Décision pré-opératoire & Optimisation de la prise en ... · Délai diagnostic-chirurgie plus...

Décision pré-opératoire & Optimisation de la prise en charge péri-

opératoire

Tristan Cudennec

Service de Médecine Gériatrique du Pr Laurent Teillet

Equipe Mobile de Gériatrie, Equipe Mobile d’Onco-Gériatrie

AP-HP.Université Paris Saclay, hôpital Ambroise Paré

Boulogne Billancourt

DIU Onco-Gériatrie, Paris le 6 février 2020

Projections d’incidence et mortalité France 2017

10 septembre 2015 – T.Cudennec 19 février 2016 – T.Cudennec

Etats des lieux : aspects oncologiques

Données Santé Publique France, 2018

Localisation Incidence Mortalité

Population globale

65 ans et plus

75 ans et plus

Population globale

65 ans et plus

75 ans et plus

Sein 58 968 28 779 (49%)

13 619 (23%)

11 883 8 653 (73%)

6 033 (51%)

Poumon 49 109 29 542 (60%)

12 724 (26%)

30 991 20 504 (66%)

10 218 (33%)

Colon-rectum

44 872 32 742 (73%)

19 482 (43%)

17 684 14 890 (84%)

10 840 (61%)

Vessie 13 338 10 873 (82%)

6 750 (51%)

5 013 4 398 (88%)

3264 (65%)

Tous cancers 399 626 249 291 (62%)

127 602 (32%)

150 303 115 158 (77%)

76 016 (51%)

Chirurgie en onco-gériatrie

“The assessment and management of older cancer patients: a SIOG surgical task force survey on surgeons’ attitudes”

Ghignone F, EJSO 2016


• 251 chirurgiens • Chirurgiens colo-rectaux et hépato-

biliaires dans 70% des cas • Limite d’âge pour ne pas proposer

une chirurgie élective pour cancer ?


“The assessment and management of older cancer patients: a SIOG surgical task force survey on surgeons’ attitudes”

Ghignone F, EJSO 2016

• Outils pré-opératoires utilisés de façon routinière pour évaluer l'aptitude à la chirurgie ?


Chirurgie majeure en onco-gériatrie

“Burden of geriatric events among older adults undergoing major cancer surgery” • Etude rétrospective

• Période 2009-2011, âgés > 65 ans, n = 939 150 patients

• Complications – Syndrome confusionnel

– Déshydratation

– Chutes

– Fractures

– Escarres

• Analyse en fonction : âge, comorbidités, site du cancer

• Au moins 1 complication dans 9,2% des cas

Tan HJ, JCO 2016


Chirurgie majeure en onco-gériatrie

“Burden of geriatric events among older adults undergoing major cancer surgery” • Complications plus fréquentes lors

– 75 ans et plus – Charlson > 2 – Cancers de vessie (20% des cas), ovaire (20%), colon – rectum

(22%), pancréas et estomac (30%)(p = 0,001)

• Lors de complication(s) – Plus de risque de présenter d’autres complications (OR 3,73) – DMS allongée (OR 5,47) – Coûts majorés (OR 4,97) – Augmentation de la mortalité hospitalière (OR 3,22) – Plus de recours au SSR (3,64)

Tan HJ, JCO 2016


Chirurgie du pancréas du sujet très âgé

Les résultats après résection pancréatique chez les octogénaires sont encore controversés ! Revue de la littérature

– Pour presque tous les auteurs, la pancréatectomie peut être effectuée en toute sécurité chez les personnes âgées, bien que les taux de morbidité et la mortalité globale étaient de 34,9% et 13,2%, avec des DMS moyennes de 18 jours

– Moins de 50% des patients ont bénéficié d’un ttt adjuvant post-opératoire

– La survie à long terme n'est pas significativement différente chez les plus de 80 ans, avec un temps de SG de 17,6 mois

Sperti C, World J Gastrointest Oncol, 2017


Chirurgie du pancréas du sujet très âgé

Les résultats après résection pancréatique chez les octogénaires sont encore controversés !

