การพฒนาและประเมนผลของการใชแนวปฏบตทางการพยาบาลเพอการปองกน

การเกดแผลกดทบสาหรบผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก โรงพยาบาลชมชน

Development and Evaluation of Clinical Nursing Practice Guideline for Pressure Ulcers Prevention Among Elder ly Patients in Intensive Care Unit,

Community Hospital

รนณารา สายเมฆ Rinnara Saimek

วทยานพนธนเปนสวนหนงของการศกษาตามหลกสตรปรญญา พยาบาลศาสตรมหาบณฑต (การพยาบาลผใหญ)

มหาวทยาลยสงขลานครนทร A Thesis Submitted in Par tial Fulfillment of the Requirements for the Degree of

Master of Nursing Science (Adult Nursing) Pr ince of Songkla University

2559 ลขสทธของมหาวทยาลยสงขลานครนทร

1

การพฒนาและประเมนผลของการใชแนวปฏบตทางการพยาบาลเพอการปองกน

การเกดแผลกดทบสาหรบผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก โรงพยาบาลชมชน

Development and Evaluation of Clinical Nursing Practice Guideline for Pressure Ulcers Prevention Among Elder ly Patients in Intensive Care Unit,

Community Hospital

รนณารา สายเมฆ Rinnara Saimek

วทยานพนธนเปนสวนหนงของการศกษาตามหลกสตรปรญญา พยาบาลศาสตรมหาบณฑต (การพยาบาลผใหญ)

มหาวทยาลยสงขลานครนทร A Thesis Submitted in Par tial Fulfillment of the Requirements for the Degree of

Master of Nursing Science (Adult Nursing) Pr ince of Songkla University

2559 ลขสทธของมหาวทยาลยสงขลานครนทร

(1)

2

ชอวทยานพนธ การพฒนาและประเมนผลของการใชแนวปฏบตทางการพยาบาลเพอ การปองกนการเกดแผลกดทบสาหรบผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก โรงพยาบาลชมชน

ผเขยน นางรนณารา สายเมฆ สาขาวชา การพยาบาลผใหญ

บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยสงขลานครนทร อนมตใหนบวทยานพนธฉบบนเปน

สวนหนงของการศกษา ตามหลกสตรปรญญาพยาบาลศาสตรมหาบณฑต (การพยาบาลผใหญ)

.……..……………………………..…….………

(รองศาสตราจารย ดร.ธระพล ศรชนะ) คณบดบณฑตวทยาลย

อาจารยทปรกษาวทยานพนธหลก

....................................................................

คณะกรรมการสอบ

......................………………ประธานกรรมการ

(ผชวยศาสตราจารย ดร.จารวรรณ มานะสรการ)

…………………………....................กรรมการ

(ผชวยศาสตราจารย ดร.เนตรนภา คพนธว)

…………………………....................กรรมการ

(ผชวยศาสตราจารย ดร.วภา แซเซย)

อาจารยทปรกษาวทยานพนธรวม

....................................................................

(2)

3

4

5

ชอวทยานพนธ การพฒนาและประเมนผลของการใชแนวปฏบตทางการพยาบาลเพอการปองกน การเกดแผลกดทบสาหรบผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก โรงพยาบาล ชมชน ผเขยน นางรนณารา สายเมฆ สาขาวชา พยาบาลศาสตร (การพยาบาลผใหญ) ปการศกษา 2558

บทคดยอ การวจยเชงพฒนาครงนมวตถประสงคเพอพฒนาและประเมนผลแนวปฏบตทาง การพยาบาลเพอการปองกนการเกดแผลกดทบสาหรบผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก โรงพยาบาลชมชนแหงหนง ในภาคตะวนออกเฉยงเหนอ โดยดดแปลงแนวคดการพฒนาแนวปฏบตทางคลนกของสภาการวจยทางการแพทยและสขภาพประเทศออสเตรเลย ในการศกษาครงนแบงเปน 3 ระยะ คอ ระยะท 1 ระยะพฒนาแนวปฏบตทางการพยาบาล ซงไดหลกฐานเชงประจกษทผานการประเมนระดบความนาเชอถอและความเปนไปไดในการนาไปใชทงหมดจานวน 7 เรอง หลกฐานอยในระดบ 1 จานวน 3 เรอง ระดบ 4 จานวน 2 เรอง และแนวปฏบตจานวน 2 เรอง มาวเคราะหและสงเคราะหจนไดแนวปฏบตฉบบยกราง ระยะท 2 ระยะตรวจสอบคณภาพ รางแนวปฏบตทางการพยาบาลฯ ผานการตรวจสอบความตรงเชงเนอหา ไดคาความสอดคลองระหวางเนอหาของแนวปฏบตในแตละหมวด จากผทรงคณวฒจานวน 5 ทาน เทากบ .98 และไดคาความเทยงจากการหาคาความสอดคลองตรงกนของพยาบาลวชาชพจานวน 4 ราย เทากบ .91 และ ระยะท 3 ระยะตรวจสอบผลการใชแนวปฏบต การพยาบาล โดยพยาบาลวชาชพจานวน 8 ราย นาแนวปฏบตทางการพยาบาลไปทดลองใชกบผสงอายทรบไวในหออภบาลผปวยหนกจานวน 5 ราย ผวจยประเมนผลการใชแนวปฏบตการพยาบาล 2 ดาน คอ 1) การประเมนผลเชงกระบวนการ ไดแก ความสามารถของพยาบาลในการนาแนวปฏบตทาง การพยาบาลไปใช ปญหาอปสรรคและขอเสนอแนะ และความพงพอใจของพยาบาลผใชแนวปฏบต และ 2) การประเมนผลลพธทางคลนก ไดแก อบตการณการเกดแผลกดทบ ผลการวจย พบวา 1. แนวปฏบตทางการพยาบาลเพอการปองกนการเกดแผลกดทบสาหรบผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก โรงพยาบาลชมชนแหงหนง ในภาคตะวนออกเฉยงเหนอ ประกอบดวย 6 หมวด คอ หมวดท 1 การประเมนความเสยง หมวดท 2 การปองกนการเกดแรงกด แรงเสยดสและแรงเฉอน หมวดท 3 การดแลภาวะโภชนาการ หมวดท 4 การดแลสภาพผวหนง หมวดท 5 การใหความรแกเจาหนาทและญาตผดแล และหมวดท 6 การจดการสงแวดลอม

(5)

6

2. การประเมนผลเชงกระบวนการ พบวา ความสามารถของพยาบาลในการนาแนวปฏบตทางการพยาบาลไปใช พยาบาลทง 8 ราย (รอยละ 100) สามารถปฏบตตามแนวปฏบตทาง การพยาบาลได ระบปญหาอปสรรควา การประเมนความเสยงไมสามารถประเมนไดทกเวรเนองจากภาระงานมาก และมขอเสนอแนะวา พยาบาลผใชแนวปฏบตทางการพยาบาลควรลดจานวนครงในการประเมนลงหรอเหลอเฉพาะการประเมนความเสยงชวงแรกรบและปลายเวรดก และรอยละ 62.5 ของพยาบาลมคะแนนความพงพอใจในการนาแนวปฏบตทางการพยาบาลไปใชอยในระดบมาก 3. การประเมนผลลพธทางคลนก พบวา หลงใชแนวปฏบตทางการพยาบาลเปนเวลา 3-4 วนตดตอกน ไมเกดแผลกดทบในผปวยสงอายทง 5 ราย (รอยละ 100) ผลการศกษาครงนแสดงใหเหนวาแนวปฏบตทางการพยาบาลทพฒนาขนมความเหมาะสมในการนาไปใชปองกนการเกดแผลกดทบสาหรบผปวยสงอายทเขารบการรกษาในหออภบาลผปวย หนกในโรงพยาบาลชมชน

(6)

7

Thesis Title Development and Evaluation of Clinical Nursing Practice Guideline for Pressure Ulcers Prevention Among Elderly Patients in Intensive Care Unit, Community Hospital Author Mrs Rinnara Saimek Major Program Nursing Science (Adult Nursing) Academic Year 2015

ABSTRACT The purpose of this developmental study was to develop and evaluate a clinical nursing practice guideline (CNPG) for pressure ulcer (PU) prevention in elderly patients admitted in intensive care unit, a north-east community hospital. This CNPG was conducted based on the evidence-based practice model of the Australian National Health and Medical Research Council as a conceptual framework. A study process had three steps. The first step was the development of the CNPG. In this first process, a total of 7 papers were recruited. There were 3 papers categorized in level 1, 2 papers in level 4, and 2 rigorous clinical nursing practice guidelines. The draft of the CNPG was developed based on the analysis and synthesis of the evidence-based practice. The second step, the draft was then examined by 5 experts and yielded an index of consistency (IOC) of .98. In addition, the inter-rater reliability of this draft was examined by 4 nurses, yielding an agreement of .91. The third step was implementation of the CNPG with 8 nurses working in the intensive care unit. These nurses applied this CNPG with 5 elderly. Then, an evaluation of the CNPG was checked, which consisted of the two dimensions of process and outcome. The evaluation of process covered of nurses’ compliance to follow the CNPG and nurses’ obstacles to use the CNPG, whereas the outcome evaluation examined the incidence of PUs development of elderly under the utilization of the CNPG. The results were as follows: 1. The contents of the CNPG comprised 6 parts: (1) PU risk assessment, (2) prevention of pressure loading, friction, and shear force, (3) nutritional management, (4) skin care, (5) PU prevention education for staff and family caregivers, and (6) environmental management.

(7)

8

2. Process evaluation showed that all nurses (100%) were able to comply with this CNPG. The obstacles to implementing this CNPG were related to inability to perform risk assessment every shift due to over workload. The nurses suggested to reduce frequencies of checking PU risk assessment to be only on patients' admission and every night shift. The satisfaction of using this CNPG of most nurses (62.5%) was at a high level. 3. The outcome evaluation by monitoring incidence of PU development showed that all 5 elderly (100%) after implementing this CNPG did not develop PU. These findings indicate that this CNPG is appropriate for PU prevention in elderly patients admitted in intensive care unit specifically in a community hospital.  

(8)

9

กตตกรรมประกาศ

วทยานพนธฉบบนสาเรจลลวงไดดวยดดวยความกรณาเปนอยางดยงจากอาจารย ทปรกษาหลก ผชวยศาสตราจารย ดร.เนตรนภา คพนธว และอาจารยทปรกษารวม ผชวยศาสตราจารย ดร.วภา แซเซย ทไดกรณาใหคาปรกษา คาแนะนาและตรวจสอบแกไขขอบกพรองตาง ๆ เพอใหวทยานพนธฉบบนมความถกตองสมบรณยงขน ผศกษาจงขอกราบขอบพระคณเปนอยางสงมา ณ ทนดวย ขอกราบขอบพระคณผทรงคณวฒทกทานทกรณาชวยตรวจสอบคณภาพของแนวปฏบตทางการพยาบาล ดานความตรงเชงเนอหาของเครองมอทใช พรองทงใหขอเสนอแนะทเปนประโยชนในการปรบปรงเครองมอ และกราบขอบพระคณคณะกรรมการสอบปองกนวทยานพนธทกทานทชวยตรวจสอบและชแนะเพอใหวทยานพนธสมบรณยงขน ขอกราบขอบพระคณคณาจารยคณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทรทชวยประสทธประสาทวชาความรตลอดระยะเวลาทศกษา เพอนนกศกษาปรญญาโท ปการศกษา 2554 ทใหความชวยเหลอและกาลงใจอยางตอเนอง นอกจากนขอขอบพระคณโรงพยาบาลวารนชาราบ รวมทงขอบคณบคลากรและผปวยของโรงพยาบาลวารนชาราบทใหความรวมมอในการวจยครงน ทายสดขอกราบขอบพระคณบดาและขอขอบคณสาม ลกชาย นองชาย พๆ และเพอนๆ ทคอยชวยเหลอเปนกาลงใจ หวงใยเสมอมา และขอระลกถงบญบารมของมารดาผลวงลบไปแลว ทชวยดลบนดาลใหวทยานพนธฉบบนสาเรจไดดวยด

รนณารา สายเมฆ

(9)

10

สารบญ 

หนา บทคดยอ................................................................................................................................... (5) ABSTRACT............................................................................................................................ (7) กตตกรรมประกาศ.................................................................................................................... (9) สารบญ..................................................................................................................................... (10) รายการตาราง........................................................................................................................... (13) รายการภาพประกอบ................................................................................................................ (14) บทท 1 บทนา........................................................................................................................ 1 ความเปนมาและความสาคญของปญหา................................................................... 1 วตถประสงคการวจย................................................................................................ 3 คาถามการวจย.......................................................................................................... 3 กรอบแนวคด............................................................................................................ 4 นยามศพท................................................................................................................. 5 ขอบเขตการวจย........................................................................................................ 6 ประโยชนทคาดวาจะไดรบ....................................................................................... 6 บทท 2 วรรณคดทเกยวของ.................................................................................................. 8 แนวคดเกยวกบแผลกดทบ........................................................................................ 8

ความหมายของแผลกดทบ................................................................................ 8 พยาธสรรวทยาของการเกดแผลกดทบในผปวยสงอาย.................................... 9 การประเมนระดบความรนแรงของแผลกดทบ.................................................. 10 ปจจยทมผลตอการเกดแผลกดทบในผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก..... 14 วธหรอเครองมอสาหรบการประเมนความเสยงตอการเกดแผลกดทบในผปวย

สงอายในหออภบาลผปวยหนก.........................................................................

20 แนวคดการพฒนาแนวปฏบตทางการพยาบาล......................................................... 23   หลกพนฐานของการพฒนาแนวปฏบต............................................................. 23   คณสมบตแนวทางปฏบตทางคลนกทดและมคณภาพ....................................... 24 ขนตอนการพฒนาแนวปฏบตทางการพยาบาล................................................. 26

  

(10)

11

สารบญ (ตอ) 

หนา แนวปฏบตทางการพยาบาลเพอการปองกนการเกดแผลกดทบสาหรบผปวยสงอาย

ในหออภบาลผปวยหนก...........................................................................................

36 สรปการทบทวนวรรณคดและงานวจยทเกยวของ 42 บทท 3 วธดาเนนการวจย...................................................................................................... 44 สถานททาการศกษา.................................................................................................. 44 ระยะท 1 ระยะพฒนาแนวปฏบตทางการพยาบาลเพอการปองกนการเกดแผลกดทบ

สาหรบผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก โรงพยาบาลชมชน..................

44 ระยะท 2 ระยะตรวจสอบคณภาพ............................................................................. 47 ระยะท 3 ระยะตรวจสอบผลการใชแนวปฏบตทางการพยาบาล.............................. 50 เครองมอทใชในการวจย........................................................................................... 53 การพทกษสทธกลมตวอยาง..................................................................................... 56 การวเคราะหขอมล................................................................................................... 56 บทท 4 ผลการวจยและการอภปรายผล................................................................................. 58 ผลการวจย................................................................................................................ 58 อภปรายผลการวจย.................................................................................................. 66 บทท 5 สรปผลการวจยและขอเสนอแนะ............................................................................. 72 สรปผลการวจย......................................................................................................... 72 ขอจากดในการวจย................................................................................................... 74 ขอเสนอแนะ............................................................................................................. 74 เอกสารอางอง........................................................................................................................... 76 ภาคผนวก................................................................................................................................. 81

ก ตารางวเคราะหหลกฐานเชงประจกษ.................................................................. 82 ข การประเมนคณภาพของแนวปฏบตทางคลนก (The Appraisal of Guidelines

for Research & Evaluation : AGREE.................................................................

92 ค แนวปฏบตทางการพยาบาลเพอการปองกนการเกดแผลกดทบสาหรบผปวย

สงอายในหออภบาลผปวยหนก โรงพยาบาลชมชน............................................

96   

(11)

12

สารบญ (ตอ) 

หนา ง คมอประกอบการใชแนวปฏบตทางการพยาบาลเพอการปองกนการเกดแผลกด

ทบสาหรบผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก โรงพยาบาลชมชน.................

110 จ แผนผงแสดงขนตอนปฏบตของแนวปฏบตทางการพยาบาลเพอการปองกน

การเกดแผลกดทบสาหรบผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก โรงพยาบาล ชมชน..................................................................................................................

114 ฉ คะแนนความคดเหนเกยวกบแนวปฏบตทางการพยาบาลเพอการปองกนการเกด

แผลกดทบสาหรบผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก โรงพยาบาลชมชน จากผทรงคณวฒ..................................................................................................

115 ช เครองมอประเมนผลเชงกระบวนการของการใชแนวปฏบตทางการพยาบาล

การปองกนการเกดแผลกดทบในผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก โรงพยาบาลชมชน...............................................................................................

117 ซ เครองมอประเมนผลลพธเชงคลนกทเกดขนกบผปวยจากการใชแนวปฏบต

ทางการพยาบาลการปองกนการเกดแผลกดทบในผปวยสงอายในหออภบาล ผปวยหนก โรงพยาบาลชมชน............................................................................

126 ฌ การพทกษสทธของผมสวนรวม.......................................................................... 136 ญ รายนามผทรงคณวฒ........................................................................................... 138

ประวตผเขยน........................................................................................................................... 139                

(12)

13

รายการตาราง 

ตาราง หนา 1 จานวนของกลมตวอยางพยาบาลผใชแนวปฏบตทางการพยาบาล จาแนกตาม

ขอมลสวนบคคล......................................................................................................

60 2 ปญหา อปสรรคและขอเสนอแนะในการนาแนวปฏบตทางการพยาบาลไปใช เรยง

ตามลาดบจากมากไปนอย.........................................................................................

61 3 จานวนของผปวยสงอายทไดรบการดแลตามแนวปฏบตทางการพยาบาลเพอการ

ปองกนการเกดแผลกดทบในผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก โรงพยาบาลชมชน จาแนกตามลกษณะสวนบคคล......................................................................

63 4 คาคะแนนความเสยงตอการเกดแผลกดทบตามบราเดนสเกลของผปวยสงอายใน

หออภบาลผปวยหนกกอนและหลงใชแนวปฏบตทางการพยาบาล..........................

65

(13)

14

รายการภาพประกอบ

ภาพ หนา 1 กรอบแนวคดการพฒนาและประเมนผลแนวปฏบตทางการพยาบาลเพอการปองกน

การเกดแผลกดทบสาหรบผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก โรงพยาบาลชมชน

5 2 แสดงระดบของแผลกดทบระดบ suspected deep tissue.......................................... 11 3 แสดงระดบของแผลกดทบระดบ 1........................................................................... 11 4 แสดงระดบของแผลกดทบระดบ 2........................................................................... 12 5 แสดงระดบของแผลกดทบระดบ 3........................................................................... 12 6 แสดงระดบของแผลกดทบระดบ 4........................................................................... 13 7 แสดงระดบของแผลกดทบระดบ Unstageable wound............................................ 13 8 ขนตอนการพฒนาและประเมนผลของการใชแนวปฏบตทางการพยาบาลเพอการ

ปองกนการเกดแผลกดทบสาหรบผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก โรงพยาบาล ชมชน.......................................................................................................................

53

(14)

1

บทท 1

บทนา

ความเปนมาและความสาคญของปญหา แผลกดทบเปนปญหาทางสขภาพทพบไดอยเสมอ ๆ (Jaul, 2010) และถกจดลาดบเปน 1 ใน 5 ของภยคกคามสาหรบผปวยทเขารบการรกษาในหออภบาลผปวยหนก (Elliott, McKinley, & Fox, 2008) ซงมกพบในผปวยสงอายทเขารบการรกษาในโรงพยาบาล (Lindgren, Unosson, Fredrikson, & Ek, 2004) มการศกษาในตางประเทศ พบวา การเกดแผลกดทบในผปวยวกฤตพบไดมากกวาผปวยในหอผปวยอน โดยการศกษาในป 2008 ของบอมการเตนและคณะ (Baumgarten et al., 2008) พบวา ผปวยทมอาย 65 ปขนไป ในหออภบาลผปวยหนกมความเสยงตอการเกดแผลกดทบเพมขนเปน 2 เทาเมอเทยบกบหอผปวยอบตเหตและฉกเฉน และในป 2010 กยงพบวามอตราการเกดแผลกดทบในผปวยอายเฉลย 62 ปขนไป ในหออภบาลผปวยหนกคดเปนรอยละ 8 - 40 (Kaitani, Tokunaga, Matsui, & Sanada, 2010) สาหรบประเทศไทยมการศกษาของขวญฤทย (2550) ทศกษาเกยวกบอตราการเกดแผลกดทบในผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก โรงพยาบาลนครพนม พบวาอตราการเกดแผลกดทบตอ 1,000 วนนอน ในชวงเดอนมกราคม ถงเดอน ธนวาคม ป พ.ศ. 2548 มแนวโนมเพมมากขนคอเทากบรอยละ 32.22, 36.46, 38.17, และ 30.01 แผลกดทบไดถกกาหนดใหเปนตวชวดคณภาพการพยาบาลตวหนงของระบบการประกนและการรบรองคณภาพ การเกดแผลกดทบของผปวยแสดงถงคณภาพการพยาบาลทยงไมไดมาตรฐาน (สานกการพยาบาล, 2556) เนองจากการเกดแผลกดทบเปนสงทปองกนไดและหากเกดขนในระยะแรก ทยงไมมการทาลายถงชนหนงแทการปองกนจะไดประสทธผลด (ยวด, อญชนา, นภาพร, และ จฬาพร, 2552) การดแลไมใหเกดแผลกดทบจงเปนหนาทสาคญของพยาบาลทจะตองตระหนกและใหความสาคญ เพราะถาผปวยมแผลกดทบเกดขนจะไดรบความเจบปวดทกขทรมานตองนอนรกษาตวในโรงพยาบาลเปนเวลานาน เสยเวลาและคารกษาพยาบาลมากขนและหากแผลมการตดเชออาจสงผลทาใหผปวยเสยชวตได (นภาพร, 2550) จากทไดกลาวมาแลววา ผสงอายทเจบปวย เกดแผลกดทบไดงายกวาวยอน ๆ เมอทบทวนวรรณคดทผานมาพบวาปจจยสงเสรมในการเกดแผลกดทบของผปวยสงอายมปจจยเสยงเชนเดยวกบผปวยอน ๆ เชน แรงกด แรงไถล แรงเสยดส และความเปยกชน เปนตน (ยวดและคณะ, 2552) แตผปวยสงอายทมอาการวกฤตจะมปจจยเสยงตอการเกดแผลกดทบเพมขน เนองจากเปนผปวย

2

ทมอาการหนกและมกมระบบไหลเวยนโลหตไมด มระดบความรสกตวนอย มความพรองดาน การเคลอนไหว มภาวะทพโภชนาการสงกวาผปวยวยอน ๆ มภาวะซด บวม มการไดรบยาททาใหหลอดเลอดหดตว เหงอออกมาก กลนอจจาระปสสาวะไมได และผปวยบางรายมอาการวนวาย สบสน (เปรมจตร, 2552) อกทงการทอายมากขนทาใหรางกายมความเปลยนแปลงในทางเสอมลง จะพบวาสดสวนของไขมนมากขน ในขณะทปรมาณน าในรางกายลดลง ทาใหผวหนงเหยว ยาน บาง แหง แตก เปนขย และคน ฉกขาดงาย และเกดการตดเชอไดงาย (สถาบนเวชศาสตรผสงอาย, 2548) สงผลตอความสมบรณแขงแรงของผวหนงในผปวยสงอาย สอดคลองกบการศกษาของนภาพร (2550) ทศกษาเกยวกบการพฒนาแนวปฏบตการพยาบาลเพอปองกนการเกดแผลกดทบในผปวยสงอายในหอผปวยสามญ โรงพยาบาลนภาลย จงหวดสมทรสงคราม พบวา ผปวยสงอายสวนใหญจะเปนโรคเรอรง มการใชยาทมผลตอระบบประสาทและหลอดเลอด อกทงยงพบปญหาเสยงตอการขาดสาร อาหาร ประกอบกบความเสอมของวย ทาใหผปวยสงอายมความเสยงตอการเกดแผลกดทบไมเปลยนแปลงหลงการใชแนวปฏบต นอกจากนผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนกมกมปญหาระบบทางเดนหายใจรวมดวย สงผลใหเนอเยอของรางกายเกดภาวะพรองออกซเจนและเกดการเนาตายไดงาย ทงยงมขอ จากดในการเคลอนไหว ตองนอนบนเตยงเปนเวลานาน ไมสามารถจดการกบการขบถายไดดวยตนเอง จงจาเปนตองไดรบการดแลเอาใจใสมากกวาผปวยกลมอน ๆ ปจจบนไดมการพฒนาแนวปฏบตทางการพยาบาลตามหลกฐานเชงประจกษเพอการปองกนการเกดแผลกดทบกนอยางกวางขวาง ซงสวนใหญเปนแนวปฏบตแบบกลาง ๆ สามารถใชไดกบผปวยทกเพศทกวย อยางไรกตามวธการปฏบตในการปองกนการเกดแผลกดทบดงกลาว อาจมขอจากดในการนาไปใช คอ ไมสามารถนาไปใชไดทกขอ ขนอยกบลกษณะอาการของผปวยขณะนนและบรบทของหนวยงานนน ๆ ไดแก ความเชยวชาญของผปฏบตและความเพยงพอของทรพยากรหรอสงอานวยความสะดวกของหนวยงาน จากการทบทวนวรรณคดทผานมาพบวาแนวปฏบตทาง การพยาบาลเพอปองกนการเกดแผลกดทบเปนแนวทางทพฒนาเพอใชในโรงพยาบาลขนาดทวไปและโรงพยาบาลศนย จงไมมความเฉพาะเจาะจงกบผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนกในโรงพยาบาลชมชน จากการวเคราะหปญหาและสมภาษณพยาบาลประจาการและเจาหนาทผชวยเหลอคนไขอยางไมเปนทางการเกยวกบปญหาและอปสรรคในการปฏบตการพยาบาลเพอปองกนการเกดแผลกดทบสาหรบผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก โรงพยาบาลชมชนแหงหนง ในภาคตะวนออกเฉยงเหนอ พบวา มการปฏบตการพยาบาลเพอปองกนการเกดแผลกดทบทหลากหลาย การปฏบตการพยาบาลของพยาบาลแตกตางกนขนอยกบความรเดมของแตละคน การประเมนใหคะแนนความเสยงตอการเกดแผลกดทบของพยาบาลแตกตางกนตามประสบการณของแตละคนและการประเมนอตราการเกดแผล กดทบยงลาสมย เพราะปจจบนไดปรบปรงการประเมนระดบแผลกดทบจากเดม 4 ระดบเปน 6 ระดบ

3

(The National Pressure Ulcer Advisory Panel [NPUAP], 2007) การปองกนแผลกดทบจากแรงเสยดสและแรงไถลดวยการพลกตะแคงและยกตวผปวยไมสามารถทาไดสมาเสมอและบางครงใชเจาหนาทเพยง 1 คนในการพลกตะแคงตวผปวย ซงอาจทาใหผปวยถกลากและอยในทานอนทไมถกตอง ในดานทรพยากรพบวามอยอยางจากด ไดแก ทนอนลม หากมผปวยในหอผปวยอน ๆ ตองการใชทนอนลมจานวนมากกจาเปนตองหมนเวยนผลดเปลยนกนใชภายในโรงพยาบาล ซงบางครงทาใหผปวยในหออภบาลผปวยหนกไมมเตยงลมใช นอกจากนดานนโยบายของหนวยงานมความตองการใหมแนวปฏบตในการปองกนการเกดแผลกดทบทสอดคลองและชดเจนกบกลมผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนกทมาจากหลกฐานเชงประจกษททนสมย ดงนน ผวจยจงมความสนใจในการพฒนาและประเมนผลแนวปฏบตทางการพยาบาลเพอการปองกนการเกดแผลกดทบสาหรบผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก โรงพยาบาลชมชน โดยนาแนวคดการพฒนาแนวปฏบตทางคลนกของสภาการวจยทางการแพทยและสขภาพแหงชาตประเทศออสเตรเลย (National Health and Medical Research Council [NHMRC], 1998) และนาองคความรและหลกฐานเชงประจกษรดานการปองกนการเกดแผลกดทบสาหรบผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนกมาเปนแนวทางการพฒนาแนวการปฏบตทางการพยาบาลเพอการปองกนการเกดแผลกดทบสาหรบผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนกใหสอดคลองกบบรบทของโรงพยาบาลชมชน วตถประสงคการวจย 1. เพอพฒนาแนวปฏบตทางการพยาบาลเพอการปองกนการเกดแผลกดทบสาหรบผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก โรงพยาบาลชมชน 2. เพอประเมนผลของการใชแนวปฏบตทางการพยาบาลเพอการปองกนการเกดแผลกดทบสาหรบผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก โรงพยาบาลชมชน คาถามการวจย 1. แนวปฏบตทางการพยาบาลเพอการปองกนการเกดแผลกดทบสาหรบผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก โรงพยาบาลชมชนมองคประกอบอะไรบาง 2. ผลการใชแนวปฏบตทางการพยาบาลเพอการปองกนการเกดแผลกดทบสาหรบผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก โรงพยาบาลชมชนเปนอยางไร/อยในระดบใด

4

2.1 พยาบาลผใชแนวปฏบตทางการพยาบาลทพฒนาขนเพอการปองกนการเกดแผลกดทบสาหรบผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก โรงพยาบาลชมชน มความสามารถในการนาแนวปฏบตทางการพยาบาลไปใชในระดบใด และมปญหาอปสรรค และขอเสนอแนะอยางไร 2.2 พยาบาลผใชแนวปฏบตทางการพยาบาลทพฒนาขนเพอการปองกนการเกดแผลกดทบสาหรบผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก โรงพยาบาลชมชนมความพงพอใจในระดบใด 2.3 อบตการณการเกดแผลกดทบหลงใชแนวปฏบตทางการพยาบาลเพอ การปองกนการเกดแผลกดทบสาหรบผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก โรงพยาบาลชมชนเปนอยางไร กรอบแนวคด ผวจยทบทวนหลกฐานเชงประจกษทเกยวของกบการปฏบตเพอปองกนการเกดแผลกดทบ โดยพจารณาถงความสอดคลอง ความสามารถปฏบตไดในบรบทของหนวยงานและความเหมาะสมกบผปวย จากนนนามากาหนดเปนขอเสนอแนะและพฒนาเปนแนวปฏบตทางการพยาบาล โดยใชกรอบแนวคดการพฒนาแนวปฏบตทางคลนก ของสภาการวจยทางการแพทยและสขภาพแหงชาตประเทศออสเตรเลย (NHMRC, 1998) ซงมแนวทางการพฒนาแนวปฏบตทางคลนกทแบงเปน 3 ระยะ (17 ขนตอน) ไดแก ระยะพฒนาแนวปฏบต ระยะเผยแพรและนาไปใชและระยะประเมนผล มาดดแปลงเปนแนวทางพฒนาแนวปฏบตทางการพยาบาล เพอการปองกนการเกดแผลกดทบสาหรบผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก โรงพยาบาลชมชน ซงมกระบวนการพฒนาแบงออกเปน 3 ระยะ 8 ขนตอน ไดแก ระยะท 1 ระยะพฒนาแนวปฏบตทางการพยาบาล ประกอบดวย ขนตอนท 1 กาหนดปญหาและขอบเขตของปญหา ขนตอนท 2 กาหนดวตถประสงคและกลมเปาหมาย ขนตอนท 3 กาหนดผลลพธ ขนตอนท 4 กาหนดการสบคนหลกฐานเชงประจกษ ทบทวนวรรณคด/หลกฐานเชงประจกษ คดเลอกและประเมนคณภาพของหลกฐานฯ ขนตอนท 5 การรางแนวปฏบตทางการพยาบาลทพฒนาจากหลกฐานเชงประจกษ และระยะท 2 ระยะตรวจสอบคณภาพของแนวปฏบตทางการพยาบาล ประกอบดวย ขนตอนท 6 การประเมนแนวปฏบตทางการพยาบาลโดยผเชยวชาญ ขนตอนท 7 ปรบปรงแกไขแนวปฏบตทางการพยาบาล และระยะท 3 ระยะตรวจสอบผลการใชแนวปฏบตทางการพยาบาล ประกอบดวย ขนตอนท 8 การประเมนผลการนาแนวปฏบตทางการพยาบาลไปใชกบผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก โดยประเมนผลเชงกระบวนการจากความสามารถของพยาบาลในการนาแนวปฏบตทางการพยาบาลไปใช ความคดเหนเกยวกบปญหา อปสรรคและขอเสนอแนะ และความพงพอใจ

5

ของพยาบาลในการใชแนวปฏบตทางการพยาบาล และประเมนผลลพธทางคลนกในเรองอบตการณการเกดแผลกดทบในผปวยสงอาย ซงสามารถสรปกรอบแนวคด ดงภาพ 1

ภาพ 1. กรอบแนวคดการพฒนาและประเมนผลแนวปฏบตทางการพยาบาลเพอการปองกน การเกดแผลกดทบสาหรบผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก โรงพยาบาลชมชน นยามศพท การพฒนาแนวปฏบตทางการพยาบาลเพอการปองกนการเกดแผลกดทบ สาหรบผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก โรงพยาบาลชมชน หมายถง ขนตอนการจดทาขอกาหนดสาหรบเปนแนวทางการปฏบตกจกรรมการพยาบาลเพอการปองกนการเกดแผลกดทบสาหรบผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก โรงพยาบาลชมชน ซงผวจยพฒนาจากการคนหาปญหาการปฏบตงานประจาทมความหลากหลายในการปฏบต และคนควาและประเมนหลกฐานเชงประจกษ รวมกบดดแปลงแนวคดการพฒนาแนวปฏบตทางคลนกของสภาการวจยทางการแพทยและสขภาพแหงชาตประเทศออสเตรเลย (NHMRC, 1998) ซงประกอบดวย 3 ระยะ 8 ขนตอน ไดแก ระยะท 1 ระยะพฒนาแนวปฏบตทางการพยาบาล ประกอบดวย ขนตอนท 1 กาหนดปญหาและขอบเขตของปญหา ขนตอนท

แนวปฏบตทางการพยาบาลเพอการปองกนการเกดแผลกดทบสาหรบ

ผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก โรงพยาบาลชมชน

หมวดท 1 การประเมนความเสยง หมวดท 2 การปองกนการเกดแรงกด แรงเสยดสและแรงเฉอน หมวดท 3 การดแลภาวะโภชนาการ หมวดท 4 ดแลสภาพผวหนง หมวดท 5 การใหความรแกเจาหนาท และญาตผดแล หมวดท 6 การจดการสงแวดลอม

ผลลพธ 1. การประเมนผลเชงกระบวนการ - ความสามารถของพยาบาลในการนา แนวปฏบตทางการพยาบาลไปใช - ความพงพอใจของพยาบาลในการ ใชแนวปฏบตทางการพยาบาล - ปญหาและอปสรรคการใชแนว ปฏบตทางการพยาบาล 2. การประเมนผลลพธทางคลนก - อบตการณการเกดแผลกดทบใน ผปวยสงอาย

6

2 กาหนดวตถประสงคและกลมเปาหมาย ขนตอนท 3 กาหนดผลลพธ ขนตอนท 4 กาหนดการสบคนหลกฐานเชงประจกษ ทบทวนวรรณคด/หลกฐานเชงประจกษ คดเลอกและประเมนคณภาพของหลกฐานฯ ขนตอนท 5 การรางแนวปฏบตทางการพยาบาลทพฒนาจากหลกฐานเชงประจกษ และระยะท 2 ระยะตรวจสอบคณภาพของแนวปฏบตทางการพยาบาล ประกอบดวย ขนตอนท 6 การประเมนแนวปฏบตทางการพยาบาลโดยผเชยวชาญ ขนตอนท 7 ปรบปรงแกไขแนวปฏบตทางการพยาบาล และระยะท 3 ระยะตรวจสอบผลการใชแนวปฏบตทางการพยาบาล ประกอบดวย ขนตอนท 8 การประเมน ผลการนาแนวปฏบตทางการพยาบาลไปใชกบผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก การประเมนผลการนาแนวปฏบตทางการพยาบาลไปใช หมายถง การประเมนผลการใชแนวปฏบตทางการพยาบาลเพอการปองกนการเกดแผลกดทบสาหรบผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก โรงพยาบาลชมชน ไดแก (1) การประเมนผลเชงกระบวนการโดยประเมนจาก (1.1) ความสามารถของพยาบาลหออภบาลผปวยหนกในการนาแนวปฏบตทางการพยาบาลไปใช โดยประเมนไดจากแบบสอบถามความสามารถในการปฏบตทผวจยสรางขน (1.2) ความพงพอใจของพยาบาลหออภบาลผปวยหนกตอการใชแนวปฏบตทางการพยาบาล โดยประเมนจากแบบสอบถามความพงพอใจของพยาบาลหออภบาลผปวยหนกในการนาแนวปฏบตทางการพยาบาลทผวจยสรางขน (1.3) ความคดเหนเกยวกบปญหา อปสรรคและขอเสนอแนะจากพยาบาลหออภบาลผปวยหนกทใชแนวปฏบตทางการพยาบาล และ (2) การประเมนผลลพธทางคลนก ไดแก อบตการณการเกดแผลกดทบในผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก ขอบเขตการวจย การวจยครงนเปนงานวจยเชงพฒนา (developmental research) เพอพฒนาและประเมน ผลของการใชแนวปฏบตทางการพยาบาลเพอการปองกนการเกดแผลกดทบสาหรบผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก โรงพยาบาลชมชน ซงดาเนนการวจย ระหวางเดอน กมภาพนธ-เมษายน 2557 ประโยชนทคาดวาจะไดรบ 1. ผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนกไดรบการปองกนการเกดแผลกดทบและลดอบตการณการเกดแผลกดทบ 2. พยาบาลมความร ความเขาใจและตระหนกถงความสาคญเกยวกบการปฏบตทาง การพยาบาลเพอปองกนการเกดแผลกดทบสาหรบผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก

7

3. โรงพยาบาลไดรบการพฒนาคณภาพการพยาบาลจากการสรางแนวปฏบตทาง การพยาบาลเพอการปองกนการเกดแผลกดทบสาหรบผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนกทมมาตรฐาน

8

บทท 2

วรรณคดทเกยวของ การวจยครงนเปนการศกษาวจยเชงพฒนา (developmental research) เพอการพฒนาและประเมนผลของการใชแนวปฏบตทางการพยาบาลเพอการปองกนการเกดแผลกดทบสาหรบผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก โรงพยาบาลชมชน ผวจยไดทาการทบทวนวรรณคดทเกยวของเพอใชเปนแนวทางสาหรบการพฒนาแนวปฏบตทางการพยาบาลเพอการปองกนการเกดแผลกดทบ สาหรบผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก โรงพยาบาลชมชน โดยมขอบเขตเนอหา ดงน 1. แนวคดเกยวกบแผลกดทบ 1.1 ความหมายของแผลกดทบ 1.2 พยาธสรรวทยาของการเกดแผลกดทบในผปวยสงอาย 1.3 การประเมนระดบความรนแรงของแผลกดทบ 1.4 ปจจยทมผลตอการเกดแผลกดทบในผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก 1.5 วธหรอเครองมอสาหรบการประเมนความเสยงตอการเกดแผลกดทบในผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก 2. แนวคดการพฒนาแนวปฏบตทางการพยาบาล 2.1 หลกพนฐานของการพฒนาแนวปฏบต 2.2 คณสมบตแนวทางปฏบตทางคลนกทดและมคณภาพ 2.3 ขนตอนการพฒนาแนวปฏบตทางการพยาบาล 3. แนวปฏบตในการปองกนการเกดแผลกดทบในผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก แนวคดเกยวกบแผลกดทบ ความหมายของแผลกดทบ คาวา “แผลกดทบ” (bed sore, pressure sore, decubitus ulcer, distention sore) มผศกษาและใหความหมายไวหลายทานซงมความคลายคลงกน สามารถสรปไดวา แผลกดทบ หมายถง เนอเยอบรเวณใดกตามทไดรบการบาดเจบจากแรงกดหรอแรงเสยดส และแรงเฉอนเปนเวลานานและตอเนองบนวตถหรอแผนแขงอน ๆ ทาใหการไหลเวยนเลอด

9

บรเวณทถกกดลดลง เนอเยอขาดออกซเจนและอาหาร มการซมผานของน าออกนอกหลอดเลอดและไมสามารถขบของเสยทเกดจากการเผาผลาญของเนอเยอได เนอเยอมความเปนกรดและบวม และเกดการตายในทสด ซงจะพบวาผวหนงมลกษณะเปนรอยแดงและมการแตกทาลายของผวหนง (นภาพร, 2550; ยวดและคณะ, 2552; วจตร, วลาวณย ส., วลาวณย พ., ลดดาวลย, และนทธมน, 2549; NPUAP, 2007) พยาธสรรวทยาของการเกดแผลกดทบในผปวยสงอาย การเกดแผลกดทบเปนกลไกการบาดเจบทเกดจากแรงกลทมากระทาตอผวหนงและเนอเยอใตผวหนง ซงแรงกลทเปนสาเหตปฐมภมของแผลกดทบ คอ แรงกด แรงไถล และแรงเสยดส โดยปกตหลอดเลอดและระบบไหลเวยนจะนาเอาอาหารและออกซเจน มาใชในการสนดาป และการเจรญเตบโตของเซลลรางกาย นอกจากนยงมหนาทในการรกษาระดบอณหภมและขบของเสยออกจากรางกายอกดวย จากการศกษาดานสรรวทยา พบวาแรงดนในหลอดเลอดแดงฝอยมคาประมาณ 32 มลลเมตรปรอท (Bedbrook อางตามวจตรและคณะ, 2549) และในผปวยสงอายจะพบความเสอมของระบบตาง ๆ ในรางกาย ความตานทาน ความตงผวและระบบหลอเลยงของผวหนงลดลง รวมทงระบบการไหลเวยนหรอความชมชนของผวทลดลง (นภาพร, 2550) ปรมาณน าในรางกายลดลง ทาใหผวหนงเหยว ยาน บาง แหง แตก เปนขย และคน ฉกขาดงาย และเกดการตดเชอไดงาย สวนการทางานของสมองโดยเฉพาะเรองความจา การเรยนรสงใหม และการรบรสมผสตาง ๆ การสรางสารสอประสาท ลดลงไมไดสดสวนกน เมอการสรางสารเหลานปรวนแปรไปจะทาใหเกดปญหาทงทางดานรางกาย ความจา พฤตกรรม และบคลกภาพ (สถาบนเวชศาสตรผสงอาย, 2548) ทาใหผสงอายประสบภาวะดานความสามารถในการทากจวตรประจาวน ยงไปกวานนผสงอายทตองจากดกจกรรมนอนบนเตยงเปนเวลานานขน ผวหนงเกดความเปยกชนจากเหงอ ปสสาวะและอจจาระเกดความระคายเคองตอผวหนง เนอเยอเกดการฉกขาดและเกดแผลกดทบในทสด (ยวดและคณะ, 2552) ตามปกตรางกายสามารถทนตอแรงกดทอาจสงกวาคาแรงดนในหลอดเลอดแดงฝอยได หากแรงทมากระทาตอรางกายนนกระจายเทากนในทกทศทาง แตถาแรงทมากระทานนกระทาเฉพาะจดใดจดหนงโดยเฉพาะบรเวณปมกระดก หากแรงกดตงแต 70 มลลเมตรปรอทขนไปและถกกดอยเปนเวลานานเกน 2 ชวโมง แรงนนจะกระทาผานจากผวหนงไปถงปมกระดกภายในทาใหเนอเยอทกชนตงแตผวหนงไปถงปมกระดกถกกดหลอดเลอดทมาเลยงบรเวณใกลกบปมกระดกจะถกกดทบ มการอดกนของระบบการไหลเวยนสงผลใหการไหลเวยนของเลอดในบรเวณนนลดลง สารอาหารและออกซเจนทไปเลยงเซลลเนอเยอบรเวณนนไมเพยงพอเกดกระบวนการอกเสบ เซลล

10

กจะปลอยสารทมคณสมบตคลายฮสตามนออกมาทาใหหลอดเลอดขยายตว สงผลใหการกาซาบออกซเจนและความตานทานของผนงหลอดเลอดเสยไป ของเหลวไหลออกสนอกเซลลมากขน มการคง บวมและเพมแรงกดตอหลอดเลอดโดยรอบบรเวณนนมากขน เลอดมาเลยงนอยลงเรอย ๆ จนเนอเยอตายและเกดเปนแผลในทสด อกทงยงมการคงของของเสยจากกระบวนการเมตาบอลซมทาใหเหนผวหนงมสแดง ซงถามแรงกดมากระทาตอหลอดเลอดจะมการอดตนและเกดการจบตวเปนลมเลอด ผวหนงจะเปลยนเปนสแดงคลา เมอกดลงบนรอยแดง ๆ นนไมจางหายไป แตหากมการขจดแรงกดทบผวหนงจะสามารถกลบคนสสภาพปกตไดในระยะเวลาทสนทสดประมาณ 1 สปดาห แตถายงคงมแรงกดกระทาตอไปจะกอใหผวหนงชนกาพราเกดการอกเสบ บวม และเกดเปนตมน าพอง ทาใหผวหนงถกทาลายเพมมากขนเกดการหลดลอกของหนงกาพราและหนงแทจะถกทาลายฉกขาดเหนเปนแผลตน ถาหากดแลรกษาอยางดแผลจะหายเปนปกตไดโดยใชเวลา 2 - 4 สปดาห ถามแรงมากระทาตอจะมการทาลายของผวหนงลกลงถงชนไขมนจะเหนกลางแผลมลกษณะซด มรอยแดงลอมรอบและมความกระดางของผวทาใหเหนแผลเปนรอยลกหรอเปนโพรง ในระยะนถามเชอแบคทเรยเขามาในแผลจะกอใหเกดการตดเชอ ซงเชอแบคทเรยทสะสมอยในแผลจะดงออกซเจนจานวนมากไปใชในการเจรญเตบโต ทาใหเซลลเนอเยอบรเวณนนขาดออกซเจนเพมขน ในระยะนเนอเยอทตายแลวจะแยกขอบเขตจากเนอเยอปกตอยางชดเจน อาจเหนสะเกดสดาซงสามารถหลดลอกออกได หากยงถกกดอยางตอเนองหรอไดรบการดแลทไมถกตองจะมการทาลายถงชนเอน กลามเนอและกระดก กลาย เปนแผลเปดททวความรนแรงเพมขน ทาใหยากตอการดแลรกษาและเสยงตอการเสยชวตจากการตดเชอในกระแสโลหตได ซงกลไกการเกดแผลกดทบ การประเมนระดบความรนแรงของแผลกดทบ การแบงระดบของแผลกดทบวาเปนแบบใดนนขนอยกบนโยบายและแนวปฏบตของแตละองคกรวาเปนอยางไรแตทสาคญตองใชเปนมาตรฐานเดยวกนทงองคกร ซงองคกรทเปนทปรกษาเกยวกบการดแลแผลกดทบระดบประเทศของออสเตรย (NPUAP) ไดมการแบงระดบความรนแรงของแผลกดทบไวเมอ ค.ศ. 1989 และตอมาป ค.ศ. 2007 ไดมการทบทวนการแบงระดบของแผลกดทบและความหมายของแตละระดบใหมความเหมาะสมเพอใหงายตอการระบระดบของแผลกดทบโดยมการเพมจาก 4 ระดบเดมเปน 6 ระดบและมการประกาศใชเมอ 1 กมภาพนธ 2007 (NPUAP, 2007) ดงน ระดบทคาดวามการทาลายของเนอเยอสวนลก (suspected deep tissue) เปนแผลกดทบทผวหนงยงไมมการฉกขาด สผวมการเปลยนแปลงเปนสมวง (purple) หรอสเลอดนกปนน าตาล

