Demam TifoidPatogenesis dan Gejala Klinik

Pembimbing: dr. Swa K., DTM&HPenyusun:Thomas L.S. (2002-61-055)Vinia Rusli (2002-61-093)Ferriandis H.(2002-61-096)Selvy(2003-61-006)Lucas Sarjono(2003-61-007)Martin Firman S.(2003-61-008)Chandra Megah(2003-61-009)Michael Warouw(2003-61-025)Leo Koko Budiman(2003-61-026)

Demam TifoidInfeksi akutSalmonella typhiPlak Peyeri, kelenjar mesenterika & limpa+ Demam berkepanjangan+ Sakit kepala & nyeri abdomen

EpidemiologiEndemis di Indonesia, tertinggi di dunia358 810 / 100.000 penduduk / tahunTerutama pada anak-anak & dewasa muda (5-20 tahun)

Etiologi Salmonella typhiEnterobacteriaceae Gram (-)Flagel peritrikNon encapsulated, non sporulatingFermentasi glukosa (+)Reduksi nitrat nitrit (+)Antigen: O-H-K Endotoksin (+)

PenularanSumber : Pasien dengan demam tifoid ()Transmisi : Terutama air tercemar & makanan tercemar

Patogenesa

PatogenesaDimulai masuknya kuman dalam GI Diikuti penetrasi kuman melalui mukosa intestinal

Faktor Proteksi TubuhKeasaman lambungMonosit (opsonized)Netrofil (opsonized fagositosis)Aktivasi limfosit TNramp (natural resistant-associated macrophage protein)

Faktor Virulensi Kuman Jumlah organisme masukAdaptasi genetik toleransi asamKemampuan bertahan dan berkembang biak intraseluler monositAda tidaknya antigen Vi

Organ organ Lumen usus (1st)Mukosa intestinal (Plak Peyer) (1st)Submukosa intestinalKelenjar limfe mesentrikaAliran darah (Primary Bacteraemia)

Organ organ- Hepar, lien dan RES lainnyaKandung empeduLumen usus / Ileum (2nd)Plak Peyer (2nd)Aliran darah (Secondary Bacteraemia)

Organ organHepar, paru-paru, otak (fatal)hati, limpa, sumsum tulang, ginjal, V. urinaria, V. felea (>)

Peranan EndotoksinSuntikan pada sukarelawan

Suntikan pada kelinci

Peranan EndotoksinBakteriolisisZat endotoksin (LPS)Pelepasan pirogen lekosit, limpa, sel Kupfer, makrofag, PMN, monositTermoregulator hipotalamus (fever)Lain-lain: nyeri kepala, menggigil, anoreksia, berkeringat, mialgia, lekopenia, trombositopenia

Patogenesa RelapsBelum ada yang rinciKloramfenikolKuman bersembunyi dalam hati, lien, dan tempat lainnyaPenurunan aktivitas pembunuhan intraseluler dan penurunan persentase limfosit T Kuman beristirahat dalam sel

Aspek ImunologikNon SpesifikSpesifik

Aspek Imunologik Non SpesifikAsam lambungBakteri anaerob lumen ususCairan jaringan, sistem jaringan limfoid & sel fagosit (sub-epitelial)Proses pembersihan mukusProses pergantian epitelPeristaltis ususSel kemotatik

Aspek Imunologik Spesifik Antibodi limfosit B, limfosit T, makrofag, komplemenRespon imunitas selulerRespon imunitas humoral

Respon Imunitas SelulerSangat pentingKompleks interaksi antara limfosit T dan fagosit manonuclearPeranan utama: diferensiasi sel Limfoblas (daya sintesis protein tinggi, pengeluaran limfokin, penghancuran sel yang mengandung antigenAktivasi makrofag

Respon Imunitas HumoralStimulasi antigen kuman sel plasma imunoglobulinImunoglobulin M, G dan A

Komplemen C3Mulai minggu pertamaMediator kuat reaksi radangMeningkatkan permeabilitas kapilerDilatasi kapiler, efek kemotatik, agregasi neutrofil, opsonisasi mikroorganisme, pelepasan limfokin sel T, lisis sel

Patologi (PA)