Revue de la littérature

– La qualité de vie à distance est peu étudiée

– Insiste sur le manque de place en SSR par la suite

– Les clefs du succès

1. Sélection des patients candidats

2. Une évaluation gériatrique avec approche pluridisciplinaire

3. Centres à volume élevé

4. Existence d’un programme de réhabilitation post-op

Sperti C, World J Gastrointest Oncol, 2017


Chirurgie et métas hépatique synchrone

“Synchronous colorectal liver metastases: focus on the elderly. An effectiveness study from routine care”

• Etude de registre, période 2002 – 2012

• N = 456 patients, 24% > 70 ans

• Si résection chirurgicale complète ± chimio, survies à 3 ans équivalentes 71% > 70 ans vs 72% < 70 ans

• Si résection complète, bénéfice en survie globale 3,2 ans > 70 ans vs 3,9 ans < 70 ans

Albertsmeier M, Langenbecks Arch Surg 2017


Chirurgie et métas hépatique synchrone

“Synchronous colorectal liver metastases: focus on the elderly. An effectiveness study from routine care” • Facteurs majorant la mortalité

– Plus de 5 métas hépatiques

– Métas extra-hépatiques

– Pas l’âge !

• Patients âgés – Moins de chimio

– Chimio moins intensives

– Moins de stratégie néo-adjuvante

– Moins de résection hépatique

Albertsmeier M, Langenbecks Arch Surg 2017


Les comorbidités ne suffisent pas à expliquer les différences de prise en charge

Période 2004 - 2007, cancers colo-rectaux, n = 2921

Quipourt V, JAGS 2011

Constat : âge comme barrière aux traitements

19 février 2016 – T.Cudennec


Prise en charge au cours de la 1ère année de suivi,

en fonction de l’âge et du statut métastatique au diagnostic

Etats des lieux : aspects oncologiques Prise en charge du CCR en France en 2009

Doat S, Eur J Cancer 2014 Délai diagnostic-chirurgie plus court chez PA : 8 vs 23 jours

Prise en charge du CCR en France en 2009

Prise en charge au cours de la 1ère année de suivi, en fonction de l’âge et du statut métastatique au diagnostic

• Protocoles de chimiothérapie adjuvante en fonction de l’âge

• Prise en charge des patients métastatiques synchrones en fonction de

l’âge



Doat S, Eur J Cancer 2014

Espérance de vie (années)

•Espérance de vie à un âgé donné (période 2013-2015)

Age Femmes Hommes Moyenne 70 ans 18,8 15,5 17,2 75 ans 14,7 12 13,5 80 ans 10,9 8,8 10 85 ans 7,6 6,2 7 90 ans 5 4,2 4,7 95 ans 3,3 2,9 3,2

www.insee.fr

10 septembre 2015 – T.Cudennec 22 janvier 2016 – T.Cudennec Walter LC, JAMA, 2001


Etat des lieux : aspects gériatriques

http://www.insee.fr/

www.who.int

Projections OMS > 60 ans


• Faire un diagnostic complet et connaître la place du cancer dans l’histoire médicale du patient

– Le patient va-t-il mourir de son cancer ?

– Le patient va-t-il souffrir des complications de son cancer pendant la vie qui lui reste ?

– Le patient est il capable de supporter un traitement oncologique actif ?

– Le traitement sera-t-il plus bénéfique que délétère ?

Les préalables à la décision

19 février 2016 – T.Cudennec Balducci L, The Oncol 2000

0.00 0.10 0.10

2.05

0.45 0.55

0.35

2.94

4.72 4.72

| 17 Octobre 2014 | Keren Gottheff | 17

Principes de l’évaluation gériatrique

Evaluation Gériatrique Evaluation Oncologique RCP

Principes de l’évaluation gériatrique

Prise en compte de tous les facteurs médicaux-sociaux du

patient et des ressources disponibles

pour un plan complet de prise en charge

Epstein, Ann Intern Med 1987

CERTITUDE DIAGNOSTIQUE

CO-MORBIDITES

PRONOSTIC

PRIORITES

SCHEMA THERAPEUTIQUE

LIEU ADAPTE POUR LA PRISE EN

CHARGE

OBJECTIFS



Evaluation Oncologique Evaluation Gériatrique RCP

Dépistage systématique

Pertinence d'un dépistage gériatrique systématique chez les patients âgés avec cancer

• Objectif : évaluer l’impact de l’EGA – Détection des syndromes gériatriques non connus

