DEPARTAMENTO DE NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA

PSIQUIATRÍA DE ENLACESEMINARIO DE CATATONIA

INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS MÉDICAS Y NUTRICIÓN

“SALVADOR ZUBIRÁN”

CATATONIA POR CAUSA MÉDICAPonente: Daniela Rodríguez GonzálezResidente 4to Año Psiquiatría General

Asesores: Dr. Oscar Osvaldo Orozco Ojeda R5 Psiquiatría De EnlaceDr. Joaquín Baranda SepúlvedaMedico Adscrito A Departamento Psiquiatría De Enlace

Agosto 2016

Contenido• Estado Mental Alterado

• Catatonia• Definición• Etiología• Clasificación• Catatonia por causa médica• Diagnóstico Diferencial

• Catatonia vs Delirium

• Conclusiones

Estado Mental Alterado

Estado Mental Alterado

• Comprende un grupo de síntomas clínicos más que un diagnóstico

específico

• Término que se usa para describir cambios o trastornos de la

función mental que van desde una confusión leve hasta el coma

BMJ Best Practice. Assesment of Altered Mental Status. Dic 21 2015

Estado Mental Alterado

• Diagnósticos diferenciales

• Niveles alterados de conciencia

• Espectro de delirium

• Trastornos neurocognitivos

progresivos

• Catatonia

• Intoxicaciones

• Relacionado a convulsiones

• Episodios de síncope

• Trastornos psicóticos primarios

Saddawi-Konefka, D et al. Catatonia in the ICU: An important and underdiagnosed cause of altered mental status. A case Series and Review of the Literature. Critc care jour 2014: 42;3

Oldham, M et al. Catatonia vis-à-vis delirium: the significance of recognizing catatonia in altered mental status. General Hospital Psychiatry 37 (2015) 554-559

Catatonia

Catatonia

• Síndrome neuropsiquiátrico con un estado mental alterado y

hallazgos psicomotores característicos

• Ocurre en respuesta a una gran variedad de condiciones

psiquiátricas, neurológicas y médicas

Saddawi-Konefka, D et al. Catatonia in the ICU: An important and underdiagnosed cause of altered mental status. A case Series and Review of the Literature. Critc care jour 2014: 42;3

Kahlbaum Entidad clínica independiente, caracterizada por alteraciones

psicomotoras, de curso cíclico y en general con buen

pronóstico

Kraepelin Fase de una condición

progresiva deterioranteManifestación de bloqueo mental, mas que alteración

primaria

Padhy, S.K. et al. The catatonia conundrum: Controversies and contradictions. Asian Jour Psych 7 (2014) 6-9

Catatonia

• Se identifica en:

• Trastornos afectivos o consumo de sustancias (7-17%)

• Mania o episodios mixtos (28-31%)

• Esquizofrenia (10-15%)

• Población pediátrica

• Condiciones médicas

Padhy, S.K. et al. The catatonia conundrum: Controversies and contradictions. Asian Journal of Psychiatry 7 (2014) 6-9

Fisiopatología

Catatonia

• Se ha propuesto la existencia de una disregulación en el circuito

ganglio basal-tálamo-cortical con cambios en la función de

neurotransmisores como factor precipitante potencial

Saddawi-Konefka, D et al. Catatonia in the ICU: An important and underdiagnosed cause of altered mental status. A case Series and Review of the Literature. Critc care jour 2014: 42;3

Catatonia

• Estudios de neuroimagen sugieren disrupción de los circuitos de

ganglios basales, orbitofrontales y límbicos en lo que parece ser una

depleción de dopamina y GABA y, en algunos casos, exceso de

glutamato

Azzam, P et al. Prototypes of Catatonia: Diagnstic and Therapeutic Challenges in the General Hospital. Psychosomatics 2013: 54; 988-93

Clasificación

Catatonia

ESTUPOROSA

• Estupor

• Mutismo

• Rigidez

• Posturas

AGITADA

• Hiperactividad

• Discurso desorganizado sobreproductivo

• Desorientación

• Manierismos

• Combatividad

Saddawi-Konefka, D et al. Catatonia in the ICU: An important and underdiagnosed cause of altered mental status. A case Series and Review of the Literature. Critc care jour 2014: 42;3

El mutista distanteDesconexión:

MutismoInmovilidad

Retraimiento social

El rígido de ceraVolcado hacia el interior:

CatalepsiaFlexibilidad cérea

Rigidez

El Disco RayadoPerseveración:

Ecolalia y ecopraxiaVerbigeraciónHiperactividad

El cascarrabias obstinadoObstinación:

NegativismoMovimientos repetitivos

Excitación

Prototipos

Complicaciones.