Patologi (PA)Traktus GIHatiKandung empeduLienParuGinjalJantungVena

Patologi (PA)Otot-ototSusunan sarafTulang

Karakteristik PAInfiltrasi fagosit mononuclear dan hampir tidak dijumpai sel lekosit polimorfonuclearFagosit mengandung sel limfosit, eritrosit dan kuman S. typhiiKumpulan makrofag / fagosit disebut sebagai tifoid nodul

Traktus GIKelainan patologik utama demam tifoidLesi intestinal terbatas pada jaringan limfoidTerutama pada distal ileumBisa juga terdapat pada colon dan caecum

Traktus GIPlaques Peyeri dan folikel - folikel menonjol di atas permukaanAkhir minggu pertama : lesi nekrotik, mukosa yang menutup membentuk kerakKerak yang lepas ulkus (tukak)Ulkus bentuk bulat atau lonjong tak teratur sesuai sumbu panjang usus

Ulkus

Konfluensi ulkus

Traktus GI - UlserasiNekrosis jaringan oleh bakteriTrombosis pembuluh darah daerah tersebutTidak jelas hubungan dengan berat penyakitDapat terjadi perdarahan ataupun peritonitis

Traktus GI - UlserasiUlkus sembuh selaput lendirTanpa jaringan parut (sikatriks)Tanpa penciutan usus

Traktus GI Demam Tifoid FatalHiperemia umum mukosa usus, mesentrium & omentumBila perforasi Radang rongga perut dengan serbukan sel fibrin Perforasi besar Cairan dan udara bebas dalam rongga abdomen

Traktus GI - PerforasiBiasanya sebesar ujung jarumKadangkadang robekan jelasPada th/ kloramfenikol steril, edema usus tanpa bukti peradanganPerforasi kecil kebocoran minimal reaksi peritoneum / gejala abdomen akut sangat sedikit

Traktus GI Minggu PertamaEdema Plaques PeyeriHiperplasi dan hipertrofi limfoidSel limfoid Kongestif pembuluh darah

Traktus GI Minggu keduaFase nekrosis fokalNekrosis superfisial soliter / meluasPatogenesa nekrosis

Traktus GI Minggu KetigaStadium ulkusJaringan granulasiEpitelisasi

Atau berlanjut perforasi

Traktus GI Minggu keempatMasa penyembuhanTanpa jaringan parut

Traktus GIKesamaan lesi intestinal demam tifoid dan disentri basilerDisentri basiler >> Demam tifoid

PA Traktus GI

PA Traktus GI

PA Traktus GI

PA Traktus GI

HatiMembesar, lunak dan kekuninganRuang periportal sel-sel mononuclear, plasma, limfatik dan nekrosis sentralTyphoid nodul atau Mallory nodulDapat menyerupai hepatitis atau degenerasi seluruh jaringan hati mendadak

Kandung empeduSelalu mengalami infeksi, meskipun ringan Kolesistitis akutAsal kuman pada fesesKuman diekskresikan setelah penyembuhan dan sewaktu-waktuNyeri tekan ringan

LienSering splenomegali (500 900 gr)Pulpa lunak, warna merah kelabuNekrosis fokalHiperplasi simfonodi periarterialNekrotik sinusoid dengan sel mononuclear, limfosit dan eritrositKadang kadang dijumpai tifoid nodul

ParuBronkitis bronkopneumoniaKadang merupakan gejala pertama demam tifoid pneumo-typhoid

GinjalSering (30%) pada fase akutMakroskopis : bengkak dan pucatMikroskopis : degenerasi epitel tubuler, pembuluh darah kecil berisi sel mononuclearNephro-typhoid / typhoid-nephritis hematuria dan edemaPielitis dan pielonephritis (1,94 %)Sistitis tifosa (jarang)

JantungEndokarditis tifosaLunak dan bengkakKarakteristik denyut nadi pelan dan dikrotikDapat terjadi dilatasi ventrikel

VenaThrombosisTerutama v. femoralis dan safena kiriPhlegmasia alba dolensDapat terjadi thrombosis sinus serebralis

Otot-ototDegenerasi hialin (Zenker)Striae transversal, serabut otot hilang menjadi masa hialinBagian bawah otot rektus abdominis, diafragma, otot pahaOtot dapat robek disertai perdarahan

