DECISION MAKING IN THE DECISION MAKING IN THE ICU :ICU :

PERSPECTIVES OF THE PERSPECTIVES OF THE SUBSTITUTE DECISION SUBSTITUTE DECISION

MAKERMAKERIntensive Care Med Intensive Care Med

20032003 DESC REANIMATION MEDICALEDESC REANIMATION MEDICALEDécembre 2004Décembre 2004 Michel Michel

CoulonCoulon

Relativement à la communication, et la prise Relativement à la communication, et la prise de décision en réanimation :de décision en réanimation :

USA USA Abot : ½ famille = conflits avec soignants Abot : ½ famille = conflits avec soignantsCrit Care Med 2001Crit Care Med 2001

Suisse Suisse Malacrida : 83% satisfaits mais lacunes Malacrida : 83% satisfaits mais lacunes au au nv info/communication nv info/communication Crit Care Med 1998Crit Care Med 1998

France France Azoulay : ½ fam pas compris Azoulay : ½ fam pas compris Dg/Pnc/TTTDg/Pnc/TTT Pochard : 17% prise de décision, Pochard : 17% prise de décision, 60% 60% informés informés Crit Care Med 2000, 2001Crit Care Med 2000, 2001

Canada Canada D. Heyland : D. Heyland : Int Care Med 2003Int Care Med 2003

Étude de la satisfaction lors de la prise de Étude de la satisfaction lors de la prise de

décisiondécision De la part des proches du patient en De la part des proches du patient en

réanimationréanimation quels variables sont en corrélation avec un quels variables sont en corrélation avec un

haut degré de S haut degré de S

Matériels & MéthodesMatériels & Méthodes

Étude de cohorte prospective Étude de cohorte prospective multicentriquemulticentriquedans 6 services de réanimation d’hôpitaux dans 6 services de réanimation d’hôpitaux universitaires canadiensuniversitaires canadiens -med & chir-med & chir -ratio patient/infirmière : 1/1-ratio patient/infirmière : 1/1 -de 8 à 24 lits -occupation lits : 77--de 8 à 24 lits -occupation lits : 77-98% 98%

Matériels & MéthodesMatériels & Méthodes Population : Population :

personne la plus proche du patientpersonne la plus proche du patient substitut du patient pour la prise de substitut du patient pour la prise de

décisiondécision visite du patient au moins 1 fois (..)visite du patient au moins 1 fois (..) étude par un questionnaireétude par un questionnaireNote : patient ventilé > 48hNote : patient ventilé > 48hExclusion : pb de langageExclusion : pb de langage

Matériels & MéthodesMatériels & Méthodes Questionnaire :Questionnaire :

à partir d’1 étude piloteà partir d’1 étude pilote Heyland, Crit Care 2001Heyland, Crit Care 2001 permettre une vue générale sur la Satisfactionpermettre une vue générale sur la Satisfaction évaluation évaluation SATISFACTION lors de la prise SATISFACTION lors de la prise

de décisionde décision + S quand à la communication + S quand à la communication

(soignants/proches) (soignants/proches) confidentiel confidentiel

Matériels & MéthodesMatériels & Méthodes Analyse :Analyse :

modèle statistique de régression modèle statistique de régression logistique multivariée logistique multivariée

analyse -démographiqueanalyse -démographique -réponses au questionnaire -réponses au questionnaire

RésultatsRésultats 2 groupes :2 groupes :

- patients décédés (258 réponses / 413 Q)- patients décédés (258 réponses / 413 Q)- patients sortis de réa vivants (531 - patients sortis de réa vivants (531

réponses / 710 Q)réponses / 710 Q)= 70% de réponses= 70% de réponses

Caractéristiques démographiques Caractéristiques démographiques

RésultatsRésultats Evaluation de la communication entre le substitut Evaluation de la communication entre le substitut

à la prise de décision et le staff médicalà la prise de décision et le staff médical

RésultatsRésultats Perspectives lors de la prise de décision Perspectives lors de la prise de décision

par le substitutpar le substitut

RésultatsRésultats 1ères observations1ères observations

15 % toute la responsabilité aux 15 % toute la responsabilité aux médecinsmédecins

24% après avis de la famille24% après avis de la famille 39% partage des responsabilités39% partage des responsabilités 22% responsable après avis des med22% responsable après avis des med 0.5% décision tout seul0.5% décision tout seul

RésultatsRésultats 59% : rôle actuel = rôle attendu59% : rôle actuel = rôle attendu satisfaction meilleure pour ce groupesatisfaction meilleure pour ce groupe

60% vs 48% p= 0,00860% vs 48% p= 0,008

si seul médecin responsable pour si seul médecin responsable pour décisiondécision satisfaction meilleure pour ce groupesatisfaction meilleure pour ce groupe

72% vs 51% p=0.001472% vs 51% p=0.0014

RésultatsRésultats Corrélation des variables étudiées Corrélation des variables étudiées

avec les variations de la satisfaction avec les variations de la satisfaction lors de la prise de décisionlors de la prise de décision

