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DESFIBRILADOR AUTOMATICO IMPLANTABLE.
PREVENCION PRIMARIA EN LA CARDIOPATIA ISQUEMICA.
Javier Martínez Basterra.
Hospital de Navarra. Pamplona.
Congreso 2006, Sociedad Vasco Navarra de Cardiología
Estudio Randomización N Población Seguim. (m)
Resultados
MADIT, 1996 AA(74% amiodarona)vs DAI
196 IM previo;FE<35%; TVNS;NYHA I-III; TVinducida nocontrol. con AA
27 Reduc. Mort. Total con DAI:RR 54%; RANNT: 4 a 5 años
CABG-Patch,1997
CC mas DAI vs CC masTtº conv.
900 Candidatos a CC;FE <35%; ECGseñal promed. +
32 No reduc. Mort. Total conDAI
MUSTT, 1999 Ttº guiado con EEF(AA o DAI) vs Ttºconv.
704 IM previo;FE<40%; enf. cor.;TVNS; TV induc.en EEF
39 Reduc. Mort. Total con DAI;RR 31%; RA
MADIT II,2002
Ttº conv. vs DAI 1232 IM previo;FE<30%
20 Reduc. Mort. Total con DAI;RR 28%; RA 5,6%;NNT: 18 a 20meses
DINAMIT,2004
Ttº conv. vs DAI 674 Reciente IM (4-40d); FE<35%;anormal variab. FC
39 No reduc. Mort. Total conDAIMenor Mort. arrítmica conDAI
SCD-HeFT,2005
Ttº conv. vs amiod. vsDAI
2521 IC NYHA II-III(isqu.y no isqu.);FE<35%
45 Reduc. Mort. Total con DAI;Reduc. Mort. Total enisquém. con DAI; RR 23%;RA 7,2%NNT: 14 a 5 años
Prevención Primaria de Muerte Súbita en Cardiopatía Isquémica.
Estudio Randomización N Población Seguim. (m)
Resultados
MADIT, 1996 AA(74%amiodarona) vsDAI
196 IM previo;FE<35%; TVNS;NYHA I-III; TVinducida nocontrol. con AA
27 Reduc. Mort.Total con DAI:RR 54%; RANNT: 4 a 5 años
CABG-Patch,1997MUSTT, 1999MADIT II,2002DINAMIT,2004SCD-HeFT,2005
Prevención Primaria de Muerte Súbita en Cardiopatía Isquémica.
Estudio Randomización N Población Seguim. (m)
Resultados
MADIT, 1996CABG-Patch,1997
CC mas DAI vsCC mas Ttº conv.
900 Candidatos aCC; FE<35%; ECGseñalpromed. +
32 No reduc. Mort.Total con DAI
MUSTT, 1999MADIT II,2002DINAMIT,2004SCD-HeFT,2005
Prevención Primaria de Muerte Súbita en Cardiopatía Isquémica.
Estudio Randomización N Población Seguim. (m)
Resultados
MADIT, 1996CABG-Patch,1997MUSTT, 1999 Ttº guiado con
EEF (AA o DAI)vs Ttº conv.
704 IM previo;FE<40%;enf. cor.;TVNS; TVinduc. enEEF
39 Reduc. Mort. Totalcon DAI; RR 31%
MADIT II,2002DINAMIT,2004SCD-HeFT,2005
Prevención Primaria de Muerte Súbita en Cardiopatía Isquémica.
Estudio Randomización N Población Seguim. (m)
Resultados
MADIT, 1996CABG-Patch,1997MUSTT, 1999MADIT II,2002
Ttº conv. vsDAI
1232 IM previo;FE<30%
20 Reduc. Mort.Total con DAI; RR28%; RA 5,6%;NNT: 18 a20meses
DINAMIT,2004SCD-HeFT,2005
Prevención Primaria de Muerte Súbita en Cardiopatía Isquémica.
Estudio Randomización N Población Seguim. (m)
Resultados
MADIT, 1996CABG-Patch,1997MUSTT, 1999MADIT II,2002DINAMIT,2004
Ttº conv. vsDAI
674 Reciente IM(4-40d);FE<35%;anormalvariab. FC
39 No reduc. Mort.Total con DAIMenor Mort.arrítmica con DAI
SCD-HeFT,2005
Prevención Primaria de Muerte Súbita en Cardiopatía Isquémica.
Prevención Primaria de Muerte
Estudio Randomización N Población Seguim. (m)
Resultados
MADIT, 1996CABG-Patch,1997MUSTT, 1999MADIT II,2002DINAMIT,2004SCD-HeFT,2005
Ttº conv. vsamiod. vs DAI
2521 IC NYHA II-III(isquémica y noisquémica);FE<35%
45 Reduc. Mort. Total conDAI;Reduc. Mort. Total enisquém. con DAI; RR23%; RA 7,2%NNT: 14 a 5 años
Prevención Primaria de Muerte Súbita en Cardiopatía Isquémica.
Prevención Primaria de Muerte Súbita en Cardiopatía Isquémica.
