten konnte keine signifikanteÜberlegenheit der operativen Therapie gegenüberder nichtoperativen Therapie nachgewiesen wer-den, so dass bei den Risiken des operativenEingriffes der nichtoperativen Therapie der Vorzugzu geben ist. Zudem können in Fällen einer ver-bleibenden Instabilität rekonstruktive Maßnahmenmit guten Erfolgsaussichten durchgeführt wer-den. Wichtig für den Behandlungserfolg ist einefrühfunktionelle Behandlung mit anschließendemEigenreflextraining. Die primäre Bandnaht bleibtspeziellen Fällen vorbehalten, die aufgrund derVerletzungsschwere (offene Verletzung, manifestesoder drohendes Kompartmentsyndrom, osteochon-drale Frakturen, Verletzung des Innenbandes mitLuxatio pedis cum talo, geschlossen irreponibleknöcherne Bandausrisse) ohnehin eine operativeIntervention erfordern. Die Therapie beim Lei-stungssportler bzw. bei hochgradiger Instabilität(Luxatio pedis supinatoria) muss individuell abge-wogen werden.
Gelenkflächenwinkel des Metatarsale I)AVN Avaskuläre Nekrose
Synonyma
Ballenzehe
Schlüsselwörter
Hallux valgus, Großzehe, Ballenzehe
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Aktualisierte Leitlinien Fuß und Sprunggelenk 273
Definition
Der Hallux valgus ist eine Fehlstellung der Großzehemit einer Achsenabweichung nach fibular (Valgus)bei gleichzeitiger medialer Achsenabweichung desMetatarsale I (Varus).
Ätiologie, Pathogenese, Pathophysiologie
ÄtiologieErworbene Deformität
• Familäre Disposition• Frauen häufiger betroffen• Koinzidente Fußdeformitäten, z.B. Spreizfuß,
(Brage et al., 1994; Coughlin, Mann, 1987(LevelIII); Coughlin, 1990 (Level IV); Coughlin, 1995 (LevelIII); Coughlin, Jones, 2007 (Level IIa); Glasoe et al.,2001; La Reaux, Lee, 1987)
PathogeneseDie Hallux valgus-Deformität betrifft sowohl dieknöcherne Vorfußkonfiguration als auch die peri-artikulären Weichteilstrukturen. Das Metatarsale Iweicht nach medial aus, wodurch es zur Verbrei-tung des IM-Winkel I/II kommt. Die Sesambeinewerden damit nicht mehr vom Metatarsale I-Kopfbedeckt. Medialseitig wird der Metatarsale I-Kopf(Pseudoexostose) prominent und druckschmerz-haft. Durch die supinatorische Verdrehung desMetatarsale I wird die Sehne des Musculus abduc-tor hallucis nach plantar verlagert und verliertdamit seine in der Transversalebene stabilisierendeWirkung auf das Großzehengrundgelenk und wirdzu einem Flexor und Pronator. Durch die valgi-sche Achsenabweichung der Großzehe wird dieGelenkskapselmedialseitig überdehnt und verliertihre stabilisierende Wirkung. Durch die Fehlstel-lung von Metatarsale I und Großzehe verlaufen dieBeuge- und Strecksehnen lateral des ersten Strahlsund verstärkten so die Deformität. Der an der late-ralen Grundphalanx ansetzende Musculus adductorhallucis und die laterale Gelenkkapsel verkürzensich und verstärken ihrerseits die Großzehenfehl-stellung.
Klassifikation
Siehe unten unter Einteilung in Schweregrade
Medizinische Schlüsselsysteme
ICD-10M20.1 Hallux valgus (erworben)
Anamnese
Spezielle Anamnese
• Familienanamnese• Progression der Achsfehlstellung• Schuhprobleme• Druckstellen über der Pseudoexostose• Belastungsschmerzen nach längerem Stehen und
Gehen• Funktionseinschränkung• Andere Fehlformen des Fußes und der Kleinze-
Klinische ScoresWenn ein wissenschaftlicher Vergleich von Behand-lungsergebnissen angestrebt wird, empfehlen wirdie Verwendung folgender Schemata in der Origi-nalfassung:
• Foot Function Index (Budiman-Mak et al., 1991)• AOFAS-Vorfuß Score (Kitaoka et al., 1994)• Einteilung des Schweregrades (Smith et al., 1984
(Level IV); Trnka et al., 2000 (Level IIa)
Mild Moderat SchwerIM-Winkel 11—15◦ 16—20◦ >20◦
HV-Winkel 21—30◦ 31—40◦ >40◦
Therapie
Ziel der Therapie ist
• Schmerzreduktion• Korrektur der Fehlstellung• Funktionsgewinn
Konservative Therapie
• Beratung Aufklärung über mögliche Therapiefor-men und Verhaltensweisen.
• Aufklärung über Sportmöglichkeiten und opti-male Schuhversorgung (weiches Oberleder, großeZehenbox).