Susunan sarafMeningitis tifosa (jarang)PurulentaKelainan otak tengah dan ponsSebagian karena alergi kumanNeuropatia perifer

TulangPeriostitis, abses atau nekrosisDapat akut, biasanya butuh waktu lamaTibia, sternum, iga dan kolumna vertebrae

Manifestasi Klinis

Fahrenheit

104 stadium stadium invasi penurunan103 aktif lisis

102

101

100 stadium masa inkubasi fastigium stadium konvalesen99

98

97

96 Kultur darah 80-90% pos Kultur urin dan feses 80% pos Test widal 20%pos 50%pos 70-90%pos Hari sakit 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Organisme Organisme Nekrosis fokal Pertahanan Repair berkembang dan toksin dan ulserasi tubuh biak menyebar intestinum

Masa Inkubasi1 3 minggu (rata-rata 10 -14 hari)Keluhan : rasa lelah, kepala pusing, anoreksia, mual, muntah, tak enak badan, mialgia dan batuk

Demam tifoidTidak dirawat 4 mingguTanda khas demam persisten berkepanjanganKarakteristik utama : demam tinggi persisten, anoreksia berat, penurunan BB, perubahan sensorium

Minggu PertamaFase hiperplasi limfoid diikuti invasi bakterialKeluhan awal : Trias sakit kepala, demam dan nyeri perutTemperatur naik perlahan, kemudian menetap sampai 40-41 C (38,8-40,5 C)Nadi relatif lambat dengan kenaikan temperatur

Minggu pertamaKesadaran apatiaMuka agak kemerahanKulit teraba panas dan keringLidah terlihat kotor, keputihanNyeri perut kanan bawah pada ileum terminalis seluruh perut

Minggu Pertama Keluhan LainMual, muntahKonstipasi, kadang diareBercak ros (roseola)BronkitisLimpa terabaAbdomen distensiMenggigilMimisan

Minggu Pertama Keluhan LainNyeri sendiMialgiaSakit tenggorokanPenurunan nafsu makanNyeri ketika berkemih

Minggu keduaFase nekrosis limfoid fokalPasien toksis dan apatisSuhu menetap tinggi (40 C)Remisi harian suhuSplenomegali (>50%)Rose spot ( 50%)Bradikardia relatifDikrotic notch

Minggu keduaBibir dan lidah tetap keringTyphoid tongue (kotor pada bagian tengah, tepi hiperemis dan tremor)Bronkitis (lebih menonjol)Tekanan darah cenderung menurun

Minggu ketigaFase komplikasi atau penyembuhanPasien tambah toksik dan sakitDelirious confusional stateDistensi tambah jelasPea soup diarrheaNadi lemah, nafas cepatCrackles basal paru

Minggu keempatDemam, keadaan mental, distensi abdomen lambat laun membaik

Bentuk Atipikal (Tidak Khas)Asimptomatik sering terjadiKejang demam pada anak-anakRingan (1-2 minggu)Berat (minggu bulan / meninggal dalam beberapa hari)Meningitis, pneumonia ataupun bronkitis berat pada fase permulaan

Keluhan dan Gejala Khusus

Gejala Khusus - TemperaturMeninggi sampai 40-41 C akhir minggu pertamaMenetap dalam satu minggu, remiten dengan perbedaan 3 CMenurun dalam 4 minggu

Gejala Khusus - TemperaturKekhususan kenaikan temperatur demam tifoid bertahapPerdarahan intestinal menyertai penurunan suhu mendadakKenaikan suhu mendadak pada perforasi ususRelaps pada reaktivasi penyakitRelaps biasanya lebih pendek dan ringan

Temperatur

Roseola (bercak Ros)Bercak hiperemikDiameter variasi 2-4 mmPada akhir minggu pertamaDinding abdomen, punggung, leher dan ekstremitasBerkelompok dan bertahan 3-4 hariMemucat atau hilang bila ditekan

Rose Spots

Rose Spots

Gangguan SirkulasiDisebabkan kerusakan miokardium (EKG)Denyut nadi dikrotik, frekuensi rendahBradikardia relatif tanda diagnostik fase permulaanFrekuensi nadi 20-40 X lebih lambatStadium lanjut nadi bisa mencapai 140 X