– Intervention gériatrique

– Prise de décision en RCP

• Etude belge, 10 hôpitaux, n = 1967, âge moyen 76 ans, 64% de

femmes, 40% K sein, 39% Charlson > 2, 29,5% de PS > 2

• G8, si + -> EGA



Kenis C., Ann Oncol 2013

Dépistage systématique

• G8 anormal dans 71% des cas

• EGA : identification de Sd gériatriques non connus au préalable dans 51% des cas

• Dans 25% cas : EGA suivie d’interventions gériatriques

• 38% des oncologues n’avaient pas pris connaissance des résultats de l’EGA lors des RCP (49% à 6 mois, 34% à 1 an du début de l’étude) -> les professionnels apprennent à collaborer

• EGA modifie le choix du traitement oncologique dans 25% des cas (conforme aux données de la littérature)

• Importance de faire la différence entre G8 et EGA



Kenis C., Ann Oncol 2013

Données gériatriques

“The prospective Physical Frailty in Elderly Cancer patients (PF-EC) cohort study” • Prévalence de facteurs de fragilité, imputables ou non au

cancer ? • N = 290, âge moyen 80,6 ans • ADL et IADL 4 items pour évaluer l’autonomie fonctionnelle • Prévalence de la dépendance : 67,6% • Aucun facteur oncologique associé • Facteurs associés

– Baisse de la mobilité – Troubles thymiques – Troubles cognitifs – Polymédication

Pamoukdjian F, JGO 2017

Identifier les patients vulnérables

“Optimizing the G8 screening tool for older patients with cancer: diagnostic performance and validation of a six-item version” • Cohorte prospective ELCAPA, 70 ans et plus • EGA anormal quand au moins un domaine non optimal • Modèle final en 6 items indépendants et prédictifs d’EGA anormale

– Perte de poids – Cognition / humeur – PS – État de santé ressenti – Polymédication (> 6/j) – Atcd insuffisance cardiaque ou coronaropathie

Evaluation des risques en onco-gériatrie

Martinez-Tapia C, The Oncologist 2016

Identifier les patients vulnérables

“Diagnostic performance of gait speed, G8 and G8 modified indices to screen for vulnerability in older cancer patients: the prospective PF-EC cohort study” • N = 269 patients consécutifs, âge moyen 81,3 ans

• 94,4% tumeurs solides, 39,4% métastatiques

• 3 outils : vitesse de marche, G8 et G8 modifié

• VM < 1m/s en une mesure est un outil de

dépistage de la vulnérabilité en onco-gériatrie

• Bonne validité du G8 modifié


Pamoukdjian F, Oncotarget 2017

Interventions gériatriques

“Adherence to geriatric assessment-based recommendations in older patients with cancer” • Une évaluation gériatrique c’est bien, des interventions c’est mieux !

• Analyse de 22 études belges, période 2012-2015, 70 ans et plus

• G8 puis EGA et recommandations de prise en charge

• N = 8 451, G8 < 14/17 dans 70% des cas

• Recommandations dans 96% des cas, interventions effectives dans 69% des cas

Decoster L, ASCO 2017

Interventions % interventions proposées les plus fréquentes

% Interventions effectives à 3 mois

Avis diététicienne 73 43

Aides sociales 55 26

Interventions gériatriques spécifiques du gériatre

42 22

Le G8 d’Oncodage

Frasca M, EJC 2018

Résultats - N = 1264, âge moyen 78

ans, 70% de femmes - 14% M+ à l’inclusion - PS : 76% de PS 0 - 1 - 446 décès (35%) - 429 perdus de vue - Suivi médian 5,2 ans - Survie médiane 6,7 ans - Sensibilité 76% - Spécificité 74%

Le G8 d’Oncodage

Soubeyran P, PLoS One 2014

Impact des données de l’EGA sur la survie des patients âgés atteints de cancer

Frasca M, EJC, 2018

EGA recommandée pour les patients âgés atteints de cancer Objectif de l’étude : estimer l'association indépendante de chaque domaine de l’EGA à la survie globale, patients de la cohorte ONCODAGE

Impact des données de l’EGA sur la survie des patients âgés atteints de cancer

Frasca M, EJC 2018

Résultats - Chaque domaine altéré a eu un effet néfaste sur la

survie - Statut nutritionnel (SN): effet variable dans le temps, taux

de mortalité plus élevé si SN modifié dans les 3 premières années de suivi

- Mobilité altérée : risque de décès n'était pas plus élevé que chez les patients les plus jeunes