• Allgemeine Indikationskriterien• Schmerzen, Leidensdruck• Einschränkung der Lebensqualität• Schuhprobleme durch Druckstellen• Rezidivierende Ulcera über der Pseudoexostose• Funktionseinschränkung• Progressive Deformität• Drohende Kleinzehendeformitäten
Häufige OperationsverfahrenDie operative Therapie des Hallux valgus betrifftsowohl den knöchernen Vorfuß als auch die peri-artikulären Weichteilstrukturen. Zur operativenBehandlung eines Hallux valgus werden eine Viel-zahl von operativen Methoden in der Literaturbeschrieben (Coughlin, 1990 (Level IV); Coughlin,Smith, 2008 (Level IIa); Easley, Trnka, 2007b (LevelIV); Franco et al., 1990; Johnson et al., 1991 (LevelIII); Kitaoka et al., 1991 (Level III); Trnka et al., 1997(Level III); Trnka, 2005 (Level IV)).
Grundsätzlich ist dabei zu unterscheiden:
• gelenkerhaltenden Operationen.• Abtragung der Pseudoexostose mit Weichteilein-
griff• Korrekturosteotomien im Bereich: des Metatar-
sale, des Os Cuneiforme mediale oder derGrundphalanx
Abhängig vom Schweregrad kommen prinzipiellfolgende gelenkerhaltende Verfahren in Frage:
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Algorithmus
MildHV-Winkel: <25°
IM I/II-Winkel 10-15°
Moderat:
HV-Winkel: 25-35°
Schwer:
HV-Winkel:>35°
Diaphysäre Osteotomie
Basisnahe Osteotomie
Basisnahe Osteotomie
TMT-I- KorrekturarthrodeseDistale Osteotomie
Diaphysäre Osteotomie
• Die Durchführung eines zusätzlichen ,,LateraleRelease‘‘ ist bei moderaten und schweren Defor-mitäten zu empfehlen (Easley, Kelly, 2000 (LevelIV); Kuhn et al., 2005 (Level IIa); Resch et al.,1992 (Level Ib); Trnka et al., 1997 (Level III); Rothet al., 2007; Stamatis et al., 2004).
• Beim Vorliegen eines DMAA >10◦: retrokapitaleKorrekturosteotomie mit medialer Keilentnahme(Mitchell, Baxter, 1991 (Level III); Nery et al.,2002 (Level III)).
• Beim Vorliegen einer begleitenden symptomati-schen Arthrose des MetatarsophalangealgelenkI ist die Dekompression des Gelenk durch Ver-kürzung des Metatarsale I oder die Arthrodeseindiziert.
• Die Resektionsarthroplastik des Metatarsophalan-gealgelenks I ist bei strenger Indikationsstellung(geringe Mobilität des Patienten, keine Entla-stung oder Teilbelastung möglich, ungenügendeKnochenqualität, symptomatische Arthrose,Begleiterkrankungen) und ausführlicher Auf-klärung über die möglichen Langzeitfolgen(Transfermetatarsalgie, Fehlstellungsrezidiv,Funktionsverlust) möglich (Easley, Trnka, 2007b(Level IV); Turnbull, Grange, 1986 (Level IIb);Zembsch et al., 2000 (Level III).
Planung und Vorbereitung
• OP-Skizze bei Korrekturosteotomien• Mögliche Folgen und Komplikationen• Allgemeine Risiken und Komplikationen:• Hämatom• Wundheilungsstörung• Wundinfekt• tiefe Beinvenenthrombose• Embolie• Nerven/Gefäßläsion• Chronisch regionales Schmerzsyndrom
Spezielle Risiken und Komplikationen:• Verkürzung des ersten Strahls
• Funktionsbehinderung im Großzehengrundgelenk• Pseudarthrose• Fehlstellungsrezidiv• Osteonekrose des Metatarsale I-Kopfs• Hallux varus• Transfermetatarsalgie• Streck- oder Beugesehnenläsion mit Funktions-
einschränkungen
Postoperative Maßnahmen
• Je nach Operationsverfahren und intraoperativerreichter Stabilität unterschiedliches Vorgehen.
• Postoperative Röntgenkontrolle
Belastung
• Voll- oder Teilbelastung im Verbandsschuh• Vollbelastung im Vorfußentlastungsschuh• Voll- oder Teilbelastung im Lopresti-Gipsschuh
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Aktualisierte Leitlinien Fuß und Sprunggelenk 277
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Verfahren zur Konsensbildung
Expertengruppe:
• Deutsche Assoziation für Fuß und Sprunggelenk(DAF)
• Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Ortho-pädische Chirurgie (DGOOC)
• Berufsverbandes der Ärzte für Orthopädie (BVO)
Autoren:
• D. Frank (Präsident DGOOC und DGOU 2010)• R.A. Fuhrmann (Präsidentin DAF, Mitglied DGOOC)• H. Waizy (Mitglied DAF und DGOOC)
Appendix 2.
