Depresjon
Friederike Fritze, overlege alderspsykiatrisk poliklinikk
04.10.12
After the seventy all is troublesome
and worry.
Richard Barton. The Anatomy of melancholia. 1624
Folkemengd i Rogaland 1 . januar
2012. Forekomst av depresjon?
Alder Antall Menn Kvinner
67-79 32.359 15 332 17 027
80-89 12.910 4 907 8 003
90- 3.092 814 2 278
48.361 21.053 27.308
Alder Prosent
Rogaland
Prosent
Norge
67-79 7,3 8,7
80- 3,6 4,4
10,8 13,1
2012 © Statistisk sentralbyrå
Eldre i Norge: Forekomst av psykiske plager og lidelser.2011:http://www.fhi.no/dokumenter/ea715a617c.pdf
HUNT (norsk befolkningsundersøkelse, n=62 344, respons 68 %), depresjon målt med Hospital Anxiety and
Depression Scale (HADS-D) grenseverdi (!8) . Mens om lag
14 % av 60-69 åringene har symptomer på depresjon, økte forekomsten til
17 % for 70-79 åringer, og til henholdsvis
23 % for menn og 18 % for kvinner i aldersgruppen 80-89 år.
HADS Hamilton Anxiety and
depression scale
http://www.aldringoghelse.no/ViewFile.aspx?itemID=386
2. Jeg gleder meg fortsatt over tingene slik jeg pleide før (0-3)
4. Jeg kan le og se det morsomme i situasjoner (0-3)
6. Jeg er i godt humør (0-3)
8. Jeg føler meg som om alt går langsommere (0-3)
10. Jeg bryr meg ikke lenger om hvordan jeg ser ut (0-3)
12. Jeg ser med glede frem til hendelser og ting (0-3)
14. Jeg kan glede meg over gode bøker, radio og TV (0-3)
2012 © Statistisk sentralbyrå
Hvem behandler depresjon hos eldre?
Hvem behandler depresjon hos eldre?
Total % Menn% Kvinner%
60-69 10.3 8.4 12.4
70-79 13.6 10.6 16.2
80 + 18.0 15.6 19.5
Fastlege: Undersøkelse av ett-års-insidens foreskriving av
antidepressiva fra reseptreg. i 2008 (Kjosavik et al. 2011)
Overlege APP SUS: 25/108 pas. har depresjon som
hoveddiagnose
Insidens Allmennlege Psykiater Annen
spesialist
Uten
spesialitet
70-79 13.6 75.2 2.4 9.9 12.5
80+ 18.0 78.1 1.1 7.5 13.3
Definisjoner etter ICD-10 Depresjon
• En Depresjon? F 0x.x3 Demens med tilleggssymptomer
hovedsakelig depresjon
F 06.23 Organisk depressiv lidelse
F 31.3-5 Bipolar affektiv lidelse, aktuell episode depresjon
F 32.xx Depressiv episode ( mild, moderat, alvorlig)
F 33.x Tilbakevendende depressiv lidelse
F 34.1 Dystymi
F 41.2 Blandet angstlidelse og depressiv lidelse
F 43.20 Tilpasningsforstyrrelse depressiv reaksjon
Kilde: http://www.kith.no/upload/1816/Komplettt-Bl%C3%A5-bok_230905.pdf
Definisjoner etter ICD-10 Depressiv episode
Hovedkriterier: Depressivt stemningsleiet og/eller
Interesse -og gledesløshet og/eller
Energitap
Andre vanlige symptomer:
Redusert konsentrasjon og oppmerksomhet
Redusert selvfølelse og selvtillit
Skyld- og mindreverdighetsfølelse
Triste og pessimistiske tanker om fremtiden
Planer om eller utføring av selvskade eller selvmord
Søvnforstyrrelser
Redusert appetitt
Symptomer i minst 2 uker hver dag, minst 2 hovedkriterier og 2 vanlige
symptomer, påvirker funksjonsevne, skyldes ikke sorg etc.