• El estupor y la inmovilidad resultan en un mayor prevalencia de

morbilidad debido a:

• Malnutrición

• Úlceras por presión

• Alteraciones metabólicas

• Retención urinaria

• Constipación

• Contracturas

• Neumonía por Aspiración

• Otro procesos infecciosos

• Trombosis venosa profunda

• Tromboembolia pulmonar

Saddawi-Konefka, D et al. Catatonia in the ICU: An important and underdiagnosed cause of altered mental status. A case Series and Review of the Literature. Critc care jour 2014: 42;3

Catatonia Secundaria a Enfermedad Médica

Catatonia

• Hallazgos en los 70’s y 80’s revelaron la presencia de catatonia en

trastornos neurológicos y médicos

• En 1994 se generó la categoría de Catatonia Orgánica o Catatonia

Secundaria a una Condición Médica General (DSM-IV)

• Requiere que NO suceda exclusivamente durante un delirium

Tandon, R et al. Catatonia in DSM-5. Schizophrenia Research 150 (2013) 26-30Grover, S et. al Do patients of delirium have catatonic features? An exploratory study. Psychiatry and clinical neurosciences 2014; 68: 644-651

Condiciones Médicas

• La catatonia secundaria a enfermedad médica varia del 7 a 45% (20-

39%) en varios escenarios médicos

• Se sugiere que afecta hasta al 4% de los pacientes en UTI

Saddawi-Konefka, D et al. Catatonia in the ICU: An important and underdiagnosed cause of altered mental status. A case Series and Review of the Literature. Critc care jour 2014: 42;3Padhy, S.K. et al. The catatonia conundrum: Controversies and contradictions. Asian Journal of Psychiatry 7 (2014) 6-9Azzam, P et al. Prototypes of Catatonia: Diagnostic and Therapeutic Challenges in the General Hospital. Psychosomatics 2013: 54; 88-93

Neu

roló

gico • EVC

• Tumores• Alteraciones

inflamatorias• Epilepsia• Síndromes

paraneoplásicos

Met

aból

ico • Cetoacedosis

diabética• Hiponatremia• Falla renal• Distiroidismo• Hiperparatiroi

dismo• Carcinoma

adrenal• Pelagra• Deficiencia de

Vitamina B12

Sust

anci

as • Intoxicación aguda

• Abstinencia• Neurolépticos

Padhy, S.K. et al. The catatonia conundrum: Controversies and contradictions. Asian Journal of Psychiatry 7 (2014) 6-9

Diagnóstico

Diagnóstico

• El DSM-IV requiere que, para un diagnóstico, el cuadro clínico este

dominado por:

• Inmovilidad, evidenciada por catalepsia o estupor

• Excesiva actividad motora

• Mutismo o negativismo extremo

• Peculiaridades del movimiento voluntario

• Ecolalia o ecopraxiaTandon, R et al. Catatonia in DSM-5. Schizophrenia Research 150 (2013) 26-30

Catatonia. Diagnóstico. Cambios en el DSM-5

1) Se utilizarán criterios idénticos para el diagnóstico de catatonia a lo largo del DSM-5

2) Se eliminaron los subtipos de esquizofrenia, y la catatonia es un especificador de Esquizofrenia

3) Se agregaron 4 trastornos psicóticos para los que la Catatonia es un especificador

4) Se agregó la categoría de Catatonia no Especificada para permitir el diagnóstico en pacientes con otras condiciones y en quienes la causa subyacente no sea reconocida inmediatamente