Leitlinie Achillessehnenruptur — S1
SynonymaAchillessehnenriss, Ruptur der Achillessehne, Rissder Achillessehne
Schlüsselwörter
Achillessehne, Sehnenriss, Sehnennaht
DefinitionDie Achillessehnenruptur ist eine teilweise odervollständige Kontinuitätstrennung der Achilles-sehne am knöchernen Ansatz, im Sehnenbereichoder im Muskel-Sehnen-Übergang.
Ätiologie und Pathogenese
• altersabhängiger Strukturwandel• Prädilektionsalter zwischen 35 und 45 Jahren• Faktoren, die zu einer Schädigung der Achil-
lessehne führen: lokale Kortisoninjektionen beisog. Achillodynie, systemische Kortikoidtherapieund Immunsuppression z. B. bei Nierentransplan-tation oder bei rheumatischen Erkrankungen,Therapie mit Gyrasehemmern.
Pathobiomechanik
• in der Regel durch indirekte Zugwirkung, selteninfolge direkter Krafteinwirkung
• häufigste Form (80-90%) ist die subkutane, kom-plette Zerreißung der Sehne in der Sehnenmitte(2 bis 6 cm proximal des Ansatzes)
• typische Bewegungsabläufe: Abstoßen bei gleich-zeitiger Streckung des Knies (z.B. Fußball,Tennis); plötzliche, unerwartete Dorsalextensiondes Fußes (z.B. Fehltritt in ein Bodenloch); Auf-kommen nach einem Sprung (z.B. Volleyball).
• kein erkennbarer Pathomechanismus bei ausge-prägten, degenerativen Veränderungen (Spont-anruptur)
Klassifikation
Chronische Ruptur (Kontraktur des M. triceps),wenn der Zeitraum zwischen Rupturereignis undTherapiebeginn mehr als 4 Wochen beträgt (Maffulli& Ajis 2008, (Level 4))
Medizinische Schlüsselsysteme ICD-10
S86.0 Verletzung der Achillessehne
Anamnese
Spezielle Anamnese
• Zeitpunkt des Ereignisses, direkte oder indirekteGewalteinwirkung, Pathomechanismus, hörbaresRupturgeräusch, Ereignis beim Sport, Achillody-nie
• Schmerzen: Lokalisation, Ausstrahlung, schmerz-hafte Bewegungseinschränkung im oberenSprunggelenk.
• Funktionseinschränkung: Gehfähigkeit nach demEreignis, Beweglichkeit im oberen Sprunggelenk,Kraftverlust bei Plantarflektion
• Allgemeinerkrankungen und Risikofakto-ren: Stoffwechsel- und Nierenerkrankungen,entzündlich rheumatische Erkrankungen, Korti-soninjektionen, Medikamente, sportliche oderberufliche Belastung
• Palpation: - tastbare ,,Delle‘‘ im Achillessehnen-verlauf, Druckschmerz
• Funktion: - Bewegungsausmaß im oberenSprunggelenk im Seitenvergleich, Überprüfung
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278 M. Richter
der Kraftentwicklung für die Plantarflektion,Thompson-Simmonds-Test (Seitendifferenzbereits positiv), Matles-Test (unsicher)
• Überprüfung von Durchblutung, Motorik und Sen-sibilität.
Apparative Diagnostik
• Röntgenaufnahme des oberen Sprunggelenks mitRückfuß seitlich
• Sonografie der Achillessehne mit Lokalisationder Ruptur, dynamischer Untersuchung und Beur-teilung des Kontakts der Sehnenstümpfe in20◦-Plantarflektion
• Optional: - Kernspintomografie
Differentialdiagnosen
• Verletzung der Wadenmuskulatur• knöcherner Ausriss der Achillessehne• schmerzhafte Tendinose• Insertionstendinopathie
Therapie
Keine allgemein verbindliche Therapieempfehlungdurch Metaanalyse prospektiv-randomisierter Stu-dien (Khan et al. 2005, (Level 1a))
Ziel
Heilung der Achillessehne mit vollständiger funktio-neller Wiederherstellung des Patienten
Logistik
• Nahtmaterial armiert mit gerader Nadel• evtl. Spezialinstrumente• standardisierte Nachbehandlung
Perioperative Maßnahmen
• Aufklärung über geplante Therapie, deren Alter-nativverfahren, Risiken und Prognose
Notfall- und ErstversorgungBei frischer Ruptur Anlage eines Gipsverbandes odereiner Kunststoffschiene in Plantarflektion (in derRegel Unterschenkelspaltgips) und Mobilisation mit2 Unterarmstützen
Konservativ-immobilisierende TherapieNicht empfohlen, da zu hohe Rerupturraten (Cettiet al. 1993 (Level 1b))
Konservativ-funktionelle TherapieNachweis gleicher funktioneller Ergebnisse undRerupturraten wie bei offener Naht (Thermann etal. 1995, (Level 1b); Twaddle & Poon 2007, (Level1b); Wallace et al. 2004, (Level 3))Indikation.