11

(maroon) หรอเปนตมน าปนเลอด เนองจากการทาลายของเนอเยอจากแรงกดหรอแรงไถล และอาจทาใหเนอเยอบรเวณนนมความเจบปวด แขงขนหรอเปนปม อณหภมอาจอนกวาหรอเยนกวาบรเวณขางเคยง ลกษณะดงกลาวอาจทาใหการระบระดบทชดเจนไมไดในผปวยทมผวสคลา อาจมตมน ายาวๆ ปกคลมบนพนผว แผลสคลาและอาจเปลยนแปลงเปนแผลทปกคลมดวยสะเกดแขง (eschar) การเปลยนแปลงนอาจรวดเรวและลกลามถงเนอเยอขางเคยงแมไดรบการดแลอยางดทสดดงแสดงในภาพ 2

ภาพ 2. แสดงระดบแผลกดทบระดบ suspected deep tissue by Wound Consultants Inc. (n.d.). Pressure Ulcer Staging. Retrieved July 10, 2011, from http://www.scribd.com/doc/100054082/Staging

ระดบ 1 ผวหนงยงไมฉกขาด เหนเปนรอยแดง เมอใชมอกดรอยแดงไมจางหายไป(nonblanchable erythema) ปกตพบบรเวณปมกระดก การกดและเหนรอยแดงจางหายไปอาจจะไมเหนในผปวยสผวเขม บรเวณนอาจมความเจบปวด แขงขน หรอนม อณหภมอาจอนกวาหรอเยนกวาบรเวณขางเคยงดงแสดงในภาพ 3

ภาพ 3. แสดงระดบของแผลกดทบระดบ 1 by Wound Consultants Inc. (n.d.). Pressure Ulcer Staging. Retrieved July 10, 2011, from http://www.scribd.com/doc/100054082/Staging

12

ระดบ 2 มการสญเสยผวหนงบางสวน (partical-thickness skin loss) ถงชนหนงแท (dermis) ผวหนงอาจไมฉกขาด อาจเหนน าเหลองบรเวณตมน าทแตกออก หรอเหนแผลตนทชมชนหรอแหง โดยไมมเนอตาย (slough) หรอรอยถลอกดงแสดงในภาพ 4

ภาพ4. แสดงระดบของแผลกดทบระดบ 2 by Wound Consultants Inc. (n.d.). Pressure Ulcer Staging. Retrieved July 10, 2011, from http://www.scribd.com/doc/100054082/Staging

ระดบ 3 มการสญเสยผวหนงท งหมด (full-thickness skin loss) อาจเหนถงช น

ไขมนแตไมเหนถงกระดก เอนและกลามเนอ อาจเหนเนอตายปดอยแตไมปดสวนทลกสดของผวหนงทถกทาลาย อาจมโพรงใตขอบแผลดงแสดงในภาพ 5

ภาพ 5. แสดงระดบของแผลกดทบระดบ 3 by Wound Consultants Inc. (n.d.). Pressure Ulcer Staging. Retrieved July 10, 2011, from http://www.scribd.com/doc/100054082/Staging

13

ระดบ 4 มการสญเสยผวหนงทงหมด (full-thickness skin loss) ซงมองเหนกระดกเอนหรอกลามเนอ พนผวแผลอาจมเนอตายหรอสะเกดแขงปกคลมบางสวนและสวนใหญมโพรงและชองใตขอบแผล ความลกของแผลถงขนกลามเนอหรอเนอเยอขางเคยง ซงอาจสงผลใหเกดกระดกอกเสบ สามารถมองเหนกระดกและเอนหรอใชการคลาไดดงแสดงในภาพ 6

ภาพ 6. แสดงระดบของแผลกดทบระดบ 4 by Wound Consultants Inc. (n.d.). Pressure Ulcer Staging. Retrieved July 10, 2011, from http://www.scribd.com/doc/100054082/Staging

แผลทไมสามารถจาแนกระดบได (unstageable wounds) มการสญเสยผวหนงทงหมด

(full-thickness skin loss) ซงพนแผลถกปกคลมทงหมดดวยเนอตายหรอสะเกดแขง ซงทาใหไมสามารถระบระดบของแผลกดทบทถกตองไดดงแสดงในภาพท 7

ภาพ 7. แสดงระดบของแผลกดทบระดบ Unstageable wound by Wound Consultants Inc. (n.d.). Pressure Ulcer Staging. Retrieved July 10, 2011, from http://www.scribd.com/doc/100054082/ Staging

14

ปจจยทมผลตอการเกดแผลกดทบในผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก เปนททราบกนโดยทวไปวา ปจจยในการเกดแผลกดทบ คอ แรงกด แรงไถล/แรงเฉอน และแรงเสยดส แตผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก จะมปจจยเสยงตอการเกดแผลกดทบมากกวาผปวยทวไป เนองจากเปนผปวยทมอาการหนก และมกมระบบไหลเวยนโลหตไมด มระดบความรสกตวนอย ผปวยสงอายบางรายมอาการสบสนวนวาย มความพรองดานการเคลอนไหว มภาวะทพโภชนาการสงกวาผปวยอนๆ มภาวะซด บวม มการไดรบยาททาใหหลอดเลอดหดตว เหงอออกมาก การกลนอจจาระปสสาวะไมได อกทงเมออายมากขน รางกายมความเปลยนแปลงในทางเสอมลง ผวหนงบาง ปรมาณนาในรางกายลดลง ทาใหผวหนงหยอนยาน เหยวยน แหง แตก คน ฉกขาดงาย และทนตออากาศรอนและเยนไดลดลง เสนใยประสาทบรเวณผวหนงเสอม ทาใหการรบรแรงกดทบลดลง และการทางานของระบบประสาทและประสาทสมผสจะดอยลงไป เนองจากเซลลสมองตายไป การสรางสารสอประสาทลดลงไมไดสดสวนกน ทาใหเกดปญหาโดยเฉพาะเรองความจาและการเรยนรสงใหม (สถาบนเวชศาสตรผสงอาย, 2548) ทาใหผปวยสงอายมปญหาดานความสามารถในการทากจวตรประจาวน ซงเปนปจจยสงเสรมใหเกดแผลกดทบในผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนกไดงาย ในภาพรวมสามารถสรปปจจยททาใหเกดแผลกดทบ ไดเปนปจจยภายนอกและปจจยภายใน ดงน 1. ปจจยภายนอกรางกาย (extrinsic factor) หมายถง ปจจยสงเสรมภายนอกรางกายของผปวยททาใหการเกดแผลกดทบ ซงประกอบดวย แรงกด แรงไถล/แรงเฉอน แรงเสยดส ความเปยกชน การไดรบยาบางชนด และการใชอปกรณตางๆ ในการรกษา ซงสามารถอธบายไดดงน 1.1 แรงกด (intensity of pressure) เปนแรงภายนอกทมากระทาโดยตรงตอสวนตาง ๆ ของรางกาย มผลตอผวหนงและการสงผานออกซเจนและสารอาหารไปเลยงเนอเยอ เมอมแรงกดมากและเปนไปอยางตอเนองจะทาใหการทาลายของเนอเยอตงแตชนในสดทตดกบกระดกขยายออกมาถงผวดานนอกเปนลกษณะกรวย (cone shape) ถาผปวยไมมการเคลอนไหวรางกายเลยจะมผลทาใหเนอเยอเกดภาวะขาดเลอดไปเลยง ถามการเคลอนไหวทก 2 ชวโมง แรงกดจะลดลงเหลอ 70 มลลเมตรปรอท (Defloor, Bacquerb, & Grypdonck, 2005) ผปวยทไมสามารถเคลอนไหวตวไดเองบนเตยง ในทานอนจะมแรงกดทผวหนงบรเวณปมกระดกถง 100 มลลเมตรปรอท (ประเสรฐอางตามรชน, จนทนา, สมจนต, ปรางคทพย, และพชย, 2549) และในทานงจะมแรงกดมากกวา 300 มลลเมตรปรอท (ยวดและคณะ, 2552)

15

1.2 แรงไถล/แรงเฉอน (shearing force) เปนแรงสองแรงทกระทาตอกนในทศทางตรงกนขามและในแนวขนาน เชน การจดทานอนใหศรษะสงกวา 30 องศา หรอผปวยทนอนบนเตยงในทาครงนงครงนอน เมอผปวยเลอนตวลงไปทปลายเตยง น าหนกตวสวนบนจะถกสงผานมาตามแนวกระดกสนหลงถงกระดกกระเบนเหนบ (sacrum) ทาใหเนอเยอบรเวณดานหลงกระดกกระเบนเหนบถกเบยดและถกกดมากกวาปกต สงผลใหกระดกกระเบนเหนบเคลอนทลงมาในขณะทผวหนงสวนทสมผสกบทนอนถกตรงอยกบทจงเกดแรงขนานสองแรงทมากระทาในทศทางตรงกนขาม เซลลไดรบออกซเจนลดลง เกดการตายของเนอเยอและเกดแผลกดทบในทสด (วจตรและคณะ, 2549) 1.3 แรงเสยดส (friction) เปนแรงทเกดจากการเคลอนทของพนผวทมการสมผสกน เชน การเลอนตวผปวยโดยวธการดงหรอลากทาใหผวหนงชนหนงกาพรา (epidermis) และสวนบนของชนหนงแท ถลอกและเสยหาย (ยวดและคณะ, 2552) เกดเปนแผลลกษณะคลายแผลถลอกได ซงแรงนมกทาใหเกดแผลกดทบระดบท 2 แตไมเปนสาเหตทาใหเกดเนอตายหรอการบาดเจบของเนอเยอชนในลก (วจตรและคณะ, 2549) 1.4 ความเปยกชน (moisture) ความเปยกชนและความแฉะของรางกายเปนอกปจจยหนงทสงเสรมตอการเกดแผลกดทบ เมอผวหนงถกทาลายจากการสมผสเหงอ ปสสาวะและอจจาระ (วจตรและคณะ, 2549) ผวหนงบรเวณนนจะเปอย เมอเปยกชนเรอย ๆ จะทาใหเกดแผลกดทบ ซงสภาพผวหนงทออนแอมากเกนไป ทาใหเกดบนทอนการคงสภาพผวหนงทดไดดงน (เปรมจตร, 2552) 1.4.1 การทมสงคดหลงจากแผล (periwound maceration) ออกมาจานวนมากสมผสกบผวหนงรอบ ๆ แผล ทาใหเกดการทาลายผวหนง ซงสารคดหลง ประกอบดวย สารทเปนอนตรายและระคายเคองตอผวหนง เชน เอนไซมทสามารถกดกรอนผวหนงได นอกจากนการมสารคดหลงเปยกชนผาปดแผลและสมผสกบผวหนงรอบ ๆ แผลตลอดเวลาทาใหผวหนงเปอยยยไดงาย เพมความเสยงตอการตดเชอและแผลอาจขยายขนาดใหญขน ในผปวยททาชองเปดทางผวหนง ในกรณทมสารคดหลงออกมาจานวนมากผวหนงกจะถกทาลายเชนกน (ยวดและคณะ, 2552) สาหรบผปวยสงอายทมการบวมมากทวตว หากเกดผวหนงฉกขาดเพยงเลกนอยกอาจมสารคดหลงจากแผลฉกขาดจานวนมาก 1.4.2 ภาวะกลนปสสาวะและอจจาระไมได (urinary and fecal incontinence) เปนปจจยเสยงสาคญในการเกดแผลกดทบในผปวยในหออภบาลผปวยหนก จากการศกษาการลดอบตการณการเกดแผลกดทบของ ชวลและคณะ (2548) พบวา ผปวยทขบถายรดทนอนเพมความเสยงทจะเกดแผลกดทบถง 5.5 เทา ถาหากลดปจจยเสยงเหลานกจะสามารถปองกนการเกดแผลกดทบได

16

1.5 การไดรบยาบางชนด ยาบางชนดมผลตอการควบคมการขบถายของผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก เชน ยาระบาย ยาขบปสสาวะ เปนตน ซงยาเหลานมสวนในการสงเสรมตอการเกดแผลกดทบ โดยเฉพาะในรายทเคลอนไหวตวเองไมไดหรอเคลอนไหวไดนอย ดงตวอยางตอไปน 1.5.1 ยาระบายมผลทาใหลาไสเคลอนตวเรวขนในผปวยบางรายทเคลอนไหวตวเองลาบากจงพบปญหาของการกลนอจจาระไมได ความเขมขนของอจจาระทาใหผวหนงออนแอเกดแผลกดทบไดงาย (ยวดและคณะ, 2552) 1.5.2 ยาสเตยรอยดมผลกดการทาหนาทของเซลลททาหนาทกนสงแปลก ปลอม (macrophage) การสรางเซลลสรางเสนใย (fibroblast) และเนอเยอบผว (epithelium) ทาใหแผลหายชา (วจตรและคณะ, 2549) 1.5.3 ยาขบปสสาวะมผลทาใหปสสาวะบอยผวหนงมโอกาสระคายเคองไดงาย ผลขางเคยงของยาขบปสสาวะอาจพบวามภาวะไขรวมกบถายเหลวรวมดวยซงสงผลใหผวหนงออนแอ สญเสยความคงทนจงงายตอการเกดแผลกดทบ (วจตรและคณะ, 2549) 1.6 การใชอปกรณตาง ๆ ในการรกษา เชน การใสทอชวยหายใจ สายยางใหอาหาร ทอระบายทรวงอก การคาสายสวน การใสกายอปกรณ การดงถวง การใสเฝอก การพนผายด เปนตน ทาใหความสามารถในการเคลอนไหวรางกายของผปวยลดลง หรอมการกดจากอปกรณในการรกษา สงผลใหผปวยมโอกาสเกดแผลกดทบไดงาย (ยวดและคณะ, 2552) ผปวยในหออภบาลผปวยหนกมกไดรบการดแลรกษาทตองใชอปกรณหลายชนด เชน สายยาง ทอระบาย สายของอปกรณ เชน สายยางใหอาหาร สายสวนปสสาวะ เปนตน ซงผวหนงอาจถกทาลายไดจากการใชวสดยดตดสายยาง ทอระบาย รวมทงการยดตดผาปดแผลกบผวหนง ไดแก พลาสเตอรตดแผล และผาปดแผลแบบตดผวหนง ซงอาจทาใหเกดผวหนงถกทาลาย เชนรอยแดงจากการแพ เกดถงพองน าหรอผวหนงฉกขาดได มกพบผวหนงลอกจากการดงลอกพลาสเตอรจากสายสวนปสสาวะไดบอยในหออภบาลผปวยหนก (เปรมจตร, 2552) 2. ปจจยภายในรางกาย (intrinsic factor) หมายถง ปจจยสงเสรมภายในรางกายของผปวยททาใหการเกดแผลกดทบ ซงประกอบดวย อาย ภาวะโภชนาการ ประสาทสมผสการรบร ภาวะ โรคทเปนอย ภาวะทางจตของผปวย การสบบหร ความเครยด ภาวะไข น าหนกรางกายมากหรอนอยกวาเกณฑมาตรฐาน ภาวะความดนโลหตตาและภาวะขาดน า และการจากดการเคลอนไหว ซงสามารถอธบายได ดงน 2.1 อาย เมออายมากขนผวหนงจะบาง เพราะชนไขมนลดลงทาใหผวหนงดหยอนยาน เสนเลอดเปราะรวมกบชนไขมนบางตวทาใหไมสามารถพยงเสนเลอดไว เมอมการจบ

17

ดงรงจงเกดจาเลอดขน สวนผลตไขมนจะลดลงมากผวหนงจะแหง แตก เปนขย และคน โดยเฉพาะในฤดหนาว และพวกทอาบนาอนบอยครง ผวหนงลกษณะนจะฉกขาดงายและเกดการตดเชอไดงาย (สถาบนเวชศาสตรผสงอาย, 2548) 2.2 ภาวะโภชนาการ ผสงอายสวนใหญมกสญเสยฟนไปจนตองใชฟนปลอม และมกมโรคเหงอกรวมดวย การสญเสยฟนทาใหมปญหาสขภาพอน ๆ ตามมาอกหลายอยาง ทสาคญทสดทาใหการรบประทานอาหารไมสะดวก ไมอาจบด ตด อาหารทแขงหรอเหนยว จงมกกนผกและเนอสตวไมได ตองเลอกอาหารนม ๆ สวนใหญเปนกลมแปงและน าตาลทาใหขาดสารอาหารและน าหนกนอย แตในบางรายอาจเกดปญหาน าหนกเกนได กลมทไดอาหารไมเพยงพอจะเสยงตอการเกดปญหาสขภาพอน ๆ ตามมา เชน ภาวะตดเชอ ภาวะบวม เปนตน ตอมรบรสในปากจะทางานลดลง การรบรสจะดอยลง รบประทานอาหารไมอรอย ผปวยสงอายจานวนมากจะเปลยนมาชอบอาหารรสหวานเพราะรสกอรอย (วรรณภาและลดดา, 2553) ภาวะโภชนาการจงมความสาคญตอสขภาพโดยรวม ภาวะทพโภชนาการ เชน การเบออาหาร ภาวะนาหนกลด ความเขมขนของเมดเลอดแดงตา อลบมนตา ทาใหเซลลบวมเกดความบกพรองในการแลกเปลยนสารอาหาร ออกซเจนและของเสยมผลทาใหเซลลสญเสยความสมบรณและความคงทนงายตอการเกดแผล (ยวดและคณะ, 2552) 2.3 ประสาทสมผสการรบร คอ การมความพรองในการรบความรสกและ การเคลอนไหว ทาใหการตอบสนองตอการเคลอนไหวตวเพอลดแรงกดทกระทาตอสวนตาง ๆ ของรางกายลดลง (วจตรและคณะ, 2549) ในผสงอายระบบประสาท เซลลสมอง (neurons) ลดลง ขนาดของสมองเลกลง นาหนกนอยลง การทางานของสมองโดยเฉพาะเรองความจา การเรยนรสงใหม และการรบรสมผสตาง ๆ เชน การมองเหน การไดยน การรบร เยน รอน ออน แขง แหลม ท จะดอยลง (สถาบนเวชศาสตรผสงอาย, 2548) ทาใหผสงอายประสบภาวะดานความสามารถในการทากจวตรประจาวน ทงการอาบนา แตงตว การรบประทานอาหาร การลกนง การทาความสะอาดหลงการขบถาย การเคลอนท และการใชสขา โดยภาวะพงพงจะเพมขนเมออายมากขน (วรรณภาและลดดา, 2553) ซงผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนกเปนผปวยทมการเปลยนแปลงทางดานรางกายจากความสงอาย ทาใหสภาพรางกายไมแขงแรงสมบรณเทาเดม สงผลใหผปวยสงอายมปญหาสขภาพมากกวาคนทอายนอย 2.4 ภาวะโรคทเปนอย หรอภาวะโรคทางกายทมอยเดมของผปวย เชน โรคเบาหวาน โรคมะเรง โรคภมคมกนบกพรอง โรคไตวาย เปนตน ซงโรคเหลานมผลตอระบบไหลเวยนโลหตและการสงเลอดหรอออกซเจนไปเลยงเซลลตาง ๆ ของรางกายลดลง เกดการเนาตายของเนอเยอไดงาย (ยวดและคณะ, 2552) หรอในผปวยทมความผดปกตของกระดกสนหลง เชน กระดกสนหลงคด (scoliosis) ทาใหรางกายดานใดดานหนงรบน าหนกมากกวาปกตมโอกาสเกดแผลกดทบไดงายกวา

18

คนทวไป (วจตรและคณะ, 2549) นอกจากนผปวยสงอายจะมโรคประจาตวหลายโรค (comorbidity/ multimorbid) ทงทควบคมไดและควบคมไมได มการเจบปวยเรอรงมายาวนาน และมภาวะแทรกซอนจากโรคทเปนอย โดยเฉพาะในผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนกทมภาวะระบบไหลเวยนไมคงท ซงมสาเหตจากภาวะของโรคหรออาการตาง ๆ ดงน คอ ภาวะการลมเหลวของการไหลเวยนเลอด หรอเกดการขดขวาง หรอรบกวนการไหลเวยนของเลอด ภาวะบวมน า ภาวะทเลอดมการไหลเวยนกลบไดไมสะดวก เชน การอดตนทเกดจากกอนลมเลอด หรอการทขาไมไดเคลอนไหวตดตอกนเปนเวลานาน ๆ เปนตน ภาวะการคงของเลอดในหลอดเลอดบรเวณขา ภาวะชอค หรอภาวะทรางกายไดรบเลอดไปเลยงไมเพยงพอ หรอเสยเลอดจานวนมาก ทาใหปรมาณเลอดในระบบไหลเวยนของรางกายลดลง ทาใหเซลลภายในรางกายขาดออกซเจน เซลลและเนอเยอจะเกดความเสยหาย (สทธศกด, 2556) จากภาวะทกลาวมาทงหมด สามารถสรปไดวา แผลกดทบทเกดจากภาวะทมการไหลเวยนเลอดไมคงท ทาใหไมอาจนาสารอาหารและกาซออกซเจนไปสเซลลเนอเยอตาง ๆ ไดเพยงพอ ดงนนปจจยตาง ๆ ทมผลทาใหเกดการไหลเวยนเลอดในรางกายเปลยนแปลงไปยอมมอทธพลตอการเกดแผลกดทบดวย 2.5 ภาวะทางจตของผปวยสงอาย เชน โรคพษสราเรอรง โรคซมเศรา เปนตน ซงยาทใชในการรกษาโรคเหลานสงผลใหผปวยซมลงขาดความสนใจในตนเอง ขาดการตอบสนองหรอเคลอนไหวตวเพอลดแรงกดทกระทาตอสวนตาง ๆ ของรางกายลดลงทาใหมโอกาสเกดแผลกดทบไดงายกวาคนอน (ยวดและคณะ, 2552) 2.6 ภาวะเครยด เชอวาความเครยดจะลดประสทธภาพของกลไกการปรบตวจะทาใหมการหลงของฮอรโมนคอรตซอล (cortisol) จากตอมหมวกไตมากขน โดยฮอรโมนคอรตซอล ทาใหเกดการเปลยนแปลงความสามารถของผวหนงในการดดซมน าของผวหนงทถกกดลดลง นอก จากนฮอรโมนคอรตซอล อาจมผลตอกระบวนการเผาผลาญทางเคมระหวางหลอดเลอดและเซลลอาจจะทาใหผวหนงฉกขาดไดงายและฟนตวไดชา (Ayello & Braden, 2002) 2.7 ภาวะไข ทาใหเนอเยอตองการออกซเจนมากขนจากเดม โดยเฉพาะกรณทผปวยสงอายมปญหาการเคลอนไหวจะมปญหาการไหลเวยนปกตไมเพยงพออยแลว เมอผปวยสงอายมไขความตองการออกซเจนมมากขน ทาใหสญเสยความสมบรณและความแขงแรงงายตอการเกดแผลและในภาวะทมไข เสอผาทขดขวางการระบายความรอนออกจากรางกายเปนสาเหตสงเสรมสาคญของการเกดแผลกดทบดวย (รชนและคณะ, 2549; วจตรและคณะ, 2549) 2.8 ภาวะน าหนกรางกายมากหรอนอยกวาเกณฑมาตรฐานมผลตอการเกดแผลกดทบเนองจากภาวะน าหนกเกนเนอเยอชนไขมนจะมการไหลเวยนโลหตไมดจากมแรงกดมาก สวนภาวะผอมมชนไขมนนอยทาใหแรงกดของเนอเยอกบปมกระดกมากขน (รชนและคณะ, 2549; วจตร

19

และคณะ, 2549) ผสงอายสวนใหญจะน าหนกลดลงเพราะมวลกลามเนอลดลง ปรมาณสารน าในรางกายและมวลกระดกรวมทงขนาดของตบลดลงกวาเดม ยกเวนผปวยสงอายบางกลมทไมสามารถเคลอนไหวไดด เชน พวกทมโรคเรอรง หวใจลมเหลว ถงลมโปงพอง อมพาต อมพฤกษ พารกนสน ขอเขาเสอม กลมนจะมนาหนกเพมขนไดเพราะรางกายเคลอนไหวนอย (สถาบนเวชศาสตรผสงอาย, 2548) 2.9 ภาวะความดนโลหตตาและภาวะขาดน า ภาวะน าในรางกายลดลง จะลดการไหลเวยนในกระแสเลอด โดยเฉพาะในหลอดเลอดฝอย ซงนาไปสภาวะเนอเยอขาดเลอดสวนภาวะความดนโลหตไดแอสโตลคตากวา 60 มลลเมตรปรอท จะทาใหการไหลเวยนเลอดลดลงและเกดภาวะขาดเลอดตามมา (รชนและคณะ, 2549) ปรมาณนาในรางกายลดลงทงน าทอยระหวางเซลลและในเซลล จากปรมาณน าในตวทเคยมถงรอยละ60 ของน าหนกตวจะลดนอยกวาเดมรอยละ 15 ของน าหนกตวทงหมด (total body weight) (สถาบนเวชศาสตรผสงอาย, 2548) ผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนกมความพรองในระบบการไหลเวยนโลหตและระบบ ทาใหเนอเยอไดรบออกซเจนลดนอยลง และภาวะขาดน า (dehydration) เปนภาวะทรางกายตองสญเสยน าหรอของของเหลวออกจากรางกายมากกวาทรางกายไดรบ สงผลใหผวหนงขาดความยดหยนและกระดาง เยอบตาง ๆ แหง ผวหนงออนแองายตอการถกทาลาย (สทธศกด, 2556) 2.10 การจากดการเคลอนไหวและไมไดปฏบตกจกรรม (immobility and inactivity) เปนปจจยทสาคญมากปจจยหนง รางกายเคลอนไหวไมไดหรอเคลอนไหวไดนอย จะทาใหแรงกดทบตอเนอเยอบรเวณนนคงอยและนาไปสภาวะของการขาดเลอดไปเลยงหรอเลอดไมสามารถไหลกลบ ได เปนผลใหเกดการคงบวมของเนอเยอบรเวณนน ออกซเจนไมสามารถถกสงไปยงเนอเยอและผวหนงทถกกด จากการศกษาของอลย, โสรจญา, ทรงชย, และอารยะ (2547) พบวา ผปวยทเกดแผลกดทบสวนใหญสวนใหญเปนโรคหลอดเลอดสมองรอยละ 31.81 ผปวยสงอายวกฤตมขอจากดทางดานรางกายและความสามารถในการเคลอนไหวทสงผลใหความสามารถในการเปลยนทานอนบนเตยงลดลงสงผลใหมแรงกดทบทมาก (intensity) และเปนเวลานานกระทาตอผวหนง ผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนกหลายรายไมสามารถพลกตะแคงตวเองไดเนองจากระบบการไหลเวยนโลหตไมคงทหรอการไดรบการรกษาดวยอปกรณทสอดใสเขาไปภายในรางกายหรอเขาเสนเลอด และการใชอปกรณทางการแพทยในการดแลรกษา เชน การใชเครองชวยหายใจ การไมสามารถเคลอนไหวรางกายไดหรอเคลอนไหวรางกายลดลงทาใหเกดภาวะเลอดไปเลยงเนอเยอไมเพยงพอในสวนหนงสวนใดของรางกายทถกกดทบอยเปนเวลานานและเกดผวหนงถกทาลายเปนแผลกดทบในทสด สรปไดวา แผลกดทบเปนปญหาทพบบอยของผปวยทเขารบการรกษาในหออภบาลผปวยหนกโดยเฉพาะผปวยสงอาย เนองจากผปวยสงอายมความเสอมของระบบตาง ๆ และความพรองของประสาทสมผสการรบรในรางกาย โดยเฉพาะผวหนงทหยอนยาน แหง แตก เปนขย เพราะชน

20

ไขมนและการผลตไขมนลดลง เสนเลอดเปราะรวมกบชนไขมนบางตวทาใหไมสามารถพยงเสนเลอดไว เมอมการจบ ดงรงจงเกดจาเลอดขน ทาใหฉกขาดและเกดการตดเชอไดงาย นอกจากความเสอมถอยของรางกายดงกลาวยงมปจจยสงเสรมตอการเกดแผลกดทบ ซงประกอบดวย ปจจยภายนอก ไดแก แรงกด แรงไถล/แรงเฉอน แรงเสยดส ความเปยกชน การไดรบยาบางชนด และการใชอปกรณตางๆ ในการรกษา และปจจยภายในผปวย ไดแก อาย ภาวะโภชนาการ ประสาทสมผสการรบร ภาวะโรคทเปนอย ภาวะทางจตของผปวย การสบบหร ความเครยด ภาวะไข นาหนกรางกายมากหรอนอยกวาเกณฑมาตรฐาน ภาวะความดนโลหตตาและภาวะขาดน า และการจากดการเคลอนไหว ทงหมดนจงเปนปจจยสงเสรมตอการเกดแผลกดทบของผปวยสงอายทเขารบการรกษาในหออภบาลผปวยหนก วธหรอเครองมอสาหรบการประเมนความเสยงตอการเกดแผลกดทบในผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก วธหรอเครองมอประเมนความเสยงตอการเกดแผลกดทบ เปนสงทมความสาคญในการดแลเพอปองกนการเกดแผลกดทบแกผปวย จากการทบทวนวรรณคดพบวาขนตอนการประเมนความเสยงตอการเกดแผลกดทบของผปวยมการใชเครองมอประเมนความเสยงตอการเกดแผลกดทบไวหลากหลายรปแบบ ดงน 1. แบบประเมนของบราเดน (The Braden Scale for Predicting Pressure Sore Risk) แบบประเมนของบราเดน (Bergstrom, Braden, Laguzza, & Holman, 1987) มการประเมนทงหมด 6 ดาน ไดแก การรบความรสก (sensory perception) ความเปยกชนของผวหนง (skin moisture) ความสามารถในการเคลอนไหวของรางกาย (mobility) การปฏบตกจกรรม (activity) ภาวะโภชนาการ (nutrition) และแรงเสยดสและแรงไถล (friction and shear) ชวงคะแนนอยระหวาง 6 - 23 คะแนน คาคะแนนยงนอยยงเสยงมาก หรอแปลผลตามชวงคะแนน ดงน 19 – 23 คะแนน ไมมภาวะเสยง 15 – 18 คะแนน เรมมภาวะเสยง 13 – 14 คะแนน มภาวะเสยงปานกลาง 10 – 12 คะแนน มภาวะเสยงสง 6 – 9 คะแนน มภาวะเสยงสงมาก ซงโดยทวไปคาคะแนนเทากบ 16 คอ เรมมภาวะเสยง แตในกรณทใชเครองมอนกบผสงอาย คาคะแนนทเรมมภาวะเสยงจะเทากบ 18 (Linder et al. อางตาม ยวดและคณะ, 2552) แบบประเมนของบราเดนเปนเครองมอประเมนความเสยงทมความนาเชอถอและความแมนยาอยใน

21

ระดบทยอมรบได (The Joanna Briggs Institute of evidence Based Nursing and Midwifery [JBI], 2008) แตผประเมนตองมความรและเขาใจเกยวกบปจจยเสยงทง 6 ดาน ทระบไวในเครองมอเปนอยางด (อญชนา, 2552) 2. แบบประเมนของนอรตน (The Norton Risk Assessment Scale) แบบประเมนของนอรตน ถกจดทาขนในป 1962 (Collins et al., 2012) เรยกวา Norton scoring system ซงเปนเครองมอประเมนความเสยงตอการเกดแผลกดทบเครองมอแรกทมการเผยแพรเปนเครองมอทใชไดงายและเหมาะสมกบเจาหนาททกระดบ นอกจากนเครองมอยงมคาความจาเพาะสาหรบผสงอายเทานน แตมรายละเอยดคอนขางหยาบเมอนาไปใชในหออภบาลผปวย หนก จงเปนขอจากดทยงตองการการปรบปรงอก (JBI, 2008) มการประเมน 5 ดาน ไดแก ภาวะสขภาพ (physical condition) ภาวะการรบร (mental condition) กจกรรม (activity) การเคลอนไหว (mobility) และการควบคมการขบถาย (incontinence) คะแนนแตละตวแปรเรมตงแต 1 – 4 คะแนน ชวงคะแนนอยระหวาง 5 – 20 คะแนน เรมเสยงตอการเกดแผลกดทบคอ 14 คะแนน คาคะแนนยงนอยยงเสยงตอการเกดแผลกดทบมาก 3. แบบประเมนของวอเตอรโลว (The Waterlow Pressure Sore Risk Scale) จด วอเตอรโลว (Judy Waterlow) สรางเครองมอนขนเมอป 1985 (Waterlow, 2005) นยมใชในประเทศองกฤษ ประกอบดวยตวแปร 11 ตวแปรโดย 6 ตวแปรแรกเปนตวแปรจากปจจยโดยตรง และมตวแปรทเปนปจจยเสรมเพมอก 5 ปจจย ซงมวธการใชคอนขางยงยากเนองจากประกอบดวยหลายตวแปรและมรายละเอยดทตองพจารณาแตกตางกน และคาคะแนนทใชในแตละตวแปรมคาไมคงทแนนอน (คาตงแต 0 – 8 คะแนน) ดงนนวอเตอรโลว จงไดจดทาเปนแผนการดคมอขน โดยดานหนงบอกรายละเอยดเกยวกบการประเมนความเสยง อกดานหนงบอกรายละเอยดเกยวกบวธการทาแผล การปองกนและระดบของแผลกดทบ เพอใหสะดวกในการใชมากขน คาคะแนนรวมทงหมดของแบบประเมนนมคาระหวาง 2 - 22 คะแนน และการแปลผลแบงเปน 3 ระดบตามคาคะแนนทได ดงนคอ 1) คะแนนรวมมากกวา 10 ถอวาเรมมความเสยง 2) คะแนนรวมมากกวา 15 ถอวามความเสยงมาก และ 3) คะแนนรวมมากกวา 20 ถอวามความเสยงสงมาก ซง JBI (2008) ไดใหขอเสนอแนะวา แบบประเมนของวอเตอรโลวจะสามารถทานายความเสยงไดดและมความไวสง แตมความจาเพาะตา ทาใหวดไดไมเฉพาะเจาะจง ซงหมายความวา แบบประเมนนบงชวาผปวยหลายรายมความเสยง แตในความเปนจรงแลวไมไดเสยงเปนเหตใหมการใชวธการปองกนกบผปวยโดยไมจาเปน

22

4. แบบประเมนของกอสเนลล (Gosnell Scale) แบบประเมนนถกดดแปลงมาจากแบบประเมนของนอรตน โดยกอสเนลล (Gosnell) (อญชนา, 2552) กอสเนลลไดนาปจจยดานโภชนาการมาเปนตวแปรโดยตรง แตตดเรองภาวะสขภาพออก ดงนนตวแปรหลกของกอสเนลล ประกอบดวย 5 ตวแปร ไดแก สภาวะทางดานจตใจ การควบคมการขบถาย การเคลอนไหว กจกรรม และภาวะโภชนาการ โดยแตละตวแปรจะแบงระดบความรนแรงออกเปน 3-5 ระดบ คาคะแนนทไดจะอยในชวง 5-20 ถาไดคะแนน 16 หรอมากกวา แสดงวามโอกาสทจะเสยงตอการเกดแผลกดทบ จากการทบทวนวรรณคดทผานมาพบวาแบบประเมนทกลาวมาทงหมดมความคลายคลงกนในสวนของประเดนหลกคอ การนาเอาปจจยทงภายในและปจจยภายนอกมาเปนตวแปรและจดออกมาเปนคาคะแนน เพอใหสามารถวดออกมาไดในเชงปรมาณ แตมรายละเอยดความยากงายในการใชประเมนทแตกตางกน การใชแบบประเมนความเสยงตอการเกดแผลกดทบเปนเพยงวธการหนงทอยในแผนการปองกนแผลกดทบ การเลอกใชแบบประเมนเสยงแตละแบบประเมนควรพจารณาถงความไวและความจาเพาะของแบบประเมนซงความไว (sensitivity) คอ คาความไวในการทานายวาเสยงตอการเกดแผลกดทบทเปนจรงไดถกตอง (true positive) มการศกษาพบวาการประเมนความเสยงตอการเกดแผลกดทบสวนใหญเลอกใชแบบประเมน ของบราเดนเปนแบบประเมนทถอไดวามความไวตอการทานายคาความเสยงมากกวาแบบประเมนอน ๆ (วจตรและคณะ, 2549) ซงแบบประเมนของ บราเดน มความไวเทากบรอยละ 100 และมความเฉพาะเจาะจงรอยละ 87-91 (Bergstrom et al., 1987) แบบประเมนของวอเตอรโลว มความไวเทากบรอยละ 57.1 มความเฉพาะเจาะจงรอยละ 67.5 สวนแบบประเมนความเสยงของนอรตน มความไวรอยละ 82.4 มความเฉพาะเจาะจงรอยละ 27.47 (Pancorbo-Hidalgo, Garcia-Fernandez, Lopez-Medina, & Alvarez-Nieto, 2006) จะ เหนว าแบบประเมนความเสยงตอการเกดแผลกดทบของบราเดนมความไวและเฉพาะเจาะจงมากกวาแบบประเมนความเสยงอน ๆ จงเหมาะทจะนามาประเมนผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก นอกจากนโรงพยาบาลสวนใหญในประเทศไทยรวมถงโรงพยาบาลชมชนททาการศกษาในครงน ไดใชแบบประเมนของ บราเดนในการปฏบตการพยาบาลมาโดยตลอด ผวจยจงเลอกใชแบบประเมนของบราเดนในการพฒนาแนวปฏบตครงน

23

แนวคดการพฒนาแนวปฏบตทางการพยาบาล จากการทบทวนวรรณคดทเกยวกบความหมายของแนวปฏบตทางคลนก (Clinical Practice Guideline: CPG) พบวาในวชาชพแพทย จะเรยกวา แนวปฏบตทางคลนก (Clinical Practice Guideline: CPG) ในวชาชพพยาบาลจะเรยกวา แนวปฏบตการพยาบาลทางคลนก (Clinical Nursing Practice Guideline: CNPG) ซงนกวชาการใหความหมายไวไมแตกตางกน กลาวคอ เปนขอกาหนดหรอขอความทจดทาขนอยางเปนระบบ เพอลดความหลากหลายของการปฏบต (ฟองคา, 2549) เกยวกบการดแลรกษาสขภาพทเหมาะสมสาหรบภาวะใดภาวะหนง และชวยในการตดสนใจของผประกอบวชาชพ แตไมไดทดแทนการตดสนใจ ซงการนาความรหรอหลกฐานเชงประจกษทมอยมาใชเพอใหไดมาตรฐาน ในการแกไขปญหาดานการปฏบตและดแลผปวย ตองมการวเคราะห สงเคราะห เพอใหไดหลกฐานทนาเชอถอ เหมาะสมกบการนามาใชในแตละองคกรหรอหนวยงาน และสอดคลองกบแนวคดการปฏบตการพยาบาลทบคลากรทางสขภาพตองใหความสนใจ ไดแก การจดบรการสขภาพใหมความเสมอภาค การจดบรการททวถง มคณภาพ และมการบรหารจดการระบบอยางมประสทธภาพ เพอสงเสรมคณภาพการพยาบาลแบบองครวม ทสอดคลองกบบรบทของสงคมไทย อยบนพนฐานของการใชความรและหลกฐานอางองรวมกบจรยธรรมและความมอสระในวชาชพ เปนแหลงความรและแนวทางปฏบตเพอสอสารใหผเกยวของมความเขาใจตรงกน และมสวนรวมในการปองกนคมครองทงผใหและผรบบรการทางการพยาบาล ซงการปฏบตการพยาบาลเพอใหมคณภาพ และสามารถแก ปญหาทเกดขนได ควรเปนการปฏบตบนพนฐานความรเชงประจกษ (evidence-based practice) มเหตผลทเหมาะสมทางวทยาศาสตร โดยทวไปตองทาเปนคมอหรอแนวทางในการปฏบต เพอใหเกดประสทธภาพ ลดความแตกตางดานการปฏบตและสามารถตรวจสอบได แนวปฏบตตองคานงถงประสบการณ และความเชยวชาญของผปฏบต หลกฐานทมอยตองปรากฏชดเจนวาเปนวธทดทสด ไดผล ประหยดไมยงยาก มความเปน ไปไดในทางปฏบต และเปนความตองการหรอความชอบของผรบบรการ ปจจบนมแนวปฏบตอยางกวางขวาง ซงบางเรองนามาประยกตใชในหนวยงานหนงอาจจะไมเหมาะสม จากขอจากดและลกษณะของหนวยงานนนจาเปนตองพฒนาขนมาเอง หลกพนฐานของการพฒนาแนวปฏบต (จตร, อนวฒน, สงวนสน, และเกยรตศกด, 2543) ประกอบดวย 1. เปาหมายของกระบวนการพฒนาและการประเมนคณคาของแนวปฏบต คอ ผลลพธทดทสดทางสขภาพ อาจจะเปนผลลพธททาใหเกดการเปลยนแปลงในตวบคคล หรอกลมบคคลตลอดจน

24

คณภาพของหนวยงาน วตถประสงคของพฒนาแนวปฏบต ตองระบปญหาผรบบรการ ผใหบรการ เปาหมาย และลกษณะหรอระดบของหนวยงานทจะนาแนวทางปฏบตไปใช 2. แนวปฏบตทพฒนาขน ควรพฒนาบนพนฐานของหลกฐานเชงประจกษอยางเปนระบบ มวธการรวบรวมหลกฐาน การคดเลอกเอกสาร การวเคราะหและการสงเคราะหถงระดบคณภาพความนาเชอถอของหลกฐาน ความเกยวของ และความเทยงตรงของหลกฐาน หลกฐานทมคณภาพสง มระดบความนาเชอถอสง อาจจะไมเหมาะสมกบการปฏบตในทกหนวยงาน 3. วธการสงเคราะหระดบคณภาพของแนวปฏบตทจะนามาใชในหนวยงานขนอยกบประสบการณ การตดสนของผเชยวชาญ 4. กระบวนการพฒนาแนวปฏบตใหมคณภาพ ควรจะทาเปนสหสาขาวชาชพมผ สนบสนนการทาแนวปฏบต ประกอบดวย ทมยกรางหรอทมพฒนา ผเชยวชาญ และไดรบความรวมมอจากเจาหนาททเกยวของทกระดบ มการประเมนคณภาพอยางเปนระบบ คานงถงผรบบรการแนวปฏบตทสรปแลวเหนวามประโยชนควรมการพฒนาตอไป 5. แนวปฏบตทพฒนาขนมาควรมความยดหยนและสามารถเปลยนแปลงไดตามสถานการณ ปจจยสาคญทจาเพาะ และเหมาะสมกบหนวยงานทงระบบ คานงถงทศนะของผรบบรการ 6. การพฒนาแนวปฏบตควรคานงถงทรพยากรและภาวะเศรษฐกจทมอย มขนตอนทใหบรการนอยทสด มคณภาพเหมาะสมกบราคา ตองระบทางเลอกทจะใชใหชดเจน มวธการทชดเจน 7. ชดเจนในการประมาณคา ผลทพงประสงคทงทางคลนกและการประมาณคาใชจาย 8. แนวปฏบตทพฒนาขนตองมการสรปขอเสนอสาคญจากแนวปฏบตควรม การเผยแพรและนาสการปฏบต 9. แนวปฏบตทนาไปปฏบตตองไดรบการประเมนผล และวเคราะหถงผลกระทบของการนาไปใช ประโยชนและโทษทคาดวาจะเกดกบผปวยและระบบบรการ เพอชวยในการตดสนใจของผปฏบตทมสขภาพ และผปวย เพอการดแลรกษาทเหมาะสมกบสถานการณ คณสมบตแนวทางปฏบตทางคลนกทดและมคณภาพ (ฟองคา, 2549) สาหรบแนวปฏบตทดและมคณภาพนนตองมคณสมบตดงตอไปน 1. ความนาเชอถอ แนวปฏบตทดและมคณภาพจะตองพฒนามาอยางเปนระบบและถกตองตามหลกฐานเชงประจกษทคนพบ มการอภปรายความเขมแขงของหลกฐานเชงประจกษ ขอขดแยงและเปรยบเทยบชงน าหนกระหวางความเหนของกลมกบหลกฐานเชงประจกษอยางเปดเผย และเมอปฏบตตามวธปฏบตทแนะนาในแนวปฏบต นนแลวจะตองทาใหผรบบรการมสขภาพทดขน

25

2. ความคมคา-คมทน แนวปฏบตทดและมคณภาพจะตองคานงถงคาใชจายในการปฏบตตามวธปฏบตทแนะนา ผลลพธการดแลดานสขภาพทมประสทธผลมากขนนน คาใชจายในการดแลตองเปนทยอมรบได ถาผพฒนาแนวปฏบตไมไดคานงถงคาใชจาย และมงแตผลลพธทเปนประโยชนอยางเดยว ทาใหตองใชทรพยากรจานวนมากในการปฏบตตามแนวปฏบต แตอาจจะไมทาใหเกดผลลพธทคมคาตอการบรการ 3. ความคงท แนวปฏบตทดและมคณภาพจะตองพฒนามาจากหลกฐานเชงประจกษทมความคงท ซงความคงทของหลกฐานเชงประจกษหมายความวา ในหลกฐานเชงประจกษอยางเดยวกน กลมพฒนาแนวปฏบตกลมอนจะสรปเปนวธปฏบตทแนะนาคลายคลงกน นอกจากนวธปฏบตทแนะนานนสามารถนาไปใชในหนวยงานอนไดดวย 4. ความเทยง แนวปฏบตทดและมคณภาพตองมความเทยง หมายความวาในสถานการณทางคลนกอยางเดยวกน ทมสขภาพคนอนๆ จะทาตามวธปฏบตทแนะนาเพอแกปญหาผรบบรการในแนวทางเดยวกน ซงจะเกดขนไดถาแนวปฏบตนนพฒนาขนมาอยางเปนระบบและเขมงวด 5. ผมสวนรวมในการพฒนาแนวปฏบตทดและมคณภาพจะตองพฒนามาจากกลมซงมผแทนทเกยวของทกฝาย รวมทงผรบบรการดวย 6. ความสามารถในการประยกตทางคลนก แนวปฏบตทดและมคณภาพจะตองระบกลมเปาหมายใหชดเจนสอดคลองกบหลกฐานเชงประจกษ ซงผนาแนวปฏบตไปใชสามารถประยกต ไดถกตอง 7. ความยดหยน แนวปฏบตทดและมคณภาพตองมความยดหยนในการประยกตใชทางคลนก โดยระบขอยกเวนหรอทางเลอกในการใช และควรพจารณาคานยมความเชอของผปวยรวมดวยในกระบวนการตดสนใจ 8. ความชดเจน แนวปฏบตทดและมคณภาพตองมความชดเจนในการเขยน ทงนยามคาตางๆ ทใช ภาษาทเขยน และรปแบบ ตองอยในรปแบบทผใชมความคนเคย ภาษาทใชตองไมมความคลมเครอ 9. ความพถพถนในการเขยน แนวปฏบตทดและมคณภาพตองมความพถพถนในการเขยน โดยระบรายละเอยดของกระบวนการพฒนาทงหมดรวมทงระบผรบผดชอบในแตละสวน วธการใช ขอตกลงเบองตน และเชอมโยงวธปฏบตทแนะนากบหลกฐานเชงประจกษทอางถง และควรระบระดบของหลกฐานเชงประจกษดวย 10. แนวปฏบตทดและมคณภาพควรกาหนดการทบทวนเปนระยะ และปรบปรงความรใหเปนปจจบนอยเสมอ