Provisional diagnostic criteria for
depression of Alzheimer disease (PDC- AD)
Minst tre symptomer de siste 2 uker :
• Depressivt stemningsleiet og/eller manglende positiv affekt i sosiale
setninger ( obligatorisk)
• Søvnforstyrrelser
• Redusert appetitt
• Agitasjon/retardasjon
• Nedsatt energi/trettbarhet
• Skyldfølelse/Håpløshet/ Mindreverdighet
• Redusert konsentrasjon
• Selvmordstanker
• Irritabilitet
• Sosial isolasjon
Kilde: Olin JT, Am J Geriatr Psychiatry. 2002;10:129–141. Verkaik Int J Ger Psychiatry 2009 Jul;17(7):565-73
Kartlegging
Nasjonale retningslinjer fra Helsedirektoratet:
• MADRS
• BDI ( Becks depresjonsinventarium)
• GDS (geriatric depression scale)
• WHO-5 (www.who-5.org/)
• MINI
Ved demens: Cornell ( pårørende intervju)
NPI ( Nevropsychiatric Inventory)
Risikofaktorer for depresjon hos eldre
• Kvinne (men mann over 80 år )
• Tap av familie, posisjon, økonomi etc..
• Dårlig sosialt nettverk
• Somatisk sykdom
– Indirekte
• lårhalsbrudd, kompliserte operasjoner, KOLS
– Mer direkte
• Stoffskifteuballanse, Kortison-, (betablokkerterapi)
• hjernesykdommer spesielt
• demens, hjerneslag og Parkinsons sykdom
• Funksjonssvikt og avhengighet
• Tidligere depresjon
Depresjon hos eldre og somatisk sykdom
Deprimert Ikke deprimert
Antall som. sykdommer 8 3
Mer enn 5 legemidler 65% 36%
- Friske eldre uten større risiko å utvikle depresjon
- Somatiske problemer: sirkulatorisk 69%, GIT 61%,
endokrinologisk 45%, genitoural 24%
CIMA studien - Luber et al. 1996
Diagnostikk av depresjon hos eldre
Yngre nedstemthet er hovedsymptom
mindre somatiske klager
kognitiv svikt sjeldent
agitasjon mindre tilstede
vrangforestillinger sjeldent
selvmordstanker er hyppigere
uttrykt, men selvmord sjeldnere
etter Engedal,K Depresjon og angst i høy alder
Eldre uttrykk for nedstemthet mindre
mens redusert glede er mer
ofte somatiske klager
kognitiv svikt hyppigere
agitasjon er hyppigere
vrangforestillinger er hyppigere
selvmordstanker mindre uttrykt,
men selvmord er hyppigere
Atypisk presentasjon
• Agitert depresjon
• Hypokondrisk depresjon
• Maskert (somatisk) depresjon
• Demenslignende depresjon (”pseudodementia”)
• Vag depresjon
• Genuin atypisk depresjon (søvnbehov, vektøkning)
Etter Engedal, K. Depresjon og angst i høy alder
Depresjon hos eldre
selvmord og selvmordsatferd
Risiko for selvmord hos eldre med depresjon:
• Sen debut av depresjon
• Alkoholmisbruk i kombinasjon
• Lav 5 HIIA i spinalvæske
• Håpløshet (også etter ”vellykket” behandling)
• Eldste men
Draper B, 1996
Depresjon eller demens?
1883 A Mairet ”De la demence melancholique”
1896 E Kraepelin Involutional melancholia
1952 J Madden Pseudodementia
1993 G Alexopoulus Økende kognitiv svikt hos AD
pasienter med depresjon
• Hyppig pasienter med både affektive og
kognitive symptomer
• Differensialdiagnostikk viktig for å kunne
tilby adekvat terapi
Demens og depresjon - komorbiditet
• Murphy og McDonald (1992) 6 typiske
symptomkonstellasjoner hvor depresjon og demens
forekommer samtidig
1. Parallel komorbiditet
a) komorbiditet av 2 uavhengige psykiskiatriske lidelser med
uavhengig etiologi, teoretisk konstruksjon, ikke mulig å
skille fra 2.