• sonografischer Nachweis eines vollständigen Kon-takts der Sehnenstümpfe in 20◦-Plantarflektion
• gute Compliance• apparative und personelle Voraussetzungen
Kontraindikationen.
• allgemeine oder lokale Kontraindikationen gegeneine operative Versorgung (z.B. chronischeWunden, schlechter Allgemeinzustand, Immun-suppression, hohes Alter)
• partielle Achillessehnenruptur
Procedere. Mobilisation des Patienten mit Reten-tion des Fußes in Plantarflektion (Spezialschuh,spezielle Orthese), sonografische Kontrolle des Hei-lungsverlaufs, ThromboseprophylaxeKomplikationen. Reruptur, Elongation, Kraftminde-rungPhysikalische Therapie. Therapiebegleitende Phy-siotherapie mit Koordinationstraining, Ultraschall,bei Ausheilung Krafttraining, Bewegungsübungen,GangschulungMinimal-invasive Techniken. Verminderung desInfektionsrisikos gegenüber der offenen Naht (Limet al. 2001, (Level 1b))Indikation. komplette, frische Achillessehnenrup-turKontraindikation. chronische Achillessehnenruptur,Spontanruptur, Z. n. lokalen Kortisoninjektionen,relevante Durchblutungsstörungen, allgemeine undlokale Kontraindikationen gegen eine operativeVersorgung (z.B. schlechter Allgemeinzustand,chronische Wunden)Operationsverfahren. minimal-invasive Naht nachMa & Griffith 1977 (Level 3), Assal et al. 2002 (Level3), Mertl et al. 1999 (Level 3), Buchgräber & Pässler1997 (Level 3), Kakiuchi 1995 (Level 3), Bijlsma &van der Werken 2000 (Level 3), Gorschewski et al.1999 (Level 3); Amlang et al. 2005 (Level 3)Komplikationen. Reruptur, Infektion, bei einigenTechniken Verletzung des N. suralis und ungenü-gende Stumpfadaption (Hockenbury & Johns 1990,(Level 2b))Nachbehandlung.
• kurzzeitige, postoperative Ruhigstellungmit Unterschenkelspaltgips oder Schiene inPlantarflektionsstellung, dann funktionelle
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Aktualisierte Leitlinien Fuß und Sprunggelenk 279
Nachbehandlung mit Spezialschuh oderOrthese mit zeitlich gestaffelter Reduktionder Absatzerhöhung
• therapiebegleitende Physiotherapie mit Koor-dinationstraining, Ultraschall, bei AusheilungKrafttraining, Bewegungsübungen, Gangschulung
Offene SehnennahtZurzeit häufigste Behandlungsmethode in Deutsch-land (Lill et al. 1996, (Level 4))Indikation. Komplette AchillessehnenrupturKontraindikationen. Relevante Durchblutungsstö-rungen, allgemeine und lokale Kontraindikationengegen eine operative Versorgung (z.B. schlechterAllgemeinzustand, chronische Wunden, hohesAlter)Operationsverfahren. Offene Sehnennaht nachKirchmayr, offene Sehnennaht nach Krackow,additiv Augmentation mit der Plantarissehne odermit FaszienstreifenAlternativverfahren. FibrinklebungKomplikationen. Sehneninfekt mit Notwendigkeitder Resektion der Achillessehne, Hämatom, Wund-heilungsstörung, Nervenverletzungen (N. suralis),Bewegungseinschränkung im oberen Sprunggelenk,Kraftminderung, Reruptur, Störung des GangbildesNachbehandlung.
• postoperative Ruhigstellung mit Unterschenkel-spaltgips oder Schiene in Plantarflexionsstellungbis zur Wundheilung, dann funktionelle Nach-behandlung mit Spezialschuh oder Orthese mitzeitlich gestaffelter Reduktion der Absatzerhö-hung
• therapiebegleitende Physiotherapie mit Koor-dinationstraining, Ultraschall, bei AusheilungKrafttraining, Bewegungsübungen, Gangschulung
Rekonstruktive VerfahrenIndikation. Überbrückung von Defektzonen derAchillessehne z. B. bei Reruptur, veralteter Ruptursowie schwerer Sehnendegeneration nach wieder-holten KortisoninjektionenKontraindikationen. allgemeine und lokale Kon-traindikationen gegen eine operative Versorgung(z.B. schlechter Allgemeinzustand, chronischeWunden)Operationsverfahren.