26

11. แนวปฏบตทดและมคณภาพควรมการระบกลไกในการชวยใหผใชทาตามวธปฏบตทแนะนา รวมทงการตดตามประเมนผล ขนตอนการพฒนาแนวปฏบตทางการพยาบาล รปแบบของการพฒนาแนวปฏบตทางการพยาบาลนน มหลากหลายรปแบบ บางรปแบบดดแปลงมาจากรปแบบการใชผลงานวจย เพอใหสอดคลองกบการปฏบตตามหลกฐานเชงประจกษ ซงฉววรรณ (2548) กลาววา องคกรดานสขภาพหลายองคกรทไดพฒนาแนวปฏบตทางคลนกขนทงในระดบชาตและสมาคมบรการสขภาพเฉพาะทาง เชน สภาวจยทางการแพทยและสขภาพแหงชาต (NHMRC, 1998) เครอขายระหวางมหาวทยาลยประเทศสกอตแลนด (Scottish Intercollegiate Guidelines Network: SIGN) หนวยงานวจยดแลสขภาพและคณภาพ (Agency for Health care Research and Quality: AHRQ) และสถาบนผเชยวชาญทางคลนกนานาชาต (National Institute for Clinical Excellence: NICE) แตละองคกรมการกาหนดการพฒนาแนวปฏบตทางการพยาบาลทมความหลากหลายของขนตอนตงแต 4-5 ขนตอนจนกระทง 17-18 ขนตอน แตหลกการใหญ ๆ จะมความคลายคลงกนและองกรอบแนวคดของการใชหลกฐานเชงประจกษเหมอนกน เชน การกาหนดปญหาประเดนทาง คลนก การประเมนวเคราะหหลกฐาน/งานวจย การสงเคราะหหลกฐาน/งานวจย การทดลองดาเนนการโครงการตามหลกฐานเชงประจกษ และการประเมนผลการปฏบตการหรอผลลพธของโครงการ เปนตน ซงมรปแบบตางๆ มากมาย เชน โมเดลการปฏบตตามหลกฐานเชงประจกษของศนยปฏบตการพยาบาลข น สง (The Center for Advanced Nursing Practice Evidence-based Practice Model) สเตทเลอรโมเดล (The Stetler Model) ไอโอวาโมเดล (The lowa Model of Evidence-Based Practice to Promote Quality of Care) เปนตน ซงผดาเนนการสามารถเลอกรปแบบทเหมาะสมกบหนวยงานใหมากทสด เพอผลลพธทตองการ คอ การพฒนาคณภาพการพยาบาล (ฟองคา, 2549) สาหรบการศกษาครงนผวจยไดพฒนาแนวปฏบตการพยาบาลโดยอางจากกรอบแนวคดการพฒนาแนวทางปฏบตทางคลนกของสภาการวจยทางการแพทยและสขภาพแหงชาตประเทศออสเตรเลย (NHMRC, 1998) ทเปนสถาบนทไดรบการยอมรบและมความนาเชอถอขององคกรดานสขภาพและไดมการจดทาและเผยแพรไวมากมาย มแนวทางการพฒนาแนวปฏบตทางคลนกทแบงเปน 3 ระยะ (17 ขนตอน) ไดแก ระยะท 1 ระยะพฒนาแนวปฏบตทางการพยาบาล ระยะท 2 ระยะตรวจสอบคณภาพของแนวปฏบตทางการพยาบาล และระยะท 3 ระยะตรวจสอบผลการใชของแนวปฏบตทางการพยาบาล ซงผวจยไดดดแปลงไดเปน 8 ขนตอน ตอไปน

27

ระยะท 1 ระยะพฒนาแนวปฏบตทางการพยาบาล ขนตอนท 1 กาหนดปญหาและขอบเขตของปญหา การกาหนดประเดนปญหาทตองการนน ควรเปนประเดนสาคญทหนวยงานตองการปรบปรงคณภาพ และหนวยงานมความเหนพองตองกน การกาหนดประเดนปญหาสามารถทาไดจากการทบทวนผลลพธในเรองเหลานน เชน ผลลพธทไดไมแนนอน หรอผลลพธไมด มความเสยงสง ผใช บรการไมพงพอใจ มขอรองเรยน หรอไดจากการทบทวนวธปฏบตในหนวยงาน เชน มความหลากหลายในการปฏบตในเรองเดยวกน บางครงการปฏบตในบางเรองกเปนภาระงานมากเกนกาลง (workload) ทสวนหนงมาจากการทาในสงทไมจาเปนตองทา หรอทาตามความเคยชน การปฏบตบางอยางใชเวลามาก ตนทนสงแกไขปญหาซ าซากไมได บางครงกไมมการประเมนผลลพธอยางจรงจง เนองจากขาดขอมลทเปนระบบ ทาใหมปญหาในการตรวจสอบคณภาพ กลยทธในการกาหนดประเดนปญหาอาจทาไดโดยการระดมสมองของบคลากรในหนวยงานหรอกาหนดจากประเดนตวชวดคณภาพการบรการทไมถงเกณฑ หรอกาหนดประเดนปญหาจากการสรปพดคยกน หรอจากการลงฉนทามตในหนวยงาน เพอจดประกายใหมองเหนปญหาตวอยางประเดนปญหาทเฉพาะเจาะจง เชน การตดเชอ การเกดแผลกดทบ การปฏบตชวยฟนคนชพ การเลอนหลดของทอชวยหายใจ การจดการความเจบปวด การดแลผปวยใกลตาย การจดการสงแวดลอม การเลกใชเครองชวยหายใจ เปนตน สาหรบทมพฒนาแนวปฏบตทางการพยาบาล ควรมาจากสหสาขาวชาชพทมความเกยวของกบประเดนหรอหวขอเรองทจะพฒนา เชน แพทย พยาบาล เภสชกร นกกายภาพบาบด โภชนากร เปนตน ทมพฒนาฯ ควรเปนผมความรความชานาญในเรองทจะทา สามารถสบคน ประเมนผล คดเลอกหลกฐานเชงประจกษ (โดยเฉพาะทมาจากงานวจย) ได การสรางทมพฒนาฯ ทมการประสานความรวมมอกนอยางแทจรงระหวางฝายวชาการ ฝายวจย และฝายปฏบต จะทาใหการดาเนนงานมประสทธภาพมากขนจานวนสมาชกทมควรอยระหวาง 5-10 คน เพอความสะดวกในการนดหมายประชมและทางาน ขนตอนท 2 กาหนดวตถประสงคและกลมเปาหมาย การกาหนดวตถประสงคตองใหมความชดเจน สอดคลองกบกลมเปาหมาย และมการกาหนดหนวยงานทจะนาแนวปฏบตทางการพยาบาลไปใช ขนตอนท 3 กาหนดผลลพธ การกาหนดผลลพธทจะเกดจากการใหการดแลตามแนวปฏบตทางการพยาบาล ผลลพธทกาหนดจะเปนผลลพธทเกดขนกบผใชบรการ ผใหบรการ หรอหนวยงานและองคกร ผลลพธอาจเปนไดทงผลลพธระยะสนหรอผลลพธระยะยาว การกาหนดผลลพธลวงหนาจะทาใหสามารถกาหนดคาสาคญในการสบคนหาหลกฐานได และสามารถวางแผนการประเมนผลลพธลวงหนา เชน การสรางเครองมอประเมนผลลพธ วธการรวบรวมขอมล เปนตน ผลลพธทเกยวของกบผใชบรการสวนใหญ

28

จะเปนผลลพธดานสขภาพ (health outcomes) เชน อตราตาย อตรารอด การเกดภาวะแทรกซอน ระยะเวลานอนในโรงพยาบาล คาใชจายดานสขภาพ เปนตน ขนตอนท 4 กาหนดการสบคนหลกฐานเชงประจกษ ทบทวนวรรณคด/หลกฐานเชงประจกษ คดเลอกและประเมนคณภาพของหลกฐานฯ การทาการสบคนหลกฐานเชงประจกษ ตองกระทาการสบคนใหเปนระบบและทวถงทกแหลงของขอมล เนองจากเปาหมายหลกของการมแนวปฏบตทางการพยาบาล คอ การทาใหเกดประโยชนสงสด เกดอนตรายนอยทสดและมคาใชจายตา ดงนน คาแนะนาของแนวปฏบตทางการพยาบาลจะตองมาจากหลกฐานความรทดทสดเทาทจะสบคนมาได และตองเปนการปฏบตทจะนา ไปสผลลพธของการดแล ทมพฒนาแนวปฏบตทางการพยาบาล ตองวางแผนการสบคนหลกฐานเชงประจกษ ดงตอไปน หลกฐานเกยวของกบหวขอเรองทจะพฒนาแนวปฏบตทางการพยาบาล การกาหนด แหลงสบคนและวธการสบคนฐานขอมล ทสามารถสบคนงานวจย และงานททาการทบทวนวรรณคดอยางเปนระบบ เชน Medline, EMBASE, Proquest, และ PubMed เปนตน เวบไซตทสามารถสบคนงานททาการทบทวนวรรณคดอยางเปนระบบ (systematic review) เชน www.joannabriggs.edu.au เปนตน นอกจากฐานขอมลและเวบไซตเหลานแลว แหลงสบคนดวยมอ เชน จากวารสารในหองสมด สบคนจากผเชยวชาญ เปนตน สวนการคดเลอกและการประเมนคณคาของหลกฐานเชงประจกษ การคดเลอกหลกฐานเชงประจกษ ตองใหมความเกยวของกบประเดนทางคลนกทตองการพฒนาแนวปฏบตทางการพยาบาล มผลลพธทกาหนดในหลกฐานเชงประจกษ ชดเจนสอดคลองกบผลลพธทกาหนดไวลวงหนาไวแลวในขนตอนท 3 และทสาคญ กคอ ผลทไดจากการศกษาสามารถนาไปสการปฏบตในกลมผใชบรการในหนวยงานได ในการสบคนหลกฐานเชงประจกษ เพอการพฒนาแนวปฏบตทางการพยาบาลในแตละหวขอมกจะไดชนดของหลกฐานเชงประจกษ ออกมาหลากหลาย เชน ไดหลกฐานทเปน primary research, systematic review, meta – analysis, แนวปฏบตทางการพยาบาล หรอไดงานทเปนรายงานแบบ anecdotal record, case study, quality improvement project หรอไดบทความของผเชยวชาญ การประเมนคณคาของหลกฐานทสบคนไดตองกระทาอยางเปนระบบ กลาวคอ จะตองมหลกการประเมน หลกฐานทเปนงานวจยจะตองพจารณาใหครอบคลมถงการออกแบบ การควบคมและลดอคต การดาเนน การวจย วธการวดผลลพธ เปนตน การประเมนงานททาการทบทวนวรรณคดอยางเปนระบบ ตองพจารณาการสบคนขอมลอยางเปนระบบ การพจารณาคณสมบตของงานวจยทนามาทบทวน พจารณาขอสรปทไดจากการทบทวนวา มความไวตอการนาไปใชเพยงใดและขอสรปเชงปรมาณไดรบการอภปรายอยางมเหตผล และเหมาะสม โดยคานงถงการนาไปใชเพอแกไขปญหาทางคลนกในวงกวางหรอไม

29

การประเมนคณคาของหลกฐานเชงประจกษทสบคนไดมดงน 1. การประเมนหลกฐานทเปนแนวปฏบตทางการพยาบาล ทมผสรางขนมหลกสาคญใหญ ๆ คอ ประเมนกระบวนการพฒนาแนวปฏบตทางการพยาบาล นนวามความถกตองตามหลกของการพฒนาตามแนวคดของการปฏบตโดยองหลกฐานเชงประจกษหรอไม และประเมนเนอหาทเปนสาระสาคญของแนวปฏบตนนวาสามารถนาไปใชไดหรอไม เครองมอทนยมใชในการประเมนคณคาของแนวปฏบตทางการพยาบาล คอ เครองมอประเมน AGREE (The Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation [AGREE] instrument) ซงสรางและพฒนาขนมาจากความรวมมอระหวาง 11 ประเทศ ไดแก เดนมารก ฟนแลนด ฝรงเศส เยอรมน อตาล เนเธอรแลนด สเปน สวตเซอรแลนด แคนาดา นวซแลนด และสหรฐอเมรกา ประกอบดวย การประเมน 6 ขอบเขต (domain) และม 23 ขอคาถาม เปนคาถามในลกษณะตวเลอกตอบ 4 ตวเลอกแบบลเครต (LiKert scale) ประกอบดวย คะแนน 4 คอ เหนดวยอยางยง คะแนน 3 คอ เหนดวย คะแนน 2 คอ ไมเหนดวย และคะแนน 1 คอ ไมเหนดวยอยางยง (The AGREE Collaboration, 2001) เครองมอนไดรบการแปลเปนภาษาไทยโดย รองศาสตราจารย ฉววรรณ ธงชย คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม ผานการตรวจสอบความตรงดานเนอหาและภาษาจากผทรงคณวฒไดคา CVI = .95 และนาไปทดลองใชไดความเชอมน = .91 (ฉววรรณ, 2548) ประกอบดวย เนอหา ดงน 1.1 ขอบเขตและวตถประสงค ไดแก แนวปฏบตทางการพยาบาลมการระบวตถประสงคทชดเจนและเฉพาะเจาะจง คาถามในการพฒนาแนวปฏบตทางการพยาบาลเปนปญหาทางคลนก และระบกลมผปวยทจะใชแนวปฏบตทางการพยาบาลน 1.2 การมสวนรวมของผเกยวของ ไดแก ทมพฒนาแนวปฏบตทางการพยาบาล ประกอบดวย บคลากรจากสหสาขาวชาชพ ผใชบรการมสวนออกความคดเหน มการระบกลมผทจะใชแนวปฏบตทางการพยาบาลชดเจน และแนวปฏบตทางการพยาบาลไดผานการทดลองใชโดยกลมเปาหมาย 1.3 ขนตอนการพฒนาแนวปฏบตทางการพยาบาล ไดแก มการสบคนงานหลกฐานงานวจยอยางเปนระบบ ระบเกณฑในการคดเลอกหลกฐานงานวจยชดเจน ระบวธการกาหนดขอเสนอแนะชดเจน มการพจารณาถงประโยชน ผลกระทบ และความเสยงในการกาหนดขอเสนอแนะ ขอเสนอแนะมหลกฐานเชงประจกษสนบสนนชดเจน แนวปฏบตทางการพยาบาลไดรบการตรวจสอบจากผทรงคณวฒนอกองคกรกอนนามาใช และระบขนตอนของการปรบปรงพฒนาแนวปฏบตทางการพยาบาลใหทนสมย 1.4 ความชดเจนและการนาเสนอ ไดแก ขอเสนอแนะมความเปนรปธรรมเฉพาะ เจาะจงกบสถานการณและกลมผปวยตามทระบในหลกฐาน ระบทางเลอกสาหรบการจดการกบแต

30

ละสถานการณ และขอเสนอแนะเปนขอความทเขาใจงาย คาอธบายวธใชแนวปฏบตทางการพยาบาล เชน อาจเปนในรปของแผนผงสรปแนวทางทตองทา 1.5 การประยกตใช ไดแก ระบสงทอาจเปนปญหาและอปสรรคของการนาขอเสนอแนะไปใช มการพจารณาคาใชจายทจะเกดขนเมอมการใชแนวปฏบตทางการพยาบาลและแนวปฏบตไดรบการพฒนาและปรบปรงใหทนสมยเสมอ 1.6 ความเปนอสระของทมจดทาแนวปฏบตทางการพยาบาล ไดแก แนวปฏบต ทางการพยาบาลไดรบการพฒนาขนมาอยางอสระจากผจดทา และมการบนทกความเหนทขดแยงกนของทมในระหวางการพฒนาแนวปฏบตทางการพยาบาล ในการคานวณคะแนนความนาเชอถอของแนวปฏบตทางการพยาบาลนน จะใชจานวนผทประเมนแนวปฏบตทางการพยาบาล 2-4 คน จากนนนาคะแนนความคดเหนมาคานวณ โดยใชสตร ดงตอไปน คะแนนทรวมได- คะแนนความเปนไปไดต าสด x 100 คะแนนความเปนไปไดสงสด- คะแนนความเปนไปไดต าสด คะแนนความเปนไปไดสงสด = 4 (เหนดวยอยางยง) 3 (ขอคาถาม) 4 (ผประเมน) คะแนนความเปนไปไดต าสด = 1 (ไมเหนดวยอยางยง) 3 (ขอคาถาม) 4 (ผ ประเมน) ความนาเชอถอของแนวปฏบตทางการพยาบาลพจารณาจากระดบคะแนนทไดโดยในแตละขอบเขตคะแนนทคานวณไดมากกวา 60 เปอรเซนต ถอวาแนวปฏบตทางการพยาบาลนนมคณภาพ สามารถนาไปปฏบตได สวนในขอทมคะแนนนอยกวา 30 เปอรเซนต จะบงชวาแนวปฏบตทางการพยาบาลนนมคณภาพตาไมควรนามาเปนแนวปฏบต (The AGREE Collaboration, 2001) แบบประเมนคณคาของแนวปฏบตทางการพยาบาลไดออกแบบมา เพอใหทงผพฒนาและผใชแนวปฏบตทางการพยาบาลนาไปใชเปนเกณฑในการสรางแนวปฏบตทางการพยาบาลหรอใชในการประเมนคณภาพของแนวปฏบตทางการพยาบาลทมผพฒนาแลว ถงแมวาจะใชเกณฑประเมนคณคาแนวปฏบตทางการพยาบาลในการประเมนคณภาพของแนวปฏบตทางการพยาบาลแลวกตาม กควรมการตรวจสอบความตรงและความเทยงของเนอหาของแนวปฏบตทางการพยาบาลและควรตองพจารณาถงเนอหาในแนวปฏบตทางการพยาบาลนนวามความทนสมย สามารถนาไปปฏบตไดงาย สะดวก เหมาะสมกบหนวยงาน สงแวดลอม ผปวยและครอบครว และทสาคญ คอ มตนทนตา (ฉววรรณ, 2548)

คะแนนของแตละขอบเขต = 

31

2. เกณฑในการประเมนระดบความนาเชอถอเกยวกบการประเมนคณภาพของหลกฐานทมอย การวจยครงนใชหลกเกณฑในการประเมนระดบความนาเชอถอของงานวจยและระดบของขอแนะนา โดยยดหลกการแบงระดบความนาเชอถอของหลกฐานของสถาบนโจแอนนาบรกษ (JBI, 2008) ประเทศออสเตรเลย ซงแบงระดบความนาเชอถอของหลกฐานเปน 4 ระดบ คอ ระดบ 1 มาจากการทบทวนวรรณคดทสงเคราะหงานวจยเชงคณภาพ (meta-synthesis) การทบทวนงานวจยหลายงานทคลายคลงกนหรอปญหาวจยเดยวกนของงานวจยทมการออกแบบใหมกลมควบคมและกลมทดลอง มกลมสมตวอยางเขากลม (randomized control trial: RCT) หรอมอยางนอย 1 งานวจยทเปนการวจยแบบทดลองขนาดใหญทมชวงความเชอมนแคบ, ระดบ 2 มาจากการงานวจยแบบทดลอง (RCT) ทมขนาดเลกและมชวงความเชอมนในระดบกวางหรองานวจยแบบกงทดลอง ทไมมการสมตวอยางเขากลมทดลองหรองานวจยทมกลมเปรยบเทยบและหรอไมมกลมควบคม, ระดบ 3-a มาจากการศกษาแบบตดตามไปขางหนาทมกลมควบคม (cohort studies with control group), ระดบ 3-b มาจากการศกษาขอมลผปวยเฉพาะราย ทมการเปรยบเทยบกบกลมควบคม (case control), ระดบ 3-c มาจากการทบทวนงานวจยแบบเชงพรรณนา และไมมกลมควบคม, และระดบ 4 มาจากหลกฐานทไดจากความคดเหนของผเชยวชาญหรอกลมผเชยวชาญ สามารถนาไปปฏบตไดจรงและมความเหมาะสม และการกาหนดระดบของคาแนะนา ซงสอถงระดบความมนใจในการนาหลกฐานเชงประจกษนนไปใช มการกาหนดเปนลกษณะของสญลกษณ หรอชอทแตกตางกน เพอใหงายตอการเขาใจ โดยทวไปจะมการแบงระดบคาแนะนาของหลกฐานเชงประจกษเปน 3 หรอ 4 ระดบ หนวยงานทมการแบงระดบคาแนะนา เปน 3 ระดบ เชน JBI (2008) ไดจดระดบคาแนะนาหรอความมนใจโดยคานงถงหลกฐานเชงประจกษทนามาใช คอ ระดบ A มความเชอมนในระดบสงประกอบดวยหลกฐานเชงประจกษทไดรบการยอมรบวามคณคาในการนาไปใช ระดบ B มความเชอมนในระดบปานกลางประกอบดวย หลกฐานทไดรบการรบรองวามประโยชนมประสทธภาพและ ระดบ C ขาดความเชอมน ประกอบดวยหลกฐานทเหนวาไมมประโยชน และไมมประสทธภาพ อาจสรปไดวา การจดระดบคาแนะนาของการนาหลกฐานเชงประจกษมาใชของหนวยงานตางๆมความสาคญ เนองจากชวยใหเหนความแตกตางของระดบความนาเชอถอของหลกฐานและเกดความมนใจตอการนาหลกฐานเชงประจกษไปใชตามความคณภาพของหลกฐานดงกลาว สาหรบการศกษาครงน ผวจยใชเกณฑการกาหนดระดบคาแนะนาของ JBI (2008) เชนเดยวกน ขนตอนท 5 การรางแนวปฏบตทางการพยาบาลทพฒนาจากหลกฐานเชงประจกษ ขนตอนการรางแนวปฏบตทางการพยาบาล ประกอบดวย 1. การสรปสาระสาคญของแนวปฏบตโดยรวบรวมคาแนะนาทไดจากหลกฐานเชงประจกษทถกประเมนและคดเลอกมาแลว การจดหมวดหมของสาระสาคญของแนวปฏบตนนสามารถ

32

จดทาแตกตางกนไปตามลกษณะของประเดนทางคลนก ขนตอนการรางแนวปฏบตทางการพยาบาลมกลยทธทสาคญ คอ ตองสรางความมสวนรวม ความรสกเปนเจาของ สรางแรงจงใจในผปฏบต โดยจดใหขนตอนนอยในกจกรรมพฒนาคณภาพ มผเชยวชาญและผมสวนเกยวของ (stakeholders) ใหความเหน มการจดกจกรรมใหเหมาะสม เชน อาจเปนการประชมกลมการประชาพจารณรางแนวปฏบตทางการพยาบาลการขอความคดเหนโดยใชสอเทคโนโลยสารสนเทศ หรอการจดประชมเชงปฏบตการ เปนตน 2. การจดทาแผนประเมนผลการใชแนวปฏบตทางการพยาบาลไวลวงหนา โดยจด ทาแบบประเมนผลใหครอบคลมดานโครงสราง (structure) กระบวนการ (process) และผลลพธ (outcomes) วางแผนวธรวบรวมขอมล เชน จะเปนการใชแบบสอบถาม การสมภาษณ การสงเกต หรอการรวบรวมขอมลจากรายงานผปวย เปนตน การประเมนผลเชงกระบวนการใชแนวปฏบตทาง การพยาบาลจะตองครอบคลมการประเมนการเปลยนแปลงการปฏบตของบคลากรวามความถกตองตามแนวปฏบตทางการพยาบาล การประเมนความร ความเขาใจในแนวปฏบตทางการพยาบาลของบคลากร ประเมนความสะดวก ความยากงายในการใชแนวปฏบตทางการพยาบาลประเมนปญหาและอปสรรคในการใชแนวปฏบตทางการพยาบาล (ทงดานโครงสราง และกระบวนการ) ประเมนความพงพอใจ และทศนคตของผใชแนวปฏบตทางการพยาบาล เปนตน 3. การจดทารปเลมแนวปฏบตทางการพยาบาล ฉบบยกราง รปเลมแนวปฏบตทาง การพยาบาลควรประกอบดวยสวนประกอบสาคญ ดงน (3.1) ชอแนวปฏบตทางการพยาบาล และรายชอ ทมพฒนา ตาแหนง สถานททางาน คานา สารบญ (3.2) วตถประสงค ขอบเขตและผลลพธ (3.3) กระบวนการพฒนาทกขนตอนอยางละเอยด (3.4) คาจากดความทใช (3.5) สาระสาคญของแนวปฏบตทางการพยาบาลเปนหมวดหม ระบระดบของหลกฐาน (3.6) แผนผงสาหรบขนตอนทซบซอนและสาคญ (ถาม) (3.7) แหลงอางอง และ(3.8) ภาคผนวก ประกอบดวย แหลงหลกฐานเชงประจกษทนามาเปนสาระสาคญของแนวปฏบตทางการพยาบาล, แบบประเมนผลการใชแนวปฏบตทางการพยาบาล, คมอคาอธบายแบบฟอรมตางๆ ทใชในแนวปฏบตทางการพยาบาล (ถาม) และรายชอผทรงคณวฒ เปนตน ระยะท 2 ระยะตรวจสอบคณภาพของแนวปฏบตทางการพยาบาล ขนตอนท 6 ประเมนแนวปฏบตทางการพยาบาลโดยผเชยวชาญ สาหรบรปเลมแนวปฏบตทางการพยาบาลฉบบยกรางตองไดรบการตรวจสอบจากผเชยวชาญ โดยกาหนดใหมผเชยวชาญในประเดนทางคลนกทพฒนาแนวปฏบตทางการพยาบาลและอยางนอยควรมผเชยวชาญในการพฒนาแนวปฏบตทางการพยาบาล 1 คน เพอตรวจสอบกระบวนการ พฒนาภายหลงการตรวจสอบจากผเชยวชาญ ทมพฒนานามาปรบปรงกอนนาไปทดลองใช

33

โพลทและเบค (Polit & Beck, 2003) กลาววา ประสทธภาพเปนคณลกษณะหนงทชวยในการพจารณาเกยวกบโครงสรางและวธการในการเกบขอมลของเครองมอวจย เชน ลกษณะแบบสอบถามทเขาใจงาย ใชเวลาในการเกบขอมลทรวดเรวกวา ไดขอมลทเหมาะสม และสญเสยคาใชจายนอยกวา จะเปนเครองมอทมประสทธภาพกวาเครองมอทใชเวลามากกวา ไดขอมลไมแตกตางกน และเสยคาใชจายมากกวา เปนตน เชนเดยวกบ แนวปฏบตทางการพยาบาลทนามาใชในการดแลผปวย สามารถชวยใหเกดประสทธภาพในการบรการทางสขภาพไดเชนกน เนองจากแนวปฏบตทาง การพยาบาลชวยใหเกดความสะดวก และรวดเรวในการตดสนใจ ลดความหลากหลายในการปฏบตงาน (ฟองคา, 2549; อนวฒน, 2541) ลดการปฏบตทไมจาเปน สามารถชวยผใหบรการและผปวยตดสนใจไดอยางเปนระบบมากขน ชวยใหการดแลรกษามประสทธภาพ ครอบคลม สะดวก มอสระ ไมตองใชเวลาในการศกษาคนควาหรอทาสงตางๆ เพยงลาพง (Didsbury อางตามพรพลาศ, 2552) แตแนวปฏบต การพยาบาลทพฒนาขนอาจมคณภาพและประสทธภาพทแตกตางกน จงจาเปนตองมการตรวจสอบประสทธภาพหรอคณภาพ โดยการนาไปทดลองใชและประเมนตรวจสอบกอนนาไปใชจรง เพอใหเกดความมนใจวาจะเกดประสทธผล (effective) คอ ผลสาเรจของงานเปนไปตามความมงหวง ทกาหนดไวในวตถประสงคหรอเปาหมายตอไป การประเมนความเปนไปไดในการปฏบต/ดาเนนการ (ฟองคา, 2549) สรปได ดงน 1. การถายทอด/นาลงสการปฏบต (transferability) ประเดนสาคญของการถายทอดหรอการนาลงสการปฏบต คอ การนาโครงการนวตกรรมทมาจากผลงานวจย/โครงการปฏบตตามหลกฐานเชงประจกษมาใชในหนวยงานนนเปนสงทดเหมาะสมหรอไม ถามประเดนบางอยางในหนวยงานทไมสอดคลองกบนวตกรรมนน เชน ปรชญาของการทางาน ประเภทของผปวยทใหบรการ บคลากร งบประมาณหรอโครงสรางการบรหาร กอาจจะเปนการไมเหมาะสมทจะดาเนนโครงการนวตกรรมนนถงแมวาจะพบวาโครงการนนมประสทธผลดมากในหนวยงานอน ไดแก (1) แนวปฏบต ทางการพยาบาลสอดคลองกบหนวยงานทจะนาไปใช (2) กลมประชากรเปาหมายในแนวปฏบตทาง การพยาบาลมความคลายคลงกบกลมประชากรในหนวยงาน (3) เปาหมายของการดแลในแนวปฏบต ทางการพยาบาลมเปาหมายเดยวกนกบของการดแลในหนวยงาน คอ การปองกนการเกดแผลกดทบของผปวย (4) จานวนผปวยทจะไดรบประโยชนจากแนวปฏบตทางการพยาบาลมมากพอ และ (5) แนวปฏบตทางการพยาบาลใชระยะเวลาหนงในการทดสอบและมการประเมนผลลพธ 2. ความเปนไปได (feasibility) มประเดนหลายประเดนจะตองคานงถงความเปน ไปไดในการนาลงสการปฏบต ไดแก บคลากรและสงเอออานวย บรรยากาศในองคกร ความตองการการชวยเหลอจากหนวยงานภายนอก และความเปนไปไดในการประเมนผลทางคลนกประเดนสาคญ คอ พยาบาลมอานาจในการควบคมการดาเนนการโครงการนวตกรรมหรอไม ถาพยาบาลไมมอานาจ

34

เตมทในการควบคมโครงการใหมจะตองประเมนวาโครงการนนสามารถจะขอความรวมมอจากหนวยงานหรอบคคลใด และรบดาเนนการโดยเรวทสด ไดแก (1) พยาบาลยงคงมความเปนอสระในการตดสนใจภายใตการดาเนนการตามแนวปฏบตทางการพยาบาล (2) การดาเนนการตามแนวปฏบตทางการพยาบาลไมรบกวนการทางานตามปกตของพยาบาล (3) หนวยงานมเครองมอและสงอานวยทจาเปนในการดาเนนแนวปฏบตทางการพยาบาล (4) มความเปนไปไดทพยาบาลตองใชเวลาหนง เพอเรยนร แนวปฏบตทางการพยาบาล และ(5) แนวปฏบตทางกาพยาบาลมการประเมนผลลพธทางคลนกโดยใชเครองมอทเหมาะสม 3. ความคมทน (cost-benefit ratio) ประเดนสาคญในการตดสนใจใชโครงการนวตกรรม/โครงการปฏบตตามหลกฐานเชงประจกษ คอ การประเมนอยางรอบคอบเกยวกบความคมทนของโครงการ การประเมนควรจะครอบคลมกลมตางๆ รวมทงผปวย เจาหนาทและองคกรในภาพรวม แตกลมทสาคญทสด คอ ผปวย ไดแก (1) ไมมความเสยงทจะเกดขนแกผปวยจากการดาเนนตามแนวปฏบตทางการพยาบาล (2) มประโยชนทจะเกดขนแกผปวยจากการดาเนนตามแนวปฏบตทาง การพยาบาล (3) ในการดาเนนตามแนวปฏบตทางการพยาบาล สามารถลดคาใชจายเกยวกบวสดทงคาใชจายระยะสนและคาใชจายระยะยาวในองคกร (4) คาใชจายสวนทไมใชวสด ในการดาเนนแนวปฏบตทางการพยาบาล เชน ไมทาใหคณธรรมของเจาหนาทตาลง ไมทาใหเจาหนาทลาออก เจาหนาทไมลางาน และ (5) ประโยชนสวนทไมใชวสดในการดาเนนแนวปฏบตทางการพยาบาล เชน คณธรรมของพยาบาลสงขน พยาบาลสนใจคณภาพการทางานมากขน เปนตน สาหรบการตรวจสอบความตรงเครองมอทงหมดนน ไดรบการตรวจสอบจากผเชยวชาญ 3-5 ทาน โดยพจารณาไปพรอมกนกบการตรวจสอบความครอบคลม ความสมบรณของเนอหาและความสอดคลองระหวางขอคาถามกบวตถประสงคของเนอหาแนวปฏบต (Index of Consistency: IOC) และตรวจสอบประเมนความคดเหนเกยวกบการนาแนวปฏบตไปใช (ฟองคา, 2549) คอ 1) การถายทอด/ นาลงสการปฏบต (transferability) 2) ความเปนไปได (feasibility) และ3) ความคมทน (cost-benefit ratio) โดยกาหนดคา IOC เฉลยเทากบ 80% ขนไป หรอเทากบ .8 ขนไป (สรพงษและธรชาต, 2551) การตรวจสอบความเทยงของเครองมอ ดวยการหาคาความเทาเทยมกนของการใชแนวปฏบตทางการพยาบาล ระหวางผปฏบต 2 รายในเวลาเดยวกน (inter-rater reliability) โดยนาแนวปฏบตทางการพยาบาลไปใชในผปวยคนเดยวกนเวลาเดยวกน แลวบนทกความสามารถในการนาแนวปฏบตทางการพยาบาลไปใช จากนนนามาตรวจสอบความเหนพองของขอมล มาหาคาความเทยง โดยการคานวณหาคารอยละของความสอดคลอง (percent of agreement) (บญใจ, 2553) คอ จานวนขอทเหนพองกน หารดวยผลรวมของจานวนขอทเหนพองกนและจานวนขอทไมเหนพองกน คณ

35

ดวย หนงรอย โดยใชพยาบาลในการหาคาความเทยง 2 ค เพยงครงเดยว ซงคาทยอมรบได คอ มากกวา .8 (ประกาย, 2548) ขนตอนท 7 ปรบปรงแกไขแนวปฏบตทางการพยาบาล ขนตอนนเปนการปรบปรงแกไขแนวปฏบตทางการพยาบาลตามคาแนะนาของ ผทรงคณวฒ เพอใหมคณภาพตามเกณฑทกาหนด และหากพบวาแนวปฏบตทางการพยาบาลมคาความเทยงตากวาเกณฑทกาหนด ผวจยตองนาแนวปฏบตทางการพยาบาลและคมอฯ มาปรบปรงแกไขและนา ไปใหพยาบาลทไมใชกลมเดม นาไปทดลองปฏบต บนทกความสามารถในการนาแนวปฏบตทาง การพยาบาลไปใช และนามาหาคาความเทยงอกครง จนกวาจะไดคาความเทยงทยอมรบได ระยะท 3 ระยะตรวจสอบผลการใชแนวปฏบตทางการพยาบาล ขนตอนท 8 นาแนวปฏบตทางการพยาบาลทพฒนาขนไปทดสอบผลการนาไปใชนารางแนวปฏบตทางการพยาบาล ไปทดลองใชกบกลมเปาหมาย จานวน 5 – 10 คน หรอใชระยะ เวลา 1 – 2 สปดาห (จตรและคณะ, 2543) ในการประเมนผลลพธการใชแนวปฏบตทางการพยาบาล ฉววรรณ (2548) กลาววา การจดทาแผนประเมนแนวปฏบตทางการพยาบาลควรครอบคลมดานโครงสราง (structure) กระบวนการ (process) และผลลพธ (outcomes) โดยตองครอบคลมการประเมนการเปลยนแปลงการปฏบตของเจาหนาทบคลากรวามความถกตองตามแนวปฏบตทางการพยาบาล การประเมนผลโครงสรางและกระบวนการ จะประเมนความรความเขาใจในแนวปฏบตทางการพยาบาลของบคลากร ความสะดวก ความยากงายในการใชแนวปฏบตทางการพยาบาล ปญหาและอปสรรคในการใชแนวปฏบต ความพงพอใจ และทศนคตของผใชแนวปฏบต สวนการประเมนดานผลลพธ จะระบผลลพธทางคลนกทจะเกดขนจากการปฏบตตามแนวปฏบตทางการพยาบาล โดยผลลพธดงกลาวอาจจะเปนการเปลยนแปลงของอตราปวย อตราตาย อาการและอาการแสดง คณภาพชวต ผลการตรวจทางหองทดลอง คาใชจาย ความสะดวก ความปลอดภย (ฟองคา, 2549) สาหรบการศกษาครงน ผวจยใชแนวคดการพฒนาแนวปฏบตทางการพยาบาลของNHMRC (1998) เนองจากมการกาหนดการดาเนนการเปนลาดบขนตอนอยางชดเจนครบถวนทกกระบวนการ ซงม 3 ระยะ 17 ขนตอน แตเมอพจารณาแลวจะมหลกการใหญ ๆ ทสามารถดดแปลงใหเหลอ 8 ขนตอน เพองายตอการนาไปใชและเลอกทาการประเมนผลเชงกระบวนการ โดยเลอกเฉพาะการประเมนความสามารถในการปฏบตไดจากการนาแนวปฏบตทางการพยาบาลเพอการปองกนการเกดแผลกดทบสาหรบผปวยสงอายไปใช ในหออภบาลผปวยหนก โรงพยาบาลชมชน และประเมนความพงพอใจของพยาบาลในการใชแนวปฏบตทางการพยาบาล รวมทงปญหาอปสรรคและขอเสนอแนะจากการนาไปใชตามความคดเหนของพยาบาลผใชแนวปฏบตทางการพยาบาล และประเมนผลลพธทางคลนกทเกดขนกบผปวย คอ อบตการณการเกดแผลกดทบของผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก

36

แนวปฏบตทางการพยาบาลเพอการปองกนการเกดแผลกดทบสาหรบผ ปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก ในการศกษาครงน การสบคนและคดเลอกงานวจยไดกาหนดคาสาคญในการสบคนเกยวกบการปองกนการเกดแผลกดทบในผปวยสงอายวกฤตในครงน คอ pressure ulcer, pressure sore, bed sore, older patient, elderly, elderly patient, ICU, Intensive Care Unit, risk factor, prevent, prevention, guidelines, Best Practice, แนวปฏบต, แผลกดทบ, ผปวยสงอาย, ผสงอาย,วกฤต, ผปวยวกฤต วรรณคดตางๆ ทเกยวของจากตารา บทความ งานวจยตางๆ รวมทงสออนเตอรเนต ตงแตป ค.ศ. 2007 - 2014 ไดจานวน 29 เรอง จากนนประเมนคณภาพของหลกฐานเชงประจกษทได โดยผวจยจดระดบความนาเชอถอของหลกฐานและระดบการนาไปใชของขอเสนอแนะตามเกณฑของสถาบนโจแอนนาบรกษ (2008) รวมถงประเมนคณภาพของหลกฐานทเปนแนวปฏบตโดยใชเครองมอประเมน AGREE (The AGREE Collaboration, 2011) โดยผวจยประเมนคณภาพของหลกฐานทเปนแนวปฏบตทางการพยาบาลรวมกบอาจารยทปรกษา และพจารณาจากระดบคะแนนทไดในแตละขอบเขตมากกวารอยละ 60 ถอวาแนวปฏบตทางการพยาบาลนนมคณภาพจากนนนาขอเสนอแนะจากงานวจยไปปรบใชในการพฒนาแนวปฏบตทางการพยาบาลเพอการปองกนการเกดแผลกดทบสาหรบผปวยสงอายวกฤตไดหลกฐานเชงประจกษทนาไปใชไดรวม 7 เรอง (ภาคผนวก ก และ ข) สาหรบแนวปฏบตทางการพยาบาลเพอปองกนการเกดแผลกดทบจากการทบทวนวรรณคดสามารถอธบายได 6 หมวดกลาวคอ (1) การประเมนความเสยง (2) การปองกนการเกดแรงกด แรงเสยดส และแรงเฉอน (3) การดแลภาวะโภชนาการ (4) การดแลสภาพผวหนง (5) การใหความรแกเจาหนาทและญาตผดแล และ (6) การจดการสงแวดลอม ดงน หมวดท 1 ประเมนความเสยงตอการเกดแผลกดทบ โดย 1.1 ใชแบบประเมนของบราเดน (1987) ในผปวยสงอายทกราย (The Registered Nurses’ Association of Ontario, 2011/ level 1/ grade B; JBI, 2008/ level 1/ grade B; นภาพร, 2550 /คา AGREE เทากบ รอยละ 85.97; ขวญฤทย, 2550/ คา AGREE เทากบ รอยละ 82.14; เปรมจตร, 2552/ level 4/ grade B) 1.2 ประเมนความเสยงตงแตวนแรกทเขารบการรกษาในโรงพยาบาลและประเมนอยางสมาเสมอทกวนในเวรดก โดยประเมนสภาพผวหนงตงแตศรษะจรดปลายเทา (The Registered Nurses’ Association of Ontario, 2011/ level 1/ grade B; European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel, 2009/ level 1/ grade B; JBI, 2008/ level 1/ grade B; ขวญฤทย, 2550/ คา AGREE เทากบ รอยละ 82.14; เปรมจตร, 2552/ level 4/ grade B) ซงความถใน

37

การประเมนแบงเปน 2 ระดบ คอ ระดบคาคะแนนบราเดนสเกล (Braden’s scale) > 18 ประเมนทกเวรดก (ขวญฤทย, 2550/คา AGREE เทากบ รอยละ 82.14) หากผปวยมระดบคาคะแนนบราเดนสเกล ≤ 18 ควรประเมนทกเวร (ขวญฤทย, 2550/คา AGREE เทากบ รอยละ 82.14; เปรมจตร, 2552/ level 4/ grade B) 1.3 ประเมนประวตการเจบปวย/การใชยาตงแตแรกรบ (นภาพร, 2550/ คา AGREE เทากบ รอยละ 85.97; ขวญฤทย, 2550/ คา AGREE เทากบ รอยละ 82.14) หมวดท 2 การปองกนการเกดแรงกด แรงเสยดสและแรงเฉอน 2.1 ใสทนอนลมใหผสงอายทเสยงทกคนและตรวจสอบการทางานอยเสมอทกเวร (The Registered Nurses’ Association of Ontario, 2011/ level 1/ grade B; European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel, 2009/ level 1/ grade B; JBI, 2008/ level 1/ grade B; นภาพร, 2550/ คา AGREE เทากบ รอยละ 85.97; ขวญฤทย, 2550/ คา AGREEเทากบ รอยละ 82.14; เปรมจตร, 2552/ level 4/ grade B; Jankowski, 2010/ level 4/grade B) หรอใชผานมหนา 2-3 ชนรองบรเวณปมกระดก หามใชอปกรณทเปนรปโดนทหรอหวงยาง เนองจากสงผลใหการไหลเวยนเลอดไมสะดวกและเกดความอบชน (นภาพร, 2550/ คา AGREE เทากบ รอยละ 85.97) 2.2 พลกตะแคงตวทก 1-2 ชวโมงในรายทนอนอยบนเตยง แตในผปวยทมระดบความเสยงในการเกดแผลกดทบสง (≤ 10) ใหพลกตะแคงตวบอยกวา 1-2 ชวโมง สาหรบผปวยทจาเปนตองนงเปนเวลานาน ดแลยกขยบรางกายอยางนอยทก 15-30 นาท (The Registered Nurses’ Association of Ontario, 2011/ level 1/ grade B; European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel, 2009/ level 1/ grade B; JBI, 2008/ level 1/ grade B; นภาพร, 2550/ คา AGREE เทากบ รอยละ 85.97; ขวญฤทย, 2550/ คา AGREE เทากบ รอยละ 82.14; เปรมจตร, 2552/ level 4/ grade B) ผปวยทชวยเหลอตวเองไมไดควรอยในทานงบนเตยงไมเกนครงละ 1 ชวโมงเพอปองกนการเกดแผลกดทบ (ขวญฤทย, 2550/ คา AGREE เทากบ รอยละ 82.14) 2.3 ใชหมอนรองใตนองใหสนเทาลอยจากพนเตยงเพอปองกนแรงกด (The Registered Nurses’ Association of Ontario, 2011/ level 1/ grade B; European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel, 2009/ level 1/ grade B; JBI, 2008/ level 1/ grade B; นภาพร, 2550/ คา AGREE เทากบ รอยละ 85.97; ขวญฤทย, 2550/ คา AGREEเทากบ รอยละ 82.14; เปรมจตร, 2552/ level 4/ grade B)

38

2.4 ลดแรงกดจาก tube/catheter โดยใชผานม/สาล เพอลดการสมผสตอผวหนงโดยตรง (The Registered Nurses’ Association of Ontario, 2011/ level 1/ grade B; European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel, 2009/level 1/grade B; ขวญฤทย, 2550/ คา AGREE เทากบ รอยละ 82.14; เปรมจตร, 2552/ level 4/ grade B; Jankowski, 2010/ level 4/grade B) 2.5 การยดทอชวยหายใจและสายยางใหอาหารทางจมกดวยพลาสเตอรทมความเหนยวทเหมาะสมบรเวณเหนอรมฝปาก ไมตดดงรง (เปรมจตร, 2552/ level 4/ grade B) 2.6 นอนตะแคงกงหงาย 30 องศาไปดานหลงโดยใชหมอนรองยกสวนปลายเทาขนใชหมอนรองทปลายเตยงเพอปองกนการลนไถลของผปวย (The Registered Nurses’ Association of Ontario, 2011/ level 1/ grade B; European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel, 2009/ level 1/ grade B; JBI, 2008/ level 1/ grade B; นภาพร, 2550/ คา AGREE เทากบ รอยละ 85.97; ขวญฤทย, 2550/ คา AGREE เทากบ รอยละ 82.14; เปรมจตร, 2552/ level 4/ grade B; Jankowski, 2010/ level 4/grade B) ในการจดทานอนกงตะแคงหงายควรมหมอนสอดคนระหวางหวเขาและระหวางตาตมทง 2 ขางเพอปองกนการกดทบเฉพาะท (ขวญฤทย, 2550/ คา AGREE เทากบ รอยละ 82.14) 2.7 การลดแรงเฉอน ไดแก นอนศรษะสงไมเกน 30 องศา เพอปองกนการลนไถล และแรงกดทบ แตถาจาเปนตองนอนยกศรษะสงไมควรจดทาศรษะสงเกน 60 องศานานเกน 30 นาท (The Registered Nurses’ Association of Ontario, 2011/ level 1/ grade B; European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel, 2009/ level 1/ grade B; JBI, 2008/ level 1/ grade B; นภาพร, 2550/ คา AGREE เทากบ รอยละ 85.97; ขวญฤทย, 2550/ คา AGREE เทากบ รอยละ 82.14; เปรมจตร, 2552/ level 4/ grade B; Jankowski, 2010/ level 4/grade B) 2.8 การใชอปกรณลดแรงไถขณะการเคลอนยายผปวยทไมรสกตวโดยใช pad slide หรอผา ชวยในการเคลอนยายผปวย และยกผปวยโดยใชคนยกมากกวาหรอเทากบ 2 คน (The Registered Nurses’ Association of Ontario, 2011/ level 1/ grade B; European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel, 2009/ level 1/ grade B; JBI, 2008/ level 1/ grade B; นภาพร, 2550/ คา AGREE เทากบ รอยละ 85.97; ขวญฤทย, 2550/ คา AGREEเทากบ รอยละ 82.14; เปรมจตร, 2552/ level 4/ grade B; Jankowski, 2010/ level 4/grade B) 2.9 ไมถนวดหรอประคบรอนบรเวณทมรอยแดงหรอปมกระดก จะทาใหการไหล เวยนเลอดบรเวณนนลดลงและทาใหเนอเยอทถกกดทอยลกลงไปไดรบอนตรายจากการกดนวด (The Registered Nurses’ Association of Ontario, 2011/ level 1/ grade B; European Pressure Ulcer

