DeliriumNovember 17, 2013

Ole J. Thienhaus

1

Terminology

• Acute mental status change 

• Reversible dementia 

• Altered mental status 

• Organic brain syndrome (OBS)

• Toxic or metabolic encephalopathy 

• Acute brain failure 

• Acute confusional state

Differential Diagnosis

Delirium

• Acute onset

• Brief duration

• Impaired attention

• Reduced LOC

• Disorganized speech

• Fluctuating course

Dementia

• Insidious onset

• Progressive course

• Normal attention span

• No change in LOC

• Speech organized

• Persistent deficits

INCIDENCE OF DELIRIUM AMONG OLDER PATIENTS

• ⅓  of older patients presenting to the ED 

• ⅓  of inpatients aged 70+ on general medical units (half of these are delirious on admission)

MORBIDITY ASSOCIATED WITH DELIRIUM

• 10‐fold risk of death in hospital 

• 3‐ to 5‐fold risk of nosocomial complications, prolonged stay, post‐acute nursing‐home placement 

• Poor functional recovery and risk of death up to 2 years following discharge 

• Persistence of delirium with poor long‐term outcomes 

RECOGNIZING DELIRIUM

• Nurses recognize and document <50% of cases 

• Physicians recognize and document only 20% 

DIAGNOSING DELIRIUM 

• DSM‐5 criteria 

– Precise

– Field‐tested

– High inter‐rater reliability

– Not meant as a scale

– Delirium has an ICD‐9 code (293.00) 

DIAGNOSING DELIRIUM 

• Confusion Assessment Method (CAM) is a practical tool to identify delirium

– Evidence based and validated 

– Clinically useful 

– Sensitivity 94‐100% 

– Specificity 90‐95%

CONFUSION ASSESSMENT METHOD

1. Acute change in mental status and fluctuating course 

2. Inattention 3. Disorganized speech 4. Altered level of consciousness

Requires features 1 and 2 and either 3 or 4

DELIRIUM TAKES VARIOUS FORMS 

• Hyperactive or agitated delirium = 25% of all cases 

• Mixed 

• Hypoactive delirium = 50% of all cases, but less recognized and appropriately treated 

• Additional features include emotional lability, psychosis, hallucinations 

PREDISPOSING FACTORS

• Advanced age 

• Dementia

• Functional impairment in ADLs 

• Medical comorbidity 

• History of alcohol abuse 

• Male sex 

• Sensory impairment (vision, hearing) 

PRECIPITATING FACTORS 1 • Acute cardiac events 

• Acute pulmonary events 

• Bed rest 

• Drug withdrawal (sedatives, alcohol) 

• Fecal impaction 

• Sleep deprivation

• Fluid or electrolyte disturbances

PRECIPITATING FACTORS 2 • Indwelling devices 

• Infections (esp. respiratory & urinary) 

• Medications 

• Restraints 

• Severe anemia 

• Uncontrolled pain 

• Urinary retention

EVALUATION 1

• HISTORY & PHYSICAL 

• Emphasis on– Medication review 

– Vital signs

– Mental status

– Neurostatus

EVALUATION 2

• LABORATORY TESTING – CBC

– BMP (electrolytes, BS, LFTs, renal function tests) 

– UA  and urine toxicology screen

– (Serum drug levels) 

– chest x‐ray 

– EKG

– Cultures 

EVALUATION 3

• RARELY NEEDED

• Cerebral imaging (except with head trauma or new focal neurologic findings) 

• EEG and CSF (except with associated seizure activity or signs of meningitis)

PREVENTION

1. It is estimated that 30‐40% of cases of delirium are preventable.

2. Prevention is the most effective strategy for minimizing the adverse outcomes of delirium

PREVENTION

Hospital Elder Life Program (HELP) 

– To prevent delirium in older, hospitalized adults by systematically identifying and intervening to reduce delirium 

– Interventions are carried out by a skilled interdisciplinary team and trained volunteers 

Yale University School of Medicine 

GOALS OF HELP 

• Maintain cognitive and physical functioning of high‐risk older adults throughout hospitalization 

• Maximize patients' independence at discharge 

• Assist patients with the transition from hospital to home 

• Prevent unplanned hospital readmissions

STANDARDIZED PROTOCOLS

• Cognitive impairment 

• Sleep deprivation 

• Immobility 

• Visual impairment 

• Hearing impairment 

• Dehydration 

RESULTS OF HELP• Incidence of delirium was reduced by 40% 

• Fewer days and episodes of delirium 

• No significant effect on the severity of delirium (NB: primary prevention of delirium is the most effective treatment strategy) 

MANAGEMENT

• DRUGS TO REDUCE OR ELIMINATE– Alcohol – Anticholinergics – Anticonvulsants – Tricyclic antidepressants– Antihistamines (anticholinergic only) – Antiparkinsonian agents – Antipsychotics – Barbiturates – Benzodiazepines – H2‐blocking agents – Opioid analgesics (esp. meperidine)