• Reducción de Riesgo Relativo de Muerte de un 26%.
• Reducción Absoluta de Mortalidad con DAI profiláctico 6.6% (NNT 13).
• IECAs: 6,1%
• BB: 4,4%
Prevención Primaria de Muerte Súbita en Cardiopatía Isquémica.
JACC 2006;48:1064-1108
Prevención Primaria de Muerte Súbita en Cardiopatía Isquémica.
• ¿Todos los enfermos con FE < 40%? – Gran cantidad de enfermos (más de 500.000
dispositivos anuales en USA para FE<35%)– ICD no inocuo: complicaciones implante,
descargas no adecuadas, impacto en la calidad de vida, cumplimentación del seguimiento, “alertas” de los dispositivos...
– Elevado coste, posiblemente prohibitivo; relación coste-eficacia.
Prevención Primaria de Muerte Súbita en Cardiopatía Isquémica.
• ¿Se puede “afinar” más?:
Seleccionar candidatos.
Individualizar (edad, comorbilidad, GF...)
Estratificación del Riesgo.
Estudio Randomización N Población Seguim. (m)
Resultados
MADIT,1996
AA(74% amiodarona) vs DAI 196 IM previo; FE<35%; TVNS;NYHA I-III; TV inducida nocontrol. con AA
27 Reduc. Mort. Total conDAI: RR 59%; RA 23%NNT: 4 a 5 años
CABG-Patch, 1997
CC mas DAI vs CC mas Ttºconv.
900 Candidatos a CC; FE <35%;ECG señal promed. +
32 No reduc. Mort. Totalcon DAI
MUSTT,1999
Ttº guiado con EEF (AA oDAI) vs Ttº conv.
704 IM previo; FE<40%; enf.cor.; TVNS; TV induc. enEEF
39 Reduc. Mort. Total conDAI; RR 56%; RA 31%
MADIT II,2002
Ttº conv. vs DAI 1232 IM previo; FE<30% 20 Reduc. Mort. Total conDAI; RR 28%; RA5,6%;NNT: 18 a 20meses
DINAMIT,2004
Ttº conv. vs DAI 674 Reciente IM (4-40d);FE<35%; anormal variab. FC
39 No reduc. Mort. Totalcon DAIMenor Mort. arrítmicacon DAI
SCD-HeFT,2005
Ttº conv. vs amiod. vs DAI 2521 IC NYHA II-III (isqu.y noisqu.); FE<35%
45 Reduc. Mort. Total conDAI;Reduc. Mort. Total enisquém. con DAI; RR23%; RA 7,2%NNT: 14 a 5 años
Prevención Primaria de Muerte Súbita en Cardiopatía Isquémica.
Estratificación del Riego de MS: FE
• Valor pronóstico sustancial
Estratificación del Riego de MS: FE
• Pero: – no bien reproducible– variabilidad > 8,5%– diferentes métodos de evaluación
Estratificación del Riego de MS: FE
• Y además:– Registro Maastricht prospectivo: solo 19% de pts. isquémicos que
tienen MS tienen FE<30%.
– Estudio ATRAMI: menos de la mitad de pts. isquémicos con MS tiene FE <35%.
– FE de pacientes de estudios de prevención secundaria de MS: AVID 32%, CIDS 34% y CASH 45%.
– Muchos pacientes con DAI para prevención primaria no reciben terapia (81% a 5 años en SCD-HeFT).
– Los beneficios de mortalidad más marcados se demuestran en Estudios que requieren marcadores de riesgo más allá de la FE reducida.
Estratificación del Riego de MS: FE
• La utilización sólo de FE como método de corte para estratificación de riesgo, puede no ser una estrategia robusta en pacientes de forma individual.
• FE sola pierde sensibilidad y especificidad para usarse como método de estratificación.
Estratificación del Riego de MS: anchura de QRS
• Análisis de MADIT II mostraba QRS >120ms predictor independiente de muerte.
• MUSTT: BRI y TCIV predictores de MS y Mortalidad Total.
• Metaanálisis* de estudios de Prevención Primaria: beneficio significativo con DAI si QRS >120ms (RR 30%).
*Al-Khatib. AHJ 2005;149:1020-1034
Estratificación del Riego de MS: anchura de QRS
Pero:• MADIT II: mortalidad a 2 años de pts con QRS<120ms es de 14%.• MUSTT: pac con criterios MADIT II y QRS<120ms tienen
mortalidad de 46% a 5 años.**• Metaanálisis* estudios de Prevención Primaria de MS también
muestra mejoría, menor pero significativa, si QRS<120ms (RR 18%).
*Al-Khatib. AHJ 2005;149:1020-1034
**Packer. Heart Rhythm 2004;1supl:S22
Estratificación del Riego de MS: Estimulación Ventricular
• Alto riesgo de MS si infarto previo y EP anormal*.
• MADIT II: NNT 18, se reduciría a 3 si se añade EP.