39

Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel, 2009/ level 1/ grade B; น ภ าพ ร , 2550/ คา AGREE เทากบ รอยละ 85.97; ขวญฤทย, 2550/ คา AGREE เทากบ รอยละ82.14; เปรมจตร, 2552/ level 4/ grade B) หมวดท 3 การดแลภาวะโภชนาการ 3.1 การตดตามประเมนระดบอลบมน (serum albumin), ระดบฮมาโตครต (Hct), ระดบบยเอน (BUN) และครเอตนน (Creatinine) 1 ครง/สปดาห ทงนอยในดลยพนจของแพทย ( European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel, 2009/ level 1/ grade B; เปรมจตร, 2552/ level 4/ grade B) ตดตามประเมนภาวะโภชนาการโดยใชแบบประเมนบราเดนสเกล และตดตามประเมนผลตรวจทางหองปฏบตการทกสปดาห (นภาพร, 2550/ คา AGREE เทากบ รอยละ 85.97) โดยสงตอขอมลการดแลรกษาผปวยใหกบหอผปวยทรบยายเพอตดตามประเมนผลตอ (ขวญฤทย, 2550/ คา AGREE เทากบ รอยละ 82.14) 3.2 ประเมนสมดลของปรมาณสารน าเขาออกทกวน (European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel, 2009/ level 1/ grade B; เปรมจตร , 2552/ level 4/ grade B) 3.3 รายงานแพทยเมอ ระดบ serum albumin ≤ 3.5 mg/dl (ขวญฤทย, 2550/ คา AGREE เทากบ รอยละ 82.14; เปรมจตร, 2552/ level 4/ grade B) 3.4 รายทไมมขอจากดในการไดรบสารอาหารหรอพลงงาน ดแลใหผปวยไดรบพลงงานประมาณมากกวา 25 kcal/kg/day (นภาพร, 2550/ คา AGREE เทากบ รอยละ 85.97) 3.5 กรณทผปวยบวม และ albumin < 3.5mg% ดแลใหไดรบอาหารโปรตนสงโดยให 1.0-1.2 กรมตอนาหนกตว 1 กโลกรมตอวน และควรไดรบโปรตนทมคณภาพสง เปนโปรตนจากสตว ไขมนตา ถาไมขดตอพยาธสภาพของโรค ทงนอยในดลยพนจของแพทย (นภาพร, 2550/ คา AGREE เทากบ รอยละ 85.97) 3.6 ดแลใหไดรบอาหารเสรม เชน นม โอวลตน ฯลฯ เทาทผปวยจะรบได (ถาไมม ขอจากด ) (The Registered Nurses’ Association of Ontario, 2011/ level 1/ grade B; European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel, 2009/level 1/ grade B; นภาพร, 2550/ คา AGREE เทากบ รอยละ 85.97; ขวญฤทย, 2550/ คา AGREE เทากบ รอยละ 82.14) 3.7 กรณผปวยทรบประทานอาหารเองไดนอยหรอไมได อาจตองพจารณาใหอาหารทางสายยางหรออาหารเสรม ทงนอยในดลยพนจของแพทย (The Registered Nurses’ Association of Ontario, 2011/ level 1/ grade B; European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure

40

Ulcer Advisory Panel, 2009/level 1/ grade B; นภาพร, 2550/ คา AGREE เทากบ รอยละ 85.97; ขวญฤทย, 2550/ คา AGREE เทากบ รอยละ 82.14) หมวดท 4 การดแลสภาพผวหนง 4.1 เชดตวผปวยดวยน าธรรมดาและหลกเลยงการใชน าอน เนองจากจะทาใหผวหนงแหงเกดการระคายเคอง การทาความสะอาดรางกายเปนการลางเอาสงทปกปองผวหนงตามธรรมชาตออกไป ควรทาความสะอาดรางกายวนละครงหรอตามความเหมาะสม (The Registered Nurses’ Association of Ontario, 2011/ level 1/ grade B; European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel, 2009/ level 1/ grade B; JBI, 2008/ level 1/ grade B; นภาพร, 2550/ คา AGREE เทากบ รอยละ 85.97; ขวญฤทย, 2550/ คา AGREE เทากบ รอยละ 82.14; เปรมจตร, 2552/ level 4/ grade B) 4.2 ใชสบทมคา pH ใกลเคยงผวหนง (4.5-5.5) ทกครงหรอใชสารทาความสะอาดทไมตองลางออก (cleanser) (The Registered Nurses’ Association of Ontario, 2011/ level 1/ grade B; European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel, 2009/ level 1/ grade B; JBI, 2008/ level 1/ grade B; นภาพร, 2550/ คา AGREE เทากบ รอยละ 85.97; ขวญฤทย, 2550/ คา AGREE เทากบ รอยละ 82.14; เปรมจตร, 2552/ level 4/ grade B) 4.3 ทาโลชนหรอครมทปราศจากแอลกอฮอลบารงผวหลงเชดตวทกครง เพอปองกนผวหนงจากการสมผสกบสงระคายเคองตาง ๆ (The Registered Nurses’ Association of Ontario, 2011/ level 1/ grade B; European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel, 2009/ level 1/ grade B; JBI, 2008/ level 1/ grade B; นภาพร, 2550/ คา AGREE เทากบ รอยละ 85.97; ขวญฤทย , 2550/ คา AGREE เทากบ รอยละ 82.14; เปรมจตร , 2552/ level 4/ grade B) สาหรบผปวยทผวแหงควรเพมการทาโลชน โดยทา 3-4 ครง/วน ถาเปนครมทา 2-3 ครง/วน และถาเปนขผงทา 1-2 ครง/วน เหตททาโลชนบอยกวาเนองจากโลชนมสวนประกอบของน ามากทสดทาใหระเหยเรว (ขวญฤทย, 2550/ คา AGREE เทากบ รอยละ 82.14) 4.4 การจดการกบความเปยกชนในกรณทควบคมการขบถายไมไดโดยใชแผนรองซบและประเมนความเปยกชนทกครงทพลกตะแคงตว สาหรบในกรณทผปวยสอสารไดใหสอบถามความตองการขบถายทกครงทพลกตะแคงตว และใชวาสลนทาบรเวณฝเยบและกนทกครงหลงทาความสะอาด (The Registered Nurses’ Association of Ontario, 2011/ level 1/ grade B; European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel, 2009/ level 1/ grade B; JBI, 2008/ level 1/ grade B; นภาพร, 2550/ คา AGREE เทากบ รอยละ 85.97; ขวญฤทย, 2550/ คา AGREE เทากบ รอยละ 82.14; เปรมจตร, 2552/ level 4/ grade B) และทาความสะอาดและ

41

เปลยนแผนรองซบทกครงทมการขบถาย ในการทาความสะอาดควรเชดอยางเบามอและซบใหแหงดวยผาทออนนม (นภาพร, 2550/ คา AGREE เทากบ รอยละ 85.97; ขวญฤทย, 2550/คา AGREE เทากบ รอยละ 82.14; เปรมจตร, 2552/ level 4/ grade B) หรอควรเปลยนแผนรองซบอยางนอยทก 8 ชวโมง (นภาพร, 2550/ คา AGREE เทากบ รอยละ 85.97) หมวดท 5 การใหความรและฝกทกษะแกเจาหนาท ผปวยและญาตผดแล 5.1 การใหความรและฝกทกษะแกเจาหนาท เกยวกบความหมายของแผลกดทบ สาเหตและปจจยททาใหเกดแผลกดทบ บรเวณทอาจเกดแผลกดทบ ความรนแรงของแผลกดทบ และการปองกนการเกดแผลกดทบ (The Registered Nurses’ Association of Ontario, 2011/ level 1/ grade B; European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel, 2009/ level 1/ grade B; JBI, 2008/ level 1/ grade B; นภาพร, 2550/ คา AGREE เทากบ รอยละ 85.97; ขวญฤทย, 2550/ คา AGREE เทากบ รอยละ 82.14; เปรมจตร, 2552/ level 4/ grade B) 5.2 ใหความรและฝกทกษะแกญาตของผปวยสงอายใน 1-3 วนแรก หลงรบไวในโรงพยาบาล (นภาพร, 2550/ คา AGREE เทากบ รอยละ 85.97) 5.3 อธบายถงรายละเอยดเกยวกบ การพลกตะแคงตวตามสญลกษณ โดยใชหมายเลขของนาฬกากาหนดใหมสแดง ไดแก หมายเลข 2, 4, 6, 8, 10, และ12 หมายถง เวลาในการพลกตะแคงตวผปวยผสงอายและรปภาพผสงอายเหนอตวเลขสแดง หมายถง การจดทานอนในทาตาง ๆ ดงน (นภาพร, 2550/ คา AGREE เทากบ รอยละ 85.97) - เวลา 02.00 น. หรอ 14.00 น. จดทานอนตะแคงขวา เวลา 04.00 น. หรอ 16.00 น. จดทานอนตะแคงซาย เวลา 06.00 น. หรอ 18.00 น. จดทานอนหงาย - เวลา 08.00 น. หรอ 20.00 น. จดทานอนตะแคงขวา เวลา 10.00 น. หรอ 22.00 น. จดทานอนตะแคงซาย และเวลา 12.00 น. หรอ 24.00 น. จดทานอนหงาย ตามภาพอยรอบนอกรปนาฬกาวงกลมเพอใหผปวยสงอายไดรบการเปลยนทานอนอยางนอยทก 2 ชวโมง และนารปภาพนาฬกาพลกตะแคงตวทก 2 ชวโมง ตดไวบรเวณหวเตยงผปวย หมวดท 6 การจดการสงแวดลอม 6.1 จดเสอผาและผาปเตยงใหเรยบตง (The Registered Nurses’ Association of Ontario, 2011/ level 1/ grade B; European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel, 2009/ level 1/ grade B; JBI, 2008/ level 1/ grade B; นภ าพ ร , 2550/ ค าAGREE เทากบ รอยละ 85.97; ขวญฤทย, 2550/ คา AGREE เทากบ รอยละ 82.14; เปรมจตร, 2552/ level 4/ grade B)

42

6.2 การจดสภาพแวดลอมใหมความชมชนในอากาศทเหมาะสม (เปรมจตร, 2552/ level 4/ grade B) ไมควรใหความชนอากาศนอย หรอไมควรเปดเผยรางกายผปวยใหสมผสความหนาวเยน กรณทผปวยสอสารไดควรสอบถามหากผปวยรสกหนาวเยน ควรเพมผาหมใหกบผปวย เพอเพมความอบอน (เปรมจตร, 2552/ level 4/ grade B) 6.3 ควรจดใหมการระบายอากาศทดอณหภมไมรอนเกนไป ไมอบชน (นภาพร, 2550/ คา AGREE เทากบ รอยละ 85.97; เปรมจตร, 2552/ level 4/ grade B) สรปการทบทวนวรรณคดและงานวจยทเกยวของ แผลกดทบถอเปนภาวะแทรกซอนทสาคญในผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก เนองจากผปวยสงอายมความเสอมถอยของรางกาย ไดแก ระบบไหลเวยนโลหตไมด ผวหนงหยอนยาน เหยวยน แหง แตก คน ฉกขาดงาย และทนตออากาศรอนและเยนไดลดลง เสนใยประสาทบรเวณผวหนงเสอม ทาใหการรบรแรงกดทบลดลง มระดบความรสกตวนอย ผปวยสงอายบางรายมอาการสบสนวนวาย มความพรองดานการเคลอนไหว มภาวะทพโภชนาการสงกวาผปวยอนๆ มภาวะซด บวม เหงอออกเยอะ ปรมาณนาในรางกายลดลง การกลนอจจาระปสสาวะไมได และการทางานของระบบประสาทและประสาทสมผสจะดอยลงไป เนองจากเซลลสมองตายไป การสรางสารสอประสาทลดลงไมไดสดสวนกน ทาใหเกดปญหาโดยเฉพาะเรองความจาและการเรยนรสงใหม รวมกบตองเผชญภาวะวกฤตจากพยาธภาพของโรคทเปนอย และการไดรบการดแลรกษาทตองใชอปกรณหลายชนด เชน สายยาง ทอระบาย สายของอปกรณเครองมอทางการแพทย สายยางใหอาหาร สายสวนปสสาวะ รวมทงการยดตดผาปดแผลกบผวหนง เปนตน ทาใหไมสามารถเคลอนไหวรางกายไดอยางอสระ ไมสามารถทากจวตรประจาวนไดเอง และความสามารถในการสอสารบอกความตองการของตนเองลดลงหรอไมสามารถทาได ซงสงเหลานลวนเปนปจจยเสยงทมตอการเกดแผลกดทบในผปวยสงอายทงสน จากการทบทวนวรรณคดทเกยวของกบการปฏบตเพอการปองกนการเกดแผลกดทบสาหรบผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก พบวาแนวปฏบต ประกอบดวย 6 หมวดคอ (1) การประเมนความเสยง (2) การปองกนการเกดแรงกด แรงเสยดสและแรงเฉอน (3) การดแลภาวะโภชนาการ (4) การดแลสภาพผวหนง (5) การใหความรแกเจาหนาทและญาตผดแล และ (6) การจดการสงแวดลอม ซงครอบคลมปจจยทกดาน การวจยครงนไดพฒนาแนวปฏบตทางการพยาบาลเพอการปองกนการเกดแผลกดทบสาหรบผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก โรงพยาบาลชมชน ตามแนวทางการพฒนาแนวปฏบตทางคลนกของสภาการวจยทางการแพทยและสขภาพแหงชาตประเทศออสเตรเลย และ

43

ประเมนผลของการนาแนวปฏบตทางการพยาบาลไปใชจากพยาบาลและผปวยสงอาย ทงนเพอใหผปวยสงอายไดรบการดแลทเปนไปในแนวทางเดยวกนและไดมาตรฐาน นอกจากนนยงเปนแนวทางในการสงเสรมคณภาพการปฏบตการพยาบาลไปสความเปนเลศ

 

44

บทท 3

วธดาเนนการวจย การวจยครงนเปนการวจยเชงพฒนา (developmental research) เพอพฒนาและประเมน ผลของการใชแนวปฏบตทางการพยาบาลเพอการปองกนการเกดแผลกดทบสาหรบผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก โรงพยาบาลชมชน โดยผวจยดดแปลงแนวคดการพฒนาแนวปฏบตทางคลนกของสภาการวจยทางการแพทยและสขภาพแหงชาตประเทศออสเตรเลย (NHMRC, 1998) ซงมกระบวน การพฒนาเปน 3 ระยะ คอ ระยะท 1 ระยะพฒนาแนวปฏบตทางการพยาบาล ระยะท 2 ระยะตรวจสอบคณภาพของแนวปฏบตทางการพยาบาล และระยะท 3 ระยะตรวจสอบผลการใชแนวปฏบตทางการพยาบาล มรายละเอยด ดงน สถานททาการศกษา การวจยครงนทาการศกษา ณ หออภบาลผปวยหนก โรงพยาบาลชมชนแหงหนงในภาคตะวนออกเฉยงเหนอ ซงรบดแลผปวยวกฤตดานอายรกรรมและศลยกรรมทงเพศชายและหญงอายตงแต 15 ปขนไป จานวน 5 เตยง มพยาบาลประจาการ 8 คน ระยะท 1 ระยะพฒนาแนวปฏบตทางการพยาบาลเพอการปองกนการเกดแผลกดทบสาหรบผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก โรงพยาบาลชมชน ในระยะพฒนาแนวปฏบตทางการพยาบาลเพอการปองกนการเกดแผลกดทบสาหรบผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก โรงพยาบาลชมชน ประกอบดวย 5 ขนตอน ไดแก ขนตอนท 1 กาหนดปญหาและขอบเขตของปญหา ขนตอนท 2 กาหนดวตถประสงคและกลมเปาหมาย ขนตอนท 3 กาหนดผลลพธ ขนตอนท 4 กาหนดการสบคนหลกฐานเชงประจกษ ทบทวนวรรณคด/หลกฐานเชงประจกษ คดเลอกและประเมนคณภาพของหลกฐานฯ และขนตอนท 5 การรางแนวปฏบตทาง การพยาบาลทพฒนาจากหลกฐานเชงประจกษ มรายละเอยด ดงน ขนตอนท 1 กาหนดปญหาและขอบเขตของปญหา วตถประสงคในขนตอนน คอ การคนหาปญหาการปองกนการเกดแผลกดทบในผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก โรงพยาบาลชมชน และกาหนดขอบเขตของปญหาทจะศกษา

45

ผมสวนเกยวของ คอ พยาบาลวชาชพซงปฏบตงานดแลผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก โรงพยาบาลชมชน วธการ ผวจยวเคราะห (1) เอกสารและบรบทตางๆ ของหออภบาลผปวยหนกและ (2) ปญหาทเกยวของกบการปองกนการเกดแผลกดทบสาหรบผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก จากการสมภาษณพยาบาลและเจาหนาทผชวยเหลอคนไขอยางไมเปนทางการเกยวกบปญหาและอปสรรคในการปฏบตการพยาบาล เพอปองกนการเกดแผลกดทบในผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนกได ดงน 1. จากรายงานขอมลสถต ตลอดระยะเวลา 6 เดอน ตงแตเดอนสงหาคม พ.ศ. 2556 ถงเดอนมกราคม พ.ศ. 2557 พบวา จานวนผปวยสงอายทเขาพกรกษาในหออภบาลผปวยหนกมคาเฉลยเพมขนตามลาดบ คอ รอยละ 54.7, 57.2, 55.4, 56.1, 57.9, 59.4 ตามลาดบ โดยเฉลยผปวยจะพกรกษาตวในหออภบาลผปวยหนกประมาณ 3-4 วน และจากการรวบรวมขอมลการเกดแผลกดทบในชวง 6 เดอนของโรงพยาบาลชมชนททาการศกษาในครงน พบวามผปวยสงอายทเกดแผลกดทบระดบ 2 ในหออภบาลผปวยหนกรอยละ 1.4 2. จากการสมภาษณ พบวา มการปฏบตการพยาบาลเพอปองกนการเกดแผลกดทบทหลากหลาย การปฏบตการพยาบาลของพยาบาลแตกตางกนขนอยกบความรเดมของแตละคน การประเมนอตราการเกดแผลกดทบยงลาสมย เพราะหนวยงานยงใชการประเมนระดบของแผลกดทบตามเกณฑจาแนกความรนแรงของแผลกดทบ 4 ระดบทเสนอแนะโดย Panel for the Prediction and Prevention of Pressure Ulcers in Adult (AHPCR, 1992) ขณะทในปจจบน NPUAP (2007) ไดปรบปรงการประเมนระดบของแผลกดทบจากเดม 4 ระดบเปน 6 ระดบ การปองกนแผลกดทบจากแรงเสยดสและแรงไถลดวยการพลกตะแคงและยกตวผปวยสงอายไมสามารถทาไดสมาเสมอและบางครงใชเจาหนาทเพยง 1 คน ในการพลกตะแคงตวหรอเปลยนทาผปวย ซงทาใหผปวยถกลากและอยในทานอนทไมถกตอง ในดานทรพยากรพบวามอยอยางจากด ไดแก ทนอนลม ซงหากมผปวยในหอผปวยอน ๆ ตองการใชทนอนลมจานวนมากกจาเปนตองหมนเวยนผลดเปลยนกนใชภายในโรงพยาบาล ซงบางครงทาใหผปวยในหออภบาลผปวยหนกไมมเตยงลมใช นอกจากนดานนโยบายของหนวยงานนนมความตองการใหมแนวปฏบตในการปองกนการเกดแผลกดทบทสอดคลองและชดเจนกบกลมผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนกทมาจากหลกฐานเชงประจกษ อกทงยงไมมการประเมนและใหความรแกญาตผดแลเพอใหสามารถดแลผปวยสงอายไดอยางตอเนอง จากนนผวจยไดนาปญหาทสารวจได มากาหนดเปนแนวทางและขอบเขตในการศกษาครงน คอ พฒนาและประเมนผลของการใชแนวปฏบตทางการพยาบาลเพอการปองกนการเกดแผลกดทบสาหรบผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก

46

ขนตอนท 2 กาหนดวตถประสงคและกลมเปาหมาย วตถประสงคในขนตอนน คอ การกาหนดวตถประสงคของการพฒนาแนวปฏบตทางการพยาบาลและกลมเปาหมายทจะนาแนวปฏบตทางการพยาบาลฯ ไปใช วธการ ผวจยกาหนดวตถประสงคในการศกษาครงน คอ เพอการพฒนาและประเมน ผลการนาแนวปฏบตทางการพยาบาลไปใช กลมเปาหมาย คอ พยาบาลวชาชพทปฏบตงานในหออภบาลผปวยหนก จานวน 8 ทาน (พยาบาลทงหมดในหออภบาลผปวยหนกทปฏบตงานเวรเชา-บาย-ดก ยกเวนหวหนาหออภบาลผปวยหนก) และกลมผปวยทไดรบการดแลจากแนวปฏบตทางการพยาบาลฯ ไปใชโดยกาหนดคณสมบตดงน คอ เปนผปวยสงอายทมอายตงแต 60 ปขนไปและรบการรกษาในหออภบาลผปวยหนกอยางนอย 3 วน อยางนอย 5 ราย (จตรและคณะ, 2543) ขนตอนท 3 กาหนดผลลพธ วตถประสงคในขนตอนน คอ กาหนดผลลพธทเกดขนจากการพฒนาแนวปฏบตทางการพยาบาลครงน ผลลพธทคาดหวง คอ (1) พยาบาลผใชแนวปฏบตมความสามารถในการนาแนวปฏบตทางการพยาบาลไปใชและมความพงพอใจในการใชแนวปฏบตทางการพยาบาล และ (2) ไมมอบตการณการเกดแผลกดทบ ขนตอนท 4 กาหนดการสบคนหลกฐานเชงประจกษ ทบทวนวรรณคด/หลกฐานเชงประจกษ คดเลอกและประเมนคณภาพของหลกฐานฯ วตถประสงคในขนตอนน คอ คนหาหลกฐานเชงประจกษทเหมาะสม ทนสมย และเชอถอได เพอนามาใชในการกาหนดกจกรรมในการปองกนการเกดแผลกดทบในผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก วธการ ผวจยไดดาเนนการสบคนและคดเลอกหลกฐานงานวจยโดยกาหนดคาสาคญในการสบคนเกยวกบ การปองกนการเกดแผลกดทบในผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก ในครงน คอ pressure ulcer, pressure sore, bed sore, critical care, elderly, ICU, intensive care unit, elderly patient, risk factor, prevention, guidelines, best practice, แนวปฏบต, การปองกน, แผลกดทบ, ผปวยสงอาย, ผสงอาย,วกฤต, ผปวยวกฤต จากวรรณคดตางๆ ทเกยวของไดแก ตารา บทความ งานวจยตางๆ รวมทงสออนเตอรเนต ตงแตป ค.ศ. 2007 - 2014 ไดจานวน 29 เรอง จากนนประเมนคณภาพของหลกฐานเชงประจกษทได โดยผวจยจดระดบความนาเชอถอของหลกฐานและระดบการนาไปใชของขอเสนอแนะ ตามเกณฑของสถาบนโจแอนนาบรกษ (2008) รวมถงประเมนคณภาพของหลกฐานทเปนแนวปฏบตโดยใชเครองมอประเมน AGREE (The AGREE Collaboration, 2011) ไดหลกฐานเชง

47

ประจกษทนาไปใชไดรวม 7 เรอง ประกอบดวย หลกฐานทไดมาจากการทบทวนวรรณคดอยางเปนระบบ (systematic review) (ระดบ 1) จานวน 3 เรอง บทความทแสดงถงฉนทามตของกลมผเชยวชาญ (ระดบ 4) จานวน 2 เรอง และวจยทเปนแนวปฏบตโดยใชเครองมอประเมน AGREE ไดคะแนนในแตละขอบเขตมากกวา 60 เปอรเซนต จานวน 2 เรอง ดงรายละเอยดของหลกฐานทไดและการวเคราะหความคดเหนในภาคผนวก ก และ ข ตามลาดบ จากนนนาขอเสนอแนะจากงานวจยไปปรบใชในการพฒนาแนวปฏบตทางการพยาบาลเพอการปองกนการเกดแผลกดทบสาหรบผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนกตอไป ขนตอนท 5 การรางแนวปฏบตทางการพยาบาลทพฒนาจากหลกฐานเชงประจกษ วตถประสงคในขนตอนน คอ รางแนวปฏบตทางการพยาบาลเพอการปองกนการเกดแผลกดทบสาหรบผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก วธการ ผวจยรวบรวมขอเสนอแนะในการปฏบตพยาบาล เพอปองกนการเกดแผลกดทบในผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก โรงพยาบาลชมชนจากหลกฐานเชงประจกษ ทสอดคลองกบระบบการดแลรกษาผปวยวกฤต งบประมาณ กาลงคน และวสดครภณฑ นามาสรปเปนเนอหาในการจดทาแนวปฏบตทางการพยาบาลเพอการปองกนการเกดแผลกดทบสาหรบผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนกฉบบยกราง ซงประกอบดวย 6 หมวด ไดแก (1) การประเมนความเสยง (2) การปองกนการเกดแรงกด แรงเสยดสและแรงเฉอน (3) การดแลภาวะโภชนาการ (4) การดแลสภาพผวหนง (5) การใหความรแกเจาหนาทและญาตผดแล และ (6) การจดการสงแวดลอม พรอมทงสรางคมอประกอบการใชแนวปฏบตทางการพยาบาลและแผนผงแสดงขนตอนปฏบตของแนวปฏบตทางการพยาบาล ดงรายละเอยดในภาคผนวก ค, ง และ จ ตามลาดบ ระยะท 2 ระยะตรวจสอบคณภาพ การตรวจสอบคณภาพของแนวปฏบตทางการพยาบาลในการศกษาครงนผวจยตรวจ สอบ 2 ขนตอน คอ ขนตอนท 6 ประเมนแนวปฏบตทางการพยาบาลโดยผเชยวชาญ และขนตอนท 7 ปรบปรงแกไขแนวปฏบตทางการพยาบาล มรายระเอยด ดงน ขนตอนท 6 ประเมนแนวปฏบตทางการพยาบาลโดยผเชยวชาญ วตถประสงคในขนตอนน คอ เพอหาความตรงเชงเนอหาของแนวปฏบตทางการพยาบาลทพฒนาขน ความเปนไปไดในการนาแนวปฏบตทางการพยาบาลไปใช และความเทยงของการใชแนวปฏบตทางการพยาบาล

48

ผมสวนเกยวของ คอ 1. การหาความตรงเชงเนอหาของแนวปฏบตทางการพยาบาล และความเปนไปไดในการนาแนวปฏบตทางการพยาบาลไปใช ไดแก ผทรงคณวฒจานวน 5 ทาน ซงประกอบดวย (1) อาจารยคณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทร ผชานาญการดานการพฒนาแนวปฏบตและดานการดแลผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก (2) แพทยแผนกอายรกรรมผชานาญการดานการดแลผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก (3) แพทยแผนกศลยกรรมผชานาญการดานการดแลผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก (4) พยาบาลวชาชพวฒการศกษาปรญญาโทชานาญการดานการดแลผปวยสงอายและมประสบการณในการดแลผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนกอยางนอย 1 ป และ(5) พยาบาลวชาชพชานาญการซงจบเฉพาะทางการพยาบาลผปวยวกฤตและมประสบการณในการดแลผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนกอยางนอย 1 ป 2. การหาความเทยงของการใชแนวปฏบตทางการพยาบาล ไดแก พยาบาลประจาหออภบาลผปวยหนก โรงพยาบาลชมชน จานวน 4 ราย วธการ 1. ผวจยนาแนวปฏบตทางการพยาบาลฉบบรางพรอมทงคมอประกอบการใชแนว ปฏบตทางการพยาบาลทสรางขน ใหผทรงคณวฒจานวน 5 ทานตรวจสอบความตรงเชงเนอหา โดยเปรยบเทยบความคดเหนของผทรงคณวฒเกยวกบความสอดคลองระหวางเนอหาของแนวปฏบตทางการพยาบาลในแตละหมวด (Index of Consistency: IOC) ในการคดคานวณคา IOC คานวณโดยนาคะแนนความคดเหนในแตละขอของแบบประเมน ของผเชยวชาญทง 5 ทาน มารวมกนแลวหารดวยจานวนขอทงหมด กจะไดเปนคา IOC เฉลย ซงถามคะแนนคา IOC เฉลยตงแต .50 ถง 1.00 แสดงวาแนวปฏบตนนด ใชไดตามเนอหาทระบไวในรายละเอยด และตรงตามวตถประสงคของการวจย และถาไดคะแนนเฉลยตากวา .50 ตองนาไปปรบปรงแกไข เพราะวาไมเปนไปตามเนอหาทระบไวในรายละเอยด และไมตรงตามวตถประสงคของการวจย (สรพงษและธรชาต, 2551) โดยผวจยกาหนด คา IOC เฉลยเทากบรอยละ 80 ขนไป หรอเทากบ .8 ขนไป ซงผลการตรวจสอบแนวปฏบตทางการพยาบาลฉบบรางพรอมทงคมอประกอบการใชแนวปฏบตทางการพยาบาลทสรางขน ไดคา IOC เฉลยเทากบ .98 สาหรบความเปนไปไดในการนาแนวปฏบตทางการพยาบาลไปใช พจารณาจาก 1) การถายทอด/นาลงสการปฏบต (transferability) 2) ความเปนไปได (feasibility) และ 3) ความคมทน (cost-benefit ratio) (ฟองคา, 2549) ผลการประเมนความเปนไปไดในการนาแนวปฏบตทางการพยาบาลไปใชของผเชยวชาญโดยรวมใหความเหนวา แนวปฏบตทางการพยาบาลมประโยชนสงสดกบผปวยสงอาย มความเปนไปไดในการนาไปปฏบต ดงแสดงในภาคผนวก ฉ

49

2. การตรวจสอบความเทยงของการใชแนวปฏบตทางการพยาบาลเพอการปองกนแผลกดทบสาหรบผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก โรงพยาบาลชมชน ดวยการหาคาความเทาเทยมกนของการใชแนวปฏบตทางการพยาบาลระหวางผปฏบตจานวน 2 ราย ในเวลาเดยวกน (inter-rater reliability) โดยผวจยเขาพบพยาบาลทหออภบาลผปวยหนกและคดเลอกพยาบาลจานวน 4 ราย โดยแบงเปนพยาบาลเวรเชา 2 ราย และพยาบาลเวรบาย 2 ราย ชแจงวตถประสงคและอธบายขนตอนวธการปฏบตตามแนวปฏบตทางการพยาบาลเพอการปองกนการเกดแผลกดทบสาหรบผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก โรงพยาบาลชมชนจากนนแจกแนวปฏบตทางการพยาบาลพรอมคมอประกอบ การใชแนวปฏบตทางการพยาบาลทพฒนาขนใหพยาบาล ไปใชในการปฏบตในการปองกนแผลกดทบในผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนกคนเดยวกนในเวลาเดยวกนเปนเวลาตอเนอง 16 ชวโมง (เวรเชาและเวรบาย) แลวบนทกความสามารถในการนาแนวปฏบตทางการพยาบาลไปใช ผวจยนาขอมลการบนทกความสามารถในการปฏบตไดจากการนาแนวปฏบตทางการพยาบาลไปใชของพยาบาลทง 4 ราย มาตรวจสอบความเหนพองของขอมล (percent of agreement) (บญใจ, 2553) โดยกาหนดสญลกษณตวเลข 1 แทน ความเหนพองกนและตวเลข 0 แทน ความไมเหนพอง จากนนคานวณหาคารอยละของความสอดคลอง (percent of agreement) คอ คารอยละของความสอดคลองเทากบจานวนขอทเหนพองกนหารดวยจานวนขอทเหนพองกนบวกกบจานวนขอทไมเหนพองกน ซงคาความเทยงทยอมรบได ตองมากกวา .8 (ประกาย, 2548) สาหรบการศกษาครงนไดคาความเทยงเทากบ .91 นอกจากน ผวจยหาคาความเทยงในการประเมนความรนแรงของการเกดแผลกดทบ ดวยวธหาคาความเทาเทยมกน (inter-rater reliability) ระหวางผวจยกบผเชยวชาญดานการดแลแผลกดทบ โดยผวจยและผเชยวชาญประเมนระดบการเกดแผลกดทบจากรปภาพแผลกดทบจานวน 5 รปในเวลาเดยวกน และเวนระยะหาง 7 วนแลวทาการประเมนซ าอกครง จากนนนาคาคะแนนทไดมาคานวณหาคารอยละของความสอดคลอง ซงไดคาความเทยงเทากบ 1 ขนตอนท 7 ปรบปรงแกไขแนวปฏบตทางการพยาบาล วตถประสงคในขนตอนน คอ เพอปรบปรงแกไขแนวปฏบตทางการพยาบาลเพอการปองกนการเกดแผลกดทบสาหรบผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก โรงพยาบาลชมชนตามคาแนะนาของผทรงคณวฒ ผมสวนเกยวของ ผวจยและอาจารยทปรกษาวทยานพนธ 2 ทาน วธการ หากแนวปฏบตทางการพยาบาลมคณภาพตากวาเกณฑทกาหนด คอ มคากาหนดคา IOC เฉลยนอยกวารอยละ 80 ขนไป หรอนอยกวา .8 (สรพงษและธรชาต, 2551) ผวจยตองนาแนวปฏบตทางการพยาบาลและคมอทพฒนาขน มาปรบปรงแกไข ดวยวธการปรบปรงแกไข แนวปฏบตทางการพยาบาล ใหมความเชอมนมากขนรวมกบอาจารยทปรกษาวทยานพนธ 2 ทาน

50

และนาคมอแนวปฏบตทางการพยาบาลไปใหพยาบาลทไมใชกลมเดม นาไปศกษา บนทกความสามารถในการนาแนวปฏบตทางการพยาบาลไปใช และนามาหาคาความเทยงอกครง สาหรบการวจยครงนไดคา IOC เฉลยเทากบ .98 จงไมไดมการปรบปรงแกไข ระยะท 3 ระยะตรวจสอบผลการใชแนวปฏบตทางการพยาบาล ขนตอนท 8 การประเมนผลการนาแนวปฏบตทางการพยาบาลไปใชกบผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก วตถประสงคในขนตอนน คอ เพอทดลองนาแนวปฏบตทางการพยาบาลเพอการปองกนการเกดแผลกดทบสาหรบผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก โรงพยาบาลชมชนทสรางขนไปใชในการดแลผปวยสงอาย ผมสวนเกยวของ (1) พยาบาลวชาชพทปฏบตงานในหออภบาลผปวยหนก จานวน 8 ทาน (พยาบาลทงหมดในหออภบาลผปวยหนกทปฏบตงานเวรเชา-บาย-ดก ยกเวน ผวจยและหวหนาหออภบาลผปวยหนก) และ (2) กลมผปวยทไดรบการดแลตามแนวปฏบตทางการพยาบาลทพฒนาขน โดยกาหนดคณสมบตดงน คอ เปนผปวยสงอายทมอายตงแต 60 ปขนไปและไดรบ การพจารณาใหเขารบการรกษาในหออภบาลผปวยหนกอยางนอย 3 วน จานวน 5 ราย วธการ 1. ภายหลงทไดรบการอนมตจากคณะกรรมการจรยธรรมโรงพยาบาลชมชนใหเกบขอมลในหออภบาลผปวยหนก ผวจยจดประชมอบรมพยาบาลของหออภบาลผปวยหนกจานวน 8 ราย (ไมรวมหวหนาหออภบาลผปวยหนก) ซงเปนผใชแนวปฏบตทางการพยาบาลการปองกนการเกดแผลกดทบในผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก โดยผวจยแจกแนวปฏบตทางการพยาบาล คมอการใช และแบบสอบถามใหกบพยาบาล รวมถงใหดนสอกดชนดเปลยนไสใหกบพยาบาลไวทาแบบสอบถามเพอเสรมสรางแรงจงใจในการมสวนรวมวจย รวมทงขอความรวมมอในการนาแนว ปฏบตทางการพยาบาลเพอการปองกนการเกดแผลกดทบสาหรบผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนกไปทดลองใช โดยชแจงวตถประสงคในการทาวจย อธบายรายละเอยดของแนวปฏบตทางการพยาบาลพรอมทงคมอประกอบการใชแนวปฏบตทางการพยาบาลเพอการปองกนการเกดแผลกดทบในผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนกฉบบยกราง การตอบแบบสอบถามการวจย รวมทงจดวางเอกสารทเปนแนวปฏบตทางการพยาบาลใสแฟมไวจานวน 2 แฟม ตงไวทโตะทางานของพยาบาล เพอไวใหพยาบาลเปดทบทวนเมอพยาบาลลมขนตอนหรอวธการปองกนการเกดแผลกดทบ สาหรบพยาบาลจานวน 3 รายทไมสามารถเขาประชมได ผวจยเขาพบเปนรายบคคลเพอชแจงรายละเอยดดงกลาว

51

2. กาหนดใหพยาบาลผใชแนวปฏบตทางการพยาบาล ทดลองนาแนวปฏบตทาง การพยาบาลเพอการปองกนการเกดแผลกดทบสาหรบผปวยสงอายทไดพฒนาขนไปใชกบผปวยสงอายทเขารบการรกษาในหออภบาลผปวยหนก ในชวงเดอนกมภาพนธ ถงเดอนเมษายน 2557 ซงผวจยไดคดเลอกผปวยตามคณสมบตทกาหนด จานวน 5 ราย สอดคลองกบจานวนเตยงผปวยในหออภบาลผปวยซงมทงหมด 5 เตยง โดยผปวยสงอาย 1 คนจะไดรบการปฏบตในการปองกนการเกดแผลกดทบไปพรอมกบการประเมนการเกดแผลกดทบตดตอกนเปนระยะเวลา 3-4 วน เนองจากการศกษาของสายฝน (2556) ทศกษาเกยวกบการควบคมความชนของผวหนงตอความสมบรณแขงแรงของผวหนงและการเกดแผลกดทบในผปวยสงอายทมความเสยงตอการเกดแผลกดทบเปนระยะเวลา 5 วน พบวา ผสงอายจานวน 30 รายในกลมควบคม มอบตการณการเกดแผลกดทบในผปวยจานวน 12 ราย โดยในผปวยจานวน 12 รายนมผปวยจานวน 6 รายเรมเกดแผลกดทบในวนท 3 หลงการเขาพกรกษาตวในหออภบาลผปวยหนก รองลงมาเปนวนท 2 จานวน 4 ราย และวนท 4 จานวน 2 ราย ซงผปวยสงอายทเขารบการรกษาในหออภบาลผปวยหนก โรงพยาบาลชมชน มวนนอนเฉลย 3-4 วน/คน ดงนนเพอใหมการดแลอยางตอเนองผวจยจงทาการศกษาเปนเวลา 3-4 วนตดตอกน โดยมพยาบาลหมนเวยนกนดแลปฏบตในการปองกนการเกดแผลกดทบ (ผปวยทพยาบาลดแลอาจซ ากนได) และในชวงทพยาบาลทดลองใชแนวปฏบตทางการพยาบาล ผวจยจะอยประจาทหออภบาลผปวยหนกในชวงเวลา 08.00 – 12.00 น. และชวงเวลา 15.00 – 18.00 น. เพอใหคาปรกษาเมอพยาบาลมปญหาในการใชแนวปฏบตทางการพยาบาล และสอบถามปญหา ความไมเขาใจในการใชแนวปฏบตทางการพยาบาลและใหคาปรกษารายบคคล ซงมพยาบาลมาขอคาปรกษาจานวน 2 ราย เกยวกบวธการประเมนระดบของแผลกดทบ 6 ระดบ การประเมนผล ผวจยประเมนผล โดยแยกเปน 2 ดาน ดงตอไปน 1. การประเมนผลเชงกระบวนการ ผวจยใหพยาบาลตอบแบบสอบถามประเมนความสามารถในการปฏบตไดและแบบสอบถามความพงพอใจของพยาบาลในการนาแนวปฏบตทาง การพยาบาลไปทดลองใช รวมทงปญหา อปสรรค และขอเสนอแนะจากการทดลองใชแนวปฏบตทางการพยาบาล โดยใหประเมนหลงจากใชแนวปฏบตทางการพยาบาลกบผปวยครบ 5 ราย แลวนาขอมลทไดไปวเคราะหผล 2. การประเมนผลลพธทางคลนกทเกดขนกบผปวย ผวจยประเมนการเกดแผลกดทบภายหลงใชแนวปฏบตทางการพยาบาล โดยใชการแบงระดบของแผลกดทบของ NPUAP (2007) ในเวลา 08.00 น. 16.00 น. และ 24.00 น. ของทก ๆ วน เปนระยะเวลา 3-4 วนตดตอกน เพอจดเกบ

52

ขอมลจานวนแผลกดทบทเกดขนใหมภายหลงรบผปวยสงอายไวในหออภบาลผปวยหนก โดยสรป ขนตอนการพฒนาแนวปฏบตทางการพยาบาล ดงแสดงในภาพ 8 ภาพ 8. ขนตอนการพฒนาและประเมนผลของการใชแนวปฏบตทางการพยาบาลเพอการปองกน การเกดแผลกดทบสาหรบผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก โรงพยาบาลชมชน

ระยะท 2 ระยะตรวจสอบคณภาพของแนวปฏบตทางการพยาบาล ขนตอนท 6 การประเมนแนวปฏบตทางการพยาบาลโดยผเชยวชาญ - ตรวจสอบความตรงตามเนอหาโดย ผเชยวชาญ 5 คน - ตรวจสอบความเทยงโดยวธหาความเทาเทยมของการใชแนวปฏบตทางการพยาบาลระหวางผปฏบต 2 ราย ขนตอนท 7 ปรบปรงแกไขแนวปฏบตทางการพยาบาล

ระยะท 3 ระยะตรวจสอบผลการใชของแนวปฏบตทางการพยาบาล ประเมนผลเชงกระบวนการและผลลพธเชงคลนกจาก - ความสามารถของพยาบาลในการนาแนวปฏบตทางการพยาบาลไปใช - ความพงพอใจของพยาบาลในการใชแนวปฏบตทางการพยาบาล - อบตการณการเกดแผลกดทบของผปวยสงอาย ขนตอนท 8 การประเมนผลการนาแนวปฏบตทางการพยาบาลไปใชกบผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก โดย - พยาบาลหออภบาลผปวยหนก 8 คน - ผปวยสงอาย 5 ทาน ใชเวลาทดสอบ 3-4 วน

แนวปฏบตทางการพยาบาลเพอการปองกนการเกดแผลกดทบสาหรบผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก โรงพยาบาลชมชน

ระยะท 1 ระยะพฒนาแนวปฏบตทางการพยาบาล ขนตอนท 1 กาหนดปญหาและขอบเขตของปญหา ขนตอนท 2 กาหนดวตถประสงคและกลมเปาหมาย - วตถประสงคในการศกษาครงน คอ เพอพฒนาและประเมนผลแนวปฏบตทางการพยาบาลเพอการปองกนการเกด แผลกดทบสาหรบผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก โรงพยาบาลชมชน - กลมเปาหมาย คอ พยาบาลหออภบาลผปวยหนกโรงพยาบาลชมชนแหงหนง ในภาคตะวนออกเฉยงเหนอ ขนตอนท 3 กาหนดผลลพธ - พยาบาลมความสามารถในการนาแนวปฏบตทางการพยาบาลไปใช - พยาบาลมความพงพอใจในการใชแนวปฏบตทางการพยาบาล - ผปวยสงอายไมมอบตการณการเกดแผลกดทบ ขนตอนท 4 กาหนดการสบคนหลกฐานเชงประจกษ ทบทวนวรรณคด/หลกฐานเชงประจกษ คดเลอกและประเมนคณภาพของหลกฐานฯ - จากฐานขอมลตาง ๆ ฐานขอมลวทยานพนธจากสถาบนตาง ๆ, วารสารเฉพาะโรคเกยวกบการปฏบตในการปองกน การเกดแผลกดทบ - ประเมนคณคาของแนวปฏบตทางการพยาบาลทสบคนไดโดยใช เกณฑประเมนของสถาบนโจแอนนาบรกษ (2008) และแบบประเมน AGREE (The AGREE Collaboration, 2001) ขนตอนท 5 การรางแนวปฏบตทางการพยาบาล: วเคราะหและประเมนความนาเชอถอและความเปนไปไดในการนา งานทสบคนไดไปใช

53

เครองมอทใชในการวจย เครองมอในการประเมนผลเชงกระบวนการของการใชแนวปฏบตทางการพยาบาลเพอการปองกนการเกดแผลกดทบในผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก โรงพยาบาลชมชน ดงแสดงในภาคผนวก ช ประกอบดวย สวนท 1 แบบบนทกขอมลทวไปของพยาบาลกลมตวอยางแตละรายทใชแนวปฏบต ทางการพยาบาลม 5 ขอ ประกอบดวย (1) ระดบการศกษา (2) อาย (3) ระยะเวลาทปฏบตงานในวชาชพพยาบาล (4) ตาแหนง และ (5) ประสบการณอบรมเกยวกบการพยาบาล/ดแลผปวยสงอายในการปองกนการเกดแผลกดทบ โดยพยาบาลตอบแบบสอบถามดวยตนเอง สวนท 2 แบบสอบถามความสามารถในการนาแนวปฏบตทางการพยาบาลเพอปองกนการเกดแผลกดทบสาหรบผปวยสงอายไปใชในหออภบาลผปวยหนก โรงพยาบาลชมชน ซงมทงหมด 6 หมวด ไดแก (1) การประเมนความเสยง (2) การปองกนการเกดแรงกด แรงเสยดส และแรงเฉอน (3) การดแลภาวะโภชนาการ (4) การดแลสภาพผวหนง (5) การใหความรแกเจาหนาทและญาตผดแล และ (6) การจดการสงแวดลอม ลกษณะคาตอบเปนความคดเหนเกยวกบความสามารถในการปฏบตกจกรรมตามแนวปฏบตโดยมใหเลอกตอบ 2 คาตอบ คอ ปฏบตไดและปฏบตไมได ซงพยาบาลตอบแบบสอบถามหลงใชแนวปฏบตทางการพยาบาลแลว สาหรบการแปลผลคะแนนผวจยกาหนดเกณฑการเปรยบเทยบการใหคะแนนดงน ถาปฏบตไดให 1 คะแนน ถาปฏบตไมไดให 0 คะแนน จากนนนาคะแนนทไดมาคานวณหาคารอยละของความสามารถปฏบตได โดยใชผลรวมของคาคะแนนความสามารถในการปฏบตไดทไดจากกลมตวอยางหารดวยคะแนนทงหมดทไดจากการเปรยบเทยบเกณฑมาตรฐานคณดวย 100 สวนท 3 แบบสอบถามความพงพอใจของพยาบาลในการนาแนวปฏบตทางการพยาบาลเพอการปองกนการเกดแผลกดทบสาหรบผปวยสงอายไปใชในหออภบาลผปวยหนก โรงพยาบาลชมชน ซงประเมนโดยมาตราวดแบบตวเลข (numerical rating scale) โดยมคะแนนตงแต 0-10 และแบงเปนชวงคะแนนดงน คอ คะแนน 0 หมายถง ไมมความพงพอใจ คะแนน 1-3 หมายถง มความพงพอใจในระดบนอย คะแนน 4-6 หมายถง มความพงพอใจในระดบปานกลาง และคะแนน 7-10 หมายถง มความพงพอใจในระดบมาก โดยพยาบาลตอบแบบสอบถามนหลงใชแนวปฏบตทางการพยาบาล สวนท 4 เปนแบบสอบถามปญหาอปสรรคและขอเสนอแนะในการนาแนวปฏบตทางการพยาบาลไปใชในแตละหมวด ซงเปนคาถามปลายเปดโดยเปดโอกาสใหผตอบแบบสอบถามไดตอบตามความคดเหนของตนเองหลงใชแนวปฏบตทางการพยาบาล