• bei kleineren Defekten (bis 5 cm) Umkipp-plastik nach Silverskjöld und Lindholm oderV-Y-Plastik sowie Griffelschachtelplastik nachLange
• bei größeren Defekten oder als Achillessehnen-ersatz Peroneus-brevis-Plastik nach W. Blauthsowie der Flexor hallucis longus - Transfer
Komplikationen. Sehneninfekt mit Notwendigkeitder Resektion der Achillessehne, Hämatom, Wund-heilungsstörung, Nervenverletzungen (N. suralis,N. plantaris medialis), Bewegungseinschränkung imoberen Sprunggelenk, Kraftminderung, Reruptur,Störung des GangbildesNachbehandlung.
• postoperative Ruhigstellung mit Unterschenkel-spaltgips oder Schiene in Plantarflexionsstellungbis zur Wundheilung, dann funktionelle Nach-behandlung mit Spezialschuh oder Orthese mitzeitlich gestaffelter Reduktion der Absatzerhö-hung
• therapiebegleitende Physiotherapie mit Koor-dinationstraining, Ultraschall, bei AusheilungKrafttraining, Bewegungsübungen, Gangschulung
Prognose. Patientenzufriedenheit in über 90% derFälle
funktionelles Endergebnis erst nach 1 Jahrmuskuläres Defizit kann persistieren
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Eine Außenbandruptur am oberen Sprunggelenk(OSG) ist die partielle oder komplette Ruptur desfibularen Kapselbandapparates ggf. mit konsekuti-ver akuter anterolateraler Rotationstabilität (ALRI)des oberen Sprunggelenkes.
Ätiologie, Pathogenese, Pathophysiologie
Rupturen des Außenbandapparates sind die häu-figsten Verletzungen im Sport mit einer Inzidenzvon ca. 1 pro Tag pro 10.000 Personen (DiGiovanniet al. 2004 (Level 3), Katcharian 1994 (Level 4)).Ursache der Außenbandruptur des OSG ist die for-cierte, über das physiologische Bewegungsausmaßhinausgehende Supination, Adduktion und/oderInnenrotation des Fußes gegen den Unterschenkel.
Hierbei kommt es zu einer partiellen oder komplet-ten Ruptur des Ligamentum fibulotalare anteriusund/oder des Ligamentums fibulocalcaneare sowieseltener des Ligamentum fibulotalare posterius.Die Bänder reißen in der genannten Sequenz,isolierte Verletzungen des Lig. fibulocalcanearesind ausgesprochen selten. Das kräftige Lig. fibu-lotalare posterius weist bei Verletzung zumeisteine Partialruptur auf. Begleitverletzungen könnensein z.B. Ruptur der Sprunggelenkkapsel, osteo-chondrale Frakturen in 2,4% (Zwipp 1986, (Level2a)), umschriebene Knorpelschäden am Innenknö-chel in bis zu 2/3 der Patienten mit persistierendenSchmerzen (van Dijk 1996 (Level 4), Sugimoto etal. 2009 (Level 3), Taga et al. 1993 (Level 3)), Rup-tur des Lig. deltoideum (<1%) und Verletzungen derPeronealsehnen sowie der Retinacula (Karlsson etal. 1998 (Level 4)).
Prädisponierend sind neben der sportlichen undberuflichen Exposition individuelle anatomischeGegebenheiten wie der Varusmorphotyp des OSGund Rückfußes sowie der subtile Pes cavus (Manoli &Graham 2005 (Level 4), Sugimoto et al. 1997 (Level3), vanBergeyk et al. 2002 (Level 3))
Klassifikation
Zur Festlegung des Therapieregimes muss in akute,chronische und second stage-Verletzungen unter-schieden werden. Als second stage-Verletzungenwerden akute Rupturen nach ausgeheilter zurück-liegender Bandruptur bezeichnet. Diese imponierenklinisch wie erstmalige Bandrupturen, radiologischfinden sich meist Zeichen einer abgelaufenenVerletzung wie Ossifikationen im Bandverlauf(vor allem subfibular, aber auch im Lig. deltoi-deum). Es genügt jedoch auch die zuverlässigeAnamnese.
Der Grad der Instabilität wird nach Zwipp (1994(Level 2b)) anhand klinischer und radiologischerKriterien eingeteilt (Tab. 1) wobei zum Vergleich
Tabella 1 Graduierung der anterolateralen Rotati-onsinstabilität (ALRI) des OSG bei fibularer Bandrupturnach Zwipp (1994 (Level 2b)).
LateraleAufklappbarkeit,vordere Schubladeklinisch
Taluskippungradiologisch(◦)
Talusvorschubradiologisch(mm)
1+ 5-9 5-72+ 10-15 8-103+ 16-30 >10
Abkürzungen: TK = Taluskippung, TV = Talusvorschub. Beieiner Taluskippung >30◦ liegt eine Luxatio pedis supinatoriavor.
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immer die Gegenseite klinisch untersucht werdenmuss.