- Etat neurologique/psychologique altéré ou > 4 comorbidités : taux de mortalité plus élevés

Importance de l’évaluation gériatrique +++

Le poids des comorbidités

– Étude rétrospective américaine

– Impact des comorbidités sur la mortalité

– N = 30 000, cancers colo-rectaux stades 1 à 3

– Age moyen 77,8 ans (67-99)

– 3 comorbidités augmentent la mortalité de façon significative • Insuffisance cardiaque (mortalité attribuable 9,4%)

• BPCO (5,6%)

• Diabète (3,9%)


Gross CP, JAGS, 2006

Le poids des comorbidités

Gross CP, JAGS, 2006



“The use of the G8 score for the patient of more than 75 years old in digestive surgery for cancer” • Evaluation du G8 en pratique courante

• 2010-2014 : 130 patients > 75 ans

• Evaluation par le score G8 : 16%

• Score G8 < 14/17: 57%

• 67% des patients avec un G8 < 14/17 ont bénéficié d’une EGA

• Donc : – Sous utilisation du G8

– Pas assez de prise en compte des résultats du G8

Sabbagh C, Bull Cancer 2016


Dépistage patients à risque - VES 13


• Score ≥ 3 = malades vulnérables à risque de perte fonctionnelle rapide (Se 72%, Sp 86%)

• Risque de décès ou de déclin fonctionnel à 2 ans est x 4,2

Score Risque déclin fonctionnel

1 – 2

> 3

11,8%

49,8%

Risque de décès

1 – 3

> 4

14,8%

54,9%

Saliba D, JAGS 2001

Score Charlson, CIRS-G ?

Score de Charlson • Facile d’utilisation • Non validé auprès des sujets âgés (médecine interne puis validé sur

une cohorte de femme avec cancer du sein) • A aussi été utilisé pour :

– estimer les complications post-op – estimer la durée de séjour hospitalier – risque d’entrée en institution…

CIRS-G • Evaluation plus complète des comorbidités • Plus difficile à utiliser • Habituellement utilisée par les gériatres


Score Charlson, CIRS-G ?

Score de Charlson • Facile d’utilisation • Non validé auprès des sujets âgés (médecine interne puis validé sur

une cohorte de femme avec cancer du sein) • A aussi été utilisé pour :

– estimer les complications post-op – estimer la durée de séjour hospitalier – risque d’entrée en institution…

CIRS-G • Evaluation plus complète des comorbidités • Plus difficile à utiliser • Habituellement utilisée par les gériatres


• Mortalité à 1 an en fonction du score – 0 = 12% – 1-2 = 26% – 3-4 = 52% – >5 = 85%

• Décès liés aux comorbidités – 0 = 8% – 1-2 = 25% – 3-4 = 48% – > 5 = 59%

Un screening possible ?

Score ASA : voire tous les patients avec un score > 3 ?


Taux de mortalité pour 100 000

anesthésies IC 95%

Age

0–7 ans 0,60 0,12 – 3,2

8–15 ans 1,20 0,30 – 3,2

16–39 ans 0,52 0,24 – 0,93

40–74 ans 5,20 2,7 – 8,1

75 ans 21,00 8,3 – 34,0

Classe ASA

I 0,40 0,12 – 0,81

II 5,0 1,6 – 9,1

III 27,0 12,0 – 44,0

IV 55,0 1,1 – 130,0

Lienhart A, Anesthesiology, 2006; Saklad M, Anesthesiology, 1941

ASA 3 : patient présentant une atteinte sévère d’une grande fonction qui n’entraîne pas d’incapacité

EGA, score ASA et survie à 6 mois d’une prise en charge chirurgicale

• Etude américaine prospective mono-centrique

• Objectifs – Evaluer la corrélation entre la classification ASA et les

données de l’évaluation gériatrique

– Déterminer l’association éventuelle entre ces deux déterminants et la survie à 6 mois

• Janvier 2015 à avril 2018

• 980 PA > 75 ans, ayant bénéficiés d’une EGA et d’une prise en charge chirurgicale pour cancer

• Post-op : co-management chirurgien & gériatre

Shahrokni A, JNCCN 2019


• L’EGA dans cette étude : 13 paramètres

- ADL - Variation poids - IADL - Nb médicaments - PS - Comorbidités (13) - TUG - Mini-Cog - Chutes - Support social - GDS (4) - Activité sociale - Stress