b) Somatisk forårsaket depresjon (beta-blokker,
stoffskifteubalanse, kortisonterapi, smerter)
2. Depresjon som psykologisk reaksjon på den
opplevde svikten som demens medfører
Demens og depresjon - komorbiditet
3. Depresjon som følge av de samme hjernestrukturelle
forandringer som forårsaker demens
– Hjerneinfakter (venstresidige frontale infarkter), WML (white matter
lesions)
– Lewy bodies: PD, DLB
– Tap av hjerneceller ( nedsatt nivå av Serotonin, Noradrenalin)
4. Depresjon kan forårsake hjerneforandringer som
fører til demens (hippocampusatrofi, inflammasjon) -LLD dobler risiko for Alzheimer, MLD med tilbakevendende episoder tredobler
for VaD
Demens og depresjon - komorbiditet
5. Ekte pseudodemens
– Her kan man klinisk ikke skille mellom demens og
depresjon
– Retesting etter bedring av depresjon
6. Depresjon som følge av omsorgssvikt
– Sykehjem og hjemme
I tillegg genetiske årsak? ApoEε4 allel, BDNF ValMet allel
Behandling av mild til moderat depresjon
• Psykoedukasjon : www.helsedirektoratet.no/publikasjoner/veiviser-i-
mote-med-helsepersonell---informasjon-til-brukere-og-parorende-om-
anbefalt-behandling-av-depresjon/Sider/default.aspx
• Assistert selvhjelp: BluePages (www.bluepages.no) gir
informasjon om depresjon og behandling. MoodGYM
(www.moodgym.no) gir råd basert på kognitiv
atferdsterapi, med ulike moduler for stresshåndtering,
kognitiv restrukturering, trening i problemløsning og
atferdsaktivering kombinert med avspenningsøvelser.
• Hjelpemidler fra kognitiv.no. Svarte veikart: depressiv
tenkning. Kontroll over vedvarende grubling Nasjonale retningslinjer for diagnostisering og behandling av voksne med depresjon i primær- og
spesialisthelsetjenesten : IS 1561. Helsedirektoratet.2009
Behandling av mild til moderat depresjon
• KiD ( Kurs i mestring av depresjon, 8 ukentlige samlinger,
2 follwup) for eldre vår og høst ved SESAM, henvisning
fra fastlegen
• Psykologisk behandling: CBT og reminiscence ( Pinquart,
2007). IPT( Interpersonell terapi)?
• Medikamentell behandling
Behandling av moderat til alvorlig
depresjon
• Strukturert psykologisk behandling bør alltid tilbys. 2
samtaler i uken ved alvorlig depresjon i startfasen.
• Ta hensyn til pas. valg
• Ved alvorlig depresjon: Kombiner psykoterapi med
medikamentell behandling
• Pårørendesamtale
• Ved psykose: ECT, kombinasjon med antipsykotika
• Ved terapiresistens på 2 AD: Vurder ECT
Tilbakevendende depressiv lidelse
• Antidepressiva og strukturert psykologisk behandling
• Etter 2 episoder fortsette med antidepressiver i minst 2 år
som standard, hos eldre høy risiko for relaps: livslang
behandling? , dårligere effekt ved senere reoppstart ?
• U trede på og behandle komorbiditet
• Kombinasjon med Litium etter flere episoder, men ikke
som eneste medikasjon mot tilbakefall
• Strukturert psykologisk behandling
• Livstilsendringer, pårørendesamtale
• Grupper: www.bymisjon.no/a-senteret
Kronifisering og tilbakefall
Død av nær pårørende
siste 6 mnd før u.s. OR 4.6
Ensomhet OR 12.8
Utilfreds med livet OR 14.65
Green et al 1994
Faktorer som tilsier henvisning til
spesialisthelsetjenesten
• Dårlig effekt av behandling
• Tilbakefall innen ett år
• Selvmordsrisiko
• Pas. uttrykkelige ønske om henvisning
• Nedsatt evne til egenomsorg
• Hastehenvisning: selvmordsplaner, psykose, sterk uro,
alvorlig nedsatt egenomsorg
Medikamentell behandling: SSRI
• Citalopram og Escitalopram: EKG: QTc tid, KI i
kombinasjon med medisiner som som er kjent for å
forlenge QT-intervallet = alle antipsykotika
• Hyppigst interaksjoner ved fluoxetin, paroxetin
• Paroxetin hemmer sin egen nedbryting (obs høye doser)
• Metoprolol : interaksjon med alle SSRI untatt Zoloft
• Marevan: minst risiko for Sertraline og Citalopram
• Osteoporose: OR 1.39., økt risiko for diabetes
• Nedsatt libido: kombiner med Tolvon, Wellbutrin
Medikamentell behandling: andre