Die radiologische Graduierung der Instabilitätist insbesondere für die Unterscheidung zwischensecond stage-Verletzung und chronischer Instabili-tät sinnvoll. Sie dient darüber hinaus zur Objekti-vierung der Instabilität bei versicherungsrechtlichrelevanten Unfällen sowie der Differenzierung zwi-schen habitueller und chronischer mechanischerInstabilität im Zweifelsfalle, wozu jedoch beid-seitige Aufnahmen erforderlich sind. Eine direktetherapeutische Konsequenz für die akute Bandrup-tur lässt sich aus der Klassifikation allein nichtableiten.
Die im englischen Sprachraum verbreitete Ein-teilung nach O’Donoghue (1976, (Level 2b))unterscheidet in 3 Schweregrade:
Grad Engl. Bezeichnung Morphologisches KorrelatGrad I sprain Mikroskopische RupturGrad II partial rupture PartialrupturGrad III complete rupture Komplettruptur
Diese Einteilung ist für den klinischen Alltagweniger gut geeignet und hat ebenfalls keine thera-peutischen oder prognostischen Konsequenzen (DeBie 2002 (Level 3), Kerkhoffs et al. 2007, (Level2b)).
Medizinische Schlüsselsysteme
ICD-10S93 Luxation, Verstauchung und Zerrung der
Gelenke und Bänder in Höhe des oberenSprunggelenkes und des Fußes
S93.0 Luxation des oberen SprunggelenkesS93.2 Ruptur von Bändern in Höhe des oberen
Sprunggelenkes und des FußesS93.4 Verstauchung und Zerrung des oberen
• Berufliche, sportliche Exposition der unterenGliedmaßen
Allgemeine Anamnese
Diagnostik
Klinische Diagnostik
• Die übliche Untersuchung des Fußes ist obligat,folgende Untersuchungen und Tests sind speziellempfehlenswert:
• Inspektion• Beurteilung der Schwellung, Hämatom am
OSG/Fußaußenrand• Beurteilung des Gangbildes• Palpation• Außenknöchel• Bandverlauf, Gelenkkapsel• Syndesmose• Peronealsehnenloge• Innenknöchel, Verlauf des Lig. deltoideum• Subtalar- und Calcaneocuboid-Gelenke, Tube-
rositas des Os metatarsale V (Hellpapp’scheSupinationslinie)
• Spezifische Funktions- und Schmerztests• Stabilitätsprüfung: Schubladentest, laterale Auf-
klappbarkeit im Seitenvergleich (evtl. hörbaresAnschlagphänomen bei der Reposition)
Die Präzision der Diagnose erhöht sich beischmerzhafter Untersuchung durch vorherigeLokalanästhesie des N. suralis und des N. peroneussuperficialis bzw. durch Untersuchung im Intervall(4-7 Tage nach dem Unfall). Letztere weist beimerfahrenen Untersucher eine Spezifität von 84% undeine Sensitivität von 96% auf (van Dijk et al. 1996,(Level 2b)). Allerdings greift eine Untersuchungnach mehreren Tagen durch die Stressbela-stung der Bandstrukturen potentiell negativ indie bereits ablaufenden Heilungsvorgänge einwas für die initiale Untersuchung sicher nichtzutrifft.
Apparative Diagnostik
Notwendige apparative Untersuchungen
• Röntgen OSG a.p. (20◦ Innenrotation = ,,Mortiseview‘‘) und seitlich
• Im Einzelfall nützliche apparative Untersuchun-gen
• Gehaltene Röntgenaufnahmen a.p. und seitlichin Lokalanästhesie (standardisiert im Haltegerät
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Aktualisierte Leitlinien Fuß und Sprunggelenk 283
[z.B. Telos] unter 15 Kilopond Vorlast oder manu-ell gehalten).
• Beurteilungskriterien: Talusvorschub, Taluskip-pung, Seitenvergleich (beim Verdacht auf chro-nische Instabilität)
• Dynamische Ultraschallprüfung der OSG-Stabilität (Friedrich et al. 1990 (Level 2b),Hofmann et al. 1993, (Level 2b), Margetic et al.2009, (Level 2a))
• MRT bzw. CT nur in Ausnahmefällen zumNachweis von Begleitverletzungen (Peronealseh-nenläsionen, osteochondrale Frakturen, Syndes-mosenverletzungen) sowie zur Determinierungeiner konstitutionellen Rückfußdeformität (van-Bergeyk et al. 2002 (Level 3))
Häufige Differentialdiagnosen
• Bandzerrung• Second Stage-Verletzung• Re-Ruptur• Fraktur (Malleolarfraktur, osteochondrale Talus-
kantenfraktur)• Chronische Bandinstabilität• Traumatische Peronealsehnen(sub)-luxation• Isolierte Syndesmosenruptur• Akute ALRI im Subtalar-Gelenk• Bandverletzung im Calkaneocuboidalgelenk
Klinische Scores
Wenn ein wissenschaftlicher Vergleich mittels Sco-res oder Bewertungsschemata angestrebt wird,empfehlen wir die Verwendung folgender Schematain der Originalfassung:
• American Orthopaedic Foot and Ankle Society(AOFAS) Hindfoot Score (Kitaoka et al. 1994,(Level 4))
• Foot Function Index (FFI) (Budiman-Mak 1991,deutsche Version: Naal et al. 2008, (Level 4))
• Visual Analog Skala Fuß und Sprunggelenk (VASFA) (Richter 2006, Stüber 2010 (Level 2a))
• Score nach Zwipp et al. (1989, (Level 4))
Therapie
ZielStabile, schmerzfreie Ausheilung der fibularen Kap-selbandruptur bei erhaltener Beweglichkeit.