Tandon, R et al. Catatonia in DSM-5. Schizophrenia Research 150 (2013) 26-30

Diagnóstico Diferencial

Diagnóstico Diferencial

• Delirium

• Miopatía o polineuropatía agudizada

• Trastornos neurodegenerativos

• Estado vegetativo

• Sedación farmacológica

Saddawi-Konefka, D et al. Catatonia in the ICU: An important and underdiagnosed cause of altered mental status. A case Series and Review of the Literature. Critc care jour 2014: 42;3

Catatonia Vs Delirium

Catatonia vs Delirium

• La catatonia entre los pacientes con estado mental alterado recibe

escasa atención o investigación

• Puede ser diagnosticada y manejada como, e incluso co-ocurrir con

delirium

• Esta propensión a diagnosticarla como delirium es alentada por la

alta prevalencia del delirium en los escenarios médicos

Oldham, M et al. Catatonia vis-à-vis delirium: the significance of recognizing catatonia in altered mental status. General Hospital Psychiatry 37 (2015) 554-559

Catatonia vs Delirium

• Revisión sistémica de MEDLINE, EMBASE y PsycINFO desde 1980

hasta Marzo de 2015

• Año de introducción en el DSM-III de los criterios para Delirium

Oldham, M et al. Catatonia vis-à-vis delirium: the significance of recognizing catatonia in altered mental status. General Hospital Psychiatry 37 (2015) 554-559

Cata

toni

a vs

Del

irium

260 publicaciones en inglés limitadas a humanos

212 artículos con abstract

187 publicaciones revisadas por terceros

23 artículos con texto completo

3 estudios sistematizados

48 sin abstract

20 sin resultados sistematizados

77 irrelevantes; 87 reportes de caso

11 abstracts de conferencia; 14 capítulos de libros

Oldham, M et al. Catatonia vis-à-vis delirium: the significance of recognizing catatonia in altered mental status. General Hospital Psychiatry 37 (2015) 554-559

Presentación Clínica

DELIRIUM

• El diagnóstico en el DSM-5 requiere de 5 criterios

• Por definición, tiene una causa secundaria• Sustancia psicoactiva• Condición médica• Multifactorial

CATATONIA

• Permanece politético• 3 de 12 criterios deben estar

presentes

• Puede estar asociada a una enfermedad psiquiátrica o tener una causa médica

Oldham, M et al. Catatonia vis-à-vis delirium: the significance of recognizing catatonia in altered mental status. General Hospital Psychiatry 37 (2015) 554-559

Diferenciando Catatonia de Delirium

• El límite entre ambos a menudo es difuso, con características

catatónicas ocurriendo en delirium

La inhabilidad para realizar una evaluación correcta de la conciencia y

atención del paciente con un estado mental alterado garantiza un

diagnóstico de delirium en la mayoría de los escenarios clínicos

Oldham, M et al. Catatonia vis-à-vis delirium: the significance of recognizing catatonia in altered mental status. General Hospital Psychiatry 37 (2015) 554-559

Diferenciando Catatonia de Delirium

• La sobreposición de la clínica entre ambas se mantiene

• Ésta sugiere que pueden coexistir como delirium con características

catatónicas o “delirium catatónico”

Oldham, M et al. Catatonia vis-à-vis delirium: the significance of recognizing catatonia in altered mental status. General Hospital Psychiatry 37 (2015) 554-559

CatatoniaAgitada o

EstuporosaFluctuacione

s motoras

DeliriumHiperactivo, Hipoactivo,

MixtoFluctuaciones

motoras

Oldham, M et al. Catatonia vis-à-vis delirium: the significance of recognizing catatonia in altered mental status. General Hospital Psychiatry 37 (2015) 554-559

• Agitada• Hiperactivo

• Estuporosa• Hipoactivo

Disminución en actividad motoraDisminución en el estado de alerta

InmovilidadRetraimiento

PosturasMutismo

Negativismo

ImpulsividadManierismos

ExcitaciónCombatividad

InquietudAgitación

Diferenciando Catatonia de Delirium

Francis, A et al. Delirium with Catatonic Features. Psychiatric Times. Julio 2009