54

เครองมอในการประเมนผลลพธเชงคลนกทเกดขนกบผปวยจากการใชแนวปฏบตทางการพยาบาลเพอการปองกนการเกดแผลกดทบสาหรบผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก โรงพยาบาลชมชน ดงแสดงในภาคผนวก ซ ประกอบดวย สวนท 1 แบบบนทกขอมลทวไปของกลมตวอยางผปวยสงอาย ซงผวจยบนทกดวยตนเองม 14 ขอ ประกอบดวย (1) วนทเขารบการรกษาในโรงพยาบาล (2) อาย (3) เพศ (4) ประวตโรคทเปน (5) ประวตการเกดแผลกดทบ (6) ประวตการผาตด/หตถการ (7) ประวตการใชยา (8) การใชอปกรณททาใหเกดแรงกด (9) ระดบฮมาโตครต (10) ระดบบยเอนและครเอตนน (11) น าหนก (12) สวนสง (13) คาดชนมวลกาย และ (14) ชนดและปรมาณอาหารทไดรบ สวนท 2 เปนแบบประเมนความเสยงตอการเกดแผลกดทบโดยใช แบบประเมนของบราเดน (Bergstrom et al., 1987) แบบประเมนสวนนจดเกบไวในแฟมผปวยเพอใหงายตอการปฏบต มการประเมนทงหมด 6 ดานไดแก การรบความรสก (sensory perception) ความเปยกชนของผวหนง (skin moisture) ความสามารถในการเคลอนไหวของรางกาย (mobility) การปฏบตกจกรรม (activity) ภาวะโภชนาการ (nutrition) แรงเสยดสและแรงไถล (friction and shear) ชวงคะแนนอยระหวาง 6-23 คะแนน คาคะแนนยงนอยยงเสยงมาก หรอแปลผลตามชวงคะแนน ดงน 19 – 23 คะแนน ไมมภาวะเสยง 15 – 18 คะแนน เรมมภาวะเสยง 13 – 14 คะแนน มภาวะเสยงปานกลาง 10 – 12 คะแนน มภาวะเสยงสง 6 – 9 คะแนน มภาวะเสยงสงมาก ในกรณใชเครองมอนกบผสงอาย คาคะแนนเทากบ 18 คะแนน คอ เรมมภาวะเสยง (Linder et al. อางตามยวดและคณะ, 2552) แบบประเมนของบราเดนเปนเครองมอประเมนความเสยงทมการนาไปใชและทดสอบความเชอถอมากทสด ซงพบวาความเชอถอและความแมนยาอยในระดบทยอมรบได (JBI, 2008) สอดคลองกบการศกษาของ สายฝน (2556) ทนาแบบประเมนของบราเดนมาใชในการประเมนความเสยงตอการเกดแผลกดทบของผปวยสงอาย โดยกาหนดคาคะแนนเรมมภาวะเสยงคอ เทากบหรอมากกวา 18 คะแนน และนาไปทดลองใชไดความเชอมนเทากบ 1 สวนท 3 แบบประเมนการเกดแผลกดทบทเปนรปภาพเพอระบตาแหนงของแผลกดทบทตรวจพบ โดยไมนบแผลกดทบทเกดขนแลว ซงแบบประเมนสวนนจดเกบไวในแฟมผปวยเพอใหงายตอการปฏบต โดยใชการแบงระดบของแผลกดทบขององคกร NPUAP ซงเปนองคกรทเปนทปรกษาเกยวกบการดแลแผลกดทบระดบประเทศของออสเตรยไดมการแบงระดบของแผลกดทบไวเมอ ค.ศ.1989 และมการพฒนาตอมาป ค.ศ. 2007 NPUAP (2007) ไดมการทบทวนการแบงระดบ

55

ของแผลกดทบและความหมายของแตละระดบใหมความเหมาะสม เพอใหงายตอการระบระดบของแผลกดทบโดยมการเพมจาก 4 ระดบเดมเปน 6 ระดบและมการประกาศใชเมอ 1 กมภาพนธ 2007 ดงน ระดบทคาดวามการทาลายของเนอเยอสวนลก suspected deep tissue เปนแผลกดทบทผวหนงยงไมมการฉกขาดสผวมการเปลยนแปลงเปนสมวง (purple) หรอสเลอดนกปนน าตาล (maroon) หรอเปนตมน าปนเลอด เนองจากการทาลายของเนอเยอจากแรงกดหรอแรงไถล และอาจทาใหเนอเยอบรเวณนนมความเจบปวด แขงขนหรอเปนปม อณหภมอาจอนกวาหรอเยนกวาบรเวณขางเคยง อาจมตมน ายาวๆ ปกคลมบนพนผว แผลสคลาและอาจเปลยนแปลงเปนแผลทปกคลมดวยสะเกดแขง (eschar) ระดบ 1 ผวหนงยงไมฉกขาด เหนเปนรอยแดง เมอใชมอกดรอยแดงไมจางหายไป (nonblanchable erythema) ปกตพบบรเวณปมกระดก การกดและเหนรอยแดงจางหายไปอาจจะไมเหนในผปวยสผวเขม บรเวณนอาจมความเจบปวด แขงขน หรอนม อณหภมอาจอนกวาหรอเยนกวาบรเวณขางเคยง ระดบ 2 มการสญเสยผวหนงบางสวน (partical-thickness skin loss) ถงชนหนงแท (dermis) ผวหนงอาจไมฉกขาด อาจเหนน าเหลองบรเวณตมน าทแตกออก หรอเหนแผลตนทชมชนหรอแหง โดยไมมเนอตาย (slough) หรอรอยฉลอก ระดบ 3 มการสญเสยผวหนงทงหมด (full-thickness skin loss) อาจเหนถงชนไขมนแตไมเหนถงกระดก เอนและกลามเนอ อาจเหนเนอตายปดอยแตไมปดสวนทลกสดของผวหนงทถกทาลาย อาจมโพรงใตขอบแผล ระดบ 4 มการสญเสยผวหนงทงหมด (full-thickness skin loss) ซงมองเหนกระดกเอนหรอกลามเนอ พนผวแผลอาจมเนอตายหรอสะเกดแขงปกคลมบางสวนและสวนใหญมโพรงและชองใตขอบแผล ความลกของแผลถงขนกลามเนอหรอเนอเยอขางเคยง ซงอาจสงผลใหเกดกระดกอกเสบ สามารถมองเหนกระดกและเอนหรอใชการคลาได แผลทไมสามารถจาแนกระดบได (unstageable wounds) มการสญเสยผวหนงทงหมด (full-thickness skin loss) ซงพนแผลถกปกคลมทงหมดดวยเนอตายหรอสะเกดแขง ซงทาใหไมสามารถระบระดบของแผลกดทบทถกตองได สวนท 4 เปนแบบบนทกทางการพยาบาลตามแนวปฏบตทางการพยาบาลในการปองกนการเกดแผลกดทบในผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก โรงพยาบาลชมชน ทเปนผลจาก การประเมนผปวยตามแนวปฏบตทางการพยาบาล แบบประเมนสวนนจดเกบไวในแฟมผปวยเพอ ใหงายตอการปฏบต

56

การพทกษสทธกลมตวอยาง การศกษาครงน ผวจยไดทาหนงสอขออนญาตดาเนนการศกษาวจยจากคณะพยาบาล ศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทร ถงผอานวยการโรงพยาบาลชมชน เพอขออนญาตดาเนนการศกษาวจยทหออภบาลผปวยหนก โรงพยาบาลชมชน ภายหลงจากไดรบการอนมต ผวจยเรมตนดวยการแนะนาตนเองกบพยาบาลประจาหออภบาลผปวยหนก บอกชอเรองของการทาวจยครงน ชแจงวตถประสงคของการทาวจยครงน ขนตอนการรวบรวมขอมล และระยะเวลาของการทาวจย พรอมทงชแจงใหทราบถงสทธในการตอบรบหรอปฏเสธเขารวมการวจยในครงน โดยไมมผลกระทบตอการปฏบตงาน นอกจากนในระหวางการวจย หากไมตองการเขารวมการวจยตอสามารถบอกเลกและออกจากการวจยไดโดยจะไมมผลตอการปฏบตงานใด ๆ และขอมลตาง ๆ ทไดจากการวจยครงนจะถกเกบไวเปนความลบ การนาเสนอขอมลตาง ๆ จะนาเสนอในภาพรวม หากมขอสงสยเกยวกบการวจย สามารถถามผวจยไดตลอดเวลา และใหพยาบาลผใชแนวปฏบตทางการพยาบาลทเขารวมวจยจานวน 8 ราย ลงลายมอชอในใบพทกษสทธผมสวนรวม ดงรายละเอยดในภาคผนวก ฌ สาหรบการดาเนนการเพอพทกษสทธของกลมผรบบรการ ผวจยเขาพบผรบบรการในรายทสอสารไดและเขาพบญาตของผรบบรการในรายทไมสามารถสอสารได เพอขออนญาตจากญาตผดแล ชแจงวตถประสงคการดาเนน การวจยและชแจงใหทราบถงสทธในการตอบรบหรอปฏเสธในการเขารวมวจยในการปองกนการเกดแผลกดทบตามแนวปฏบตทางการพยาบาลทผวจยพฒนาขนและลงลายมอชอในใบพทกษสทธผรบ บรการ ดงแสดงในภาคผนวก ฌ สาหรบการศกษาครงนมผรบบรการทไมสามารถสอสารไดจานวน 3 ราย จงเขาชแจงกบญาตผดแลพรอมทงลงลายมอชอตอบรบเขารวมวจยในใบพทกษสทธผรบบรการ สวนผรบบรการอก 2 รายตอบรบเขารวมวจยและลงลายมอชอดวยตนเอง การวเคราะหขอมล ขอมลทไดจากการประเมนแนวปฏบตทางการพยาบาล ผวจยนามาประเมนวเคราะหทางสถตโดยมขนตอนการวเคราะหขอมล ดงน 1. ขอมลเชงปรมาณ ไดแก (1.1) คะแนนจากแบบสอบถามความสามารถในการนา แนวปฏบตทางการพยาบาลไปใชวเคราะหดวยสถตบรรยาย ไดแก ความถ (1.2) ความพงพอใจในการใชแนวปฏบตทางการพยาบาลเพอปองกนการเกดแผลกดทบสาหรบผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก โรงพยาบาลชมชน รายละเอยดเกยวกบขอมลทวไปวเคราะหดวยสถตบรรยาย ไดแก ความถ

57

และคาเฉลย และ (1.3) อบตการณการเกดแผลกดทบ วเคราะหดวยสถตบรรยาย ไดแก ความถ และรอยละ 2. ปญหา อปสรรคและขอเสนอแนะทไดรบจากแบบสอบถาม วเคราะหขอมลดวยการจดกลมเนอหาอยางงายแลวนาไปแจกแจงความถ

 

58

บทท 4

ผลการวจยและการอภปรายผล ผลการวจย การวจยครงนเปนการวจยเชงพฒนา (developmental research) เพอพฒนาและประเมน ผลของการใชแนวปฏบตทางการพยาบาลเพอการปองกนการเกดแผลกดทบสาหรบผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก โรงพยาบาลชมชนแหงหนง ในภาคตะวนออกเฉยงเหนอ นาเสนอโดยการบรรยายและบรรยายประกอบตารางตามคาถามการวจย ดงตอไปน สวนท 1 องคประกอบและเนอหาของแนวปฏบตทางการพยาบาลเพอการปองกนการเกดแผลกดทบสาหรบผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก โรงพยาบาลชมชน สวนท 2 ขอมลความสามารถ ปญหา อปสรรคและขอเสนอแนะในการนาแนวปฏบต ทางการพยาบาลเพอการปองกนการเกดแผลกดทบสาหรบผปวยสงอายไปใชในหออภบาลผปวยหนก โรงพยาบาลชมชน 2.1 ขอมลทวไปของพยาบาลทใชแนวปฏบตทางการพยาบาลเพอการปองกน การเกดแผลกดทบสาหรบผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก โรงพยาบาลชมชน 2.2 ขอมลความสามารถของพยาบาลในการนาแนวปฏบตทางการพยาบาลเพอการปองกนการเกดแผลกดทบสาหรบผปวยสงอายไปใชในหออภบาลผปวยหนก โรงพยาบาลชมชน 2.3 ขอมลปญหาและอปสรรคและขอเสนอแนะของพยาบาลในการนาแนวปฏบตกจกรรมการพยาบาลเพอปองกนการเกดแผลกดทบสาหรบผปวยสงอายไปใชในหออภบาลผปวยหนก โรงพยาบาลชมชน สวนท 3 ขอมลความพงพอใจของพยาบาลในการนาแนวปฏบตทางการพยาบาลเพอการปองกนการเกดแผลกดทบสาหรบผปวยสงอายไปใชในหออภบาลผปวยหนก โรงพยาบาลชมชน สวนท 4 ขอมลอบตการณการเกดแผลกดทบของผปวยสงอาย หลงใชแนวปฏบตทางการพยาบาลเพอการปองกนการเกดแผลกดทบสาหรบผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก โรงพยาบาลชมชน 4.1 ขอมลทวไปของผปวยสงอายทไดนาแนวปฏบตทางการพยาบาลเพอการปองกน การเกดแผลกดทบสาหรบผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก โรงพยาบาลชมชนไปทดลองใช

59

4.2 ขอมลอบตการณการเกดแผลกดทบของผปวยสงอายหลงใชแนวปฏบตทาง การพยาบาลเพอการปองกนการเกดแผลกดทบสาหรบผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก โรงพยาบาลชมชน สวนท 1 องคประกอบและเนอหาของแนวปฏบตทางการพยาบาลเพอการปองกนการเกดแผลกดทบสาหรบผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก โรงพยาบาลชมชน ประกอบดวย 6 หมวด ดงตอไปน (ขนตอนการไดมาซงเนอหาของแนวปฏบตไดกลาวไวในบทท 3) รายละเอยดของแนวปฏบตการพยาบาลดงภาคผนวก ค หมวดท 1 การประเมนความเสยง หมวดท 2 การปองกนการเกดแรงกด แรงเสยดสและแรงเฉอน หมวดท 3 การดแลภาวะโภชนาการ หมวดท 4 การดแลสภาพผวหนง หมวดท 5 การใหความรแกเจาหนาทและญาตผดแล หมวดท 6 การจดการสงแวดลอม สวนท 2 ขอมลความสามารถ ปญหา อปสรรคและขอเสนอแนะในการนาแนวปฏบตทางการพยาบาลเพอการปองกนการเกดแผลกดทบสาหรบผปวยสงอายไปใชในหออภบาลผปวยหนก โรงพยาบาลชมชน 2.1 ขอมลทวไปของพยาบาลทใชแนวปฏบตทางการพยาบาลเพอการปองกน การเกดแผลกดทบสาหรบผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก โรงพยาบาลชมชน กลมตวอยางพยาบาลทใชแนวปฏบตทางการพยาบาลเพอการปองกนการเกดแผลกดทบสาหรบผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก โรงพยาบาลชมชนแหงหนง ในภาคตะวนออก เฉยงเหนอ เปนพยาบาลประจาการจานวน 8 ราย มอายอยในชวง 20 - 29 ป จานวน 5 ราย (M = 30.13, SD = 4.52) จบการศกษาระดบปรญญาตรทงหมด ระยะเวลาทปฏบตงานวชาชพพยาบาลระหวาง 1 – 5 ป จานวน 3 ราย และระหวาง 6 - 10 ป จานวน 3 ราย (M = 8, SD = 4.63) และทง 8 ราย ไมเคยมประสบการณอบรมเกยวกบการพยาบาลหรอดแลผปวยสงอายในการปองกนการเกดแผลกดทบ คดเปนรอยละ 100 ดงแสดงในตาราง 1

60

ตาราง 1 จานวนของกลมตวอยางพยาบาลผใชแนวปฏบตทางการพยาบาล จาแนกตามขอมลสวนบคคล (N = 8)

ขอมลสวนบคคล จานวน อาย (ป) (M = 30.13, SD = 4.52)

20 - 29 ป 5 30 - 39 ป 3

ระยะเวลาทปฏบตงานในวชาชพพยาบาล (M = 8, SD = 4.63) ระหวาง 1 - 5 ป 3 ระหวาง 6 - 10 ป 3 > 10 ปขนไป 2

ไมเคยมประสบการณอบรม 8 2.2 ขอมลความสามารถของพยาบาลในการนาแนวปฏบตทางการพยาบาลเพอการปองกนการเกดแผลกดทบสาหรบผปวยสงอายไปใชในหออภบาลผปวยหนก โรงพยาบาลชมชน ความสามารถของพยาบาลในการนาแนวปฏบตทางการพยาบาลเพอปองกนการเกดแผลกดทบสาหรบผปวยสงอายไปใชในหออภบาลผปวยหนก โรงพยาบาลชมชน มทงหมด 6 หมวด พบวา กลมตวอยางพยาบาลทกรายสามารถปฏบตกจกรรมตามแนวปฏบตได 2.3 ขอมลปญหา อปสรรคและขอเสนอแนะในการนาแนวปฏบตการพยาบาลเพอปองกนการเกดแผลกดทบสาหรบผปวยสงอายไปใชในหออภบาลผปวยหนก โรงพยาบาลชมชน พยาบาลผใชแนวปฏบตตอบคาถามปลายเปดเกยวกบปญหาอปสรรคและขอเสนอแนะในการใชแนวปฏบตทางการพยาบาล โดยมจานวนของผทตอบปญหาอปสรรคและขอเสนอแนะมากทสดในหมวดท 1 การประเมนความเสยง 2 และ 5 ราย รองลงมาม 4 หมวด พบปญหา และอปสรรค หมวดละ 1 ราย คอ หมวดท 2 การปองกนการเกดแรงกดแรงเสยดสและแรงเฉอน หมวดท 4 การดแลสภาพผวหนง หมวดท 5 การใหความรแกเจาหนาทและญาตผดแล และหมวดท 6 การจดการสงแวดลอม ซงปญหาอปสรรคและขอเสนอแนะทงหมดดงแสดงในตาราง 2

61

ตาราง 2 ปญหา อปสรรคและขอเสนอแนะในการนาแนวปฏบตทางการพยาบาลไปใ ช เรยงตามลาดบจากมากไปนอย (N = 8)

หมวดท/หวขอ ความคดเหน/ปญหา/ อปสรรค

จานวน ขอเสนอแนะ จานวน

หมวดท 1 การประเมน ความเสยง

- ไมสามารถประเมนได ทกเวรเนองจากภาระ งานมาก - ขอในการประเมนมาก เกนไป

5 2

- ควรลดจานวนครงในการ ประเมนหรอเหลอเฉพาะ ประเมนแรกรบและปลาย เวรดก - ควรลดปรมาณขอในการ ประเมนลง

5 2

หมวดท 2 การปองกน การเกดแรงกด แรงเสยดส และแรงเฉอน

- ผปวยบางรายมภาวะ สบสนดนไปดนมาชน กบเตยง ทาใหเกดรอย ถลอกตามรางกายได งาย - ผปวยทใสสายยางให

อาหารหรอใสทอชวย

หายใจนาน ๆ จะเกด

แผลกดทบได

1 1

- ควรรายงานแพทยใหยา ระงบอาการ - ในรายทพอรเรองหรอ เขาใจบางควรอธบายให เขาใจ - ผปวยทใสสายยางให อาหารหรอใสทอชวย หายใจนาน ๆ ใหเปลยน พลาสเตอรทกเวร

1 1 1

หมวดท 4 การดแล สภาพผวหนง

- ผปวยบางรายมภาวะ บวมและมภาวะ อจจาระรวงจะทาให เกดแผลกดทบไดงาย

1 - ควรพลกตะแคงตวและ ดแลความสะอาดรางกาย - และเสอผา ทนอนทก 2 ชวโมง

1

 

 

 

62

ตาราง 2 (ตอ) หมวดท/หวขอ ความคดเหน/ปญหา/

อปสรรค จานวน ขอเสนอแนะ จานวน

หมวดท 5 การใหความรแกเจาหนาทและญาตผดแล

- ผปวยบางรายไมมญาต - ญาตไมไดเฝาผปวย ตลอดเวลา

1 1

- ตดตอญาตและใหความร แกญาต สอนญาตในกรณ ทตองกลบไปดแลตอเนอง ทบาน - รายทไมมญาตใหตดตอ เจาหนาท Home health care

1 1

หมวดท 6 การจดการสงแวดลอม

- เครองปรบอากาศ เสยบอย

1 - เปดหนาตางและพดลม - แจงหวหนาหออภบาล ผปวยหนกเพอซอมบารง หรอเปลยนเครองใหม

1 1

สวนท 3 ขอมลความพงพอใจของพยาบาลในการนาแนวปฏบตทางการพยาบาลเพอการปองกนการเกดแผลกดทบสาหรบผปวยสงอายไปใชในหออภบาลผปวยหนก โรงพยาบาลชมชน ความพงพอใจของพยาบาลในการนาแนวปฏบตทางการพยาบาลไปใช พบวา พยาบาลทกรายมความพงพอใจอยในระดบมาก (M = 8.5, SD = 0.53) ไมพบวามพยาบาลทระบวา ไมมความพงพอใจหรอมความพงพอใจในระดบนอยจากการนาแนวปฏบตทางการพยาบาลไปใช สวนท 4 ขอมลอบตการณการเกดแผลกดทบของผ ปวยสงอายหลงใชแนวปฏบตทางการพยาบาลเพอการปองกนการเกดแผลกดทบสาหรบผ ปวยสงอายในหออภบาลผ ปวยหนก โรงพยาบาลชมชน 4.1 ขอมลทวไปของผปวยสงอายทไดนาแนวปฏบตทางการพยาบาลเพอการปองกนการเกดแผลกดทบสาหรบผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก โรงพยาบาลชมชนไปทดลองใช ขอมลทวไปของผปวยสงอายทไดนาแนวปฏบตทางการพยาบาลเพอการปองกนการเกดแผลกดทบสาหรบผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนกไปทดลองใช จานวน 5 ราย พบวา ผปวยสงอายเปนเพศหญงมากกวาเพศชาย โดยมระยะเวลาทเขารบการรกษาในหอผปวยอภบาลผปวย

63

หนกเฉลย 3.6 วน/ราย (SD = 0.89) ซงผปวยสงอายทง 5 ราย มประวตการเจบปวยมากกวา 1 โรค และมการใชอปกรณททาใหเกดแรงกดมากกวา 1 อยาง และสวนใหญมระดบฮมาโตครตอยในชวง 30-40% (Mdn = 34) ระดบบยเอน อยในชวง 10-40 mg/dL (Mdn = 12) ระดบครเอตนนมากกวา 2.0 mg/dL (Mdn = 1.2) คาดชนมวลกาย (Body Mass Index: BMI) อยในเกณฑปกต (Mdn = 20.8) คาคะแนนความเสยงตอการเกดแผลกดทบตามบราเดนสเกลสวนใหญคงทไมเปลยนแปลง และสวนใหญไดรบยาทมผลตอความดนโลหต ดงแสดงในตาราง 3 และ 4 ตามลาดบ ตาราง 3 จานวนของผปวยสงอายทไดรบการดแลตามแนวปฏบตทางการพยาบาลเพอการปองกนการเกดแผลกดทบสาหรบผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก โ รงพยาบาลชมชน จาแนกตามลกษณะสวนบคคล (N = 5)

คณลกษณะ จานวน อาย

60 - 70 ป >70 - 80 ป >80 ป

เพศ ชาย หญง

ระยะเวลาทเขารบการรกษาในหอผปวยอภบาลผปวยหนก (วน) (M = 3.6, SD = 0.89)

3 วน 4 วน

ประวตโรคทเปน (ผปวยสงอาย 1 คนมมากกวา 1 โรค) โรคความดนโลหตสง โรคเบาหวาน ไตวายเรอรง โรคอน ๆ (เชนโรคปอดบวม, โรคอมพาต, โรคมะเรง)

2 2 1 2 3 3 2 3 1 1 4

64

ตาราง 3 (ตอ) คณลกษณะ จานวน

ยาทมผลตอความดนโลหต ม ไมม

ประวตการเกดแผลกดทบ ม ไมม

ประวตการผาตด/หตถการ การผาตดเอาเนอตายทเทาซายออก (Debridment left foot)

3 2 1 4 1

การใชอปกรณททาใหเกดแรงกด (ผปวย 1 คน มมากกวา 1 อยาง) สายออกซเจนทางจมก (cannula) ทอชวยหายใจ สายยางใหอาหาร หนากากออกซเจน (O2 mask with bag) สายสวนปสสาวะ

ระดบฮมาโตครต (%) (Mdn = 34) 20 - 30 30 - 40 40 – 50

ระดบบยเอน (mg/dL) (Mdn = 12) ไมไดตรวจ 10 - 40

>40 – 80

1 3 3 1 5

1 3 1 2 2 1

ระดบครเอตนน (mg/dL) (Mdn = 12) ไมไดตรวจ 0.1 - 1.0 >1.0 - 2.0 >2.0

1 1 1 2

 

65

ตาราง 3 (ตอ) คณลกษณะ จานวน

คาดชนมวลกาย (Mdn = 20.8) < 18.5 นาหนกนอยกวามาตรฐาน 18.5 - 22.9 ปกต 23 - 24.9 อวนระดบ 1 25 - 29.9 อวนระดบ 2

ชนดและปรมาณอาหารทไดรบ อาหารปนสตรผสม (1 กโลแคลอร ตอ 1 มลลลตร) อาหารออนจด

อาหารธรรมดาจด

1 3 0 1 3 1 1

ตาราง 4 คาคะแนนความเสยงตอการเกดแผลกดทบตามบราเดนสเกลของผปวยสงอายใ นหออภบาลผปวยหนกกอนและหลงใ ชแนวปฏบตทางการพยาบาล (N = 5) กลมตวอยาง คาคะแนนความเสยงกอนใช คาคะแนนความเสยงหลงใช

รายท 1 รายท 2 รายท 3 รายท 4 รายท 5

10 18 12 15 17

10 18 12 18 22

4.2 ขอมลอบตการณการเกดแผลกดทบของผปวยสงอายหลงใชแนวปฏบตทาง การพยาบาลเพอการปองกนการเกดแผลกดทบสาหรบผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก โรงพยาบาลชมชน ภายหลงนาแนวปฏบตทางการพยาบาลเพอการปองกนการเกดแผลกดทบสาหรบผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก โรงพยาบาลชมชนไปใชกบผปวยสงอายจานวน 5 ราย พบวา อบตการณการเกดแผลกดทบเทากบ รอยละ 0 จากเดมพบอบตการณการเกดแผลกดทบเทากบรอยละ 1.4 ซงหมายถง ผปวยสงอายทกรายไมเกดแผลกดทบหลงใชแนวปฏบตทางการพยาบาล

66

อภปรายผลการวจย ผลการศกษาการพฒนาและประเมนผลของการใชแนวปฏบตทางการพยาบาลเพอการปองกนการเกดแผลกดทบสาหรบผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก โรงพยาบาลชมชน ผวจยนาเสนอการอภปรายผลตามคาถามการวจย ดงน 1. การพฒนาแนวปฏบตทางการพยาบาลเพอการปองกนการเกดแผลกดทบ สาหรบผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก โรงพยาบาลชมชน ในการศกษาน ผวจยใชแนวคดในการปองกนการเกดแผลกดทบและปจจยทเกยวของกบการเกดแผลกดทบสาหรบผสงอายในหออภบาลผปวยหนกทไดมาจากการทบทวนวรรณคดและหลกฐานเชงประจกษ นามาคดเลอกวธการปองกนการเกดแผลกดทบ โดยพจารณาถงความสอดคลองและสามารถปฏบตไดในบรบทททางานรวมถงความเหมาะสมกบผปวย จนไดเปนแนวปฏบตทางการพยาบาล เพอปองกนการเกดแผลกดทบ 6 หมวดหลก คอ (1) การประเมนความเสยง (2) การปองกนการเกดแรงกด แรงเสยดส และแรงเฉอน (3) การดแลภาวะโภชนาการ (4) การดแลสภาพผวหนง (5) การใหความรแกเจาหนาทและญาตผดแล และ (6) การจด การสงแวดลอม นอกจากนแนวปฏบตทางการพยาบาลยงไดรบการตรวจสอบความตรงเชงเนอหา โดยเปรยบเทยบความคดเหนของผทรงคณวฒเกยวกบความสอดคลองระหวางเนอหาของแนวปฏบต ทางการพยาบาลในแตละหมวด (Index of Consistency: IOC) โดยผเชยวชาญ 5 ทาน และมคา IOC เทากบ .98 และหาคาความเทาเทยมกนของการใชแนวปฏบตทางการพยาบาลระหวางผปฏบตจานวน 2 รายในเวลาเดยวกน (inter-rater reliability) ไดเทากบ .91 ดงนนเนอหาของแนวปฏบตทางการพยาบาล จงมความถกตองดานเนอหา ภาษาเขาใจไดงาย สามารถปฏบตไดในบรบทของพยาบาลวชาชพและนาไปปฏบตไดในหนวยงาน ชวยเพมความมนใจในการนาไปทดลองใช (ฟองคา, 2549) อกทงแนวคดในการพฒนาแนวปฏบตทางการพยาบาลนไดดดแปลงจากการพฒนาแนวปฏบตทางการพยาบาลของสภาการวจยทางการแพทยและสขภาพแหงชาตประเทศออสเตรเลย (NHMRC, 1998) ไดรบการยอมรบในการนาไปใชในงานวจยทผานมา เชน การพฒนาแนวปฏบตการพยาบาลผปวยทคาสายสวนหลอด เลอดดาสวนกลางในการเตรยมจาหนายออกจากโรงพยาบาล (พรพลาศ, 2552) การพฒนาและประเมน ผลการใชแนวปฏบตการพยาบาลเพอสงเสรมการนอนหลบของผปวยในหอผปวยวกฤต (อารยา, 2556) เปนตน 2. การประเมนผลการใชแนวปฏบตทางการพยาบาลเพอการปองกนการเกดแผลกดทบสาหรบผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก โรงพยาบาลชมชน เชงกระบวนการและผลลพธทางคลนก พบวามประเดนในการอภปราย ดงน

67

2.1 ผลของการใชแนวปฏบตทางการพยาบาลในเชงกระบวนการ ผวจยไดประเมน ผลเกยวกบความสามารถในการนาแนวปฏบตทางการพยาบาลไปใช รวมทงปญหา อปสรรค ขอเสนอแนะ และความพงพอใจของพยาบาลจากการนาแนวปฏบตทางการพยาบาลไปทดลองใช ผวจยไดจดทาขนตอนการปฏบตการพยาบาลในการปองกนการเกดแผลกดทบสาหรบผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก โรงพยาบาลชมชน และไดทาแบบบนทกอบตการณการเกดแผลกดทบของกลมตวอยางผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก ผลการประเมนพบวาพยาบาลทกราย ใหความเหนวา แนวปฏบตทางการพยาบาลเพอการปองกนการเกดแผลกดทบสาหรบผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก โรงพยาบาลชมชนสามารถนาไปปฏบตไดทกหมวด ทงนเนองจากเมอพจารณารายละเอยดของแนวปฏบตแตละหมวดจะเหนวาเปนกจกรรมทปฏบตบนพนฐานของงานประจาทใชกระบวนการพยาบาลในการดแลผปวย ซงจะเหนไดวาแนวปฏบตทางการพยาบาลจะเรมจากประเมนความเสยงตอการเกดแผลกดทบ ในหมวดท 1 จากนนกดาเนนการปองกนการเกดปจจยทสงเสรมใหเกดแผลกดทบในแตละดานตามหมวดท 2, 3, 4, 5 และ6 แลวมการประเมนผลโดยการประเมนคาคะแนนความเสยงตอการเกดแผลกดทบของผปวยสงอาย ซงเปนการพยาบาลทตอเนองทกเวรและเปนหนาททพยาบาลตองประเมนและปองกนความเสยงใหผปวย ประกอบกบกจกรรมในแนวปฏบตทางการพยาบาลเปนกจกรรมทงาย ไมยงยากมาก สามารถปฏบตได นอกจากนแนวปฏบตทางการพยาบาลทพฒนาขนมรายละเอยด และมการเขยนเปนแผนผงใหเหนขนตอนการปฏบตทชดเจน รวมทงไดผานการตรวจสอบประเมนความคดเหนเกยวกบการนาสการปฏบต ความเปนไปได และความคมทนจากผทรงคณวฒทมความชานาญและมประสบการณดานการดแลผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก ซงการประเมนดงกลาวเปนการประเมนความเหมาะสมของวฒนธรรมในบรบททเฉพาะเจาะจงขององคกรนน (ฟองคา, 2549) จงมผลทาใหแนวปฏบตทางการพยาบาลมรปแบบหรอกจกรรมในแนวปฏบตทางการพยาบาลทเหมาะสมกบหนวยงานทจะนาไปปฏบตไดมากและเกดผลลพธตามทตองการ อยางไรกตามเมอพจารณาปญหา อปสรรค และขอเสนอแนะทสาคญในการนาแนวปฏบตทางการพยาบาลไปใช พบวามประเดนในการอภปราย 4 ประเดนคอ การประเมนความเสยง การปองกนการเกดแรงกด แรงเสยดสและแรงเฉอน การใหความรแกเจาหนาทและญาตผดแล และการจดการสงแวดลอม ในประเดนการประเมนความเสยง พยาบาลจานวน 5 คน ใหความเหนวา ไมสามารถประเมนไดทกเวรเนองจากภาระงานมาก ทาใหไมมเวลามากพอในการประเมนความเสยงตอการเกดแผลกดทบ ทงนเนองจากการประเมนความเสยงตอการเกดแผลกดทบในผปวยสงอายทมคาคะแนนความเสยงนอยกวาหรอเทากบ 18 ตองเฝาระวงและประเมนความเสยงทกเวร โดยตองประเมนตงแตศรษะจรดปลายเทา ทง 6 ดานของแบบประเมนความเสยงตอการเกดแผลกดทบตามบราเดนสเกล (1987) คอ การรบร ความชน การทากจกรรม การเคลอนไหว ภาวะโภชนาการ

68

แรงไถและแรงเสยดทาน ทาใหตองใชเวลาในการประเมน และเมอไมสามารถประเมนความเสยงไดทกเวร จงไมสามารถทราบถงการเปลยนแปลงของระดบคาคะแนนความเสยงตอการเกดแผลกดทบในผปวยสงอายไดอยางตอเนองทกเวร สงผลใหผปวยสงอายทความเสยงเกดแผลกดทบไดงายขน ซงการทพยาบาลไมสามารถประเมนความเสยงตอการเกดแผลกดทบไดในเวลาทกาหนดนนในการศกษาครงนพบวาเกดขนในวนทผปวยมอาการวกฤต ทงนเนองจากผปวยในภาวะวกฤตไมสามารถคาดเดาไดวาจะเกดการเปลยนแปลงทเปนอนตรายตอชวตขนเวลาใด เมอมผปวยมอาการวกฤตทาใหพยาบาลทปฏบตการพยาบาลอยในขณะนนตองใหความชวยเหลอผปวยทมอาการวกฤตกอน ซงชวงเวลาดงกลาวตองใชพยาบาลดแลถง 2-3 คน ทาใหสดสวนของพยาบาลในการรบผดชอบดแลผปวยเพมขน สงผลใหไมสามารถประเมนความเสยงตอการเกดแผลกดทบในเวลาทกาหนดได คอ ปลายเวรเชา บาย และดก ดงนนพยาบาลจานวน 5 คน จงใหขอเสนอแนะวา หากผปวยมอาการวกฤต จะทาใหไมสามารถประเมนไดในเวลาดงกลาว กควรงดการประเมนความเสยงไปกอน ทงน เพราะวาเมอมผปวยวกฤตและอาจตองชวยฟนคนชพ ซงตองอาศยพยาบาลในทมประมาณ 3 คน และใชเวลาประมาณ 2-3 ชวโมง ในการชวยผปวยและตองเฝาระวงประเมนอาการวกฤตของผปวยอยางใกลชดตอไปอก เชนเดยวกบการประเมนในชวงเวรเชาไมสะดวกในการประเมน เนองจากเวรเชามกจกรรมและภาระงานมาก แตสาหรบกจกรรมอนในแนวปฏบตทไมตรงกบชวงทผปวยมอาการวกฤตสามารถปฏบตตอเนองตามแนวปฏบตทางการพยาบาลได ดงนนพยาบาลจานวน 5 คน จงใหขอเสนอแนะวา ควรลดจานวนครงในการประเมนความเสยงลงเหลอเฉพาะแรกรบเขาในหออภบาลผปวยหนกและปรบใหเหลอวน ละครงในชวงปลายเวรดก สาหรบประเดนการใหความรแกเจาหนาทและญาตผดแล พยาบาลจานวน 5 คน ใหความเหนวา ผปวยบางคนไมมญาต และหออภบาลผปวยหนกเปนหอผปวยแบบปด ญาตไมไดเฝาตลอดเวลา ทาใหไมสามารถใหความร ฝกสอนทกษะแกญาตผดแลผปวยไดทกคน ดงนนพยาบาลจานวน 2 ราย จงใหขอเสนอแนะวา ตองตดตอญาตผดแลหลกและใหความร ฝกสอนทกษะในกรณทตองกลบไปดแลผปวยตอเนองทบาน สวนผปวยทไมมญาตใหตดตอเจาหนาทศนยการดแลตอเนอง เพอวางแผนการดแลตอเนองหลงจาหนายรวมกบทมสหสาขาวชาชพ ไดแก แพทยเวชปฏบต พยาบาลผจดการรายกรณ เภสชกร นกโภชนากร นกกายภาพบาบด นอกจากนยงมพยาบาลจานวนเลกนอยไดระบปญหาอปสรรคและขอเสนอแนะในหมวดท 2, 3, 4 และ 6 สาหรบความพงพอใจของพยาบาลในการนาแนวปฏบตทางการพยาบาลเพอการปองกนการเกดแผลกดทบ สาหรบผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก โรงพยาบาลชมชน ความพงพอใจโดยรวมของพยาบาลในการนาแนวปฏบตทางการพยาบาลไปใช พบวา พยาบาลทกคนมคะแนนความพงพอใจอยในระดบมาก ทงน อาจเนองมาจากพยาบาลสวนใหญรบรวาแนวปฏบต

69

ทางการพยาบาลนมประโยชนตอผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนกในการปองกนการเกดแผลกดทบ และกจกรรมในแนวปฏบตทางการพยาบาลเปนกจกรรมททาไดไมยากและสามารถปฏบตได (ฟองคา, 2549) ประกอบกบมขนตอนการปฏบตทชดเจน และมคมอประกอบการใชแนวปฏบตทาง การพยาบาล ซงผวจยไดจดเอกสารตาง ๆ เกยวกบแนวปฏบตทางการพยาบาลพรอมเครองมอในการประเมนความเสยงตอการเกดแผลกดทบใสแฟมไวทโตะทางานของพยาบาล และตดรปภาพนาฬกาพลกตะแคงตวไวทหวเตยงผปวยทกเตยง และแทรกแบบประเมนความเสยงไวในแฟมบนทกทาง การพยาบาลของผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก รวมถงตดรปภาพระดบแผลกดทบไวทผนงหอผปวย เพอใหพยาบาลไดอานหรอเปดดเมอพยาบาลลมขนตอนหรอจาแนวปฏบตทางการพยาบาลไมได นอกจากนสภาพแวดลอมในหออภบาลผปวยหนกทสามารถควบคมปจจยรบกวนดานสงแวดลอมดานอณหภมไดคอนขางด เนองจากเปนหอผปวยแบบปด จงมการควบคมอณหภมดวยเครองปรบอากาศอยท 25 องศาเซลเซยส ซงเปนมาตรฐานของหออภบาลผปวยหนก และมการตรวจสอบอณหภมทกเวร อกทงยงไดรบการสนบสนนจากหวหนาหออภบาลผปวยหนกในการอานวยความสะดวกในเรองการจดซออปกรณใหมใหมเพยงพอ ไดแก ทนอนลม หรอแจงศนยชางเพอดาเนน การซอมแซมอปกรณทชารด และจากแนวปฏบตทางการพยาบาลทพฒนาขนมาจากหลกฐานเชงประจกษ ทาใหพยาบาลผใชแนวปฏบตทางการพยาบาลมความรและยอมรบในการนาแนวปฏบตทางการพยาบาลไปใชมากขน เชนเดยวกบแนวปฏบตการพยาบาล เพอสงเสรมการนอนหลบของผปวยในหอผปวยวกฤต โรงพยาบาลสงขลา พบวา พยาบาลรอยละ 88.9 มความพงพอใจระดบมาก เนองจากพยาบาลสามารถนาแนวปฏบตทางการพยาบาลไปปฏบตได มประโยชนตอหนวยงาน มความชดเจน ขอแนะนาในการปฏบตเขาใจงาย (อารยา, 2556) ดงนนเพอใหพยาบาลยงคงนาแนวปฏบตทางการพยาบาลไปใชอยางตอเนอง จงมกลยทธทสาคญ คอ ตองสรางความมสวนรวม ความรสกเปนเจาของ สรางแรงจงใจในการปฏบต (ฉววรรณ, 2548) โดยจดการประชมกลมผมสวนเกยวของเพอนาเสนอผลการทดลองใชแนวปฏบตทางการพยาบาลตอผบรหาร และผปฏบต เพอใหเหนถงความประโยชนของแนวปฏบตทางการพยาบาล ซงจะชวยใหเกดความสะดวก และรวดเรวในการตดสนใจ ลดความหลากหลายในการปฏบตงาน ชวยใหการดแลรกษามประสทธภาพ ครอบคลม (ฟองคา, 2549; อนวฒน, 2541) และใหตระหนกถงผลลพธทางคลนกทเกดขนกบผปวย อกทงยงจดประชมวชาการ ฝกทกษะแกบคลากรในหนวยงาน รวมกบเมอเกดปญหาเกยวกบการนาแนวปฏบตทางการพยาบาลไปใชสามารถสอบถามจากผวจยไดอยางใกลชด เนองจากผวจยไดปฏบตงานเปนพยาบาลผจดการรายกรณในผปวยทมแผลกดทบประจาโรงพยาบาลดวย

70

2.2 ผลของการใชแนวปฏบตทางการพยาบาลในเชงผลลพธทางคลนก ผวจยประเมนผลจากอบตการณการเกดแผลกดทบของผปวยสงอายหลงใชแนวปฏบตทางการพยาบาลเพอการปองกนการเกดแผลกดทบในผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก โรงพยาบาลชมชน พบวา ผปวยทกรายไมเกดแผลกดทบ สวนระดบคาคะแนนความเสยงตอการเกดแผลกดทบตามบราเดนสเกลของผปวยสงอายกอนและหลงใชแนวปฏบต พบวา ผปวยสงอาย 2 รายหรอรอยละ 40 มระดบความเสยงการเกดแผลกดทบลดลง และผปวยสงอาย 3 รายหรอรอยละ 60 มระดบความเสยงการเกดแผลกดทบคงทไมลดลงหรอเพมขน สอดคลองกบการศกษาของนภาพร (2550) ทศกษาเกยวกบการพฒนาแนวปฏบตการพยาบาลเพอปองกนการเกดแผลกดทบในผปวยสงอายจานวน 5 รายทเขารบการรกษาในตกผปวยใน โรงพยาบาลนภาลย จงหวดสมทรสงคราม ทพบวา ผปวยสงอาย 1 รายหรอรอยละ 20 มระดบความเสยงการเกดแผลกดทบลดลงและผปวยสงอาย 4 รายหรอรอยละ 80 มระดบความเสยงการเกดแผลกดทบคงท สาหรบผลการวจยครงนสามารถอภปรายเกยวกบประเดนการจดการกบปจจยทสงเสรมตอการเกดแผลกดทบทเหมาะสมขน ไดดงน เนองจากแนวปฏบตทางการพยาบาลระบใหประเมนความเสยงตอการเกดแผลกดทบตงแตแรกรบ เพอจะไดแกไขตามกจกรรมทระบไวในแนวปฏบตทางการพยาบาลทแยกเปนหมวด ๆ ซงจากการประเมนผลพบวา ผปวยสงอายรอยละ 40 มความเสยงตอการเกดแผลกดทบลดลง เพราะมการปองกนการเกดแรงกด แรงเสยดสและแรงเฉอน การดแลภาวะโภชนาการผสงอายใหดขน การดแลสภาพผวหนงใหแขงแรงปองกนการระคายเคอง และการจดการสงแวดลอม เชน ในผปวยสงอายบางรายทมปญหาขบถายอจจาระบอย ไดเสนอแนะใหใชแผนรองซบและประเมนความเปยกชนทกครงทพลกตะแคงตว และทาความสะอาด เปลยนแผนรองซบทกครงทมการขบถาย โดยการทาความสะอาดควรเชดอยางเบามอและซบใหแหงดวยผาทออนนมและใชวาสลนทาฝเยบและกนทกครงหลงทาความสะอาด รวมกบการประเมนภาวะทพโภชนการและรายงานแพทยเพอพจารณาใหการรกษาดวยวตามน อาหารเสรม หรอสารน าเพมเตม เปนตน รวมกบการแกไขพยาธสภาพของโรคจากการรกษาของแพทยจงสงผลใหความรนแรงของโรคลดลง ซงสอดคลองกบการศกษาของ ขวญฤทย (2550) ทศกษาเกยวกบการพฒนาแนวทางการพยาบาลเพอปองกนการเกดแผลกดทบผปวย หนกผใหญ โรงพยาบาลนครพนม พบวา ผปวยทมปจจยภายในทเสยงตอการเกดแผลกดทบ เชน ภาวะแทรกซอนรนแรงหลายระบบ มการตดเชอสงเสรมใหมภาวะอณหภมกายสง เปนตน เมอผปวยพนภาวะเสยงโดยใชเครองมอและการรกษาทมมาตรฐานครอบคลมภาวะเสยงจากปจจยภายในและมการปฏบตตามแนวทางการพยาบาลเพอปองกนการเกดแผลกดทบ ทาใหความเสยงตอการเกดแผล กดทบลดลงและไมเกดแผลกดทบในผปวย

71

สาหรบผปวยสงอายรอยละ 60 ทมคาคะแนนความเสยงตอการเกดแผลกอนและหลงใชแนวปฏบตทางการพยาบาลคงท เนองจากผปวยสงอายทนอนตดเตยงไมสามารถชวยตนเองได มภาวะตดเชอทปอดตองใสเครองชวยหายใจ จงทาใหไมสามารถสอสารความตองการของตนเองและไมสามารถรบรตอความไมสขสบายทเกดจากการไมเคลอนไหวรางกาย อกทงในระยะเวลา 3 วน ททาการศกษานนความรนแรงของโรคไมลดลง เชนเดยวกบการศกษาของนภาพร (2550) ทศกษาเกยวกบการพฒนาแนวปฏบตการพยาบาลเพอปองกนการเกดแผลกดทบในผปวยสงอายทเขารบการรกษาในตกผปวยใน โรงพยาบาลนภาลย จงหวดสมทรสงคราม ทพบวา ผปวยสงอายรอยละ 80 มระดบความเสยงการเกดแผลกดทบคงท ซงเปนผลจากผปวยสงอายกลมตวอยางอยในภาวะโรคเรอรง ประกอบกบความเสอมของวยททาใหผปวยมระดบความเสยงไมเปลยนแปลง แตอยางไรกตาม แมวาผปวยสงอายจะยงมปจจยเสยงตอการเกดแผลกดทบ แตผลการศกษาครงนกลบพบวา ไมเกดแผลกดทบในผปวยสงอายทกรายหลงใชแนวปฏบตทางการพยาบาล ซงแสดงใหเหนวาการปฏบตตามกจกรรมตามแนวปฏบตทางการพยาบาลทพฒนาขนจากหลกฐานเชงประจกษสามารถชวยปองกนการเกดแผลกดทบได สอดคลองกบการศกษาของสายฝน (2556) ทศกษาผลของโปรแกรมควบคมความชนของผวหนงตอความสมบรณแขงแรงของผวหนงและการเกดแผลกดทบในผปวยสงอายทมความเสยงตอการเกดแผลกดทบ ทพบวา ปจจยภายในทเสยงตอการเกดแผลกดทบไมมความแตกตางกนอยางมนยสาคญทางสถตระหวางผปวยกลมควบคมและกลมทดลอง อบตการณการเกดแผลกดทบเกดจากอทธพลของโปรแกรมการควบคมความชนของผวหนงทพฒนาขนมากกวา ปจจยภายในของผปวยทเสยงตอการเกดแผลกดทบ