BehandlungsprinzipienIn der Zusammenschau von 20 randomisiertenund quasi-randomisierten Studien mit 2.562 ein-geschlossenen Patienten konnte keine signifikanteÜberlegenheit der operativen Therapie gegen-
über der nichtoperativen Therapie nachgewiesenwerden, so dass bei den Risiken des operativen Ein-griffes der nichtoperativen Therapie der Vorzug zugeben ist (Kerkhoffs et al. 2007, (Level 1a)). Zudemkönnen in Fällen einer verbleibenden Instabilitätrekonstruktive Maßnahmen mit guten Erfolgsaus-sichten durchgeführt werden (Zwipp et al. 2000,(Level 1b)). Wichtig für den Behandlungserfolg isteine frühfunktionelle Behandlung mit anschließen-dem Eigenreflextraining (Zwipp 1994 (Level 1b),Kerkhoffs et al. 2002, (Level 1a)).
Die primäre Bandnaht bleibt speziellen Fällenvorbehalten, die aufgrund der Verletzungsschwere(offene Verletzung, manifestes oder drohendesKompartmentsyndrom, osteochondrale Frakturen,Verletzung des Innenbandes mit Luxatio pediscum talo, geschlossen irreponible knöcherne Band-ausrisse) ohnehin eine operative Interventionerfordern. Die Therapie beim Leistungssportlerbzw. bei hochgradiger Instabilität (Luxatio pedissupinatoria) muss individuell abgewogen werden.
Nichtoperative TherapieDie frühfunktionelle nichtoperativeTherapie istStandard bei akuter fibularer Bandruptur. Die funk-tionelle Therapie in einer supinationshemmendenOrthese mit frühzeitiger Physiotherapie ist der Gip-simmobilisation deutlich überlegen (Zwipp 1986(Level 2a), Kerkhoffs et al. 2002, (Level 1a))
BeratungAufklärung über die Erkrankung, deren natürlichenVerlauf und dessen Beeinflussbarkeit durch nicht-operative bzw. operative Therapie. Die Beratung istindividuell zu gestalten und umfasst u. a.: Verhal-ten im Alltag, körperliche Belastung in Beruf undSport.
Frühfunktionelle Therapie• Orthesenbehandlung für mindestens 5 Wochen
mit Mobilisation unter Vollbelastung. Bei zustarker Schwellung zum Anlegen einer Orthese(Gefahr des Fensteroedems und der Lockerungnach Abschwellen): bis zur Abschwellung kurz-zeitige (2-4 Tage) Ruhigstellung z. B. mittelsgespaltenem Unterschenkelgips unter Entlastungan Unterarmgehstützen mit medikamentöserThromboembolieprophylaxe.
• Medikamentöse Therapie Symptomatische Thera-pie bei Schmerzen mit/ohne Schwellung:
• Schmerzreduzierende und abschwellende lokaleoder systemische Medikation (Antiphlogistika,peripher wirksame Analgetika)
• Thromboembolie-Prophylaxe mit niedermoleku-larem Heparin bzw. Fondaparinux für die Zeitder Immobilisierung im Hartverband und bis zur
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284 M. Richter
Belastung der betroffenen Extremität von >20Kilogramm (AWMF-Leitlinie 2009).
• Physikalische Therapie• Initial Hochlagerung, Kryotherapie, Kompression• Isometrische Übungen in der Orthese• Nach Abnahme der Orthese: Koordinations-
schulung, Muskelkräftigung (Peroneusgruppe),Eigenreflexschulung (propriozeptives Training aufdem Therapiekreisel)
• Orthopädietechnik• Funktionelle supinationshemmende Orthesen• Elastische Socken oder Bandagen sind bio-
mechanisch weniger effizient bezüglich derRuhigstellung (Matussek et al. 2000, (Level 2b),Kerkhoffs et al. 2003, (Level 3))
• Tape-Verbände führen regelmäßig zu Hautir-ritationen (Kerkhoffs et al. 2003, (Level 3))und bieten keine höhere Stabilität als Orthesen(Ashton-Miller et al. 1996, (Level 2b))
• Unterarmgehstützen bei notwendiger Entlastung• Vorübergehende Ruhigstellung im Unterschen-
kelspaltgips bei starker Schwellung bis zurAbschwellung und Anlagemöglichkeit einerOrthese
Operative TherapieDie operative Therapie dient der Adaptation desrupturierten fibularen Kapselbandapparates in ana-tomischer Position durch Naht. Sie liefert beigleicher frühfunktioneller Nachbehandlung eineder nichtoperativen Behandlung vergleichbare bishöhere Kapselbandstabilität bei einer nichtsignifi-kanten Tendenz zu höherer Steifigkeit und längererArbeitsunfähigkeit (Kerkhoffs et al. 2007, (Level1a)).
