Effect of Prone Positioning on Effect of Prone Positioning on the Survival of Patients with the Survival of Patients with Acute Respiratory FailureAcute Respiratory Failure
Gattinoni L and al, N Engl J Med.2001 Aug Gattinoni L and al, N Engl J Med.2001 Aug 23;345(8):568-7323;345(8):568-73
DESC REANIMATION MEDICALE
Dr ROQUES Adrien
CONTEXTE CONTEXTE
DECUBITUS VENTRAL / SDRA
Amélioration oxygénation 50 à 70 % Piehl MA.Crit Care Med 1976
Pas de preuves sur la réduction de la mortalité
METHODEMETHODE
ESSAI MULTICENTRIQUE RANDOMISE
30 centres de réanimation
Étude prospective sur deux groupes
groupe DD groupe DV
(décubitus dorsal) (décubitus ventral)
OBJECTIFSOBJECTIFS
OBJECTIF PRINCIPAL DV : effet sur la mortalité
OBJECTIFS SECONDAIRES DV: effet sur les fonction respiratoire et autres dysfonctions d’organes incidence des effets secondaires
MATERIELMATERIEL CRITERES D’INCLUSION:
Patients ventilés
Critères modifiés pour SDRA ou ALI :
- PaO2/FiO2 < 200 avec Peep > 5 cm H2O
ou
- PaO2/FiO2< 300 avec Peep > 10 cm H20
- Œdème pulmonaire radiographique bilatéral
- Absence d’hypertension OG
MATERIELMATERIEL CRITERES D’EXCLUSIONS :
- âge < 16 ans
- œdème pulmonaire cardiogénique
- HTIC ou œdème cérébral
- contre indications au DV : hémodynamique très instable, fractures du rachis
PROTOCOLE DE PROTOCOLE DE TRAITEMENTTRAITEMENT
GROUPE DECUBITUS VENTRAL
DV: minimum de 6 heures consécutives /j
pendant 10 jours maximum
1 séance de DV /j
indication de mise en DV tous les matins si :
- PaO2/FiO2 < 200 avec Peep > 5 cm H2O
- PaO2/FiO2 < 300 avec Peep > 10 cm H2O
PROTOCOLE DE PROTOCOLE DE TRAITEMENTTRAITEMENT
GROUPE DECUBITUS DORSAL
Traitement conventionnel
MESURESMESURES MORTALITE
à 10 jours
à la sortie de réanimation à 6 mois
PARAMETRES/DONNEESPARAMETRES/DONNEES
SAPS II à l’entrée
Fonction respiratoire:
- données gazométriques
- paramètres ventilatoires
Dysfonctions d’organes : rénale, cardio-vasculaire, hématologique:
-- J moyen sans dysfonction d’organe autre que pulmonaire
PARAMETRES / DONNEESPARAMETRES / DONNEES
Pendant les 10 jours de traitement
Complications cutanées: compression aux points d’appuis, escarres
Déplacement de sonde d’intubation
Perte de voie veineuse
Déplacement de drain thoracique
ANALYSE STATISTIQUE IANALYSE STATISTIQUE INOMBRE DE PATIENTS NECESSAIRES :
avec: risque alpha 0.05 risque bêta 0.2 (puissance 80%) hypothèse : baisse de 20 % de la mortalité pour le groupe DV Étude intermédiaire à 150 patients => 95 décès nécessaires pour
remplir ces objectifs Arrêt de l’étude après 70 décès ( 304 patients inclus)=>
désaffection des médecins pour mise des patients en DV
ANALYSE STATISTIQUE IIANALYSE STATISTIQUE II
Taux de survie analysée selon méthode de Kaplan-Meier
Calcul des différents risques relatifs: à j10, en sortie de réa, à 6 mois
Exploration post hoc: analyse par stratification
de la population étudiée selon PaO2/FiO2, SAPS II, volume courant
RESULTATSRESULTATS Population étudiée: Décembre 1996 – Octobre 1999
Gattinoni, L. et. al. N Engl J Med 2001;345:568-573
Kaplan-Meier Estimates of Survival at Six Months
COURBES DE SURVIE
MORTALITEMORTALITE
A j 10 : 23 % => DV: 21 % DD: 25 % NS
RR=0.84 [0.56-1.27]
A la sortie de réanimation : 49,3%
DV: 50,7% DD : 48 % NS
RR=1,05 [0.84-1.32]
A 6 mois :60,5%=> DV : 62,5% DD : 58,6% NS
RR= 1,06 [0.88-1.28]
Gattinoni, L. et. al. N Engl J Med 2001;345:568-573
Mean ({ /-}SE) Ratios of the Partial Pressure of Arterial Oxygen (PaO2) to the Fraction of Inspired Oxygen (FiO2) Immediately before Prone Positioning (Circles), after One Hour (Squares), at the End of the Period of Pronation (Triangles), and on the Morning of the Following Day (Diamonds)
during the 10-Day Study Period
GROUPE DV: PaO2/FIO2
Durée de DV moyenne : 7.0+/- 1.8 heures
GROUPE DV: PaO2/FIO2VARIATIONS DU RAPPORT PaO2/FiO2 (mmHg):
A H1 : PaO2/FiO2 + 28 ( -128 à 303)
A la fin du DV : PaO2/FiO2 + 44 (-101 à 319)
Pour 73 % des patients : PaO2/FiO2 > + 10 69,9 % de la réponse totale à H1
RESULTATSRESULTATSvariations des variables respiratoires étudiées
pendant les 10 jours de traitement
RESULTATSRESULTATS Incidences des complications
RESULTATSRESULTATS
Nombres de jours sans dysfonction d’organe autre que pulmonaire:
Groupe DV Groupe DD
2.7 +/- 3.7 j 2.8 +/- 3.6 j NS
ANALYSE POST HOC : J 10ANALYSE POST HOC : J 10 MORTALITEPaO2/FIO2< 88 : DV 23.1% DD 47.2% RS RR = 0,49 [0.25-0.95]
SAPS II > 49 : DV 19,4 % DD 48,5 % RS RR= 0,40 [0.19-0.85]
Volume courant > 12 ml/kg : DV : 18,2% DD 41 % RS RR = 0,44 [0.2-1]
- EFFETS TRANSITOIRES
DISCUSSIONDISCUSSION
DECUBITUS VENTRAL :
=> absence de modification de la mortalité sur l’ensemble des patients
=> baisse significative de la mortalité chez les patients sévères à J10, effet transitoire
DISCUSSIONDISCUSSION
DECUBITUS VENTRAL :
=> amélioration de l’oxygénation dans 70 % des cas, lors de la première heure , bénéfice durable
=> Lésions cutanées par patients plus nombreuse groupe DV, pas d’autres effets indésirables
CRITIQUES ICRITIQUES I
Méthodologie: - étude arrêtée à n= 304nombre de patients insuffisants ( décès) puissance du test insuffisante - appariement des sous groupes dans l’étude post
hoc ? => validité des conclusions dans les sous
groupes sévères ?
CRITIQUES IICRITIQUES II
Protocole:
Groupes DV et DD : traitements associés ?
Optimisation de la ventilation ?
Pratique du DV : - durée insuffisante ?
- nombre de cure/j ?
Centres habitués au DV ?
=> 1.7 DV / an / centre de réanimation => désaffection des médecins pour le DV
CONCLUSIONCONCLUSION
- Pas d’ efficacité sur la mortalité du décubitus ventral dans le SDRA
- Effets bénéfiques pour les patients sévères ?
Nouvelle étude à réaliser ?
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