1- niveau de soins pour le patient 1- niveau de soins pour le patient (OR=22,7 (OR=22,7 CI: 13-38)CI: 13-38)

2- information complète donnée au substitut2- information complète donnée au substitut(OR=6,6 CI: 2,2-20)(OR=6,6 CI: 2,2-20)

3- soutien lors de la prise de décision 3- soutien lors de la prise de décision (OR=3,2 CI: 1,4-7)(OR=3,2 CI: 1,4-7)

DISCUSSIONDISCUSSION Validité :Validité :

multicentriquemulticentrique large éventail de répondeurslarge éventail de répondeurs mais.. 1 site avec différences mais.. 1 site avec différences

significatives sur les résultats significatives sur les résultats n’apparaît plus dans la régression ..n’apparaît plus dans la régression ..

DISCUSSION DISCUSSION Partage de la responsabilité Partage de la responsabilité

décisionnelle décisionnelle

complète d’autres études sur la difficulté complète d’autres études sur la difficulté de la prise de décisionde la prise de décisionPochard, Crit Care Med 2001 : Pochard, Crit Care Med 2001 : - 69% anxiété et - 69% anxiété et 35% dépression par carences en communication, 35% dépression par carences en communication, pb de structurepb de structure- nécessité d’un conseil d’éthique pour l’aide à la - nécessité d’un conseil d’éthique pour l’aide à la prise de décisionprise de décision

DISCUSSION DISCUSSION Satisfaction générale Satisfaction générale - communication - communication

- prise de décision- prise de décision patients vivants ou dcd : idempatients vivants ou dcd : idem s’oppose à d’autres articles précédentss’oppose à d’autres articles précédents

Azoulay, Crit Care Med 2000 : Azoulay, Crit Care Med 2000 : 50% insatisfait 50% insatisfait Fetters, CCM 2001 : Fetters, CCM 2001 : résolution des conflitsrésolution des conflits

ici 0 conflit: lié à l’étude ?? Aux protocoles des ici 0 conflit: lié à l’étude ?? Aux protocoles des services ? services ?

DISCUSSIONDISCUSSION Problèmes :Problèmes :

En univariée, différence significative au En univariée, différence significative au nv satisfaction si inadéquation rôle nv satisfaction si inadéquation rôle attendu / rôle effectué attendu / rôle effectué le clinicien doit attendre de savoir ..le clinicien doit attendre de savoir ..

comment savoir ?comment savoir ?

DISCUSSIONDISCUSSION 3 facteurs clés associés à la 3 facteurs clés associés à la

satisfaction dans la prise de décision satisfaction dans la prise de décision

nv des soinsnv des soins info reçue complèteinfo reçue complète soutient lors des décisionssoutient lors des décisions

ConclusionsConclusions Pour augmenter la qualité de prise de Pour augmenter la qualité de prise de

décision décision (& la satisfaction)(& la satisfaction)

créer des structures pour faciliter le soutiencréer des structures pour faciliter le soutien RDV rapide, voir le même médecin RDV rapide, voir le même médecin Johnson, Crit Care Med 1998Johnson, Crit Care Med 1998 prospectus pour les familles ++prospectus pour les familles ++ Azoulay, AJRCCM 2002Azoulay, AJRCCM 2002

ConclusionsConclusions Difficultés : Difficultés :

attentes difficiles à pourvoirattentes difficiles à pourvoir gdes équipes (med, inf..)gdes équipes (med, inf..) pas 24/24, 7/7pas 24/24, 7/7

pas de méthode idéale (tel, RDV seul, pas de méthode idéale (tel, RDV seul, en famille..)en famille..)

ConclusionsConclusions Critiques :Critiques :

vulnérabilité des personnes interrogées vulnérabilité des personnes interrogées Health Service Research Group, CMAJ 1992Health Service Research Group, CMAJ 1992

groupes Vivants / Dcdgroupes Vivants / Dcd 8 à 24 lits8 à 24 lits visite des substituts peut être une seule foisvisite des substituts peut être une seule fois 1 site avec résultats discordants 1 site avec résultats discordants

ConclusionsConclusions Limite :Limite :

uniquement au Canada = individus uniquement au Canada = individus caucasienscaucasiens si culture non dominante, demande pas si culture non dominante, demande pas identiqueidentiqueAzoulay, Pochard, AJRCCM 2001Azoulay, Pochard, AJRCCM 2001 cas des USA : consommation des soinscas des USA : consommation des soins

Au fait …Au fait … Cas de Mr H, 65ansCas de Mr H, 65ans

BPCO, Insuf cardiaq droite, HTABPCO, Insuf cardiaq droite, HTA jamais hospitalisé en réajamais hospitalisé en réa Dégradation progressive depuis qq mois, Dégradation progressive depuis qq mois,

puis 1ère décompensation grave puis 1ère décompensation grave réa réa famille opposante, lettre de refus de tout famille opposante, lettre de refus de tout

soins soins invasif …. Sevrage respi invasif …. Sevrage respi impossible …impossible …

CAT ??CAT ??