MANAGEMENT

• BEHAVIORAL PROBLEMS 

• “Social” restraints: consider a sitter or allow family to stay in room 

• Avoid physical or pharmacologic restraints 

MANAGEMENT

• BEHAVIORAL PROBLEMS 

• If absolutely necessary, use antipsychotic 

• Haloperidol is the most widely used

MANAGEMENT: HALOPERIDOL

• Advantages

– Can be given PO, IM or IV

– Little sedation

– Low anticholinergic potency

– No respiratory suppression

– No active metabolites

MANAGEMENT: HALOPERIDOL

• Disadvantages

– Extrapyramidal symptoms (dystonias, Parkinsonian symptoms)

– Neuroleptic malignant syndrome

– Prolonged QT interval

– Torsade de pointes esp. when given IV

MANAGEMENT: HALOPERIDOL

• Dosing– Mild delirium: 0.25–0.5 mg PO or 0.125–0.25 mg IV/IM 

– Severe delirium: 0.5–2 mg IV/IM – Additional dosing q 60 min, as required 

• Caveats– Assess for akathisia and extrapyramidal effects – Monitor for QT interval prolongation– Do not exceed 10 mg of haloperidol in a 24 hour period  (5 mg in the older patient )

NON PHARMACOLOGIC MANAGEMENT

• Orienting stimuli (clocks, calendar, radio) 

• Provide adequate socialization 

• Use eyeglasses and hearing aids appropriately 

• Mobilize patient as soon as possible 

• Ensure adequate intake of nutrition and fluids, by hand feeding if necessary 

• Educate and support the patient and family

SUMMARY

• Delirium is common and associated with substantial morbidity

• Delirium can be diagnosed with high sensitivity and specificity using the CAM 

• A thorough history, physical, and focused labs will lead to the underlying cause(s) of delirium

SUMMARY

• Discontinue meds likely to contribute to delirium 

• Managing delirium involves treating the primary disease, avoiding complications, managing behavioral problems, providing rehabilitation 

• The best treatment for delirium is prevention

MANAGEMENT

• GENERAL PRINCIPLES– Interdisciplinary effort 

– Multifactorial approach is most successful because multiple factors contribute to delirium 

– Failure to diagnose and manage delirium .. costly, life‐threatening complications; loss of function

KEYS TO EFFECTIVE MANAGEMENT

• Treat the underlying disease 

• Address contributing factors 

• Optimize medication regimen 

• Treat the underlying disease 

• Address contributing factors 

• Optimize medication regimen 

BIBLIOGRAPHY1. Inouye S K. Delirium in older persons.  N Engl J Med 

2006;354:1157‐1165 2. Joshi S, Morley JE. Cognitive impairment. Med Clin North Am. 

2006;90:769‐787 3. Lacasse H, Perreault MM, Williamson DR. Systematic review of 

antipsychotics for the treatment of hospital‐associated delirium in medically or surgically ill patients. Ann Pharmacother. 2006;40:1966‐1973. 

4. Rigney TS. Delirium in the hospitalized elder and recommendations for practice. Geriatr Nurs. 2006;27:151‐157 

5. Siddiqi N, Stockdale R, et al. Interventions for preventing delirium in hospitalised patients. Cochrane  Database of Systematic Reviews 2007:2 

6. Ouimet S, Kavanagh BP, et al. Incidence, risk factors and consequences of ICU delirium. Intensive Care Med2007;33:66‐73 

BIBLIOGRAPHY

7. Demeure MJ, Fain MJ. The elderly surgical patient and postoperative delirium. J Am Coll Surg 2006;203:752‐757 

8. Devlin JW, Fong JJ, Fraser GL, Riker RR. Delirium assessment in the critically ill. Intensive Care Med 2007;33:929‐940

9. Flinn DR, Diehl KM, Seyfried LS, Malani PN. Prevention, diagnosis, and management of postoperative delirium in older adults. J Am Coll Surg 2009;209:261‐268 

10. Moraga AV, Rodriguez‐Pascual C. Accurate diagnosis of delirium in elderly patients. Curr Opin Psychiatry 2007;20:262‐267. 

11. Pisani MA, Araujo KL, et al. A research algorithm to improve detection of delirium in the intensive care unit. Crit Care 2006;10:R121. 

12. Pun BT, Ely EW. The importance of diagnosing and managing ICU delirium. Chest 2007;132:624‐636

BIBLIOGRAPHY

12. Wei LA, Fearing MA, et al. Current Usage. J Am Geriatr Soc 2008 (doi:10.1111/j.1532‐5415.2008.01674.x )

13. Fong TG, Tulebaev SR, Inouye SK. Delirium in elderly adults: diagnosis, prevention and treatment. Nat Rev Neurol2009;5:210‐220. 

14. Bergmann MA, Murphy KM, et al. Marcantonio ER. A model for management of delirious postacute care patients. J Am Geriatr Soc 2005;53:1817‐1825 

15. Cole CS, Williams EB, Williams RD. Assessment and discharge planning for hospitalized older adults with delirium. MedsurgNurs 2006;15:71‐76

BIBLIOGRAPHY

16. Inouye SK, Bogardus ST Jr, et al. A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older patients. N Engl J Med 1999;340:669‐676 

17. Vollmer C, Rich C, Robinson S. How to prevent delirium: a practical protocol. Nursing 2007;37:26‐28 

18. Britton A, Russell R. Multidisciplinary team interventions for delirium in patients with chronic cognitive impairment. Cochrane Database Syst Rev 2004;2:CD000395. www.hospitalelderlifeprogram.org