72

บทท 5

สรปผลการวจยและขอเสนอแนะ สรปผลการวจย การวจยครงนเปนการวจยเชงพฒนา (developmental research) เพอพฒนาและประเมน ผลของการใชแนวปฏบตทางการพยาบาลเพอการปองกนการเกดแผลกดทบสาหรบผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก โรงพยาบาลชมชน ผวจยไดดดแปลงแนวคดการพฒนาแนวปฏบตทางการพยาบาลของสภาการวจยทางการแพทยและสขภาพแหงชาตประเทศออสเตรเลย (NHMRC, 1998) ซงกระบวน การพฒนาประกอบดวย 3 ระยะ คอ ระยะท 1 ระยะพฒนาแนวปฏบตทางการพยาบาล ระยะท 2 ระยะตรวจสอบคณภาพ และระยะท 3 ระยะตรวจสอบผลการใชแนวปฏบตทางการพยาบาล โดยมกลมเปาหมายเปนกลมตวอยางพยาบาลผใชแนวปฏบตทปฏบตงานในหออภบาลผปวยหนก โรงพยาบาลชมชนแหงหนง ในภาคตะวนออกเฉยงเหนอ จานวน 8 ราย โดยดาเนนการเกบขอมลระหวางเดอนกมภาพนธถงเดอนเมษายน พ.ศ. 2557 เครองมอทใชในการวจยครงนประกอบดวย 3 สวน คอ (1) แนวปฏบตทางการพยาบาลเพอการปองกนการเกดแผลกดทบสาหรบผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก โรงพยาบาลชมชน ซงแนวปฏบตทางการพยาบาลมทงหมด 6 หมวด และคมอประกอบการใชแนวปฏบตทางการพยาบาลเพอการปองกนการเกดแผลกดทบสาหรบผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก (2) เครองมอใน การประเมนผลเชงกระบวนการ ประกอบดวย สวนท 1 แบบบนทกขอมลทวไปของกลมตวอยางพยาบาลแตละรายทใชแนวปฏบตทางการพยาบาล สวนท 2 แบบสอบถามความสามารถในการปฏบตไดของกจกรรมการพยาบาลเพอปองกนการเกดแผลกดทบสาหรบผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก สวนท 3 แบบสอบถามความพงพอใจของพยาบาลในการนาแนวปฏบตทางการพยาบาลเพอการปองกนการเกดแผลกดทบสาหรบผปวยสงอายไปใชในหออภบาลผปวยหนก สวนท 4 เปนแบบสอบถามปญหา อปสรรคและขอเสนอแนะในการนาแนวปฏบตทางการพยาบาลไปใชในแตละหมวด (3) เครองมอในการประเมนผลลพธทางคลนกทเกดขนกบผปวยสงอายจากการใชแนวปฏบตทางการพยาบาลฯ ประกอบดวย สวนท 1 แบบบนทกขอมลทวไปของกลมตวอยางผปวยสงอาย สวนท 2 แบบประเมนความเสยงตอการเกดแผลกดทบโดยใชแบบประเมนของบราเดนสเกล สวนท 3 แบบประเมนการเกดแผลกดทบโดยใชการแบงระดบของแผลกดทบของ NPUAP (2007) และสวนท 4 เปนแบบบนทกทางการพยาบาลตามแนวปฏบตทางการพยาบาล เพอการปองกนการเกดแผลกดทบสาหรบผปวยสงอาย

73

ทเปนผลจากการประเมนผปวยตามแนวปฏบตทางการพยาบาล ทงน แนวปฏบตทางการพยาบาล เพอการปองกนการเกดแผลกดทบสาหรบผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก โรงพยาบาลชมชน ซงมทงหมด 6 หมวด และคมอประกอบการใชแนวปฏบตทางการพยาบาลฯ ไดรบการตรวจสอบความตรงเชงเนอหา โดยเปรยบเทยบความคดเหนของผทรงคณวฒเกยวกบความสอดคลองระหวางเนอหาของแนวปฏบตทางการพยาบาลในแตละหมวด (Index of Consistency: IOC) ไดเทากบ .98 และหาคาความเทาเทยมกนของการใชแนวปฏบตทางการพยาบาลระหวางผปฏบตจานวน 2 ราย ในเวลาเดยวกน (inter-rater reliability) ไดเทากบ .91 ผลการศกษา พบวา 1. สาระสาคญของแนวปฏบตทางการพยาบาลเพอการปองกนการเกดแผลกดทบสาหรบผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก โรงพยาบาลชมชน ประกอบดวย 6 หมวด คอ หมวดท 1 การประเมนความเสยง ประกอบดวย 3 ขอเสนอ หมวดท 2 การปองกนการเกดแรงกด แรงเสยดสและแรงเฉอน ประกอบดวย 9 ขอเสนอ หมวดท 3 การดแลภาวะโภชนาการ ประกอบดวย 7 ขอเสนอ หมวดท 4 การดแลสภาพผวหนง ประกอบดวย 4 ขอเสนอ หมวดท 5 การใหความรแกเจาหนาทและญาตผดแล ประกอบดวย 3 ขอเสนอ และ หมวดท 6 การจดการสงแวดลอม ประกอบดวย 3 ขอเสนอ 2. ผลของการใชแนวปฏบตทางการพยาบาลเพอการปองกนการเกดแผลกดทบสาหรบผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก โรงพยาบาลชมชน ในดานเชงกระบวนการและผลลพธทางคลนก ดงน 2.1 ผลของการประเมนเชงกระบวนการ พบวา 2.1.1 พยาบาลจานวน 8 ราย (รอยละ 100) ใหความเหนวาแนวปฏบตทางการพยาบาลเพอการปองกนการเกดแผลกดทบสาหรบผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก โรงพยาบาลชมชน สามารถปฏบตกจกรรมตามได 2.1.2 ความพงพอใจของพยาบาลในการนาแนวปฏบตทางการพยาบาลไปใช พบวา พยาบาลมคะแนนเฉลยความพงพอใจเทากบ 8.5 โดยพยาบาลทกราย (รอยละ 100) มระดบคะแนนความพงพอใจในระดบมาก 2.1.3 พยาบาลผใชแนวปฏบตใหความเหนเกยวกบปญหา อปสรรคและขอเสนอแนะในการนาแนวปฏบตทางการพยาบาลเพอการปองกนการเกดแผลกดทบสาหรบผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก โรงพยาบาลชมชนไปใชในหมวดท 1 การประเมนความเสยงพยาบาลผใชแนวปฏบตทางการพยาบาลรอยละ 62.5 มความเหนวา ไมสามารถประเมนไดทกเวรเนองจาก

74

ภาระงานมาก สวนขอเสนอแนะ พยาบาลผใชแนวปฏบตรอยละ 62.5 มขอเสนอแนะวา ควรลดจานวนครงในการประเมนหรอเหลอเฉพาะประเมนแรกรบและปลายเวรดก 2.2 ผลของการประเมนในเชงผลลพธทางคลนก หลงใชแนวปฏบตทางการพยาบาลเพอการปองกนการเกดแผลกดทบสาหรบผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก โรงพยาบาลชมชนสาหรบผปวยสงอายจานวน 5 ราย พบวา กลมตวอยางผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนกหลงใชแนวปฏบตทกราย (รอยละ 100) ไมเกดแผลกดทบ ขอจากดในการวจย ในชวงดาเนนการเกบขอมลมจานวนกลมเปาหมายทเปนผปวยสงอายทรบการรกษาในหออภบาลผปวยหนกเพยง 5 ราย จงอาจไมสามารถนาไปใชกบผปวยสงอายในหนวยงานและบรบททใกลเคยงได ขอเสนอแนะ ขอเสนอแนะในการนาผลการวจยไปใช จากการวจยครงน ผวจยมขอเสนอแนะในการนาผลการวจยไปใชเปนแนวทางในการพฒนาคณภาพการบรการพยาบาลดงน 1. ควรมการนาแนวปฏบตทางการพยาบาลเพอการปองกนการเกดแผลกดทบไปประยกตใชในหอผปวยกงวกฤตหรอหอผปวยสามญ ทมทงผปวยใสทอชวยหายใจและไมใสทอชวยหายใจโดยเฉพาะหอผปวยทมสภาพแวดลอมใกลเคยงกบหอผปวยวกฤต และเลอกใชกจกรรมในการปองกนการเกดแผลกดทบใหเหมาะสมกบผปวยรวมถงบรบทสถานทนนๆ 2. ควรนาแบบบนทกทางการพยาบาลตามแนวปฏบตทางการพยาบาลเพอการปองกนการเกดแผลกดทบสาหรบผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก โรงพยาบาลชมชนไปใชเปนสวนหนงของบนทกการพยาบาลประจาวนของพยาบาล เพอเปนขอมลผลลพธเกยวกบการปองกนการเกดแผลกดทบของผปวยขณะอยในโรงพยาบาลทเกดจากการดแลของพยาบาล รวมทงมการพฒนาการสงตอขอมลใหกบพยาบาลในเวรถดไปเพอใหการพยาบาลเพอการปองกนการเกดแผลกดทบใหกบผปวยอยางตอเนอง

75

3. การนาแนวปฏบตทางการพยาบาลไปใชในหนวยงาน ควรดาเนนการจดอบรมเกยวกบการปองกนการเกดแผลกดทบ และขนตอนวธการใชแนวปฏบตใหกบพยาบาลทกคนกอน เพอใหพยาบาลมความรความเขาใจและมองเหนถงความสาคญของการปองกนการเกดแผลกดทบในผปวยและสามารถประเมนความเสยงตอการเกดแผลกดทบในผปวย รวมถงมการมอบหมายงานใหพยาบาลทไมใชพยาบาลเจาของไขชวยเหลอปฏบตกจกรรมในการปองกนการเกดแผลกดทบแทนพยาบาลเจาของไข ในกรณทพยาบาลเจาของไขไมมเวลา เนองจากตองดแลผปวยทมอาการวกฤต นอกจากนควรมการจดหาวสดอปกรณในการปองกนการเกดแผลกดทบเพม เชน ทนอนลม เปนตน 4. ควรมการปรบปรงกจกรรมในแนวปฏบตทางการพยาบาลทมาจากหลกฐานเชงประจกษใหทนสมย ทก 3-5 ป เพอคงไวซงประสทธภาพในการปองกนการเกดแผล กดทบสาหรบผปวยสงอาย ขอเสนอแนะการวจยครงตอไป 1. ควรมการนาแนวปฏบตไปประยกตใชและศกษาวจยในบรบทอนทไมใชหออภบาลผปวยหนก เชน หอผปวยกงวกฤต หรอหอผปวยสามญ 2. ควรมการนาแนวปฏบตทางการพยาบาลไปใชและวดผลลพธทเกดขนในระยะยาว เชน การลดคาใชจาย ลดจานวนวนนอนในโรงพยาบาล หรอความพงพอใจของผปวยและครอบครว เปนตน 3 ควรมการประเมนประสทธภาพการนาแนวปฏบตทางการพยาบาลไปใช โดยการเพมจานวนของกลมตวอยางผปวยสงอายมากขน หรอทาการศกษาแบบทดลอง  

76

เอกสารอางอง

ขวญฤทย ธรรมกจไพโรจน. (2550). การพฒนาแนวทางการพยาบาลเพอปองกนการเกดแผลกดทบผปวยหนกผใหญ โรงพยาบาลนครพนม: การวจยเชงปฏบตการแบบมสวนรวม. วทยานพนธปรญญามหาบณฑต มหาวทยาลยขอนแกน, ขอนแกน.

จตร สทธอมร, อนวฒน ศภชตกล, สงวนสน รตนเลศ, และเกยรตศกด ราชบรรกษ. (2543). Clinical practice guideline; การจดทาและนาไปใ ช. กรงเทพมหานคร: ดไซน.

ฉววรรณ ธงชย. (2548). การพฒนาแนวปฏบตทางคลนก วารสารสภาการพยาบาล, 20(2), 63-76. ชวล แยมวงศ, จนทพย วงศววฒน, ปานจตร โชดพชต, ศกลด ชอยชาญชยกล, ประคอง

อนทรสมบต, สภาณ กาญจนจาร และ วศน อธคมกลชย. (2548). การลดอบตการณการเกดแผลกดทบ; รปแบบการดแลโดยการวจยเชงปฏบตการ. วารสารสภาการพยาบาล, 20(1), 33-48.

นภาพร ภมร. (2550). การพฒนาแนวปฏบตการพยาบาลเพอปองกนการเกดแผลกดทบในผปวย สงอายโ รงพยาบาลนภาลย จงหวดสมทรสงคราม. วทยานพนธปรญญามหาบณฑต มหาวทยาลยครสเตยน, กรงเทพมหานคร. นภาพร อภรดวจเศรษฐ. (2552). บทบาทพยาบาลในการดแลแผลกดทบในไอ.ซ.ยอายรศาสตร. ใน

ยวด เกตสมพนธ, อญชนา ทวมเพมผล, นภาพร อภรดวจเศรษฐ} และจฬาพร ประสงสต (บรรณาธการ), การดแลแผลกดทบ: ศาสตรและศลปะทางการพยาบาล (น. 183-194). กรงเทพมหานคร: ไทยเอฟเฟคทสตดโอ.

บญใจ ศรสถตยนรากล. (2553). ระเบยบวธวจยทางการพยาบาล. กรงเทพมหานคร: บรษท ยแอนไอ อนเตอรมเดย.

ประกาย จโรจนกล. (2548). การวจยทางการพยาบาล แนวคด หลกการ และวธการปฏบต. กรงเทพมหานคร: บรษทสรางสอ.

เปรมจตร คลายเพชร. (2552). งานประจาสงานวจยการดแลแผลกดทบ. ในยวด เกตสมพนธ, อญชนา ทวมเพมผล, นภาพร อภรดวจเศรษฐ และ จฬาพร ประสงสต (บรรณาธการ), การดแลแผลกดทบ:ศาสตรและศลปะทางการพยาบาล (น. 195-205). กรงเทพมหานคร: ไทยเอฟเฟคทสตดโอ.

เปรมจตร คลายเพชร, อรอนงค เนยมเจยม, และสพตรา นาสวฒน. (2548). โครงการ S.O.S. (Save Our Skin). การประชมวชาการ เรอง I.C.U.Care 2008. กรงเทพมหานคร: ฝายการพยาบาลโรงพยาบาลศรราช และชมรมพยาบาล ไอ.ซ.ย. แหงประเทศไทย.

77

พรพลาศ พลประสทธ. (2552). การพฒนาแนวปฏบตการพยาบาลผปวยทคาสายสวนหลอดเลอดดาสวนกลางในการเตรยมจาหนายออกจากโรงพยาบาล. วทยานพนธปรญญามหาบณฑต. มหาวทยาลยสงขลานครนทร, สงขลา.

ฟองคา ตลกสกลชย. (2549). การปฏบตการพยาบาลตามหลกฐานเชงประจกษ: หลกการและ วธปฏบต. กรงเทพมหานคร: หางหนสวนจากด พร-วน.

ยวด เกตสมพนธ, อญชนา ทวมเพมผล, นภาพร อภรดวจเศรษฐ, และจฬาพร ประสงสต. (2552). การดแลแผลกดทบ:ศาสตรและศลปะทางการพยาบาล. กรงเทพมหานคร: ไทยเอฟเฟคทสตดโอ.

รชน ศจจนทรรตน, จนทนา รณฤทธวชย, สมจนต เพชรพนธศร, ปรางคทพย อจะรตน, และพชย ศจจนทรรตน. (2549). การเกดแผลกดทบในโรงพยาบาลระดบตตยภม เขต กรงเทพมหานคร: ดชนบงชคณภาพการพยาบาล. นครปฐม: มหาวทยาลยมหดล

วรรณภา ศรญรตน และ ลดดา ดารการเลศ. (2553). แนวปฏบตในการบรการผสงอาย. นนทบร: สหมตรพรนตงแอนดพบลสซง จากด.

วจตร ศรสพรรณ, วลาวณย เสนารตน, วลาวณย พเชยรเสถยร, ลดดาวลย สงหคาฟ และ นทธมน วทธานนท. (2549). การดแลผปวยทมแผลกดทบ (พมพครงท 3). เชยงใหม:นนทพนธ พรนตง.

สถาบนเวชศาสตรผสงอาย. (2548). การดแลรกษาโรคผสงอายแบบสหสาขาวชา. กรงเทพมหานคร: ชมชนสหกรณการเกษตรแหงประเทศไทย จากด.

สายฝน ไทยประดษฐ. (2556). ผลของโปรแกรมควบคมความชนของผวหนงตอความสมบรณแขงแรงของผวหนงและการเกดแผลกดทบในผปวยสงอายทมความเสยงตอการเกดแผลกดทบ. (วทยานพนธปรญญามหาบณฑต). มหาวทยาลยสงขลานครนทร, สงขลา.

สทธศกด นพวญวงศ. (2556). ภาวการณขดขวางหรอรบกวนการไหลเวยนของเลอด. สบคนเมอ 19 มนาคม 2556, จาก http://vet.kku.ac.th/pathology/sutthisak/gp4.htm 

สรพงษ คงสตย, และธรชาต ธรรมวงค. (2551). การหาคาความเทยงตรงของแบบสอบถาม(IOC). มหาวทยาลยจฬาลงกรณราชวทยาลย. สบคนเมอ 13 กมภาพนธ 2556, จาก http://www.mcu.ac.th/site/articlecontent_desc.php?article_id=656&articlegroup_id=146

สานกการพยาบาล สานกงานปลดกระทรวงสาธารณสข กระทรวงสาธารณสข. (2556). คมอการจด เกบขอมลสาคญดานการพยาบาล ปงบประมาณ 2556. สบคนเมอ 22 กรกฎาคม 2556, จาก http://www.dms.moph.go.th/nurse/Docdownload/Programdatanurse/User_manual_ difinition.pdf

78

อนวฒน ศภชตกล. (2541). Clinical Practice Guidelines (แนวทางการดแลรกษาผปวย). ในเอกสารการประชมระดบชาต เรอง การพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล ครงท 1. วนท 24-26 พฤศจกายน 2541. กรงเทพฯ: อาคารเฉลมพระบารม 50 ป แพทยสมาคม.

อญชนา ทวมเพมผล. (2552). เครองมอประเมนความเสยงตอการเกด แผลกดทบ. ใน ยวด เกตสมพนธ, อญชนา ทวมเพมผล, นภาพร อภรดวจเศรษฐ, และจฬาพร ประสงสต (บรรณาธการ), การดแลแผลกดทบศาสตรและศลปะทางการพยาบาล (น. 195-205). กรงเทพมหานคร: ไทยเอฟเฟคทสตดโอ.

อารยา โกมล. (2556). การพฒนาและประเมนผลการใชแนวปฏบตการพยาบาลเพอสงเสรมการนอน หลบของผปวยในหอผปวยวกฤต. วทยานพนธปรญญามหาบณฑต มหาวทยาลยสงขลา นครนทร, สงขลา.

อลย จาปาวะด, โสรจญา สรยนต, ทรงชย วรยะอาไพวงศ และ อารยะ เสนาคณ. (2547). ผลของการใ ชเบาะรองสะโพกสาหรบปองกนการเกดแผลกดทบในผปวยทจากดการเคลอนไหว. คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยมหาสารคาม, มหาสารคาม.

Agency for Health Care Policy and Research. (1992). Panel for the Prediction and Prevention of Pressure Ulcers in Adults. Rockville (MD). Retrieved July 22, 2013, from http://www. ahrq.gov/professionals/clinicians-providers/guidelines-recommendations/archive.html

Ayello, E.A. & Braden, B. (2002). How and why to do pressure ulcer risk assessment. Advances in Wound Care, 15(3), 125-131.

Baumgarten, M., Margolis, J. D., Localio, R. A., Kagan H. S., Lowe, A. R, Kinosian, B.,… Mehari, T. (2008). Extensic risk factors for pressure ulcers elderly in the hospital stay: A nested case – control study [Electronic version]. Journal of Gerontology, 63(4), 408–413.

Bergstrom, N., Braden, J. B., Laguzza, A., & Holman, V. (1987). The Braden scale for predicting pressure sore risk. Nursing Research, 36(4), 2050210.

Collins, Elizabeth, Graham, Stephenson, Williams, Warner, Beseler, & et al. (2012). The Norton Pressure Sore Risk-Assessment Scale Scoring System. Retrieved September 13, 2012, from www.nutrition411.com/.../w0513_norton_presure_sore...

Defloor, T., Bacquerb, D. D., & Grypdonck, M. H. F. (2005). The effect of various combinations of turning and pressure reducing devices on the incidence of pressure ulcers [Electronic version]. International Journal of Nursing Studies, 42, 37–46.

79

Elliott, R., McKinley, S., & Fox, V. (2008). Quality improvement program to reduce the prevalence of pressure ulcers in an intensive care unit [Electronic version]. American Journal of Critical Care, 17(4), 328-335.

European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel. (2009). Prevention and treatment of pressure ulcers: quick reference guide. Washington DC: National Pressure Ulcer Advisory Panel.

Jankowski, I., M. (2010). Tips for protecting critically ill patients from pressure ulcers. Critical Care Nurse, 30(2), 87-90.

Jaul, E. (2010). Assessment and management of pressure ulcers in the elderly: Current Strategies. Drugs & Aging, 27(4), 311-326.

JBI, (2008). Pressure Ulcers – prevention of pressure related damage. Best Practice, 12(2), 1-4. Kaitani, T., Tokunaga, K., Matsui, N., & Sanada, H. (2010). Risk factors related to the

development of pressure ulcers in the critical care setting [Electronic version]. Journal of Clinical Nursing, 19, 414–421.

Lindgren, M., Unosson, M., Fredrikson, M., & Ek, A. C. (2004). Immobility – a major risk factor for development of Pressure ulcers among adult hospitalized patient: a prospective study. Retrieved May 13, 2016, from: http:// www. ukpmc.ac.uk/abstract/MED/15005664.

National Health and Medical Research Council [NHMRC]. (1998). A guide to the development, implementation and evaluation of clinical practice guidelines. Retrieved July 10, 2011,

from http://www.ausinfo.gov.au/gen_hottobuy.html National Pressure Ulcer Advisory Panel. (2007). Pressure ulcer stages revised by NPUAP:

Pressure Ulcer definition. Retrieved September 13, 2012, from www.npuap.org/pr2.htm. National Pressure Ulcer Advisory Panel. (2009). European Pressure Ulcer Advisory Panel and

National Pressure Ulcer Advisory Panel. Prevention and treatment of pressure ulcers: quick reference guide. Retrieved September 13, 2012, from www.npuap.org

Pancorbo-Hidalgo, PL., Garcia-Fernandez, FP., Lopez-Medina, IM., & Alvarez-Nieto, C., (2006). Risk Assessment scales for pressure ulcer prevention: a systatic review. Retrieved July 22, 2013, from http://www.ncbi.nih.gov/PubMed.

Polit, D. F. & Beck, C. T. (2003). Nursing research: Principles and method (7 nd ed., pp.422-429). United States of America: Lippincott Williams & Wilkins.

80

The Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Collaboration. (2001). The appraisal of guidelines for research and evaluation [AGREE] instrument. Retrieved September 18, 2011, from http://www.agreecollabolation.Org

The Joanna Briggs Institute. (2008). JBI levels of evidence and grading of recommendations. Retrieved August 19, 2011, from http://www.jbiconnect.org/connect/info/about/ jbi_ebhc_approach.php

The National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP). (2007). Pressure Ulcer Category/Staging Illustrations. Retrieved July 10, 2011, from http://www.npuap.org/resources/ educational-and-clinical-resources/pressure-ulcer-categorystaging-illustrations/

The Registered Nurses’ Association of Ontario. (2011). Nursing Best Practice Guideline : Risk Assessment & Prevention of Pressure Ulcers. Revised 2011 Supplement Enclose. Retrieved September 1, 2012, from www.rnao.org/bestpractices

Waterlow, J. (2005). Waterlow Score Card. Retrieved September 13, 2012, from http://www.judy-waterlow.co.uk/the-waterlow-score-card.htm

Wound Consultants Inc. (n.d.). Pressure Ulcer Staging. Retrieved July 10, 2011, from http://www.scribd.com/doc/100054082/Staging

81

ภาคผนวก

82

ภาคผนวก ก ตารางวเคราะหหลกฐานเชงประจกษ

ชอเรอง Nursing Best Practice Guideline: Risk Assessment & Prevention of Pressure Ulcers

ชอผแตง (ป) Evidence Based Level

วตถประสงคการวจย ตวแปรทศกษา/เครองมอวจย วธการวจย ผลการศกษา การสรปการนางานวจยไปใช/

ขอเสนอแนะอนๆ The Registered Nurses’ Association of Ontario, 2011/level 1/ grade B

ทบทวนการปฏบตการพยาบาลทดทสดและขอเสนอแนะทมคณคาระหวางป ค.ศ. 2000-2002

สรปขอเสนอแนะการปฏบต ไดดงน 1. การประเมนความเสยง 2. การจดทา 3. การปองกนและสงเสรมความสมบรณของผว 4. การปกปองผวจากความเปยกชน 5. การประเมนภาวะโภชนาการ 6. การใหความรและทกษะ 7. มการประเมนผลลพธดานอบตการณของ การเกดแผลกดทบ

ระดบของคณภาพการนาไปใช ระดบ grade B สามารถนาไปปรบใชในกลมผปวยสงอาย ในหออภบาลผปวยหนกได สามารถใชเกณฑ NPUAPในการประเมนระดบการเกดแผลกดทบซงมความทนสมย

 

 

82

83

ชอเรอง Prevention and treatment of pressure ulcers: quick reference guide ชอผแตง (ป)

Evidence Based Level วตถประสงคการวจย ตวแปรทศกษา/เครองมอวจย วธการวจย ผลการศกษา การสรปการนา

งานวจยไปใช/ขอเสนอแนะอนๆ

European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel, 2009/level1/grade B

เพอพฒนาแนวปฏบตในการปองกนและการรกษาแผลกดทบตามหลกฐานเชงประจกษทสามารถใชในการดแลสขภาพแบบมออาชพไดทวโลก

-ทบทวนและวเคราะหหลกฐานเชงประจกษตางๆและขอแนะนา ความคดเหนของผเชยวชาญ -โดยเปนขอเสนอแนะแนวปฏบตทไดจากผใหขอเสนอแนะ 903 ราย และ 146 องคกร 63 ประเทศใน 6 ทวป

-มการกาหนดนโยบายประเมนความเสยงตอการเกดแผลกดทบในหนวยงานทมความชดเจน ขนตอนเพอประเมนความเสยงตอการเกดแผลกดทบ

1. ประเมนสภาพผวหนง 2. การประเมนภาวะโภชนาการ 3. การจดทา 4. การเลอกพนผวทนอน 5. การปองกนแผลกดทบบรเวณสนเทา

-สามารถนาไปปรบใชในกลมผปวยสงอายได และเพมเตมในสวนการกาหนดใหเปนนโยบายประเมนความเสยงตอการเกดแผลกดทบในหนวยงานทมความชดเจน ซงสอดคลองกบตวชวดของสานกการพยาบาล

 

83

84

ชอเรอง Pressure Ulcers – prevention of pressure related damage ชอผแตง (ป)

Evidence Based Level วตถประสงคการวจย ตวแปรทศกษา/เครองมอวจย วธการวจย ผลการศกษา การสรปการนา

งานวจยไปใช/ขอเสนอแนะอนๆ

JBI, (2008) /Level 1/grade A

เพอการปฏบตท เปนเลศและใหขอเสนอแนะแกบคลากรสขภาพ ถงวธการทดทสด ในการปองกน แผลกดทบ

วธการทดทสดในการปองกนแผลกดทบ

การทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบ ในเรองประสทธภาพของแบบประเมนความเสยง, การจดทา,การใชทรองรบ, และ การเสรมโภชนาการ

1. แบบประเมนความเสยง Braden scale มความเทยงตรงและความเชอมนดทสด และถกนาไปใชกนอยางกวางขวาง 2. การใชทนอนโฟม สามารถลดการเกดแผลกดทบ 3. ควรการเปลยนทาทก 2-4 ชวโมง 4. ควรจดทานอนยกเขาสง 30 องศา (วางหมอนใตกนกบขาแตละขาง) หรอทานอนตะแคง 90 องศา 5.ควรจดอาหารเสรม 2 มอ/วนรวมกบอาหารปกต

1. การใหอาหารทางปากแกผสงอายเพมขนอก 2 มอ ในแตละวน 2. แบบประเมน บราเดน สเกล เปนเครองมอ ทมความเทยงตรง 3. ขอเสนอแนะ การใชทนอนโฟมเปนไปไดยาก อาจปรบเปนทนอนลมแทน

 

84

85

ชอเรอง การพฒนาแนวปฏบตการพยาบาลเพอปองกนการเกดแผลกดทบในผปวยสงอาย โรงพยาบาลนภาลย จงหวดสมทรสงคราม ชอผแตง (ป)

Evidence Based Level วตถประสงคการวจย ตวแปรทศกษา/เครองมอวจย วธการวจย ผลการศกษา การสรปการนา

งานวจยไปใช/ขอเสนอแนะอนๆ

นภาพร, 2550/ประเมนAGREE ไดคาคะแนนแตละขอบเขต มากกวารอยละ 60

เพอพฒนาแนวปฏบตการพยาบาลเพอปองกนการเกดแผลกดทบในผปวยสงอาย โรงพยาบาล

ตวแปรตน: แนวปฏบตการพยาบาล ตวแปรตาม: ประสทธภาพของแนวปฏบตการพยาบาล เครองมอวจย: 1. แบบบนทกขอมลสวนบคคลของผปวยและขอมลเกยวกบความเจบปวย 2. แบบประเมนความเสยง ของบราเดน 3. แบบประเมนภาวะโภชนาการ MNA 4. แบบประเมนประสทธภาพการใชแนวปฏบตการพยาบาล

พฒนาแนวปฏบตการพยาบาลประยกตใชกรอบแนวคด ของการใชผลงานวจยของไอโอวา

สรปแนวปฏบตการพยาบาลทได 1. การประเมนความเสยงดวยแบบประเมนบราเดนสเกล 2. ประเมนประวตการเจบปวยและยา 3. การประเมนภาวะโภชนาการดวยเครองมอ MNA ทกสปดาห 4. พลกตะแคงตวทก 1-2 ชวโมง 5. หากอยในทานง ดแลขยบรางกายทก 30 นาท 6. จดตารางเวลาหมนพลกตะแคงตวไปตามเขมนาฬกาใส Flow chart ตดปลายเตยง 7. ไมจดทาใหปมกระดกสมผสพนโดยตรง 8. หากผปวยมระดบความเสยงสง ควรพลกตะแคงตวบอยขน 9. ไมจดทาผปวยสงเกน 30 องศา 10. การเปลยนทาหรอเคลอนยายผปวยใหใชบคคลมากกวา 2 คนขนไป และใชอปกรณชวยเคลอนยาย

-ระดบของคณภาพการนาไปใช ระดบ grade B สามารถนาไปปรบใชในกลมผปวยสงอายใน หออภบาลผปวยหนกได -ขอเสนอแนะ ควรเพมเตมในดานการจดการสภาพแวดลอมทผปวยสมผส

 

85

86

ชอเรอง การพฒนาแนวปฏบตการพยาบาลเพอปองกนการเกดแผลกดทบในผปวยสงอาย โรงพยาบาลนภาลย จงหวดสมทรสงคราม (ตอ) ชอผแตง (ป)

Evidence Based Level วตถประสงคการวจย ตวแปรทศกษา/เครองมอวจย วธการวจย ผลการศกษา การสรปการนา

งานวจยไปใช/ขอเสนอแนะอนๆ

11. ไมประคบ ถ นวดบรเวณผวหนงทแหงกรานหรอมผน 12. เปลยนผาออมอยางนอย 8 ชวโมงหรอทกครงทแฉะ 13. เชดตวหรอเปลยนเสอผาในผปวยทมไข เหงอออก 14. ทาโลชน หรอครมบารงผวในรายทผวแหงกรานหลงอาบนาทกวน 15. จดใหไดรบอาหารโปรตนสง วตามนซและ ธาตเหลก 16. ประเมนสภาพผวหนงทกวน ทาความสะอาดอยางนอยวนละครงและทกครงทขบถาย 17. บรหารขอมอ เทาจดทาระวงเทาตก 18. ปรกษาสหสาขาวชาชพในรายทมภาวะซบซอน 19. การวางแผนจาหนายและสงตอหนวยปฐมภม ใกลบาน

 

86

87

ชอเรอง การพฒนาแนวทางการพยาบาลเพอปองกนการเกดแผลกดทบผปวยหนกผใหญ โรงพยาบาลนครพนม: การวจยเชงปฏบตการแบบมสวนรวม ชอผแตง (ป)

Evidence Based Level วตถประสงคการวจย ตวแปรทศกษา/เครองมอวจย วธการวจย ผลการศกษา การสรปการนา

งานวจยไปใช/ขอเสนอแนะอนๆ

ขวญฤทย ธรรมกจไพโรจน., 2550 /ประเมน AGREE ไดคาคะแนนแตละขอบเขต มากกวารอยละ 60

เพอพฒนาแนวทางการพยาบาลเพอการปองกนการเกดแผลกดทบผปวยหนกผใหญ โรงพยาบาลนครพนม

1. อตราการเกดแผลกดทบ 2. พยาบาลผดแลผปวย มความร ความเขาใจและตระหนกถงความสาคญเกยวกบการดแลผปวยเพอปองกนการเกดแผลกดทบ - พยาบาลวชาชพ 14 ราย และผปวย 17 ราย ทเขารบการรกษาในหอผปวยหนก ผใหญ โรงพยาบาลนครพนม ตงแตวนท 1 พฤษภาคม พ.ศ. 2550 ถง วนท 31พฤษภาคม พ.ศ. 2550 เครองมอทใชในการศกษา 1. แบบสอบถามขอมลทวไป

-จดทาการสนทนากลม ทก 2 สปดาห ครงละประมาณ 1-2 ชวโมง -ครงท 1 ผ ศกษา สนทนากลมเพอแนะนาตว ชแจงวตถประสงค และขอความรวมมอในการสนทนา -ครงท 2 นาเรองทไดแบงหวขอในการทบทวน

สรปการพฒนาแนวทางพยาบาลเพอปองกนการเกดแผลกดทบไดดงน 1. พลกตะแคงตวทก 2 ชวโมง สลบตะแคงซาย นอนหงาย หรอตะแคงขวาตรงตามเวลาทกาหนด 2. ทานอนศรษะสงไมควรเกน 30 องศา/ทานอนตะแคงใหนอนตะแคงกงหงาย 30 องศา ไปดานหลงโดยใชหมอนรอง ยกสวนปลายของเตยงขนใชหมอนรองทปลายเตยง 3. ใชทนอนลม หมอน หรอผาหนานมรองตามปมกระดก 4. จบคชวยกนพลกตะแคงตว/ไมดงลากเวลาพลกตว/รองผารองตวผปวยเพอใชยกตวผปวย/จดเสอผา ผาปทใหเรยบตง 5. จดใหนงเกาอหรอรถเขน ทมเบาะรอง และทรองเทา และเปลยนทาทก 1 ชวโมง 6. ดแลใหไดรบพลงงาน > 25 Kcal/Kg/day 7. ซบผวหนงใหแหงทกครงหลงการขบถาย/ผปวยท

-ระดบของคณภาพการนาไปใช ระดบ grade B สามารถนาไปใชในกลมผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก ได -ขอเสนอแนะ เพมเตมกจกรรมในการดแลผปวยทมอปกรณตางๆ

87

88

ชอเรอง การพฒนาแนวทางการพยาบาลเพอปองกนการเกดแผลกดทบผปวยหนกผใหญ โรงพยาบาลนครพนม: การวจยเชงปฏบตการแบบมสวนรวม (ตอ) ชอผแตง (ป)

Evidence Based Level วตถประสงคการวจย ตวแปรทศกษา/เครองมอวจย วธการวจย ผลการศกษา การสรปการนา

งานวจยไปใช/ขอเสนอแนะอนๆ

2. แบบบนทกการพยาบาลเพอปองกนและดแลผปวยทมแผลกดทบ ประกอบดวยขอมล 6 สวน คอ 2.1 ขอมลทวไปและภาวะสขภาพของผปวย 2.2 แบบประเมนความเสยง Braden Scale 2.3 แบบบนทกการเกดแผลกดทบ โดยยดหลกของ National Pressure ulcer Advisory Panel (1989) 2.4 แบบสรปการเกดแผล กดทบ 2.5 ตารางบนทกการเปลยนแปลงทานอน

ครงทแลวนามา แลกเปลยนประสบการณ เรยนรรวมกน -ครงท 3 ทบทวนวรรณกรรมและทาการปรบปรงใหมและสงผเชยวชาญตรวจสอบ นามาแกไขปรบ ปรง ทดลองใช -ครงท 4 รวมกนจดทากาหนดเปนมาตรฐาน

ถายอจจาระบอยใหทาวาสลนบรเวณฝเยบและกนหลงทาความสะอาด/ใชผาบางๆคลมแทนการหอกน 8. หามนวดบรเวณรอยแดง 9. งดใชสบในผปวยทผวแหง ควรทาโลชนหรอครม หลงอาบนา 10. ประเมนผวหนงปมกระดกบรเวณ กดทบทกเวรดก 11. บนทกการเกดแผลกดทบทกครงทพบแผลใหม (บนทกบรเวณ/ระดบ/ขนาด) 12. บนทกเมอมการเปลยนแปลงของแผล (ตงแตเรมเกดรอยแดง/ใหญขน/ลกลง/แผลหาย) 13. สงตอขอมลการเกดแผลกดทบในการสงเวรแตละครง 14. จดทาแผนปายแนวทางในการปองกนการเกดแผลกดทบตดไวทผนงตก 15. ตดตอประสานงานกบโภชนากร เพอรวบรวมตารางอาหารแลกเปลยนในแตละมอและอาหาร

 

88

89

ชอเรอง การพฒนาแนวทางการพยาบาลเพอปองกนการเกดแผลกดทบผปวยหนกผใหญ โรงพยาบาลนครพนม: การวจยเชงปฏบตการแบบมสวนรวม (ตอ) ชอผแตง (ป)

Evidence Based Level วตถประสงคการวจย ตวแปรทศกษา/เครองมอวจย วธการวจย ผลการศกษา การสรปการนา

งานวจยไปใช/ขอเสนอแนะอนๆ

2.6 แนวทางการปฏบต การพยาบาลเพอปองกนและดแลผปวยทเกดแผลกดทบ 3. คมอการใชแบบประเมน 4. รายการอาหารแลกเปลยน 5. แบบประเมนการดแลผปวยเพอปองกนแผลกดทบตามแนวปฏบต 6. แบบสอบถามความพงพอใจของพยาบาล 7. แบบประเมนการปฏบตกจกรรมการพยาบาลตามมาตรฐานเชงกระบวนการและมาตรฐานเชงผลลพธ 8. เทปบนทกเสยงระหวางสนทนากลม

และชแจง ครงท 5 จดทาคมอ

เฉพาะโรค เพอนามาใชในการคานวณพลงงานทผปวยแตละรายไดรบในแตละวน

 

89

90

ชอเรอง งานประจาสงานวจยการดแลแผลกดทบ:โครงการ S.O.S. (Save Our Skin). ชอผแตง (ป)

Evidence Based Level วตถประสงคการวจย ตวแปรทศกษา/เครองมอวจย วธการวจย ผลการศกษา การสรปการนา

งานวจยไปใช/ขอเสนอแนะอนๆ

เปรมจตร คลายเพชร, 2552/level 4/grade B

1. เพอสงเสรมสภาพผวหนงทดและปองกนผวหนงถกทาลาย 2. มแนวทางการดแลเพอปองกนการเกดผวหนงถกทาลาย

ตวแปร: อตราการเกดผวหนงถกทาลาย ผปวยไอ.ซ.ย อบตเหต โรงพยาบาลศรราช ระหวางวนท 31 ต.ค. 48-18 ก.พ. 49 -เครองมอวจย 1. แบบเกบขอมลทวไป 2. แบบเกบขอมลผวหนงถกทาลาย

ทบทวนวรรณกรรมแนวปฏบตเพอปองกนการเกดผวหนงถกทาลาย มขนตอนดงน 1. ประชม 2. ทบทวนความรบคลากร 3. แจก S.O.S. Card 4. วางนาฬกาพลกตะแคงตว 5. ปฏบตตามแนวทางทกาหนด

1. ประเมนสภาพผวหนงตงแตศรษะจรดปลาย และประเมนภาวะเสยง โดยใชแบบประเมนของบราเดน 2. กลมเสยงมาก ตองประเมนความเสยงทกเวร และใชมาตรฐานการพยาบาลในการการปองกนการเกดแผลกดทบของฝายบรการพยาบาล โรงพยาบาล ศรราช ดงน - Skin Care - การจดการสงแวดลอม - การปองกนผวหนงจากแรงกด - การใหความรผปวยและญาต - การปองกนผวหนงจากอปกรณ - การปองกนผวหนงถกทาลายจากการกลนปสสาวะ/อจจาระไมได - การดแลผวหนงใหแหงสะอาด - การตดตามภาวะโภชนาการ - การประเมนซ า การบนทก การสงตออาการ และการรายงานแพทย

ระดบของคณภาพการนาไปใช ระดบ grade B สามารถนาไปใชในกลมผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนกได

 

90

91

ชอเรอง Tips for Protecting Critically Ill Patients From Pressure Ulcers. ชอผแตง (ป)

Evidence Based Level วตถประสงคการวจย ตวแปรทศกษา/เครองมอวจย วธการวจย ผลการศกษา การสรปการนา

งานวจยไปใช/ขอเสนอแนะอนๆ

Jankowski, I. M., 2010/level 4/grade B

เพออธบายถงเทคนคในการปองกนการเกดแผลกดทบในผปวยวกฤต

ทบทวนวรรณกรรมจาก 10 แนวปฏบต ในการปองกนการเกดแผล กดทบ

สรปเทคนคในการปองกนการเกดแผลกดทบในผปวยวกฤต ดงน 1. จดทานอนยกหวสง≥ 30 องศา พลกตะแคงตวทามม 30 องศา เปลยนทาบอย ๆ และใชเจาหนาทอยางนอย 2 คนในการเคลอนตวผปวย 2. ใชทนอนลม 3. ประเมนผวหนงของผปวยทกครงทพลกตะแคงตว 4. ใชหมอนหรอรองรบแรงกดทตวผปวย

1. นาไปใชในการดแลผปวยได -ระดบของคณภาพการนาไปใช ระดบ grade B สามารถนาไปใชในกลมผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนกได 2. ศกษาเพมเตมเกยวกบ ภาวะโภชนาการ การจดการความชมชนของผวหนง

91

92

ภาคผนวก ข การประเมนคณภาพของแนวปฏบตทางคลนก

(The Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation: AGREE)

ผลการประเมนคณภาพของหลกฐานทเปนแนวปฏบตมจานวน 2 เรอง ดงน 1) ประเมนแนวปฏบตเรอง การพฒนาแนวทางการพยาบาลเพอปองกนการเกดแผลกดทบผปวย หนกผใหญ โรงพยาบาลนครพนม: การวจยเชงปฏบตการแบบมสวนรวม

รายการประเมนตาม The Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation: AGREE 

ผประเมนคนท 1

ผประเมนคนท 2

คาเฉลยรอยละการประเมนคณคา

แนวปฏบต 1.  ขอบเขตและวตถประสงค 1.1  แนวปฏบตมการระบวตถประสงคทชดเจนและ เฉพาะเจาะจง

4 4

1.2  คาถามในการพฒนาแนวปฏบตเปนปญหาทางคลนก 4 4 1.3  ระบกลมผปวยทจะใชแนวปฏบตทางคลนกน 4 4

100 2.  การมสวนรวมของผเกยวของ 2.1  ทมพฒนาแนวปฏบตประกอบดวยบคลากรจากสหสาขา วชาชพ 

3 3

2.2  ผใชบรการมสวนออกความคดเหน 1 1 2.3  มการระบกลมผทจะใชแนวปฏบตชดเจน 4 4 2.4  แนวปฏบตไดผานการทดลองใชโดยกลมเปาหมาย 4 4

66.66 3. ขนตอนการพฒนาแนวปฏบต 3.1  มการสบคนงานหลกฐานงานวจยอยางเปนระบบ 4 4 บทท 3 3.2  ระบเกณฑในการคดเลอกหลกฐานงานวจยชดเจน 4 4 3.3  ระบวธการกาหนดขอเสนอแนะชดเจน 4 4 3.4  มการพจารณาถงประโยชน ผลกระทบและ ความเสยง ในการกาหนดขอเสนอแนะ 

3 3

3.5  ขอเสนอแนะมหลกฐานเชงประจกษสนบสนนชดเจน 3 3  

93

รายการประเมนตาม The Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation: AGREE

ผประเมนคนท 1

ผประเมนคนท 2

คาเฉลยรอยละการประเมนคณคา

แนวปฏบต 3.6 แนวปฏบตไดรบการตรวจสอบจากผทรงคณวฒนอก องคกรกอนนามาใช

1 1

3.7 ระบขนตอนของการปรบปรงพฒนาแนวปฏบตให ทนสมย

4 4 บทท 5

76.19 4. ความชดเจนและการนาเสนอ 4.1 ขอเสนอแนะมความเปนรปธรรม เฉพาะเจาะจงกบ สถานการณและกลมผปวยตามทระบในหลกฐาน

4 4

4.2 ระบทางเลอกสาหรบการจดการกบแตละสถานการณ 4 4 4.3 ขอเสนอแนะเปนขอความทเขาใจงาย 4 4 4.4 มคาอธบายวธใชแนวปฏบต เชน อาจเปนในรปของ แผนผงสรปแนวทางทตองทา

3 3

83.33 5. การประยกตใช 5.1 ระบสงทอาจเปนปญหาและอปสรรคของการนา ขอเสนอแนะไปใช

3 3

5.2 มการพจารณาคาใชจายทจะเกดขนเมอมการใชแนวปฏบต 2 2 5.3 แนวปฏบตไดรบการพฒนาและปรบปรงใหทนสมยเสมอ 4 4

66.66 6. ความเปนอสระของทมจดทาแนวปฏบต 6.1 แนวปฏบตไดรบการพฒนาขนมาอยางอสระจากผจดทา 4 4 6.2 มการบนทกความเหนทขดแยงกนของทมในระหวาง การพฒนาแนวปฏบต

4 4

100 คาเฉลยรวมเทากบรอยละ 82.14

 

 

 

 

 

2) แนวปฏบตเรอง การพฒนาแนวปฏบตการพยาบาลเพอปองกนการเกดแผลกดทบในผปวยสงอาย โรงพยาบาลนภาลย จงหวดสมทรสงคราม

94

รายการประเมนตาม The Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation: AGREE