• Résultats

– 81 patients (8,3 %) inclus dans la cohorte à l'étude sont décédés dans les 6 mois suivant la chirurgie

– 85,4% de score ASA 3

– Nombre moyen de paramètres CGA altérés chez les patients

• 4 pour les ASA 2







• Mortalité à 6 mois associée en multivariée

– Sd gériatriques (OR 1,14 pour chaque domaine altéré)

– Admissions en USI dans les 30 jours

– DMS

– Taux d’albumine avant opération



Conclusions

• Le score ASA n’est pas associé à une mortalité post-op à 6 mois

• Le nombre de paramètres déficients de l’EGA est fortement corrélé à la mortalité à 6 mois

• EGA pré-opératoire permet d'obtenir des renseignements essentiels pour améliorer la prédiction des résultats post-opératoires en onco-gériatrie


Evaluation gériatrique et prédiction des complications post-opératoires

Fagard K, JGO, 2018

Objectif Impact du dépistage gériatrique et de l’EGA dans la prédiction du risque de complications post-opératoires à J30 chez les patients âgés bénéficiant d’une chirurgie pour CCR


Fagard K, JGO, 2018

Matériel & méthode - Etude prospective, période 2009-2015 - Dépistage par le G8 et fTRST - Si G8 ≤ 14/17 : EGA - Collecte rétrospective des complications post-op à

J30 - Classification de gravité selon Clavien-Dindo (CD) - Critère d’évaluation principal : survenue de

complications > 2 de CD


- Triage Risk Screening Tool (TRST)

- Classification de gravité selon Clavien-Dindo (CD)


Fagard K, JGO, 2018

Résultats - N = 190 patients, âge > 70 ans - 78 (41,1%) avaient un CD ≥ 2 à J30 - Mortalité à J30 de 1,6% - Analyse uni-variée, variables associées à CD ≥ 2 à J30

- G8 - PS - Localisation de la tumeur - Âge - Approche chirurgicale (facteurs prédictifs indépendants)

- Si G8 ≤ 14/17 (n = 115, 60%): ADL seule variable associée aux complications CD ≥ 2

Syndrome confusionnel

Facteurs de risques reconnus

Kim MY, Medicine, 2016 Albrand G, SoFOG 2017

- Déficiences fonctionnelles - Mauvais état fonctionnel (RR : 1,7) - Immobilisation - Trouble auditif ou visuel (RR : 3,5)

- Autre - Âge plus âgé > 70 ans

- Poly-pharmacie et utilisation de médicaments psychotropes

- Recours au Tramadol

- Risque de rétention urinaire ou de constipation, présence de cathéter urinaire

- Contention (RR : 3,2)

- Troubles cognitifs et comportementaux - Déficience cognitive et démence (RR : 2,8) - Douleur non traitée ou insuffisamment

contrôlée - Dépression - Utilisation d'alcool - La privation de sommeil

- Lié à la maladie ou à une comorbidité - Maladie grave ou comorbidité (RR : 3,5) - Insuffisance rénale - Anémie - Hypoxie

- Métabolique - Dénutrition (albumine < 30g/l) - Déshydratation (RR : 2,0) - Anomalies électrolytiques

Prédiction du risque de SC

• Score DELPHI (DELirium Prediction based on Hospital Information

• Objectif : créer un score simple de prédiction du risque élevé de survenue d’un SC en contexte chirurgical

• Etude observationnelle prospective mono-centrique


• Cohorte de développement n = 561, cohorte de validation n = 533

• Période juin 2013 à janvier 2014 • Critères inclusion

– > 60 ans – Chirurgie générale majeure (digestive, vasculaire ou

traumatologie) avec hospitalisation prévisible > 3 jours

• Critères de non inclusion – Incapacité de passer les tests cognitifs – MMSE < 24/30 – Patients confus à l’admission – Patient sédatés sous ventilation mécanique

Kim MY, Medicine 2016


Score DELPHI

• 9 items

• Cut-off placé à 7/15

– 7/15 et plus : 81% risque

de SC

– < 7/15: 19% de risque

– Sensibilité 81%

– Spécificité 92,5%

Kim MY, Medicine 2016

Calculateur du risque de complications en contexte chirurgical (www.riskcalculator.facs.org)