• Venlafaxin, Bupropion: Blodtrykk
• Bupropion: Anfall
• Mirtazapin/Mianserin: Lever, Restless legs syndrom,
Mareritt
• MAO Hemmer: Obs tyraminfattig kost, avstand til SSRI
• TZA: kolinerge bivirkninger men:
Medikamentell behandling: Coupland
et al. 2011:
• Populasjonsbasert kohortstudie i GB
• 60.746 pas. mellom 65 og 100 år med ny depresjon mellom
1996 og 2007
• 89 % fikk antidepressiva ( 55 % SSRI , 32% TZA, 13% other)
• SSRI highest HR for fall ( 1.66), hyponatriemi( 1.52)
• Other highest HR for mortality, suicidforsøk ( 5.16), fraktur (1.6), anfall (
2.2), stroke (1.3)
• TZA did not have the highest ratio for any outcomes
• All cause mortality absolut risk: 7 % uten AD, 8.1% for TZA, 10.6 % for
SSRI og 11.4 for other
Depresjon ved demens - behandling
• Bare svakt bevis for at bruk av antidepressiver er effektiv ved depresjon hos
personer med lett/moderat grad av demens (Cochrane review). Anbefalt
førstevalg er et SSRI i 4 uker. Dersom effekt fortsett behandlingen i 6
måneder. Dersom ingen effekt prøv et annet antidepressiva (NaSSa
(Remeron), SNRI (Efexor), Wellbutrin?)
• Banerje 2011: Ingen bedre effekt enn placebo av Sertraline eller Remeron
• Bergh 2012: Forverring av depressive symptomer ved seponering av
Antidepressiva i norske sykehjem
• Ved alvorlig depresjon (med suicidalitet) eller ”terapiresistent” depresjon
bør pasienten henvises spesialisthelsetjenesten
– ECT
– Kombinasjonsbehandling av to antidepressiver
– Tilleggsbehandling med litium, thyroxin, antipsykotika?
Depresjon ved demens: NO TEARS Centre of Excellence for Alzheimer's Disease Research and Care
(Australia): Most people with dementia generally say ‘no’ when asked if they
are depressed. They generally say ‘yes’ to feeling lonely, bored, useless.
• Nutrition
• One to one contact
• Technological intervention
• Environment intervention
• Activity, Animal assisted Therapy, Aromatherapy
• Reminiscence
• Spirituality
Kilde: http://www.slideserve.com/presentation/54613/Holistic-approach-to-
assessing-and-treating-depression-in-dementia
Personalized Antidepressant therapy
• Biomarker: Antidepressiva non- responder har høyere mRNA level av IL-
1b, MIF, TNF α. Effektiv behandling gir redusert IL-6, FKBP5 og økning i
BDNFog VGF
• Pro-inflammatory cytokines as predictors of antidepressant effects of
exercise in major depressive disorder. Higher baseline levels of TNF-α
were associated with greater decrease in depression symptoms over the 12-
week exercise period (P<0.0001).
• Highest inflammation levels were found in depressed men with an older age
of depression onset (CRP, TNF-α).
• Celecoxib/sertralin group experienced more response (95%) and remission
(35%) in depression than the placebo group (50% and 5%), reduce IL 6.
OBS COX-2 inhibitors may induce neuroinflammation, exacerbate Th1
driven responses, increase lipid peroxidation, decrease the levels of key
antioxidants, damage mitochondria and aggravate neuroprogression
Konklusjon – depresjon hos eldre og
ved demens
• Depresjon er hyppig forekommende hos eldre og pasienter med demens: Kartlegg
symptomer. Vurder alvorligheten. Følg opp effekt og spørr etter medisininntak.
• Depresjon kan ha mange forskjellige årsaker og dermed kreve forskjellig
behandling: Utred og behandle somatiske årsak. Ved andre tiltak: Helst en
intervensjon om gangen, evaluer effekt.
• Depresjon hos eldre er ofte vedvarende, har høy risiko for residiv og kan føre til
demensutvikling
• Depresjon som risikofaktor for suicid: Kartlegg suicidaltanker, -planer, og
tidligere –forsøk. Lag kriseplan.
• God effekt av psykologisk og medikamentell behandling, pas. preferens påvirker
utfallet
• For demens ved depresjon lite evidens for effektiv behandling så vel
medikamentell enn og miljøterapeutisk men evidens kan ha lite betydning for effekt
hos den enkelte pasienten
Lykke til videre!