ผประเมนคนท 1

ผประเมนคนท 2

คาเฉลยรอยละ การประเมนคณคา

แนวปฏบต 1. ขอบเขตและวตถประสงค 1.1 แนวปฏบตมการระบวตถประสงคทชดเจนและเฉพาะ เจาะจง

4 4

1.2 คาถามในการพฒนาแนวปฏบตเปนปญหาทางคลนก 4 4 1.3 ระบกลมผปวยทจะใชแนวปฏบตทางคลนกน 4 4

100 2. การมสวนรวมของผเกยวของ 2.1 ทมพฒนาแนวปฏบตประกอบดวยบคลากรจากสห สาขาวชาชพ

3 3 ขาดผรบบรการ

2.2 ผใชบรการมสวนออกความคดเหน 1 1 2.3 มการระบกลมผทจะใชแนวปฏบตชดเจน 4 4 2.4 แนวปฏบตไดผานการทดลองใชโดยกลมเปาหมาย 4 4

66.66 3. ขนตอนการพฒนาแนวปฏบต 3.1 มการสบคนงานหลกฐานงานวจยอยางเปนระบบ 4 4 3.2 ระบเกณฑในการคดเลอกหลกฐานงานวจยชดเจน 4 4 3.3 ระบวธการกาหนดขอเสนอแนะชดเจน 4 4 3.4 มการพจารณาถงประโยชน ผลกระทบและ ความเสยง ในการกาหนดขอเสนอแนะ

1 1

3.5 ขอเสนอแนะมหลกฐานเชงประจกษสนบสนนชดเจน 4 4 3.6 แนวปฏบตไดรบการตรวจสอบจากผทรงคณวฒนอก องคกรกอนนามาใช

4 4

3.7 ระบขนตอนของการปรบปรงพฒนาแนวปฏบตใหทนสมย 1 1 71.42

4. ความชดเจนและการนาเสนอ 4.1 ขอเสนอแนะมความเปนรปธรรม เฉพาะเจาะจงกบ สถานการณและกลมผปวยตามทระบในหลกฐาน

4 4

4.2 ระบทางเลอกสาหรบการจดการกบแตละสถานการณ 4 4  

รายการประเมนตาม The Appraisal of Guidelines for ผประเมน ผประเมน คาเฉลยรอยละ

95

Research & Evaluation: AGREE คนท 1 คนท 2 การประเมนคณคา แนวปฏบต 

4.3 ขอเสนอแนะเปนขอความทเขาใจงาย 4 4 4.4  มคาอธบายวธใชแนวปฏบต เชน อาจเปนในรปของ แผนผงสรปแนวทางทตองทา 

4 4

100 5.  การประยกตใช 5.1 ระบสงทอาจเปนปญหาและอปสรรคของการนา ขอเสนอแนะไปใช 

4 4

5.2  มการพจารณาคาใชจายทจะเกดขนเมอมการใชแนว ปฏบต 

2 2

5.3 แนวปฏบตไดรบการพฒนาและปรบปรงใหทนสมยเสมอ 4 4 77.77

6.  ความเปนอสระของทมจดทาแนวปฏบต  6.1 แนวปฏบตไดรบการพฒนาขนมาอยางอสระจากผจดทา 4 4  6.2  มการบนทกความเหนทขดแยงกนของทมในระหวาง การพฒนาแนวปฏบต 

4 4

100 คาเฉลยรวมเทากบรอยละ 85.97

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ภาคผนวก ค

96

แนวปฏบตทางการพยาบาลเพอการปองกนการเกดแผลกดทบสาหรบผปวยสงอาย ในหออภบาลผปวยหนก โรงพยาบาลชมชน

บทนา

หออภบาลผปวยหนก โรงพยาบาลชมชนแหงหนง ในภาคตะวนออกเฉยงเหนอ ใหการดแลผปวยวกฤตดานอายรกรรมและศลยกรรม แกผปวยชายและหญงอายตงแต 15 ปขนไป และพบวาผปวยสวนใหญเปนผสงอายคดเปนรอยละ 59.7 และจากการรวบรวมขอมลการเกดแผลกดทบ ตงแตเดอน สงหาคม พ.ศ. 2556 ถงเดอนมกราคม พ.ศ. 2557 ยงคงพบวามผ ปวยสงอายทเกดแผลกดทบระดบ 2 ในหออภบาลผปวยหนกรอยละ 1.4

แผลกดทบถอเปนภาวะแทรกซอนทสาคญในผ ปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก เนองจากผปวยสงอายมความเสอมถอยของระบบตาง ๆ ในรางกาย เชน ระบบไหลเวยนโลหต ระบบผวหนง และระบบประสาท เปนตน รวมกบตองเผชญภาวะวกฤตของชวตจาก พยาธภาพของโรค และการรกษาทใชอปกรณเครองมอทางการแพทย ทาใหไมสามารถเคลอนไหวรางกายไดอยางอสระ และไมสามารถสอสารบอกความตองการของตนเองได ซงสงเหลานลวนมผลททาใหเกดความเสยงตอการเกดแผลกดทบในผปวยสงอายทงสน

จากการทบทวนวรรณคดทเกยวของกบการปฏบตในการปองกนการเกดแผล กดทบในผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนกพบวาแนวปฏบตประกอบดวย 6 หมวดคอ (1) การประเมนความเสยง (2) การปองกนการเกดแรงกด แรงเสยดสและแรงเฉอน (3) การดแลภาวะโภชนาการ (4) การดแลสภาพผวหนง(5) การใหความรแกเจาหนาทและญาตผดแล และ(6) การจดการสงแวดลอม ซงครอบคลมปจจยทกดาน การวจยครงนไดพฒนาแนวปฏบตทางการพยาบาลเพอการปองกนการเกดแผลกดทบสาหรบผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก โรงพยาบาลชมชน ทงนเพอใหผปวยไดรบการดแลทเปนไปในแนวทางเดยวกนและไดมาตรฐาน นอกจากนนยงเปนแนวทางในการสงเสรมคณภาพการปฏบตการพยาบาลไปสความเปนเลศ

วตถประสงค 1. เพอใหพยาบาลมแนวทางเพอการปองกนการเกดแผลกดทบสาหรบผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก

97

2. เพอใหผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนกไดรบการดแลเพอปองกนการเกดแผลกดทบทมประสทธภาพและเปนไปในแนวทางเดยวกน

กลมเปาหมาย

ผปวยสงอายทเขารบการรกษาในหออภบาลผปวยหนก โรงพยาบาลชมชน

ประโยชนหรอผลลพธของการใชแนวปฏบต 1. ผปวยสงอายทเขารบการรกษาในหออภบาลผปวยหนกไดรบการดแลเพอปองกน การเกดแผลกดทบไปในแนวทางเดยวกนและมอตราการเกดแผลกดทบลดลง 2. พยาบาลในหออภบาลผปวยหนกมความพงพอใจในการใชแนวปฏบตทาง การพยาบาลเพอการปองกนการเกดแผลกดทบในผปวยสงอาย สามารถไปในทศทางเดยวกนให การพยาบาลผปวยสงอายบนพนฐานของหลกฐานเชงประจกษ ทมาของงานวจยและหลกฐาน

เนอหาของแนวปฏบตในการปองกนการเกดแผลกดทบในผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก ไดจากการทบทวนงานวจยและบทความทเกยวของกบการปองกนการเกดแผลกดทบในผปวยทเขารบการรกษาในโรงพยาบาลและในหออภบาลผปวยหนก โดยกาหนดคาสาคญในการสบคนเกยวกบ การปองกนการเกดแผลกดทบในผปวยสงอายในครงนคอ pressure ulcer, pressure sore, bed sore, critical illness, critical care, elderly, ICU, intensive care unit, elderly patient, risk factor, prevent, prevention, guidelines, best practice, แนวปฏบต, ปองกน, การปองกน,แผลกดทบ, ผปวยสงอาย, วกฤต, ผปวยวกฤต วรรณคดตางๆ ทเกยวของจากตารา บทความ งานวจยตางๆ รวมทงสออนเตอรเนต ตงแตป ค.ศ. 2007 - 2011

98

ผมสวนรวมในการวจย

ผวจย นางรนณารา สายเมฆ พยาบาลวชาชพชานาญการ ทปรกษา ผชวยศาสตราจารย ดร. เนตรนภา คพนธว อาจารยภาควชาการพยาบาลศลยศาสตร ผชวยศาสตราจารย ดร. วภา แซเซย อาจารยภาควชาการพยาบาลศลยศาสตร ทปรกษากตตมศกด นายแพทยเจรญ เสรรตนาคร ผอานวยการโรงพยาบาลวารนชาราบ นางสาวพยง ศรลวน หวหนากลมการพยาบาล โรงพยาบาลวารนชาราบ

ผเชยวชาญ 1. ผชวยศาสตราจารย ดร. เพลนพศ ฐานวฒนานนท อาจารยภาควชาการพยาบาลอายรศาสตร คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทร 2. แพทยหญงศตพร สบสงห แพทยผเชยวชาญดานอายรกรรม โรงพยาบาลวารนชาราบ จงหวดอบลราชธาน 3. นายแพทยพงศพล ศรพนธ แพทยผเชยวชาญดานศลยกรรมทวไป โรงพยาบาลวารนชาราบ จงหวดอบลราชธาน 4. คณสนองจตร ไมตร พยาบาลวชาชพชานาญการ โรงพยาบาลวารนชาราบ จงหวดอบลราชธาน 5. คณจาตร ยมศรเคน พยาบาลวชาชพชานาญการ โรงพยาบาลวารนชาราบ จงหวดอบลราชธาน

99

ผใชแนวปฏบต

พยาบาลวชาชพประจาหออภบาลผปวยหนก โรงพยาบาลชมชนแหงหนง ในภาคตะวนออกเฉยงเหนอ ผปวย ผปวยสงอาย (อาย 60 ปขนไป) ทเขารบการรกษาในหออภบาลผปวยหนก วน เดอน ป ทจดทา/เบอรโทรศพททสามารถตดตอได

วนท 9 เดอน ตลาคม พ.ศ. 2556 /เบอรโทรศพท 0911565256

คานยามศพททใชในแนวปฏบตทางการพยาบาลเพอการปองกนการเกดแผลกดทบสาหรบผ ปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก โรงพยาบาลชมชน แนวปฏบตทางการพยาบาลเพอการปองกนการเกดแผลกดทบสาหรบผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก โรงพยาบาลชมชน หมายถง ขนตอนการจดทาขอกาหนดสาหรบเปนแนวทาง การปฏบตกจกรรมการพยาบาลเพอการปองกนการเกดแผลกดทบสาหรบผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก โรงพยาบาลชมชน ประกอบดวย 6 หมวด คอ (1) การประเมนความเสยง (2) การดแลสภาพผวหนง (3) การปองกนการเกดแรงกด แรงเสยดสและแรงเฉอน (4) การดแลภาวะโภชนาการ (5) การใหความรแกเจาหนาทและญาตผดแล และ (6) การจดการสงแวดลอม ซงผวจยพฒนาขนมาจากหลกฐานเชงประจกษ พรอมคมอการใชแนวปฏบตฯ ทผานการตรวจสอบคณภาพโดยผเชยวชาญ และนาไปทดลองใชโดยพยาบาลและประเมนผลลพธทงเชงกระบวนการและทางคลนกของการนาแนวปฏบตทางการพยาบาลไปใช

100

ขนตอนการพฒนาแนวปฏบตทางการพยาบาลเพอการปองกนการเกดแผลกดทบสาหรบผ ปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก โรงพยาบาลชมชน

ไดดดแปลงแนวคดการพฒนาแนวปฏบตทางการพยาบาลของสภาการวจยทางการแพทยและสขภาพแหงชาตประเทศออสเตรเลย (NHMRC, 1998) ซงมกระบวนการพฒนาแบงออกเปน 3 ระยะ คอ

ระยะท 1 ระยะพฒนาแนวปฏบตทางการพยาบาล ประกอบดวย 5 ขนตอน ไดแก ขนตอนท 1 กาหนดปญหาและขอบเขตของปญหา ขนตอนท 2 กาหนดวตถประสงคและกลมเปาหมาย ขนตอนท 3 กาหนดผลลพธ ขนตอนท 4 กาหนดการสบคนหลกฐานเชงประจกษ ทบทวนวรรณคด/

หลกฐานเชงประจกษ คดเลอกและประเมนคณภาพของหลกฐานฯ ขนตอนท 5 การรางแนวปฏบตทางการพยาบาลทพฒนาจากหลกฐานเชงประจกษ

ระยะท 2 ระยะตรวจสอบคณภาพแนวปฏบตทางการพยาบาล ประกอบดวย 2 ขนตอน คอ

ขนตอนท 6 การประเมนแนวปฏบตทางการพยาบาลโดยผเชยวชาญ ขนตอนท 7 ปรบปรงแกไขแนวปฏบตทางการพยาบาล

ระยะท 3 ระยะตรวจสอบผลการใชของแนวปฏบตทางการพยาบาล ประกอบดวย ขนตอนท 8 การประเมนผลการนาแนวปฏบตทางการพยาบาลเพอการปองกนการเกดแผลกดทบสาหรบผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก

การประเมนผล

การวจยครงนผวจยประเมนผลการใชแนวปฏบตทางการพยาบาลเชงกระบวนการจาก (1.1) ความสามารถของพยาบาลหออภบาลผปวยหนกในการนาแนวปฏบตทางการพยาบาลไปใช (1.2) ความพงพอใจของพยาบาลหออภบาลผปวยหนกตอการใชแนวปฏบตทางการพยาบาล (1.3) ความคดเหนเกยวกบปญหา อปสรรคและขอเสนอแนะจากพยาบาลหออภบาลผปวยหนกทใชแนวปฏบตทางการพยาบาล และประเมนผลลพธทางคลนกทเกดขนกบผปวย คอ ไมมอบตการณการเกดแผลกดทบในผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก ดงรายละเอยดตอไปน

101

1. การประเมนผลเชงกระบวนการ ผวจยใหกลมตวอยางพยาบาลแตละรายตอบแบบสอบถามประเมนความสามารถในการปฏบตตามแนวปฏบตทางการพยาบาลทไดไปทดลองใช และแบบสอบถามความพงพอใจของพยาบาลในการนาแนวปฏบตทางการพยาบาลเพอการปองกนการเกดแผลกดทบในผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนกไปทดลองใช รวมทงปญหา อปสรรคและขอเสนอแนะจากการทดลองใชแนวปฏบต พรอมกนหลงจากใชแนวปฏบตทางการพยาบาลกบผปวยครบ 5 คน แลวนาขอมลทไดไปวเคราะหผล 2. การประเมนผลลพธทางคลนกทเกดขนกบผปวย ผวจยคดเลอกผปวยตามทกาหนด คณสมบตไว จานวน 5 คน เปนกลมทดลองทนาแนวปฏบตทางการพยาบาลเพอการปองกนการเกดแผลกดทบในผปวยสงอายไปใชในหออภบาลผปวยหนก เพอประเมนการเกดแผลกดทบหลงใชแนวปฏบต 3-4 วน โดยผวจยเขาพบผปวยเพอขออนญาตอธบายชแจงในการศกษาวจยครงน โดยบอกกบผปวยวาการปฏเสธเขารวมการวจยครงนจะไมมผลตอการรกษาททานไดรบ สาหรบอบตการณในการเกดแผลกดทบของผปวยสงอาย หลงใชแนวปฏบต ซงผวจยเปนผประเมนในเวลา 08.00 น., 16.00น. และ 24.00น. เปนระยะเวลา 3-5 วนตดตอกน โดยจดเกบขอมลจานวนแผลกดทบทเกดขนใหมภายหลงรบผปวยไวในโรงพยาบาล โดยใชการแบงระดบของแผลกดทบของ The National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP, 2007) แลวนามาคานวณหาผลรวมของจานวนแผลกดทบทกระดบ โดยสตร จานวนครงของการเกดแผลกดทบทกระดบหารดวยจานวนวนนอนของผปวยกลมเสยง คณดวย 1,000 การคดเลอกหลกฐานเชงประจกษมาใชเปนแนวปฏบตทางการพยาบาล การคดเลอกหลกฐานเชงประจกษ แบงทมาของหลกฐานเปน 2 กลม คอ 1. งานวจย ตาราวชาการ และ 2) แนวปฏบต โดยมการประเมนเพอคดเลอก ดงน 1.1 การประเมนคณภาพของหลกฐานทไมใชแนวปฏบต ใชหลกเกณฑใน การประเมนระดบความนาเชอถอของงานวจย และระดบของขอแนะนาโดยยดหลกการแบงระดบความนาเชอถอของหลกฐานของ The Joanna Briggs Institute of evidence Based Nursing and Midwifery (2008) ประเทศออสเตรเลย ซงแบงระดบความนาเชอถอของหลกฐานเปน 4 ระดบ คอ ระดบ 1 มาจากการทบทวนวรรณคดทสงเคราะหงานวจยเชงคณภาพ (meta- synthesis) การทบทวนงานวจยหลายงานทคลายคลงกนหรอปญหาวจยเดยวกนของงานวจยทมการออกแบบใหมกลมควบคมและกลมทดลอง มกลมสมตวอยางเขากลม (randomized control trial: RCT) หรอมอยางนอย 1 งานวจยทเปนการวจยแบบทดลองขนาดใหญทมชวงความเชอมนแคบ

102

ระดบ 2 มาจากการงานวจยแบบทดลอง (RCT) ทมขนาดเลกและมชวงความเชอมนในระดบกวางหรองานวจยแบบกงทดลอง ทไมมการสมตวอยางเขากลมทดลองหรองานวจยทมกลมเปรยบเทยบและหรอไมมกลมควบคม ระดบ 3-a มาจากการศกษาแบบตดตามไปขางหนาทมกลมควบคม (cohort studies with control group) ระดบ 3-b มาจากการศกษาขอมลผปวยเฉพาะราย ทมการเปรยบเทยบกบกลมควบคม (case control) ระดบ 3-c มาจากการทบทวนงานวจยแบบเชงพรรณนา และไมมกลมควบคม ระดบ 4 มาจากการหลกฐานทไดจากความคดเหนของผเชยวชาญหรอกลม ผเชยวชาญ สามารถนาไปปฏบตไดจรงและมความเหมาะสม โดยมการกาหนดระดบของคาแนะนา สอถงระดบความมนใจในการนาหลกฐานเชงประจกษนนไปใช JBI (2008) ไดจดระดบคาแนะนาหรอความมนใจโดยคานงถงหลกฐานเชงประจกษทนามาใช คอ ระดบ A มความเชอมนในระดบสงประกอบดวยหลกฐานเชงประจกษทไดรบการยอมรบวามคณคาในการนาไปใช ระดบ B มความเชอมนในระดบปานกลาง ประกอบดวยหลกฐานทไดรบการรบรองวามประโยชนมประสทธภาพ ระดบ C ขาดความเชอมน ประกอบดวยหลกฐานทเหนวาไมมประโยชน และไมมประสทธภาพ 2. การประเมนคณภาพของหลกฐานทเปนแนวปฏบตโดยใชเครองมอประเมน The Appraisal of Guidelines Research and Evaluation (AGREE) (ฉววรรณ, 2548)

103

แนวปฏบตทางการพยาบาลเพอการปองกนการเกดแผลกดทบสาหรบผปวยสงอาย ในหออภบาลผปวยหนก โรงพยาบาลชมชน

แนวปฏบต หมวดท 1 ประเมนความเสยงตอการเกดแผลกดทบ 1.1 ใชแบบประเมนของบราเดน (1987) ในผ ปวยสงอายทกราย (The Registered Nurses’ Association of Ontario, 2011/ level 1/ grade B; JBI, 2008/ level 1/ grade B; นภาพร, 2550 /คาAGREE เทากบ รอยละ 85.97; ขวญฤทย, 2550/ คาAGREE เทากบ รอยละ 82.14) 1.2 ประเมนความเสยงตงแตวนแรกทเขารบการรกษาในโรงพยาบาลและประเมนอยางสมาเสมอทกวนในเวร ดก โดยประเมนสภาพผวหนงตงแตศรษะจรดปลายเทา (The Registered Nurses’ Association of Ontario, 2011/ level 1/ grade B; European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel, 2009 / level 1/ grade B; JBI, 2008/ level 1/ grade B; ขวญฤทย, 2550/ คา AGREE เทากบ รอยละ 82.14) ซงความถในการประเมนแบงเปน 2 ระดบระดบคาคะแนน Braden’s scale > 18 ทกเวรดก (ขวญฤทย, 2550/คา AGREE เทากบ รอยละ 82.14) หากผปวยมระดบคาคะแนน Braden’s scale ≤ 18 ควรประเมนทก เวร (ขวญฤทย, 2550/ คา AGREE เทากบ รอยละ 82.14; เปรมจตร, 2552/ level 4/ grade B) หมวดท 1 ประเมนความเสยงตอการเกดแผลกดทบ 1.3 ประเมนประวตการเจบปวย/การใชยาตงแตแรกรบ (นภาพร, 2550/ คา AGREE เทากบ รอยละ85.97; ขวญฤทย, 2550/ คา AGREE เทากบ รอยละ82.14) โดยแบบประเมนตามมาตรฐานของโรงพยาบาล หมวดท 2 การปองกนการเกดแรงกด แรงเสยดสและแรงเฉอน 2.1 ใสทนอนลมใหผสงอายทเสยงทกคนและตรวจสอบการทางานอยเสมอทกเวร (The Registered Nurses’ Association of Ontario, 2011/ level 1/ grade B; European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel, 2009 / level 1/ grade B; JBI, 2008/ level 1/ grade B; นภาพร , 2550/ ค า AGREE เทากบ รอยละ 85.97; ขวญฤทย, 2550/ คา AGREEเทากบ รอยละ 82.14) หรอใชผานมหนา 2-3 ชนรองบรเวณปมกระดก หามใชอปกรณทเปนรปโดนทหรอหวงยาง เนองจากสงผลใหการไหลเวยนเลอด ไมสะดวกและเกดความอบชน (นภาพร, 2550/ คา AGREEเทากบ รอยละ 85.97) 2.2 พลกตะแคงตวทก 1-2 ชวโมงในรายทนอนอยบนเตยง แตในผปวยทมระดบความเสยงในการเกดแผลกด ทบสง (≤ 18) ใหพลกตะแคงตวบอยกวา 1-2 ชวโมง สาหรบผปวยทจาเปนตองนงเปนเวลานาน ดแลยก ขยบรางกายอยางนอยทก 15-30 นาท (The Registered Nurses’ Association of Ontario, 2011/ level 1/ grade B; European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel, 2009 / level 1/ grade B; JBI, 2008/ level 1/ grade B; นภาพร, 2550/ คา AGREE เทากบ รอยละ 85.97; ขวญฤทย, 2550/ คา AGREEเทากบ รอยละ 82.14) ผปวยทชวยเหลอตวเองไมไดควรอยในทานงบนเตยงไมเกนครงละ 1 ชวโมง เพอปองกนการเกดแผลกดทบ (ขวญฤทย, 2550/ คา AGREE เทากบ รอยละ 82.14)

 

 

104

 

 

 

แนวปฏบต 2.3 ใชหมอนรองใตนองใหสนเทาลอยจากพนเตยงเพอปองกนแรงกด (The Registered Nurses’ Association of Ontario, 2011/ level 1/ grade B; European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel, 2009 / level 1/ grade B; JBI, 2008/ level 1/ grade B; นภาพร, 2550/ คา AGREE เทากบ รอยละ 85.97; ขวญฤทย, 2550/ คา AGREEเทากบ รอยละ 82.14; เปรมจตร, 2552/ level 4/ grade B) 2.4 ลดแรงกดจาก tube/catheter โดยใชผ านม/สาล เพอลดการสมผสตอผวหนงโดยตรง (The Registered Nurses’ Association of Ontario, 2011/ level1/ grade B; European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel, 2009/level1/grade B; ขวญฤทย, 2550/ คา AGREE เท ากบ รอยละ 82.14) 2.5 การยดทอชวยหายใจและสายยางใหอาหารทางจมกดวยพลาสเตอรทมความเหนยวทเหมาะสมบรเวณเหนอ รมฝปาก ไมตดดงรง (เปรมจตร, 2552/ level 4/ grade B) หมวดท 2 การปองกนการเกดแรงกด แรงเสยดสและแรงเฉอน 2.6 นอนตะแคงกงหงาย 30 องศาไปดานหลงโดยใชหมอนรองยกสวนปลายเทาขนใชหมอนรองทปลายเตยง เพอปองกนการลนไถลของผปวย (The Registered Nurses’ Association of Ontario, 2011/ level 1/ grade B; European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel, 2009 / level 1/ grade B; JBI, 2008/ level 1/ grade B; นภาพร, 2550/ คาAGREE เทากบ รอยละ 85.97; ขวญฤทย, 2550/ คา AGREE เทากบ รอยละ 82.14; เปรมจตร, 2552/ level 4/ grade B; Jankowski, 2010/ level 4/grade B) ใน การจดทานอนกงตะแคงหงายควรมหมอนสอดคนระหวางหวเขาและระหวางตาตมทง 2 ขางเพอปองกน การกดทบเฉพาะท (ขวญฤทย, 2550/ คาAGREE เทากบ รอยละ 82.14) 2.7 การลดแรงเฉอน ไดแก นอนศรษะสงไมเกน 30 องศา เพอปองกนการลนไถล และแรงกดทบ แตถา จาเปนตองนอนยกศรษะสงไมควรจดทาศรษะสงเกน 60 องศานานเกน 30 นาท (The Registered Nurses’ Association of Ontario, 2011/ level 1/ grade B; European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel, 2009 / level 1/ grade B; JBI, 2008/ level 1/ grade B; นภาพร , 2550/ ค า AGREE เทากบ รอยละ 85.97; ขวญฤทย, 2550/ คา AGREE เทากบ รอยละ 82.14) 2.8 การใชอปกรณลดแรงไถขณะการเคลอนยายผ ปวยทไมรสกตวโดยใช pad slide หรอผา ชวยในการ เคลอนยายผปวย และยกผปวยโดยใชคนยกมากกวาหรอเทากบ 2 คน (The Registered Nurses’ Association of Ontario, 2011/ level 1/ grade B; European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel, 2009 / level 1/ grade B; JBI, 2008/ level 1/ grade B; นภาพร, 2550/ คา AGREE เทากบ รอยละ 85.97; ขวญฤทย, 2550/ คา AGREEเทากบ รอยละ 82.14)

105

 

 

แนวปฏบต 2.9 ไมถนวดหรอประคบรอนบรเวณทมรอยแดงหรอปมกระดก จะทาใหการไหลเวยนเลอดบรเวณนนลดลง และทาใหเนอเยอทถกกดทอยลกลงไปไดรบอนตรายจากการกดนวด (The Registered Nurses’ Association of Ontario, 2011/ level 1/ grade B; European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel, 2009 / level 1/ grade B; นภาพร , 2550/ คา AGREE เท ากบ รอยละ 85.97; ขวญฤทย , 2550/ คา AGREE เทากบ รอยละ82.14) หมวดท 3 การดแลภาวะโภชนาการ 3.1 การตดตามประเมนระดบ serum albumin, Hct, BUN, และCr 1 ครง/สปดาห ท งนอยในดลยพนจของ แ พ ท ย ( European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel, 2009 / level 1/ grade B; เปรมจตร, 2552/ level 4/ grade B) ตดตามประเมนภาวะโภชนาการโดยใชแบบประเมน Braden’s scale และตดตามประเมนผลตรวจทางหองปฏบตการทกสปดาห (นภาพร, 2550/ คา AGREE เทากบ รอยละ 85.97) โดยสงตอขอมลการดแลรกษาผปวยใหกบหอผปวยทรบยายเพอตดตามประเมนผล ตอ (ขวญฤทย, 2550/ คา AGREE เทากบ รอยละ 82.14) หากพบวามคาผดปกตจากเกณฑมาตรฐาน ตอง รายงานแพทยเพอพจารณาใหการรกษาตอไป 3.2 ประเมนสมดลของปรมาณสารน าเขาออกทกวน (European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel, 2009 / level 1/ grade B; เปรมจตร , 2552/ level 4/ grade B) ถาเกดภาวะ ปรมาณสารน าเขาออกไมสมดล หรอมปรมาณน าปสสาวะออกนอยกวา 1 cc/ 1 kg/ 1 ชวโมง ตองรายงาน แพทยเพอพจารณาแกไข 3.3 รายงานแพทยเมอ ระดบ serum albumin ≤ 3.5 mg/dl (ขวญฤทย, 2550/ คาAGREE เทากบ รอยละ 82.14; เปรมจตร, 2552/ level 4/ grade B) 3.4 รายทไมมขอจากดในการไดรบสารอาหารหรอพลงงาน ดแลใหผปวยไดรบพลงงานประมาณมากกวา 25 kcal/kg/day (นภาพร, 2550/ คา AGREE เทากบ รอยละ 85.97) โดยการปรกษานกโภชนากรเพอประเมน ความตองการของผปวยแตละคนใหเหมาะสม 3.5 กรณทผปวยบวม และ albumin < 3.5 mg% รายงานแพทยเพอดแลใหไดรบอาหารโปรตนสง โดยให 1.0- 1.2 กรมตอน าหนกตว 1 กโลกรมตอวน และควรไดรบโปรตนทมคณภาพสง เปนโปรตนจากสตว ไขมนตา ถาไมขดตอพยาธสภาพของโรค ทงนอยในดลยพนจของแพทย (นภาพร, 2550/ คา AGREE เทากบ รอยละ 85.97) 3.6 ดแลใหไดรบอาหารเสรม เชน นม โอวลตน ฯลฯ เทาทผปวยจะรบได (ถาไมมขอจากด) (The Registered Nurses’ Association of Ontario, 2011/ level 1/ grade B; European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel, 2009 /level 1/ grade B; นภาพร, 2550/ คาAGREE เทากบ รอยละ 85.97; ขวญฤทย, 2550/ คา AGREE เทากบ รอยละ 82.14)

106

 

 

แนวปฏบต 3.7 กรณผปวยทรบประทานอาหารเองไดนอยหรอไมไดรายงานแพทยเพอพจารณาใหอาหารทางสายยางหรอ อาหารเสรม ทงนอยในดลยพนจของแพทย (The Registered Nurses’ Association of Ontario, 2011/ level 1/ grade B; European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel, 2009/level 1/ grade B; นภาพร, 2550/ คา AGREE เทากบ รอยละ 85.97; ขวญฤทย, 2550/ คา AGREE เทากบ รอยละ 82.14) หมวดท 4 การดแลสภาพผวหนง 4.1 เชดตวผปวยดวยน าธรรมดาและหลกเลยงการใชน าอน เนองจากจะเกดการระคายเคองไดงายจากผวหนงท แหง และบอบบาง การทาความสะอาดรางกายเปนการลางเอาสงทปกปองผวหนงตามธรรมชาตออกไป ควรทาความสะอาดรางกายวนละครงหรอตามความเหมาะสม (The Registered Nurses’ Association of Ontario, 2011/ level 1/ grade B; European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel, 2009 / level 1/ grade B; JBI, 2008/ level 1/ grade B; นภาพร, 2550/ คา AGREE เทากบ รอยละ 85.97; ขวญฤทย, 2550/ คา AGREEเทากบ รอยละ 82.14) 4.2 ใชสบทมคา pH ใกลเคยงผวหนง (4.5-5.5) ทกครงหรอใชสารทาความสะอาดทไมตองลางออก (cleanser) ( The Registered Nurses’ Association of Ontario, 2011/ level 1/ grade B; European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel, 2009 / level 1/ grade B; JBI, 2008/ level 1/ grade B; นภาพร, 2550/ คา AGREE เทากบ รอยละ 85.97; ขวญฤทย, 2550/ คา AGREE เทากบ รอยละ 82.14) โดยแนะนาญาตใหเตรยมสบกอนสาหรบเดกมาใชกบผปวย 4.3 ทาโลชนหรอครมทปราศจากแอลกอฮอลบารงผวหลงเชดตว เพอปองกนผวหนงจากการสมผสกบสง ระคาย เค อ งต าง ๆ (The Registered Nurses’ Association of Ontario, 2011/ level 1/ grade B; European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel, 2009 / level 1/ grade B; JBI, 2008/ level 1/ grade B; นภาพร, 2550/ คา AGREE เทากบ รอยละ 85.97; ขวญฤทย, 2550/ คา AGREE เทากบ รอยละ 82.14) สาหรบผปวยทผวแหงควรเพมการทาโลชน โดยทา 3-4 ครง/วน ถาเปนครมทา 2-3 ครง/วน และถาเปนขผงทา 1-2 ครง/วน เหตททาโลชนบอยกวาเนองจากโลชนมสวนประกอบของน ามาก ทสดทาใหระเหยเรว (ขวญฤทย, 2550/ คา AGREE เทากบ รอยละ 82.14) ไดแก โลชนสาหรบเดกและ นามนมะกอก

107

 

แนวปฏบต หมวดท 4 การดแลสภาพผวหนง 4.4 การจดการกบความเปยกชนในกรณผปวยควบคมการขบถายไมได ใหใชแผนรองซบและประเมนความ เปยกชนทกครงทพลกตะแคงตว, กรณทผปวยสามรถสอสารไดใหสอบถามความตองการขบถายทกครงท พลกตะแคงตว และทาวาสลนรอบฝเยบและกนทกครงหลงทาความสะอาด (The Registered Nurses’ Association of Ontario, 2011/ level 1/ grade B; European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel, 2009 / level 1/ grade B; JBI, 2008/ level 1/ grade B; นภาพร , 2550/ ค า AGREE เทากบ รอยละ 85.97; ขวญฤทย, 2550/ คา AGREEเทากบ รอยละ 82.14) และทาความสะอาดและ เปลยนแผนรองซบทกครงทมการขบถาย ในการทาความสะอาดควรเชดอยางเบามอและซบใหแหงดวยผาท ออนนม (นภาพร, 2550/ คา AGREE เทากบ รอยละ 85.97; ขวญฤทย, 2550 /คา AGREE เทากบ รอยละ 82.14) หรอควรเปลยนแผนรองซบอยางนอยทก 8 ชวโมง (นภาพร, 2550/ คา AGREE เทากบ รอยละ 85.97) หมวดท 5 การใหความรและฝกทกษะแกเจาหนาท ผปวยและญาตผดแล 5.1 การใหความรและฝกทกษะแกเจาหนาท เกยวกบความหมายของแผลกดทบ สาเหตและปจจยททาใหเกด แผลกดทบ บรเวณทอาจเกดแผลกดทบ ความรนแรงของแผลกดทบ และการปองกนการเกดแผลกดทบ ( The Registered Nurses’ Association of Ontario, 2011/ level 1/ grade B; European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel, 2009 / level 1/ grade B; JBI, 2008/ level 1/ grade B; นภาพร, 2550/ คา AGREE เทากบ รอยละ 85.97; ขวญฤทย, 2550/ คา AGREE เทากบ รอยละ 82.14) แจกเอกสารประกอบการปองกนการเกดแผลกดทบในผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก

5.2 ใหความรและฝกทกษะญาตเกยวกบการปองกนการเกดแผลกดทบในชวง 1-3 วนแรกหลงรบไวใน โรงพยาบาล (นภาพร, 2550/ คา AGREE เทากบ รอยละ 85.97)

108

 

 

 

 

 

แนวปฏบต หมวดท 5 การใหความรและฝกทกษะแกเจาหนาท ผปวยและญาตผดแล a. อธบายถงรายละเอยดเกยวกบการใชนาฬกาเลข 2, 4, 6, 8, 10, และ12 ทมสแดงหมายถง เวลาในการพลก ตะแคงตว รปภาพผสงอายเหนอตวเลขสแดง หมายถง การจดทานอน ดงน - เวลา 02.00 น. หรอ 14.00 น. จดทานอนตะแคงขวา เวลา 04.00 น. หรอ 16.00 น. จดทานอนตะแคงซาย เวลา 06.00 น. หรอ 18.00 น. จดทานอนหงาย - เวลา 08.00 น. หรอ 20.00 น. จดทานอนตะแคงขวา เวลา 10.00น. หรอ 22.00 น. จดทานอนตะแคงซาย และเวลา 12.00 น. หรอ 24.00 น. จดทานอนหงาย ตามภาพอยรอบนอกรปนาฬกาวงกลมเพอใหผปวยสงอายไดรบการเปลยนทานอนอยางนอยทก 2 ชวโมง และนารปภาพนาฬกาพลกตะแคงตวทก 2 ชวโมง ตดไวบรเวณหวเตยงผปวย (นภาพร, 2550/ คา AGREE เทากบ รอยละ 85.97) ดงภาพท 1

ภาพท 1 แสดงนาฬกาพลกตะแคงตวทก 2 ชวโมง ดดแปลงจาก นภาพร, 2550

109

แนวปฏบต หมวดท 6 การจดการสงแวดลอม 6.1 จดเสอผาและผาปเตยงใหเรยบตง (The Registered Nurses’ Association of Ontario, 2011/ level 1/ grade B; European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel, 2009 / level 1/ grade B; JBI, 2008/ level 1/ grade B; นภาพร, 2550/ คาAGREE เทากบ รอยละ 85.97; ขวญฤทย, 2550/ คา AGREE เทากบ รอยละ 82.14) 6.2 การจดสภาพแวดลอมใหมความชมชนในอากาศทเหมาะสม ไมควรใหความชนอากาศนอย หรอไมควร เปดเผยรางกายผปวยใหสมผสความหนาวเยน กรณทผปวยสอสารไดควรสอบถามหากผปวยรสกหนาวเยน ควรเพมผาหมใหกบผปวย เพอเพมความอบอน (เปรมจตร, 2552/ level 4/ grade B) 6.3 ควรจดใหมการระบายอากาศทดอณหภมไมรอนเกนไป ไมอบ ไมชน (นภาพร, 2550/ คา AGREE เทากบ รอยละ 85.97; เปรมจตร, 2552/ level 4/ grade B) ซงหออภบาลผปวยหนกใชเครองปรบอากาศโดยปรบ อณหภมคงทอยท 25 องศาเซลเซยส

110

ภาคผนวก ง คมอประกอบการใชแนวปฏบตทางการพยาบาลเพอการปองกนการเกดแผลกดทบ

สาหรบผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก โรงพยาบาลชมชนแหงหนง ในภาคตะวนออกเฉยงเหนอ

คมอการประเมนความเสยงตอการเกดแผลกดทบในผปวยสงอาย ในหออภบาลผปวยหนก โรงพยาบาลชมชนแหงหนง ในภาคตะวนออกเฉยงเหนอ โดยแบบประเมนของบราเดน

คาชแจง การประเมนความเสยงตอการเกดแผลกดทบโดยใชแบบประเมนของบราเดน (The Braden Scale for Predicting Pressure Sore Risk, 1987) มการประเมนทงหมด 6 ดาน ไดแก 1. การรบความรสก (sensory perception) 2. ความเปยกชนของผวหนง (skin moisture) 3. ความสามารถในการเคลอนไหวของรางกาย (mobility) 4. การปฏบตกจกรรม (activity) 5. ภาวะโภชนาการ (nutrition) 6. แรงเสยดสและแรงไถล (Friction and shear) ชวงคะแนนอยระหวาง 6-23 คะแนน คาคะแนนเทากบ 18 คอ เรมเสยงในผ ปวยสงอาย (ผปวยทมอายตงแต 60 ปขนไป) คะแนนยงนอยยงเสยงมาก หรอแปลผลตามชวงคะแนนดงน 19 – 23 คะแนน ไมมภาวะเสยง 15 – 18 คะแนน เรมมภาวะเสยง 13 – 14 คะแนน มภาวะเสยงปานกลาง 10 – 12 คะแนน มภาวะเสยงสง 6 – 9 คะแนน มภาวะเสยงสงมาก วธการประเมน ลงคะแนนทประเมนไดในแตละดานไวในชองตามวนททประเมน ซงความถในการประเมนแบงเปน 2 ระดบ คอ 1. ระดบคาคะแนน Braden’s scale ≤ 18 ทกเวร 2. ระดบคาคะแนน Braden’s scale > 18 ทกเวรดก

 

111

คะแนน/เกณฑ 1 2 3 4

การรบร หมายถง ประเมนการตอบสนองตอสงเราตางๆ ความสามารถในการสอสาร ระดบความรสกตว

- ไมตอบสนองตอ ความเราเจบปวด สงเรา - ไมรสกตว สลบ

- ตอบสนองเฉพาะ ความเจบปวด - ไมสามารถสอสาร และทาตามสงได

- ทาตามสงไดแต ไมสามารถสอ สารไดถงความ ตองการทกครง

-ปกต

ความชน หมายถง ระดบทผวหนงสมผสกบความเปยกชน ประเมนการเปยกชมของผวหนงผปวยจากการสงเกตสภาพความเปยกชนหรอความชมเหนยวเหนอะหนะของผวหนงจากเหงอหรอสงคดหลงอนๆทออกจากรางกาย

- ผวหนงเปยกชม ตลอดเวลาจากเหงอ ปสสาวะ

- ผวหนงเปยกชน บอยตองเปลยนผา อยางนอยเวรละ ครง

- ผวหนงเปยกชน เปนบางครง ตองเปลยนผา เพมจากปกตวน ละ 1 ครง

-ปกต

การทากจกรรม หมายถง ประเมนความสามารถในการปฏบตกจกรรมดวยตนเองของผปวยซงมหลายกจกรรม ทงการลกนง การลกเดน เพอทากจวตรประจาวนดวยตนเอง

- อยบนเตยงตลอด - ใชรถเขน - ทรงตวลาบากหรอ ตองมผชวยเหลอ พยง

- เดนไดระยะสน - ทากจกรรมสวน ใหญบนเตยง หรอขางเตยง

-ปกต

การเคลอนไหว หมายถง ประเมนการเคลอนไหวของแขน ขาเพอพลกตะแคงตวหรอเปลยนทาของรางกายจากความสามารถในการเคลอนไหวและควบคมแขน ขา เพอพลกตะแคงตวหรอเปลยนทาได

- พลกตะแคงตวเอง ไมได

- ตองชวยพลก ตะแคงตวเปน สวนใหญ

- ชวยพลกตะแคง ตวเลกนอย

-ปกต

ภาวะโภชนาการ หมายถง ปรมาณอาหารทไดรบประจา

- NPO และ/หรอตอง รบอาหารเหลวใส, สารนาทางหลอด เลอดดามากกวา 5 วน - รบอาหารได ประมาณ 1/3 ของ อาหารทจดให

- รบสารอาหารทาง สายยางไมครบ ตามจานวน - รบอาหารได ประมาณ ½ ของ อาหารทจดให

- รบอาหารทาง สายยาง, TPN ไดครบตาม จานวน - รบอาหารได มากกวา ½ ของ อาหารทจดให

-ปกต

แรงไถและแรงเสยดทาน หมายถง ประเมนแรงเสยดสจากการดงลากและแรงเฉอนจากการเลอนไถล

- ขอตดแขง เกรง -ตองชวยเหลอมาก หรอไมสามารถชวย เหลอตนเองไดใน การเลอนหรอยกตว

- สามารถทรงตวได ไมเลอนไหลผดทา บอยๆ - ตองชวยเหลอบาง ในการเลอนหรอ ยกตว

-สามารถเลอนหรอยกตวไดเอง -มกลามเนอแขงแรงปกตด

112

คมอการประเมนระดบของแผลกดทบ

คาชแจง พยาบาลผดแลกรณาประเมนการเกดแผลกดทบโดยใชการแบงระดบของแผลกดทบของ องคกร The National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP, 2007) ซงแบงระดบของ แผลกดทบเปน 6 ระดบ ดงน

ระดบของแผลกดทบ คาอธบาย ระดบทคาดวามการทาลายของเนอเยอ

สวนลก suspected deep tissue ภาพท 1

ภาพท 1. แสดงระดบแผลกดทบ Suspected Deep Tissue

ระดบท 1……………………………………………………….. ระดบท 2……………………………………………………….. ระดบท 3……………………………………………………….. ระดบท 4………………………………………………………..

แผลทไมสามารถจาแนกระดบได (unstageable wounds) ภาพท 6

ภาพท 6. แสดงระดบของแผลกดทบ Unstageable wound

- เปนแผลกดทบทผวหนงยงไมมการฉกขาด สผวมการเปลยนแปลงเปนสมวง (purple) หรอสเลอดนกปนน าตาล (maroon) หรอ เปนตมนาปนเลอด เนองจากการทาลายของ เนอเยอจากแรงกดหรอแรงไถลและอาจทา ใหเนอเยอบรเวณนนมความเจบปวด แขง ขนหรอเปนปม อณหภมอาจอนกวาหรอ เยนกวาบรเวณขางเคยง ลกษณะดงกลาว อาจทาใหการระบระดบทชดเจนไมไดใน ผปวยทมผวสคล า อาจมตมน ายาว ๆปก คลมบนพนผว แผลสคล าและอาจเปลยน แปลงเปนแผลทปกคลมดวยสะเกดแขง (eschar) การเป ลยนแปลงนอาจรวดเรว และลกลามถงเนอเยอขางเคยงแมไดรบการ ดแลอยางดทสด ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. - มการสญเสยผวหนงทงหมด (full-thickness skin loss) ซงพนแผลถกปกคลมท งหมด ดวยเนอตายหรอสะเกดแขง ซงทาใหไม สามารถระบระดบของแผลกดทบทถกตอง ได

113

เมอประเมนการเกดแผลกดทบในผปวยแลวโปรดบนทกลงในแบบบนทกการเกดแผลกดทบ ดงน หวขอ คาอธบาย

วนทประเมน ลงบนทกวน เดอน ป ททาการประเมนสภาพผวหนง

ตาแหนง ระบตาแหนงของแผลกดทบทเกดขนขณะทผปวยนอนรบการรกษาในหออภบาลผปวยหนก

ระดบ (Stage) ระบระดบการเกดแผลกดทบตามการแบงระดบของแผลกดทบของ The National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP, 2007)

ลกษณะ/ขนาด กวาง X ยาว (ซม.)