• Objectif : fournir des informations sur les risques spécifiques à chaque patient pour un geste chirurgical donné

• Permet au patient de fournir un consentement éclairé

• 4,3 millions d‘actes chirurgicaux

• 780 hôpitaux participant à ACS NSQIP

• Période 2013-2017

• 20 variables discriminantes

Risque de morbi-mortalité post-opératoire

http://www.riskcalculator.facs.org/


> 65 ans




> 65 ans














• ACS-NSQUIP

• Outil prédictif de morbidité

• A une meilleure valeur pronostique en chirurgie colo-rectale

• Des caractéristiques métrologiques importantes pour

• Colectomie

• Pancréatectomie

• Hépatectomie • Oesophagectomie

Liu Y, J Am Coll Surg 2016 Albrand G, SoFOG 2017


Colectomie

Protectomie

Oesophagectomie Hépatectomie

Pancréatectomie


Un exemple – Ce que disent les statistiques

Patiente 81 ans, bon état général, OMS1

ATCD: HTA

Admis aux urgences pour occlusion intestinale avec arrêt des matières depuis 48H et arrêt des gaz depuis 12H

Météorisme abdominal sans défense

TDM abdominopelvien

Option thérapeutique : colostomie de proche amont


ATCD: HTA



TDM abdominopelvien



ATCD: HTA



TDM abdominopelvien



ATCD: HTA



TDM abdominopelvien


Un exemple – Dans la vraie vie

• Souvent il n’y a pas d’alternative curative à la chirurgie

• Le malade doit être informé pour choisir

• Objectifs de l’intervention du gériatre : identifier les comorbidités qui risquent de s’aggraver au cours de la période péri-opératoire – syndrome confusionnel

– gestion de la douleur

– réhabilitation précoce

– autonomie fonctionnelle

– statut nutritionnel…

Peut-on prédire la morbidité et la mortalité postopératoire en situation d'urgence dans le cancer du côlon en occlusion ?

Étude de la fiabilité d’un calculateur de risque numérique validé

M.Collard, D.Moszkowicz, AC.Clause, T.Cudennec, T.Poghosyan, K.Vychnevskaia, R.Malafosse, F.Peschaud

Service de Chirurgie Digestive

Hôpital Ambroise Paré, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris

Boulogne, France

Le score SRC • Analyse rétrospective

• Morbi-mortalité réelle observée

• 69 patients, âge moyen 75 ans, période 2001 – 2015

• Localisation de la tumeur

• sigmoïde dans 32 cas (46%)

• colon droit dans 17 cas (25%)

• Tumeur N+ dans 49 cas (73%)

Le score SRC • Analyse multivariée

• Fiable pour prédire en situation d'urgence dans le cancer du colon en occlusion

• la morbidité globale (p<0,001)

• la morbidité sévère (p=0,02)

• la mortalité (p=0,02)

• Score universel permettant une évaluation rapide et ajustée au patient selon la procédure chirurgicale

Facteurs prédictifs de mortalité précoce

• But de l’étude : développer un système de notation pour estimer le risque de décès à 100 jours pour faciliter la décision thérapeutique

• Méthodes

– Etude de cohorte prospective multicentrique

– > 70 ans

– EGA avant la décision de traitement

– Période avril 2012 à décembre 2014

Boulahssass R, EJC, 2018


• Résultats

– 1050 patients, 82 ans d’âge moyen

– 5 facteurs prédictifs

• Cancer métastatique (OR 2,5)

• Vitesse de marche < 0,8 m/s (OR 2,1)

• MNA < 17 (OR 8), 17 à 23,5 (OR 4,4)

• PS > 2 (OR 1,7)

• Cancer autre que le celui du sein (OR 4)



• Score

Items Points

MNA < 17 > 17 et < 23,5

4 3

Cancers métastatiques 2

V Marche < 0,8m/s 1

PS > 2 1

Cancer autre que sein 3

Score /11

• Risque de décès à 100 jours en fonction du score

- 0 à 6 : 4% - 7 à 8 : 24% - 9 à 10 : 39% - 11 : 67%


La préhabilitation

Limitation des risques en onco-gériatrie

Thématique en essor : un conditionnement pré-op ! • Associe

• une prise en charge nutritionnelle (régime HP) • une prise en charge de l’activité physique (renforcement

musculaire) • un soutien psychologique

• Justificatif en onco-gériatrie : lourdeur des complications post-opératoires • spécifiques au geste • gériatriques (chutes, dénutrition, déshydratation,

confusion, escarres, fractures...)