• Allgemeine Indikationskriterien• Schweregrad der Verletzung und Begleitverlet-
zung(en)• Voroperation am betroffenen fibularen Kapsel-
• Ein individueller Entscheid erfolgt beim Lei-stungssportler bzw. bei hochgradiger Instabilität(Luxatio pedis supinatoria). Für beide Indikatio-nen gibt es jedoch keine Evidenz zugunsten derOperativen Therapie. Mehrere Studien belegengute Ergebnisse mit konservativ-funktionellerTherapie gerade bei Sportlern, da diese eine gutemuskuläre Führung aufweisen und vom Eigenre-flextraining besonders profitieren (Ardèvol et al.2002, (Level 1b), Tiling et al. 1994, (Level 2b)).
• Zur Behandlung der Luxatio pedis supinatoria(Ruptur aller 3 Außenbänder) gibt es bislang keinegesicherten Therapieempfehlungen, hier bleibendie Ergebnisse einer laufenden Multicenter-Studie abzuwarten.
• Häufige Operationsverfahren In Abhängigkeitvom Lokalbefund kommen folgende Verfahren inFrage:
• Direkte Bandnaht bei zentraler Ruptur• Transossäre Reinsertion bei ansatznahem Ausriss• Primäre Bandersatzoperation bei starker Auf-
faserung, Defektverletzung oder vorbestehen-der Bandinsuffizienz (Augmentation mit demStrecksehnenretinakulum nach Broström, Peri-ostlappenplastik, anatomische Bandplastik mithalbem Peronealsehnenspan, Plantaris longus-Sehne oder Fascia lata)
• Analog zur nichtoperativen frühfunktionellenTherapie:
• Hochlagerung, Kühlung, Antiphlogistika, Analge-tika, Thromboseprophylaxe entsprechend Risiko-profil bzw. bis zum Erreichen der Vollbelastung(AWMF-Leitlinie 2009)
• Unterschenkelspaltgips für 3-5 Tage, dann Anlageeiner supinationshemmenden Orthese für minde-stens 5 Wochen postoperativ
• Isometrische Übungen in der Orthese
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Aktualisierte Leitlinien Fuß und Sprunggelenk 285
• Nach Abnahme der Orthese: Koordinations-schulung, Muskelkräftigung (Peroneusgruppe),Eigenreflexschulung (propriozeptives Training aufdem Therapiekreisel)
Außenbandrupturen haben bei frühfunktionellerBehandlung eine gute Prognose. Zwischen 10 und40% der Patienten weisen jedoch residuelle Sym-ptome auf (DiGiovanni et al. 2004, (Level 3)). Beipersisitierenden Beschwerden ist nach Begleitver-letzungen, insbesondere Knorpelläsionen, Sehnen-verletzungen und einer Instabilität der unterenSprunggelenke zu suchen. Die Kombination ausKnorpelschaden und Knochenmarksödem kann zurAusbildung einer Osteochondrosis dissecans führen,auch wenn die meisten nach Distorsion kernspinto-mografisch nachgewiesenen Knochenmarksödemeohne klinische Relevanz bleiben (Alanen 1998,(Level 2b), Taga et al. 1993, (Level 3), Zollinger& Dexel 1981, (Level 3)). Die Außenbandrup-tur am OSG kann in 1-30% zu einer chronischenmechanischen oder funktionellen Instabilität füh-ren (Chan 2005). Allerdings werden in mehrerenStudien exzellente Ergebnisse auch nach sekun-därer Bandrekonstruktion bis zu 13 Jahre nach demErstereignis beschrieben (Gould et al. 1980, (Level3), Kitaoka et al. 1997, (Level 2b)).
Prävention
Eigenreflextraining, Koordinationsschulung, Kräfti-gung der sprunggelenk- und fußstabilisierendenMuskulatur (v. a. Peroneusgruppe), prophylakti-sches Taping (Chan 2005, (Level 2a)), Erhöhung desSchuhaußenrandes (Pronationskeil).
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• Deutsche Assoziation für Fuß und Sprunggelenk(DAF)
• Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Ortho-pädische Chirurgie (DGOOC)
• In Zusammenarbeit mit der Deutschen Gesell-schaft für Unfallchirurgie (DGU)
Autoren:
• S. Rammelt (3. Vizepräsident DAF, Mitglied DGU)• M. Richter (2. Vizepräsident DAF, Mitglied DGU)• M. Walther (Mitglied DAF und DGOOC)• H. Zwipp (Präsident DGU und DGOU 2009)
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