Evaluación Clínica y PsicometriaCATATONIA• BFCRS

• Criterios de Rosebush

• Escala de Rogers Modificada

• Escala de Catatonia de Northoff

• Escala de Braunig para Catatonia

• Criterios de Fink y Taylor

DELIRIUM

• CAM

• Memorial Delirium Assesment Scale

• Escala de Puntuación de Delirium Revisada 98

Oldham, M et al. Catatonia vis-à-vis delirium: the significance of recognizing catatonia in altered mental status. General Hospital Psychiatry 37 (2015) 554-559

Evaluación Clínica y Psicometría

• Grover et al, en 2014, realizaron un estudio en 205 pacientes con

delirium

• Utilizaron la BFCRS y el DRS-R-98

• Dependiendo del punto de corte utilizado, del 12.7 al 30.2% de los pacientes

tenía catatonia

Grover, S et al. Do patients of delirium have catatonic features? An exploratory study. Psych Clinic Neurosc 2014; 68: 644-651

Severidad del BFCRS, BFCSI y

DSM-5

Puntaje total de la DRS-R-98

Grover, S et al. Do patients of delirium have catatonic features? An exploratory study. Psych Clinic Neurosc 2014; 68: 644-651

Severidad de catatonia según

DSM-5

Severidad, puntuación de severidad de ítems

cognitivos y no cognitivos de la DRS-R-

98

Grover, S et al. Do patients of delirium have catatonic features? An exploratory study. Psych Clinic Neurosc 2014; 68: 644-651

Cantidad de ítems hipoactivos de la DMSS

modificada

Severidad de la catatonia y cantidad de

síntomas catatónicos (BFCRS, BFCSI y DSM-5)

Grover, S et al. Do patients of delirium have catatonic features? An exploratory study. Psych Clinic Neurosc 2014; 68: 644-651

Causas y elaboración médica• I Infección/Inflamación

• W Abstinencia

• A Metabólico Agudo

• T Trauma

• C Enfermedad del SNC

• H Hipoxia

• D Deficiencia

• E Endocrinopatia

• A Vascular Agudo

• T Toxinas/medicamento

• H Encefalopatía Hipertensiva

La mayoría de las condiciones que pueden causar delirium, han sido reportadas como causa potencial de catatonia

Oldham, M et al. Catatonia vis-à-vis delirium: the significance of recognizing catatonia in altered mental status. General Hospital Psychiatry 37 (2015) 554-559

Causas y elaboración médica

• Aproximadamente 70% de los casos de catatonia secundaria a

enfermedad médica son secundarias a un trastorno neurológico

30%

25%

10%

Alteración estructural Encefalitis Epilepsia Otros

Oldham, M et al. Catatonia vis-à-vis delirium: the significance of recognizing catatonia in altered mental status. General Hospital Psychiatry 37 (2015) 554-559

Evaluación de la catatonia en escenario médico

1. Cuando sea posible, evaluar por un delirium comorbido

2. Obtener una historia clara1. Historia Psiquiátrica2. Historia Natural

3. Revisar medicamentos

4. Descartar símiles de catatonia

5. Conducir una evaluación médica completa

Oldham, M et al. Catatonia vis-à-vis delirium: the significance of recognizing catatonia in altered mental status. General Hospital Psychiatry 37 (2015) 554-559

Manejo de la Catatonia en el Escenario Médico Agudo

• Tratar la causa médica subyacente

• Realizar una prueba terapéutica de Lorazepam

• Evitar neurolépticos de alta potencia

• Asegurar medidas de soporte adecuadas

• Considerar antagonistas de receptores de NMDA o Topiramato

• Iniciar TEC

Oldham, M et al. Catatonia vis-à-vis delirium: the significance of recognizing catatonia in altered mental status. General Hospital Psychiatry 37 (2015) 554-559

Conclusiones

Conclusiones

• SIEMPRE mantener sospecha de catatonia o podría pasar desapercibida

• La catatonia médica es comúnmente asociada a enfermedad neurológica

• Lorazepam es el primer agente farmacológico en el manejo de catatonia

• La TEC sigue siendo el estándar de oro para el tratamiento