Falandry C, S Ger 2018

La préhabilitation


• Personnalisation nécessaire du parcours de soin individuel • problématiques spécifiques (comorbidités, causes

compétitives de décès, dénutrition, troubles psycho-cognitifs, sarcopénie…)

• demande thérapeutique • adhésion au projet de soins

• Objectif : ne pas atteindre la décompensation fonctionnelle du fait du stress chirurgical !



Apport de la préhabilitation

Ditmyer MM, Orthop Nurs 2002

La réhabilitation post-opératoire


RAAC : réhabilitation améliorée après chirurgie • Objectif : réduire l’ampleur du déconditionnement

physique et nutritionnel après chirurgie • Méthode : réduire l’ampleur et la durée du stress

péri-opératoire • réduction du jeûne • mise au fauteuil précoce • réduction des soins invasifs (moins de drains, de

sondes…) • amélioration du contrôle de la douleur…

• Prise en charge du patient au sein de la filière gériatrique



Réhabilitation conventionnelle vs préhabilitation

vs RAAC


Importance de la justesse des présentations de dossiers et des discussions

• Disposer d’une évaluation gériatrique

• Attention à la façon de présenter le dossier

• Connaître les options thérapeutiques et leurs effets indésirables prévisibles – Chirurgie (comorbidités, fragilité, sd confusionnel…)

– Radiothérapie (asthénie)

– Ttt médical adjuvant • chimiothérapie

• thérapie ciblée…

RCP

De l’importance des mots en RCP

Résultats

• N = 71, > 70 ans, âge moyen 76,5 ans, 39% des dossiers présentés en RCP

• Items non oncologiques décrits

– Âge

– Comorbidités

– Descriptions générales

Lane HP, JGO 2018


Résultats

• Age

– Faisait partie de la description introductive des patients

– Egalement évoqué plus tard dans les discussions suggérant que l’âge contribuait aux recommandations de traitement

• Comorbidités

– Enumérées de manière exhaustive, en utilisant la terminologie médicale et les abréviations

Lane HP, JGO 2018


Résultats

• Description générale

– Les facteurs associés aux patients décrits avec des termes non spécifiques

– Une large gamme d'adverbes potentiellement ambigus accompagne souvent les descripteurs généraux

– Lorsque les informations personnelles étaient présentées, elles fournissaient une description plus objective de la fonction physique

Lane HP, JGO 2018


Constats • Contrairement à la terminologie médicale utilisée pour décrire les

comorbidités, des indications et descriptions générales non spécifiques: « fit », « well » et « good » pour décrire d’autres aspects

• Adverbes: « very », « pretty » et « quite » accompagnaient souvent les descriptions

• L'intonation et le contexte, souvent subtils, associés à ces adverbes ont eu des significations très différentes

Des descripteurs généraux non objectifs et potentiellement ambigus sont couramment utilisés pour englober la description des patients

pour les aspects non oncologiques en RCP Ces éléments de description peuvent avoir le potentiel d'influencer les

recommandations de traitement

Lane HP, JGO 2018

• Le malade, souvent fragile et poly-pathologique

• Le cancer, nouvelle maladie parmi d’autres, chroniques et potentiellement invalidantes

• Les réserves, volontiers déjà amoindries

• Remettre le malade au centre de la démarche

• Rechercher son avis

• Seulement ensuite prendre l’avis de la personne de confiance, des proches, de la famille, des soignants

• S’assurer qu’on dispose bien de toutes les informations utiles à la décision

• Explorer plusieurs possibilités et solutions

Place centrale du patient dans le processus décisionnel

Les bonnes pratiques en chirurgie oncologique d’un patient âgé - Réaliser d’une évaluation gériatrique adaptée - Identifier les facteurs de fragilité et les patients les plus à risque

de complications - Améliorer le processus décisionnel et la qualité de la prise en

charge - Choix de la technique opératoire et des modalités d’anesthésie - Rapprochement indispensable chirurgien – anesthésiste -

gériatre - Ne pas oublier que le patient qui doit rester au centre de la

décision !

Conclusions

Des questions ???

Date post:	09-Aug-2020
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