Nadi

LidahLidah tifoid (45,6%)Lidah berlapis putih, kotor kecoklatan, ujung dan tepinya merah disertai gerakan tremor

AbdomenDistensi abdomen tanda umumHarus dipantau lihat gejala menjurus abdomen akut perforasiHepatomegali akhir minggu kedua (25 %)Splenomegali akhir minggu pertama (%> hepatomegali) gejala vitalSplen lunak, nyeri tekan, tidak sampai ukuran besar

ToksemiaMengantukAcuh tak acuh rangsangan luarApatiaTremor halus tangan dan lidahGaduh gelisah (delirium)Psikosis, sopor sampai koma

Pemeriksaan FisikBradikardia relatifLidah tifoidAbdomen timpaniPalpasi abdomen nyeri tekan khususnya di fossa iliakaStupor, bergumam, delirium, twitching otot-otot, karpologia, koma vigil

PF Fase PenyembuhanAnemiaKerontokan rambut

Pemeriksaan LabDarah tepiKultur darahKultur fesesUrinalisaSGOT / SGPTTest Widal

Pemeriksaan Lab Darah TepiTahap awal lekositosis ringanBerlanjut Lekopenia & netropeniaLimfositosis relatifAnemia sedangPeningkatan LEDPenurunan trombositDiff. count normal / bergeser ke kiriHiponatremia & hipokalemia ringan

Pemeriksaan LabKultur darah (+) dalam minggu pertama dan keduaKultur feses (+) dalam 10 hariUrinalisa proteinuriaSGOT / SGPT seringkali meningkatTest Widal Titer O (+) 1/320 atau titer H (+) 1/640menyokong diagnosis

DiagnosaAnamnesaPF : Rose spot, splenomegaliPemeriksaan lab : Lekopenia dengan limfositosis relatifNilai bermakna test WidalKultur darah dalam biakan empeduDiagnosa pasti Kultur (+) S. typhii feses, urin, rose spot, sumsum tulang, sekresi gaster & intestinal

Diagnosa BandingParatifoidPnemoniaMeningitisApendisitisDisentriOleh bakteri lain : radang paru, infeksi THT, TBC, ISK , GEParasit : Malaria, amebiasis

Diagnosa BandingVirus : Demam (berdarah) dengueNon infeksi : Gangguan limfoproliferatif, penyakit jaringan kolagen

KomplikasiIntestinalHepar, kandung empedu dan pankreasKardiorespirasiSistem darahHematologi dan ginjalMuskuloskeletal dan sistem lain

Komplikasi - IntestinalPerdarahan ususPerforasiPeritonitisIleus paralitis

Komplikasi Hepar, Knadung Empedu, PankreasHepatitis, kolangitis, kolesistitis, hemolisis jaundicePankreatitis

Komplikasi - Kardiorespirasi Miokarditis toksis kematian pada toksemia beratToksemia berat takikardia, nadi dan bunyi jantung melemah, hipotensi dan kelainan EKGInfeksi katup (endokarditis)Syok septikTrombosisTromboplebitis

Komplikasi Sistem sarafToxic confusional state disorientasi, delirium, restlessnessSindroma Guillain BarreTwitching wajah dan kejangPsikosis paranoidKatatoniaMeningism > meningitisEncefalomielitis, mielitis, dll

Komplikasi Hematologi & GinjalDIC, hemolisis, trombositopenia, hipofibrinogenemia, protombin time , partial tromboplastin time , produk degradasi fibrin Glomerulonefritis, sindroma nefrotik, infeksi saluran kemih kelamin, pielonefritis, perinefritis, proteinuria, sistitis

Komplikasi - MuskuloskeletalDegenerasi ZenkerPolimiositisOsteomielitisPeriostitisPeriostitisSpondilitisArthritis

Komplikasi Lain-lainGangguan meninges, endokardium, lien, ovariumParotitis, orkitis

Fahrenheit

104 stadium stadium invasi penurunan103 aktif lisis

102

101

100 stadium masa inkubasi fastigium stadium konvalesen99

98

97

96 Kultur darah 80-90% pos Kultur urin dan feses 80% pos Test widal 20%pos 50%pos 70-90%pos Hari sakit 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Organisme Organisme Nekrosis fokal Pertahanan Repair berkembang dan toksin dan ulserasi tubuh biak menyebar intestinum