• Si EP negativa en pacientes MUSTT, significativo menor riesgo de MS o mortalidad global comparado con pts con inducción de TV**.
*Buxton. NEJM 1999;341:1882-1890
Moss. NEJM 1996;335:1988-1940
**Buxton. NEJM 2000;342:1937-1945
Estratificación del Riego de MS: Estimulación Ventricular
Pero:• Test invasivo, caro y hospitalario.• MADIT II: 78% de pts tienen EP durante el implante, y en el 36% es
inducible. Mismo beneficio en mortalidad (inducibles y no inducibles).
• MUSTT: Subestudio* compara mortalidad global y súbita a 2 y 5 años, de pts no tratados, con EP + ó -:– 2/3 pts no inducibles en EP, con mortalidad súbita a 2años de 12% (elevados
falsos negativos).– EP: VPN 88% a 2 años.
*Buxton. NEJM 2000;342:1937-1945
Estratificación del Riego de MS: Estimulación Ventricular
EP (-) EP (+)Mortalidad Arrítmica 2 años 12% 18%
5 años 24% 32%
Mortalidad Global 2 años 21% 28%5 años 44% 48%
*Buxton. NEJM 2000;342:1937-1945
Estratificación del Riego de MS: Estimulación Ventricular
• Con estimulación ventricular programada negativa, la mortalidad sigue siendo alta.
• Aunque estudios de EP han demostrado que es predictora de mortalidad total y súbita, independientemente de FE en pacientes post infarto, un resultado negativo en FE < 30% no es tranquilizador.
• No adecuado valor predictivo negativo.
Estratificación del Riego de MS: Escalas de Riesgo
• MADIT II: factores de riesgo independientes asociados con mayor mortalidad en grupo control:– edad > 72 años
– FE < 25%
– FA
– GF III-IV
– Cr > 1,4
– QRS > 130ms
Si no hay ninguno de ellos, bajo riesgo: no beneficio con DAI
Estratificación del Riego de MS: Escalas de Riesgo
• MUSTT: predictores de mayor mortalidad total:– Tt ºcon Digital
– FE < 30%
– BRI o TCIV
– TVNS
– edad > 65 años.
Con este modelo, ptes con sólo FE < 30% tienen un riesgo de mortalidad total a 2 años de 6,2% y de muerte arrítmica de 3,5%.
Estratificación del Riego de MS: Monitorización ECG
• ESV y TVNS• ECG de señal promediada• Variabilidad de la frecuencia cardiaca • FC durante y después del ejercicio
• Sensibilidad barorefleja• Niveles BNP
Bailey. JACC 2001;38:1902-1911
Jouven. NEJM 2005;352:1951-1958
Estratificación del Riego de MS: Alternancia voltaje onda T
• Test anormal aumenta el riesgo de muerte total a 2 años : 17,8% vs 3,8%.
Mejor que anchura de QRS para identificar pacientes de alto riesgo en población similar a MADIT II..
Identifica pacientes de bajo riesgo con mucho menor beneficio de DAI en población similar MADIT II.
Bloomfield. Circul. 2004;110:1885-1889.
Estratificación del Riego de MS: Alternancia voltaje onda T
Bloomfield. Circul. 2004;110:1885-1889.
Estratificación del Riego de MS: Alternancia voltaje onda T
• Metaanálisis*: – Multiplica por 4 el riesgo de eventos arrítmicos
– VPP de 19,3%
– VPN de 97,2%
– No diferencias entre isquémicos y no isquémicos
– Test negativo identifica ptes de bajo riesgo de eventos arrítmicos. Identifica ptes sin beneficio de DAI.
– Adecuado valor predictivo positivo para ayudar a decidir qué ptes deben recibir DAI.
JACC 2005; 46:75-82
Estratificación del Riego de MS: Alternancia voltaje onda T
• Estudio*: ptes con C. Isquémica y FE < 35%:– “Test no negativo”: aumenta riesgo de mortalidad global
2,24 y de mortalidad arrítmica 2,29.
Chow. JACC 2006; 47:1820-1827
Estratificación del Riego de MS: Alternancia voltaje onda T
• Revisión*:– Test de Alternancia de Microvoltaje de onda T no solo
identifica pacientes isquémicos de alto riesgo de arritmias sino que indica quienes no se van a beneficiar de DAI.
– Puede usarse como screening de pacientes MADIT II para identificar los que no se benefician de DAI. Reduciría en NNT de 18 a solamente 7.
– Pendiente de definir criterios de normalidad estandarizados y de resultado de nuevos estudios (MASTER 1).
*Sredniawa. IPEJ. 2006;6(4):214-225
Prevención Primaria de Muerte Súbita en Cardiopatía Isquémica.
• El DAI es un tratamiento efectivo en Prevención Primaria de MS en la Cardiopatía Isquémica.
• Las Guías actuales de MS son difícilmente generalizables. Es necesario individualizar.
• Hay que optimizar el Ttº médico y revascularizar.• Se necesitan mejores métodos de estratificación de
riesgo para el implante de ICD en Prevención Primaria.