ระบลกษณะรปรางของแผลกดทบและขนาด กวาง x ยาว ของแผลกดทบ

ชอผบนทก ลงชอพยาบาลผทาการประเมน และกรณาใชดนสอทาเครองหมาย บนรปภาพตรงตาแหนงทตรวจพบรอยแดงทกครง พรอมวนทตรวจพบ (ไมนบแผลกดทบทเกดขนแลว ซงตองลงบนทกในประวตการเกดแผลกดทบของผปวย) (ดงตวอยาง)

X

114

ภาคผนวก จ แผนผงแสดงขนตอนการปฏบตของแนวปฏบตทางการพยาบาลเพอการปองกนการเกด

แผลกดทบสาหรบผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก โรงพยาบาลชมชน

 

Braden scale คะแนน > 18 ผปวยอาย 60 ปขนไป

Braden scale คะแนน ≤ 18

1. ประเมนความเสยงดวยแบบประเมน Braden Scale ทกเวร 2. ปองกนการเกดแรงกด แรงเสยดสและแรงเฉอน - ใสทนอนลมทกคนและตรวจสอบการทางานทกเวร - พลกตะแคงตวอยางนอยทก 1-2 ชวโมงและ ประเมนผวหนงทกครง - ใชหมอนรองใตนองใหสนเทาลอยจากพนเตยง - ใชผานม/สาล รอง tube/catheter - ยดทอชวยหายใจและสายยางใหอาหารทางจมกดวยพลาสเตอร บรเวณเหนอรมฝปากและเปลยนใหมทกเวร - นอนตะแคงกงหงาย 30 องศา, นอนศรษะสงไมเกน 30 องศา - หากนอนยกศรษะสงไมควรจดทาศรษะสงเกน 60 องศานานเกน 30 นาท - จดทานอนหงายโดยใชหมอนสอดคนระหวางหวเขาและระหวางตาตม ทง 2 ขาง - ใช pad slide/ผา เวลาเคลอนยายผปวย - ไมถนวด ประคบรอนบรเวณทมรอยแดงหรอปมกระดก 3. ดแลภาวะโภชนาการ - ดแลใหไดรบสารน า, อาหารโปรตนสง, อาหารเสรม (กรณไมมขอจากด) - ดแลใหอาหารทางสายยาง กรณรบประทานอาหารไดนอยหรอไมไดเลย

(ทงนขนอยกบดลยพนจของแพทย และควรปรกษาโภชนากรรวมดวย) - ตดตามระดบ serum albumin, Hct, BUN, Cr อยางนอย 1 ครง/สปดาห (ทงนขนอยกบดลยพนจของแพทย) - ถาระดบ serum albumin ≤ 3.5 mg/dl, Hct <30%, BUN:Cr ratio > 20 ตองรายงานแพทย - บนทก I/O ทกเวร 4. ดแลสภาพผวหนง - เชดตวผปวยดวยนาธรรมดา - ใชสบทมคา pH ใกลเคยงผวหนง ทกครง (4.5-5.5) - ทาโลชนหรอครมทปราศจากแอลกอฮอลบารงผวหลงเชดตว 5. ใหความรและฝกทกษะแกผปวยและญาตผดแล 6. การจดการสงแวดลอม - จดเสอผา ผาปเตยงใหเรยบตง - จดใหมการระบายอากาศทดอณหภมไมรอนหรอหนาวเกนไป หรอปรบ อณหภมเครองปรบอากาศท 25 C

1. ประเมนความเสยงดวยแบบประเมน Braden Scale ทกเวรดก 2. ปองกนการเกดแรงกด แรงเสยดสและแรงเฉอน - ใสทนอนลมทกคนและตรวจสอบการทางานทกเวร - พลกตะแคงตวอยางนอยทก 1-2 ชวโมงและ ประเมนผวหนง 1 ครง/เวร - ใชหมอนรองใตนองใหสนเทาลอยจากพนเตยง - ใชผานม/สาล รอง tube/catheter - ยดทอชวยหายใจและสายยางใหอาหารทางจมกดวยพลาสเตอร บรเวณเหนอรมฝปากและเปลยนใหมทกเวร - นอนตะแคงกงหงาย 30 องศา, นอนศรษะสงไมเกน 30 องศา - หากนอนยกศรษะสงไมควรจดทาศรษะสงเกน 60 องศานานเกน 30 นาท - จดทานอนหงายโดยใชหมอนสอดคนระหวางหวเขาและ ระหวางตาตมทง 2 ขาง - ใช pad slide/ผา เวลาเคลอนยายผปวย - ไมถนวด ประคบรอนบรเวณทมรอยแดงหรอปมกระดก 3. ดแลภาวะโภชนาการ - ดแลใหไดรบสารนา, อาหารโปรตนสง, อาหารเสรม (กรณไมมขอจากด) - ตดตามระดบ serum albumin, Hct, BUN, Cr อยางนอย 1 ครง/ สปดาห (ทงนขนอยกบดลยพนจของแพทย) - ถาระดบ serum albumin ≤ 3.5 mg/dl, Hct <30%, BUN:Cr ratio > 20 ตองรายงานแพทย - บนทก I/O ทกเวร 4. ดแลสภาพผวหนง - เชดตวผปวยดวยนาธรรมดา - ใชสบทมคา pH ใกลเคยงผวหนง ทกครง (4.5-5.5) - ทาโลชนหรอครมทปราศจากแอลกอฮอลบารงผวหลงเชดตว 5. ใหความรและฝกทกษะแกผปวยและญาตผดแล 6. การจดการสงแวดลอม - จดเสอผา ผาปเตยงใหเรยบตง - จดใหมการระบายอากาศทดอณหภมไมรอนหรอหนาวเกนไป หรอปรบ อณหภมเครองปรบอากาศท 25 C

115

ภาคผนวก ฉ คะแนนความคดเหนเกยวกบแนวปฏบตทางการพยาบาลเพอการปองกนการเกดแผลกดทบ สาหรบผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก โรงพยาบาลชมชน จากผทรงคณวฒ

หวขอประเมน คนท 1

คนท 2

คนท 3

คนท 4

คนท 5

คะแนนคา IOC เฉลยรายขอ

การถายทอด/นาลงสการปฏบต (tr ansferability) 1. แนวปฏบตสอดคลองกบหนวยงานทจะนา ไปใช

1 1 1 1 1 1

2. กลมประชากรเปาหมายในแนวปฏบตมความ คลายคลงกบกลมประชากรในหนวยงาน

1 1 1 1 1 1

3. เปาหมายของการดแลในแนวปฏบตมเปา หมายเดยวกนกบของการดแลในหนวยงาน คอ การปองกนการเกดแผลกดทบของผปวย

1 1 1 1 1 1

4. จานวนผปวยทจะไดรบประโยชนจากแนว ปฏบตมมากพอ

1 1 1 1 1 1

5. แนวปฏบตใชระยะเวลาหนงในการทดสอบ และมการประเมนผลลพธ

1 1 1 1 1 1

ความเปนไปได (feasibility) 1. พยาบาลยงคงมความเปนอสระในการตดสน ใจภายใตการดาเนนการตามแนวปฏบต

1 1 1 1 1 1

2. การดาเนนการตามแนวปฏบตไมรบกวน การทางานตามปกตของพยาบาล

1 1 1 1 1 1

3. หนวยงานมเครองมอและสงอานวยทจาเปน ในการดาเนนแนวปฏบต ถาไมม ขอเสนอแนะไมมอปกรณบางอยาง เชน Hydrocolloid sheet

1 1 1 1 0 0.8

4. มความเปนไปไดทพยาบาลตองใชเวลาหนง เพอเรยนร แนวปฏบต

1 1 1 1 1 1

5. แนวปฏบตมการประเมนผลลพธทางคลนก โดยใชเครองมอทเหมาะสม

1 1 1 1 1 1

ความคมทน (cost/benefit) 1. ไมมความเสยงทจะเกดขนแกผปวยจากการ ดาเนนตามแนวปฏบต

1 1 1 1 1 1

2. มประโยชนทจะเกดขนแกผปวยจากการ ดาเนนตามแนวปฏบต

1 1 1 1 1 1

116

ขอเสนอแนะใหแนวปฏบตสามารถนาลงสการปฏบตและความเปนไปไดในการนาไปปฏบต 1. การถายทอด/นาลงสการปฏบต (transferability) คอ การนาแนวปฏบตทมาจากผลงานวจย/โครงการปฏบตตามหลกฐานเชงประจกษมาใชในหนวยงานนน เปนสงทดเหมาะสมหรอไมเหมาะสม แตแบบสอบถามและแบบประเมนควรมความกระชบ เนอหาเขาใจงาย ใชเวลาไมนานในการประเมนและตอบแบบสอบถามในแตละครงเนองจากมผปฏบตงานหลายคนอาจมความคลาดเคลอนได และกอนการทดลองปฏบตควรทาความเขาใจแกผปฏบตทงในสวนของแนวปฏบตทกขอและแบบสอบถาม แบบประเมนทกสวน การกาหนดเวลาควรชดเจน ใหพจารณาคาชแจงในแตละแบบสอบถาม เนองจากมผปวยหลายกลมทตองใชแนวปฏบต 2. ความเปนไปได (feasibility) ไดแก บคลากรและสงเอออานวย บรรยากาศในองคกร ความตองการการชวยเหลอจากหนวยงานภายนอก และความเปนไปไดในการประเมนผลทางคลนก ประเดนสาคญ คอ พยาบาลมอานาจในการควบคมการดาเนนการโครงการนวตกรรมหรอไมมความเปนไปไดในการนาไปใช เพราะสามารถกาหนดความถการปฏบตทสอดคลองกบหนวยงาน/และสภาพผปวย แตตองปรบแบบประเมนตางๆ ใหงายและเหมาะสมตอการนาไปใชเนองจากการนาไปใชในผปวยวกฤต เปนการประเมนทมขอจากดทงดานผปวย ผปฏบต และระยะเวลาการประเมน และในชวงการทาวจย อาจใชแบบฟอรมมาก แตในการปฏบตจรงตองลดแบบฟอรมการบนทกใหนอยลง แตเนนมาตรฐานวชาชพในงานประจา จะทาใหปฏบตไดสมาเสมอและไมรสกเปนภาระงานทเพมขนมา และควรปรบในสวนท 3 การดแลภาวะโภชนาการเนองจากไอ.ซ.ยเปนหอผปวยทมระยะเวลาในการดแล 3-5 วน ในสวนแบบประเมนบางขอประเมนทก 1 สปดาห ซงเหมาะกบการใชในผปวยเรอรงในตกอายรกรรมมากกวา.................................................. 3. ความคมทน (cost/benefit) คอ การประเมนอยางรอบคอบเกยวกบความคมทนของโครงการ การประเมนควรจะครอบคลมกลมตางๆ รวมทงผปวย เจาหนาท และองคกรในภาพรวม แตกลมทสาคญทสด คอ ผปวยมความคมคาในการนาไปใช เพราะผลลพธทไดผปวยจะไดประโยชนสงสด ซงตองประเมนผลลพธในสวนของความคมทน คาใชจายตางๆ.................................................................... 

หวขอประเมน คนท

1 คนท

2 คนท

3 คนท

4 คนท

5 คะแนนคา

IOC เฉลยรายขอ

3. ในการดาเนนตามแนวปฏบตสามารถลด คาใชจายเกยวกบวสดทงคาใชจายระยะสน และคาใชจายระยะยาวในองคกร

1 1 1 1 1 1

4. คาใชจายสวนทไมใชวสด ในการดาเนนแนว ปฏบต เชน ไมทาใหคณธรรมของเจาหนาท ตาลง ไมทาใหเจาหนาทลาออก เจาหนาทไม ลางาน

1 1 1 1 1 1

5. ประโยชนสวนทไมใชวสดในการดาเนนแนว ปฏบต เชน คณธรรมของพยาบาลสงขน พยาบาลสนใจคณภาพการทางานมากขน

1 1 1 1 1 1

คะแนนคา IOC เฉลยจากจานวนขอทงหมด 1 1 1 1 0.9 0.98

117

ภาคผนวก ช เครองมอประเมนผลเชงกระบวนการของการใชแนวปฏบตทางการพยาบาลเพอการปองกน

การเกดแผลกดทบในผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก โรงพยาบาลชมชน

คาชแจง แบบสอบถามฉบบนม 4 สวน ประกอบดวย สวนท 1 แบบบนทกขอมลทวไปของพยาบาล สวนท 2 แบบสอบถามความสามารถในการปฏบตไดของกจกรรมตามแนวปฏบตทางการพยาบาลการปองกนการเกดแผลกดทบสาหรบผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก สวนท 3 แบบสอบถามความพงพอใจของพยาบาลในการนาแนวปฏบตทางการพยาบาลเพอการปองกนการเกดแผลกดทบสาหรบผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนกไปใช สวนท 4 แบบสอบถามปญหาอปสรรคและขอเสนอแนะในการนาแนวปฏบตทางการพยาบาลเพอการปองกนการเกดแผลกดทบสาหรบผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนกไปใช สวนท 1 แบบบนทกขอมลทวไปของพยาบาล คาชแจง กรณาเตมขอความลงในชองวาง หรอทาเครองหมาย ลงใน( ) หนาขอความทเปนจรงของทาน (กรณาตอบทกขอ)

1. ระดบการศกษาสงสด ( ) 1. ปรญญาตร ( ) 2. สงกวาปรญญาตร 2. อาย.......................................ป 3. ระยะเวลาทปฏบตงานในวชาชพพยาบาล ( ) 1.ระหวาง 1-5 ป ( ) 2.ระหวาง 6-10 ป

( ) 3. > 10 ปขนไป 4. ประสบการณอบรมเกยวกบการพยาบาล/ดแลผปวยสงอายในการปองกนการเกดแผลกดทบ

( ) 1. ม

( ) 2. ไมม

118

สวนท 2 แบบสอบถามความสามารถในการปฏบตไดของกจกรรมการพยาบาลเพอปองกนการเกดแผลกดทบ สาหรบผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก คาชแจง อานขอความแลวโปรดทาเครองหมาย / ลงในชองวางตามความเปนจรง/ตามความคดเหนของทานและกรณาระบเหตผลในขอททานปฏบตไมได

แนวปฏบตการพยาบาล ปฏบตได ปฏบตไมได หมายเหต หมวดท 1 ประเมนความเสยงตอการเกดแผลกดทบ 1.1 ใชแบบประเมนทของบราเดน (1987) ในผปวยสงอาย

ทกราย1, 2, 3, 5, 7 ซงความถในการประเมนแบงเปน 2 ระดบคอ ระดบคาคะแนน Braden’s scale ≤ 18 ทกเวร

และระดบคาคะแนน Braden’s scale > 18 ทกเวรดก1

1.2 ประเมนตงแตวนแรกทเขารบการรกษาในโรงพยาบาล และประเมนอยางสมาเสมอทกวนในเวรดก โดย

ประเมนสภาพผวหนงตงแตศรษะจรดปลายเทา 1, 3, 5, 6, 7

………………………………………………………..……. ………………………………………………………………

……………………………………………………………… ………………………………………………………………

หมวดท 2 การปองกนการเกดแรงกด แรงเสยดสและแรงเฉอน

2.1 ใสทนอนลมทกคนและตรวจสอบการทางานอยเสมอ1, 2,

3, 4, 5, 6, 7 หรอใชผานมหนา 2-3 ชนรองบรเวณปมกระดก หามใชอปกรณทเปนรปโดนทหรอหวงยาง เนองจาก สงผลใหการไหลเวยนเลอดไมสะดวกและเกดความอบชน

2.2 พลกตะแคงตวทก 1-2 ชวโมง แตในผปวยทมระดบ ความเสยงในการเกดแผลกดทบสง ใหพลกตะแคงตว บอยกวา 1-2 ชวโมง สาหรบผปวยทจาเปนตองนงเกาอ หรอรถเขนเปนเวลานาน ดแลยก ขยบรางกาย อยางนอย

ทก 15-30 นาท 1, 2, 3, 5, 6, 7

 

 

 

119

แนวปฏบตการพยาบาล ปฏบตได ปฏบตไมได หมายเหต 2.3 ผปวยทชวยเหลอตวเองไมได ควรอยในทานงไมเกนครง

ละ 1 ชวโมงเพอปองกนการเกดแผลกดทบ1

2.4 ใชหมอนรองใตนองใหสนเทาลอยจากพนเตยงเพอ

ปองกนแรงกด1, 2, 3, 5, 6, 7

2.5 ลดแรงกดจาก tube/catheter โดยใชผานม /สาล เพอลด

การสมผสตอผวหนงโดยตรง 1, 3, 4, 6, 7

2.6 การยดทอชวยหายใจและสายยางใหอาหารทางจมกดวย พลาสเตอรทมความเหนยวทเหมาะสมบรเวณเหนอรม

ฝปาก ไมตดดงรง 3

2.7 นอนตะแคงกงหงาย 30 องศาไปดานหลงโดยใชหมอน รองยกสวนปลายเตยงขนใชหมอนรองทปลายเตยง เพอ

ปองกนการลนไถลของผปวย 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7

2.8 ในการจดทานอนหงายควรมหมอนสอดคนระหวางหวเขา และระหวางตาตมทง 2 ขางเพอปองกนการกดทบเฉพาะท1

2.9 การใชอปกรณลดแรงไถขณะเคลอนยายผปวยทไมรสก ตวโดยใช pad slideหรอผา ชวยในการเคลอนยายผปวย และยกผปวยโดยใชคนยกมากกวาหรอเทากบ 2 คน 1, 2, 3, 4,

5, 6, 7

……………………………………………………………….. ………………………………………………………………..

……………………………………………………………….. ………………………………………………………………... ………………………………………………………………..

หมวดท 3 การดแลภาวะโภชนาการ สารอาหาร/สารนา 3.1 การตดตามประเมนระดบ serum albumin, Hct 1 ครง/ สปดาห ทงนอยในดลยพนจของแพทย3,6

3.2 ตดตามคา BUN:Cr 1 ครง/สปดาห ทงนอยในดลยพนจ ของแพทย3,6

3.3 ประเมนสมดลของปรมาณสารนาเขาออกทกวน 3,6 3.4 รายงานแพทยเมอ ระดบ serum albumin ≤ 3.5 mg/dl 1,3

120

แนวปฏบตการพยาบาล ปฏบตได ปฏบตไมได หมายเหต

3.5 รายทไมมขอจากดในการไดรบสารอาหารหรอพลงงาน ดแลใหผปวยไดรบพลงงานประมาณมากกวา 25 kcal/kg/day2

3.6 กรณทผปวยบวม และ albumin < 3.5mg% ดแลใหไดรบ อาหารโปรตนสงโดยให 1.0 -1.2 กรมตอนาหนกตว 1 กโลกรมตอวน และควรไดรบโปรตนทมคณภาพสง เปนโปรตนจากสตว ไขมนตา ถาไมขดตอพยาธสภาพของ โรค ทงนอยในดลยพนจของแพทย2

3.7 ดแลใหไดรบอาหารเสรม เชน นม โอวลตน ฯลฯ เทาท ผปวยจะรบได (ถาไมมขอจากด)1,2,6,7

……………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………………........

……………………………………………………………….. ……………………………………………………………….. ……………………………………………………………….

หมวดท 4 การดแลสภาพผวหนง

4.1 เชดตวผปวยดวยนาธรรมดาและหลกเลยงการใชนาอน เนองจากจะเกดการระคายเคองไดงายจากผวหนงทแหง และบอบบาง การทาความสะอาดรางกายเปนการลางเอา สงทปกปองผวหนงตามธรรมชาตออกไป ควรทาความ สะอาดรางกายวนละครงหรอตามความเหมาะสม 1, 2, 3, 5, 6, 7

4.2 ใชสบทมคา pH ใกลเคยงผวหนง (4.5-5.5) ทกครงหรอใชสาร ทาความสะอาดทไมตองลางออก (cleanser) 1, 2, 3, 5, 6, 7

4.3 ทาโลชนหรอครมทปราศจากแอลกอฮอลบารงผวหลงเชดตว เพอปองกนผวหนงจากการสมผสกบสงระคายเคองตางๆ 1,

2, 3, 5, 6, 7

4.4 สาหรบผปวยทผวแหงควรเพมการทาโลชน โดยทา 3-4 ครง/วน ถาเปนครมทา 2-3 ครง/วน และถาเปนขผงทา 1-2 ครง/วน เหตททาโลชนบอยกวาเนองจากโลชนมสวน ประกอบของนามากทสดทาใหระเหยเรว1

 

 

121

แนวปฏบตการพยาบาล ปฏบตได ปฏบตไมได หมายเหต

4.5 การจดการกบความเปยกชน (ควบคมการขบถายไมได) ไดแก ใชแผนรองซบและประเมนความเปยกชน ทกครงท พลกตะแคงตว, สอบถามความตองการขบถายทกครงท พลกตะแคงตว และใชวาสลน 1, 2, 3, 5, 6, 7

……………………………………………………………… ………………………………………………………………... ………………………………………………………………

……………………………………………………………… ………………………………………………………………

หมวดท 5 การใหความรและฝกทกษะแกเจาหนาท ผปวยและ ญาตผดแล

5.1 การใหความรและฝกทกษะแกเจาหนาท ผปวยและญาต ผดแลในเรองความหมายของแผลกดทบ สาเหตและปจจย ททาใหเกดแผลกดทบ บรเวณทอาจเกดแผลกดทบ ความ รนแรงของแผลกดทบ และการปองกนการเกดแผลกดทบ แจกเอกสารประกอบการปองกนการเกดแผลกดทบใน ผปวยสงอาย1, 2, 3, 5, 6, 7

……………………………………………………………… ………………………………………………………………

……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………………………………

หมวดท 6 การจดการสงแวดลอม

6.1 การจดเสอผา ผาปเตยงใหเรยบตง 1,2,3,5,6,7

6.2 การจดสภาพแวดลอมใหมความชมชนในอากาศทเหมาะสม3

6.3 ไมควรใหความชนอากาศนอย หรอรางกายเปดสความหนาว เยน โดยสอบถามจากผปวยหากผปวยรสกหนาวเยน ควร เพม ผาหมใหกบผปวย เพอเพมความอบอน 3

……………………………………………….......... ……………………………………………………..

หมายเหต ใชสญลกษณตวเลขแทนรายนามของหลกฐานเชงประจกษทใชอางองในแตละกจกรรม

122

เอกสารอางอง

1. ขวญฤทย ธรรมกจไพโรจน. (2550). การพฒนาแนวทางการพยาบาลเพอปองกนการเกดแผลกด ทบผปวยหนกผใหญ โรงพยาบาลนครพนม: การวจยเชงปฏบตการแบบมสวนรวม. วทยานพนธปรญญามหาบณฑต มหาวทยาลยขอนแกน, ขอนแกน. 2.  นภาพร ภมร. (2550). การพฒนาแนวปฏบตการพยาบาลเพอปองกนการเกดแผลกดทบในผปวย สงอายโ รงพยาบาลนภาลย จงหวดสมทรสงคราม. วทยานพนธปรญญามหาบณฑต มหาวทยาลยครสเตยน, กรงเทพมหานคร. 3. เปรมจตร คลายเพชร. (2552). งานประจาสงานวจยการดแลแผลกดทบ. ในยวด เกตสมพนธ, อญชนา ทวมเพมผล, นภาพร อภรดวจเศรษฐ และจฬาพร ประสงสต (บรรณาธการ), การดแล แผลกดทบ:ศาสตรและศลปะทางการพยาบาล (น. 195-205). กรงเทพมหานคร: ไทยเอฟเฟคท สตดโอ. 4. Jankowski, I., M. (2010). Tips for protecting critically ill patients from pressure ulcers. Critical Care Nurse, 30(2), 87-90. 5. JBI. (2008). Pressure Ulcers – prevention of pressure related damage. Best Practice, 12(2), 1-4. 6. National Pressure Ulcer Advisory Panel. (2009). European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel. Prevention and treatment of pressure ulcers: quick reference guide. Retrieved September 13, 2012, from www.npuap.org 7. The Registered Nurses’ Association of Ontario. (2011). Nursing Best Practice Guideline : Risk Assessment & Prevention of Pressure Ulcers. Revised 2011 Supplement Enclose. Retrieved September 1, 2012, from www.rnao.org/bestpractices  

 

 

 

 

123

สวนท 3 แบบสอบถามความพงพอใจของพยาบาลในการนาแนวปฏบตทางการพยาบาลเพอการปองกนการเกดแผลกดทบสาหรบผปวยสงอายไปใช ในหออภบาลผปวยหนก คาชแจง โปรดทาเครองหมาย ลงบนตวเลข 0 ถง 10 ตามความเปนจรงในความรสกของทานใน การนาแนวปฏบตทางการพยาบาลเพอการปองกนการเกดแผลกดทบสาหรบผปวยสงอาย ในหออภบาลผปวยหนกไปใช โดยแบงเปนชวงคะแนนดงน คอ คะแนน 0 หมายถง ไมมความพงพอใจ คะแนน 1-3 หมายถง มความพงพอใจในระดบนอย คะแนน 4-6 หมายถง มความพงพอใจในระดบปานกลาง คะแนน 7-10 หมายถง มความพงพอใจในระดบมาก ไมมความพงพอใจ มความพงพอใจ

สวนท 4 เปนแบบสอบถามปญหาอปสรรคและขอเสนอแนะในการนาแนวปฏบตทางการพยาบาล เพอการปองกนการเกดแผลกดทบสาหรบผปวยสงอายไปใชในหออภบาลผปวยหนก คาชแจง กรณาระบความคดเหนถงปญหา อปสรรคและขอเสนอแนะเกยวกบการนาแนวปฏบต ทางการพยาบาลเพอการปองกนการเกดแผลกดทบในผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก (กรณาตอบทกหมวด) ทานมปญหา อปสรรค และขอเสนอแนะใดบางเกยวกบการนาแนวปฏบตทางการพยาบาลไปใชในการปฏบตเพอปองกนการเกดแผลกดทบสาหรบผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก หมวดท 1 การประเมนความเสยง

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

124

ปญหา อปสรรค .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ขอเสนอแนะ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... หมวดท 2 การปองกนการเกดแรงกด แรงเสยดสและแรงเฉอน ปญหา อปสรรค .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ขอเสนอแนะ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... หมวดท 3 การดแลภาวะโภชนาการ ปญหา อปสรรค .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ขอเสนอแนะ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... หมวดท 4 การดแลสภาพผวหนง ปญหา อปสรรค ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

125

ขอเสนอแนะ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... หมวดท 5 การใหความรแกเจาหนาทและญาตผดแล ปญหา อปสรรค .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ขอเสนอแนะ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... หมวดท 6 การจดการสงแวดลอม ปญหา อปสรรค .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ขอเสนอแนะ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

126

ภาคผนวก ซ เครองมอประเมนผลลพธเชงคลนกทเกดขนกบผปวยจากการใชแนวปฏบตทาง

การพยาบาลเพอการปองกนการเกดแผลกดทบสาหรบผปวยสงอาย ในหออภบาลผปวยหนก โรงพยาบาลชมชน

ประกอบดวย 4 สวน คอ สวนท 1 แบบบนทกขอมลทวไป สวนท 2 แบบประเมนความเสยงตอการเกดแผลกดทบ สวนท 3 แบบประเมนการเกดแผลกดทบ สวนท 4 แบบบนทกทางการพยาบาลตามแนวปฏบตทางการพยาบาลเพอการปองกนการเกดแผล

กดทบในผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก

สวนท 1 แบบบนทกขอมลทวไป คาชแจง พยาบาลผดแลผปวยกรณาเตมขอความลงในชองวาง หรอทาเครองหมาย / ลงใน ( ) หนาขอความทเปนจรงของทาน (กรณาตอบทกขอ)

1. วนทเขารบการรกษาในโรงพยาบาล…………………….................... 2. อาย....... ป 3. เพศ ( ) 1. ชาย ( ) 2. หญง 4. ประวตโรคทเปน............................................................................. 5. ประวตการเกดแผลกดทบ ( ) 1. ม ( ) 2. ไมม 6. ประวตการใชยา................................................................................ 7. ประวตการผาตด/หตถการ -ผาตด (ระบชนดของการผาตด)............................................................................................. -วนทผาตด..................................................... -หตถการ (ระบชนดของหตถการ)......................................................................................... -วนททาหตถการ.................................................................

127

8. การใชอปกรณททาใหเกดแรงกด ( ) 1. สายออกซเจนทางจมก (canula) ( ) 2. ทอชวยหายใจ ( ) 3. สายยางใหอาหาร ( ) 4. เฝอก/เครองดาม ( ) 5. ทอ/สายระบายตางๆ 9. ระดบ Hct (%)……………………………………วนทตรวจ...…………………………. 10. ระดบ BUN……….. Cr…………………………วนทตรวจ...…………………………. 11. นาหนก....................................... 12. สวนสง........................................ 13. BMI……………………………. 14. ชนดและปรมาณอาหารทไดรบ……………………วนท.........………………………… สวนท 2 แบบประเมนความเสยงตอการเกดแผลกดทบ คาชแจง พยาบาลผดแลกรณาประเมนความเสยงตอการเกดแผลกดทบของผปวยสงอายในหออภบาล ผปวยหนก โดยใชแบบประเมนของบราเดน (The Braden Scale for Predicting Pressure Sore Risk, 1987) ซงมการประเมนทงหมด 6 ดาน ไดแก 1) การรบความรสก (sensory perception) 2) ความเปยกชนของผวหนง (skin moisture) 3) ความสามารถในการเคลอนไหว ของรางกาย (mobility) 4) การปฏบตกจกรรม (activity) 5) ภาวะโภชนาการ (nutrition) และ 6) แรงเสยดสและแรงไถล (Friction and shear) ชวงคะแนนอยระหวาง 6-23 คะแนน คาคะแนนเทากบ 18 คอ เรมเสยงในผปวยสงอายวกฤต คะแนนยงนอยยงเสยงมาก หรอแปลผลตามชวงคะแนน ดงน 19 – 23 คะแนน ไมมภาวะเสยง 15 – 18 คะแนน เรมมภาวะเสยง 13 – 14 คะแนน มภาวะเสยงปานกลาง 10 – 12 คะแนน มภาวะเสยงสง 6 – 9 คะแนน มภาวะเสยงสงมาก แลวลงคะแนนทประเมนไดในแตละดานไวในชองตามวนททประเมน

128

แบบประเมนความเสยงตอการเกดแผลกดทบของ Braden Scale (1987)

คะแนน/เกณฑ

1 2 3 4 วนทประเมน

ช บ ด

การรบร - ไมตอบสนองตอ ความเราเจบปวด สงเรา - ไมรสกตว สลบ

- ตอบสนองเฉพาะ ความเจบปวด - ไมสามารถสอสาร และทาตามสงได

- ทาตามสงไดแตไม สามารถสอสารได ถงความตองการ ทกครง

-ปกต

ความชน - ผวหนงเปยกชม ตลอดเวลาจาก เหงอ ปสสาวะ

- ผวหนงเปยกชน บอยตองเปลยนผา อยางนอยเวรละ ครง

- ผวหนงเปยกชน เปนบางครง ตอง เปลยนผาเพมจาก ปกตวนละ 1 ครง

-ปกต

การทากจกรรม

- อยบนเตยงตลอด -ใชรถเขน -ทรงตวลาบากหรอตองมผชวยเหลอพยง

- เดนไดระยะสน - ทากจกรรมสวน ใหญบนเตยงหรอ ขางเตยง

-ปกต

การเคลอนไหว

- พลกตะแคงตวเอง ไมได

-ตองชวยพลกตะแคงตวเปนสวนใหญ

-ชวยพลกตะแคงตวเลกนอย

-ปกต

ภาวะโภชนาการ

- NPO และ/หรอตอง รบอาหารเหลวใส, สารนาทางหลอด เลอดดามากกวา 5 วน - รบอาหารได ประมาณ 1/3 ของ อาหารทจดให

-รบสารอาหารทางสายยางไมครบตามจานวน -รบอาหารไดประมาณ 1/2 ของอาหารทจดให

-รบอาหารทางสายยาง, TPN ไดครบตามจานวน -รบอาหารไดมากกวา 1/2 ของอาหารทจดให

-ปกต

แรงไถและแรงเสยดทาน

- ขอตดแขง เกรง - ตองชวยเหลอมาก หรอไมสามารถ ชวยเหลอตนเองได ในการเลอนหรอ ยกตว

- สามารถทรงตวได ไมเลอนไหลผดทา บอยๆ - ตองชวยเหลอบาง ในการเลอนหรอ ยกตว

- สามารถเลอนหรอ ยกตวไดเอง - มกลามเนอแขงแรง ปกตด

คะแนนรวมทงหมด ผประเมน

129

สวนท 3 แบบประเมนการเกดแผลกดทบ คาชแจง พยาบาลผดแลกรณาประเมนการเกดแผลกดทบโดยใชการแบงระดบของแผลกดทบของ องคกร The National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP, 2007) ม 6 ระดบ ดงน ระดบทคาดวามการทาลายของเนอเยอสวนลก suspected Deep Tissue ระดบ 1 ผวหนงรอยแดง ระดบ 2 มตมนาทแตกออก ลกถงชน dermis ระดบ 3 มแผลกดทบลกถงชนกลามเนอ ระดบ 4 มแผลกดทบลกถงชนกระดก ระดบของแผลทไมสามารถจาแนกระดบได unstageable wounds เมอประเมนการเกดแผลกดทบในผปวยแลวโปรดบนทกลงในแบบบนทกการเกดแผลกดทบ ดงน วนทประเมนครงแรก..........................เวลาทประเมน....................แผลกดทบแรกรบ ( ) ไมม ( ) ม ตาแหนง/ลกษณะ/ขนาด/ระดบ............................................................................................................ แบบประเมนการเกดแผลกดทบขณะอยในความดแล ว/ด/ป ตาแหนง ระดบ ลกษณะ/ขนาด ชอผบนทก

สรปการเกดแผลกดทบ วนทจาหนาย/ยายผปวย............................หอผปวย....................................... ผลปรากฏ ( ) ไมเกดแผลกดทบ ( ) เกดแผลกดทบ ตาแหนงทเปน......................................................ขนาด.........................................ลกษณะของแผล................................................ระดบ......................จานวนของแผลกดทบ......................แผลขณะอยในความดแลผปวยเกดแผลกดทบทกระดบรวม................แผล

130

กรณาใชดนสอทาเครองหมาย บนรปภาพตรงตาแหนงทตรวจพบรอยแดงทกครง พรอมวนทตรวจพบ (ไมนบแผลกดทบทเกดขนแลว)

131

สวนท 4 แบบบนทกทางการพยาบาลตามแนวปฏบตทางการพยาบาลเพอการปองกนการเกดแผล กดทบสาหรบผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก คาชแจง พยาบาลผดแลผปวยกรณาทาเครองหมาย ลงในชองททานไดประเมนผลจากผปวย หรอไดทากจกรรมใหผปวย (กรณาทา/ประเมนทกขอ)

วนท การพยาบาล

เชา บาย ดก หมายเหต

หมวดท 1 ประเมนความเสยงตอการเกดแผลกดทบ 1.1 ใชแบบประเมนทของบราเดน (1987) ในผปวยสงอาย ทกราย1, 2, 3, 5, 7 ซงความถในการประเมนแบงเปน 2 ระดบ คอ ระดบคาคะแนน Braden’s scale ≤ 18 ทก เวร และระดบคาคะแนน Braden’s scale > 18 ทก เวรดก 1

1.2 ประเมนตงแตวนแรกทเขารบการรกษาในโรงพยาบาล และประเมนอยางสมาเสมอทกวน โดยประเมน สภาพผวหนงตงแตศรษะจรดปลายเทา 1, 3, 5, 6, 7

………………………………………….. …………………………………………..

…………………………………………... ………………………………………......

หมวดท 2 การปองกนการเกดแรงกด แรงเสยดสและแรงเฉอน

2.1 ใสทนอนลมทกคนและตรวจสอบการทางานอย เสมอ 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 หรอใชผานมหนา 2-3 ชนรองบรเวณ ปมกระดก หามใชอปกรณทเปนรปโดนทหรอหวง ยาง เนองจากสงผลใหการไหลเวยนเลอดไมสะดวก และเกดความอบชน 2

2.2 พลกตะแคงตวทก 1-2 ชวโมง แตในผปวยทมระดบ ความเสยงในการเกดแผลกดทบสง ใหพลกตะแคง ตวบอยกวา 1-2 ชวโมง สาหรบผปวยทจาเปนตอง นงเกาอหรอรถเขนเปนเวลานาน ดแลยก ขยบ รางกาย อยางนอยทก 15-30 นาท 1, 2, 3, 5, 6, 7

 

132

2.8 ในการจดทานอนหงายควรมหมอนสอดคนระหวาง หวเขาและระหวางตาตมทง 2 ขางเพอปองกนการกด ทบเฉพาะท 1

2.9 การใชอปกรณลดแรงไถขณะการเคลอนยายผปวยท ไมรสกตวโดยใช pad slideหรอผาชวยในการเคลอน ยายผปวย และยกผปวยโดยใชคนยกมากกวาหรอ เทากบ 2 คน 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7

..........................................................................................

..........................................................................................

..........................................................................................

..........................................................................................

..........................................................................................

..........................................................................................

..........................................................................................

..........................................................................................

วนท การพยาบาล

เชา บาย ดก หมายเหต

2.3 ผปวยทชวยเหลอตวเองไมไดควรอยในทานงไมเกน ครงละ 1 ชวโมงเพอปองกนการเกดแผลกดทบ1

2.4 ใชหมอนรองใตนองใหสนเทาลอยจากพนเตยงเพอ ปองกนแรงกด1, 2, 3, 5, 6, 7

2.5 ลดแรงกดจาก tube/catheter โดยใช ผานม/สาล เพอ ลดการสมผสตอผวหนงโดยตรง 1,3, 4, 6, 7

2.6 การยดทอชวยหายใจและสายยางใหอาหารทางจมก ดวยพลาสเตอรทมความเหนยวทเหมาะสมบรเวณ เหนอรมฝปาก ไมตดดงรง 3

2.7 นอนตะแคงกงหงาย 30 องศาไปดานหลงโดยใช หมอนรองยกสวนปลายเตยงขนใชหมอนรองท ปลายเตยงเพอปองกนการลนไถลของผปวย 1,2,3,4,5,6,7

133

หมวดท 3 การดแลภาวะโภชนาการ สารอาหาร/สารนา 3.1 การตดตามประเมนระดบ serum albumin, Hct 1 ครง/สปดาห ทงนอยในดลยพนจของแพทย 3,6

3.2 ตดตามคา BUN:Cr 1 ครง/สปดาห ทงนอยในดลย พนจของแพทย 3,6

3.3 ประเมนสมดลของปรมาณสารนาเขาออกทกวน 3,6 3.4 รายงานแพทยเมอ ระดบ serum albumin ≤ 3.5 mg/dl 1,3

3.5 รายทไมมขอจากดในการไดรบสารอาหารหรอพลงงาน ดแลใหผปวยไดรบพลงงานประมาณมากกวา 25 kcal/kg/day 2

3.6 กรณทผปวยบวม และ albumin < 3.5mg% ดแลให ไดรบอาหารโปรตนสงโดยให 1.0-1.2 กรมตอ นาหนกตว 1 กโลกรมตอวน และควรไดรบโปรตนท มคณภาพสง เปนโปรตนจากสตว ไขมนตา ถาไมขด ตอพยาธสภาพของโรค ทงนอยในดลยพนจของ แพทย 2

3.7 ดแลใหไดรบอาหารเสรม เชน นม โอวลตน ฯลฯ เทาทผปวยจะรบได (ถาไมมขอจากด) 1, 2, 6, 7

..........................................................................................

..........................................................................................

..........................................................................................

..........................................................................................

..........................................................................................

..........................................................................................

..........................................................................................

..........................................................................................

 

 

วนท การพยาบาล

เชา บาย ดก หมายเหต

134

       

วนท การพยาบาล

เชา บาย ดก หมายเหต

หมวดท 4 การดแลสภาพผวหนง

4.1 เชดตวผปวยดวยนาธรรมดาและหลกเลยงการใชนาอน เนองจากจะเกด (การระคายเคองไดงายจากผวหนงท แหง และบอบบาง การทาความสะอาดรางกายเปนการ ลางเอาสงทปกปองผวหนงตามธรรมชาตออกไป ควร ทาความสะอาดรางกายวนละครงหรอตามความ เหมาะสม 1, 2, 3, 5, 6, 7

4.2 ใชสบทมคา pH ใกลเคยงผวหนง (4.5-5.5) ทกครง หรอใชสารทาความสะอาดทไมตองลางออก (cleanser) 1, 2, 3, 5, 6, 7

4.3 ทาโลชนหรอครมทปราศจากแอลกอฮอลบารงผวหลง เชดตว เพอปองกนผวหนงจากการสมผสกบสงระคาย เคองตางๆ 1, 2, 3, 5, 6, 7

4.4 สาหรบผปวยทผวแหงควรเพมการทาโลชน โดยทา 3- 4 ครง/วน ถาเปนครมทา 2-3 ครง/วน และถาเปนขผง ทา 1-2 ครง/วน เหตททาโลชนบอยกวาเนองจากโลชนม สวนประกอบของนามากทสดทาใหระเหยเรว 1

4.5 การจดการกบความเปยกชน (ควบคมการขบถาย ไมได) ไดแก ใชแผนรองซบและประเมนความเปยก ชน ทกครงทพลกตะแคงตว, สอบถามความ ตองการ ขบถายทกครงทพลกตะแคงตว และใชวาสลน1,2,3,5,6,7

4.6 ทาความสะอาดและเปลยนผาออมหรอแผนรองซบทก ครงทมการขบถาย ในการทาความสะอาดควรเชด อยางเบามอและซบใหแหงดวยผาทออนนม 1,2,3 ..................................................................................... .....................................................................................

135

 

วนท การพยาบาล

เชา บาย ดก หมายเหต

หมวดท 5 การใหความรและฝกทกษะแกเจาหนาท ผปวยและญาตผดแล

5.1 การใหความรและฝกทกษะแกเจาหนาท ผปวยและ ญาตผดแลในเรองความหมายของแผลกดทบ สาเหต และปจจยททาใหเกดแผลกดทบ บรเวณทอาจเกด แผลกดทบ ความรนแรงของแผลกดทบและการ ปองกนการเกดแผลกดทบ แจกเอกสารประกอบการ ปองกนการเกดแผลกดทบในผปวยสงอาย 1, 2, 3, 5, 6, 7

5.2 ใหความรและฝกทกษะในสปดาหแรกหลงรบไวใน โรงพยาบาล 2

..........................................................................................

..........................................................................................

..........................................................................................

..........................................................................................

หมวดท 6 การจดการสงแวดลอม 6.1 การจดเสอผา ผาปเตยงใหเรยบตง 1,2,3,5,6,7 6.2 การจดสภาพแวดลอมใหมความชมชนในอากาศท เหมาะสม 3

   

   

 

 

 

 

136

ภาคผนวก ฌ การพทกษสทธของผมสวนรวม

(สาหรบพยาบาล)

ดฉนนางรนณารา สายเมฆ นกศกษาหลกสตรพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาการพยาบาลผใหญ คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทร มความสนใจศกษาเกยวกบการพฒนาแนวปฏบตทางการพยาบาลเพอการปองกนการเกดแผลกดทบสาหรบผปวยสงอายใน หออภบาลผปวยหนก โรงพยาบาลชมชน มวตถประสงคเพอพฒนาและประเมนผลแนวปฏบตทาง การพยาบาลเพอการปองกนการเกดแผลกดทบสาหรบผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก ดฉนขอชแจงวาโครงการวจยนไดผานการตรวจสอบทางจรยธรรมจากคณะกรรมการจรยธรรมแลว และขอเชญชวนใหทานรวมโครงการวจยนดวยความสมครใจของทาน และไมวาทานจะเขารวมโครงการหรอไมกตาม จะไมมผลกระทบใด ๆ ตอทานและการปฏบตงานของทาน

ทานมคณสมบตทเหมาะสม คอ มประสบการณการทางานในการปฏบตการพยาบาลดานคลนกอยางตอเนองไมตากวา 1 ป หากทานตดสนใจเขารวมในการศกษาครงนดวยความสมครใจ ทานจะไดรบแบบสอบถามสารวจขนตนเกยวกบปญหาการปฏบตการพยาบาลดานการปองกนการเกดแผลกดทบสาหรบผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนกจากประสบการณตรงของทาน เพอเปนขอมลในการนาไปใชพฒนาแนวปฏบตทางการพยาบาลเพอการปองกนการเกดแผลกดทบในผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนกตอไป

ขอมลทไดจากทาน ผวจยจะอนญาตเกบขอมลสวนตวบคคลของทาน เพอนาไปประมวลผล โดยขอมลทไดจะปกปดเปนความลบและนาผลการศกษาดงกลาว มาใชประโยชนในการพฒนาแนวปฏบตทางการพยาบาลเพอการปองกนการเกดแผลกดทบในผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนกเทานน หากทานมความสงสยประการใด ตองการตดตอนกวจย สามารถตดตอไดทโทรศพทหมายเลข 091-1565256 ณ โอกาสนผวจยขอขอบคณในความรวมมอเปนอยางด

ลงชอ…………………………………...   ลงชอ ………………………………………………… (…………………………………………………………)   (…………………………………………………………) 

ผเขารวมวจย   ผวจย วนท...........เดอน......................ป.............   วนท...........เดอน......................ป..............

137

การพทกษสทธของผมสวนรวม (สาหรบผรบบรการ)

ดฉนนางรนณารา สายเมฆ นกศกษาหลกสตรพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาการพยาบาลผใหญ คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทร มความสนใจศกษาเกยวกบการพฒนาแนวปฏบตทางการพยาบาลเพอการปองกนการเกดแผลกดทบสาหรบผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก โรงพยาบาลชมชน มวตถประสงคเพอพฒนาและประเมนผลแนวปฏบตทางการพยาบาลเพอการปองกนการเกดแผลกดทบสาหรบผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก ในการศกษาครงน จงขออนญาตทานรวมโครงการวจยครงน ใหเปนผทไดรบการดแลตามแนวปฏบตทางการพยาบาลเพอการปองกนการเกดแผลกดทบสาหรบผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก โรงพยาบาลชมชน โดยทานจะไดรบการดแลจากพยาบาลผเขารวมวจยอยางดทสด ทานเปนผมสวนรวมการพฒนาแนวปฏบตทางการพยาบาลเพอการปองกนการเกดแผลกดทบสาหรบผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก ใหสาเรจลลวงตามวตถประสงค และนาไปใชอยางมคณภาพตอไป การเขารวมในการโครงการวจยนขนอยกบความสมครใจของทาน และไมวาทานจะเขารวมโครงการหรอไมกตาม จะไมมผลกระทบใด ๆ ตอการรกษาของทาน ในขอมลทไดจากทาน ผวจยจะอนญาตเกบขอมลสวนตวบคคลของทานเพอนาไปประมวลผล โดยขอมลทไดจะปกปดเปนความลบและนาผลการศกษาดงกลาวมาใชประโยชนในการพฒนาแนวปฏบตทางการพยาบาลเพอการปองกนการเกดแผลกดทบในผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนกเทานน หากทานมความสงสยประการใด ตองการตดตอนกวจย สามารถตดตอไดท โทรศพทหมายเลข 091-1565256 ณ โอกาสนผวจยขอขอบคณในความรวมมอเปนอยางด ลงชอ…………………………………...   ลงชอ ………………………………………………… (…………………………………………………………)   (…………………………………………………………) 

ผเขารวมวจย   ผวจย ลงชอ..............................................พยาน   วนท...........เดอน......................ป.............. (…………………………………………………………)   วนท...........เดอน......................ป.............  

138

ภาคผนวก ญ รายนามผทรงคณวฒ

ผทรงคณวฒ สงกด

1. ผชวยศาสตราจารย ดร. เพลนพศ ฐานวฒนานนท ภาควชาการพยาบาลอายรศาสตร

คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทร

2. แพทยหญงศตพร สบสงห แพทยผเชยวชาญดานอายรกรรม โรงพยาบาลวารนชาราบ จงหวดอบลราชธาน

3. นายแพทยพงศพล ศรพนธ แพทยผเชยวชาญดานศลยกรรมทวไป โรงพยาบาลวารนชาราบ จงหวดอบลราชธาน

4. คณสนองจตร ไมตร พยาบาลวชาชพชานาญการ โรงพยาบาลวารนชาราบ จงหวดอบลราชธาน

5. คณจาตร ยมศรเคน พยาบาลวชาชพชานาญการ โรงพยาบาลวารนชาราบ จงหวดอบลราชธาน

139

ประวตผเขยน  

ชอ สกล นางรนณารา สายเมฆ รหสประจาตวนกศกษา 5410420005 วฒการศกษา

วฒ

ชอสถาบน ปทสาเรจการศกษา

พยาบาลศาสตรบณฑต วทยาลยบรมราชชนน สรรพสทธประสงค อบลราชธาน

2546

ตาแหนงและสถานททางาน พยาบาลวชาชพชานาญการ แผนกผปวยนอก กลมการพยาบาล โรงพยาบาลวารนชาราบ

จงหวดอบลราชธาน

ประสบการณการนาเสนอผลงาน รนณารา สายเมฆ. (2558). การพฒนาและประเมนผลของการใ ชแนวปฏบตทางการพยาบาลใน การปองกนการเกดแผลกดทบในผปวยสงอายในหออภบาลผปวยหนก โรงพยาบาลวารน ชาราบ. การประชมวชาการ นเรศวรวจย ครงท 10: เครอขายวจย สรางความรสอาเซยน ปการศกษา 2557 ณ อาคารเฉลมพระเกยรต 72 พรรษาฯ มหาวทยาลยนเรศวร. วนท 22 กรกฎาคม; หนา 473.