PARALELO: CFECHA: 08/06/2016

* Universidad Nacional de Loja

Medicina VIIEndocrinología

Diabetes Mellitus

Comprende un grupo de trastornos metabólicos frecuentes que comparten el mismo fenotipo de la hiperglucemia.

-Deficiencia de secreción de insulina-Deficiencia de utilización de glucosa-Aumento de producción de glucosa

Espectro de la homeostasis de la glucosa y Diabetes mellitus

EPIDEMIOLOGÍA

1989: 30 M2010: 285 M2030: 438 M

DM1: Tasa máx Escandinavia: incidencia 57,4/100 0000Menor en cuenca Pacífico: Japón y China 0,6-2,4Norte de Europa y USA frecuencia intermedia: 8-20

5ta causa de muerte a nivel mundial

Diabetes Mellitus

Tolerancia a la Glucosa

1) Homeostasis normal de la Glucosa

2) Diabetes Mellitus3) Homeostasis alterada de la

Glucosa

Tolerancia Normal a Glucosa

1) FPG menor 100mg/100ml2) Carga oral de G menor a

140 mg/100ml 3) A1c menor 5,6%

1) FPG, PTOG y la A1C varían entre los individuos

2) la DM se define como nivel de glucemia al que ocurren las complicaciones específicas de la diabetes más que como desviaciones a partir de una media basada en la población.

Retinopatía y tolerancia de glucosa

BIOSÍNTESISProducida por Cel Beta en islotes pancreáticos

Péptido C: Marcador útil de secreción de insulina

Péptido amiloide insular o amilina: Constituye componente principal de fibrillas de amiloide que aparece en DM2

SECRECIÓN

Glucosa: Regulador esencial de secreción por insulina por células beta pancreáticas

G mayor 70mg/100ml estimula síntesis de insulina por GLUT

Glucocinasa: Limita vel que controla secreción de insulina

Glucosa-6-fosfato: genera ATP

ATP inhibe actividad de conducto de K

SECRECIÓN

2. Inhibición de conducto de K: despolarización de membrana de cel beta

Abren canales de Ca

Secreción Pulsátil de insulina10 min80-150 min

1. Canal tiene 2 proteínas: -SUR: receptor hipoglucemiantes-Kir6.2: conductor de K rectificador hacia el interior

SECRECIÓN

Incretinas: GLP-1

Amplifica secreción de insulina

Suprime Glucagón

ACCIÓN

Tirosina cinasa

Se secreta la insulina hacia la sangre venosa portal

Homeostasis de Glucosa: Equilibrio entre producción hepática de glucosa y captación y utilización periféricas de la misma.

Regulador más importante: Insulina

• Menos insulina intensifica a Glucosa

• Estimula Gluconeogénesis y glucogenólisis en hígado

Ayuno

• Estimula movilización de precursores almacenados: aminoácidos y ácidos libres

Menor captación de G por Tej sensible a insulina • Glucagón

secretado por cel alfa

• Estimula glucogenólisis y gluconeogénesis en hígado y riñón

Cuando menor G e I en sangre

Fase posprandial: Carga de G: aumenta I y

disminuye Glucagón

Insulina: estimula

almacenamiento de CH, grasas,

proteínas

M. Esquelético: G posprandial

por ITej cerebral: G independiente

a I

DIABETES MELLITUS TIPO 1

Consecuencia de interacciones de factores genéticos, ambientales e inmunológicos, que culminan en la destrucción de las células beta del páncreas y la deficiencia de insulina.

Destrucción autoinmunitaria

de cél beta

Manifestaciones inmunitarias contra

islotes

Fenotipo Clínico DM1

Deficiencia de insulina por

mecanismos no inmunitarios desconocidos

Fácil Cetosis

Modelo temporal del desarrollo de DM1

Predisposición Genética: N: Masa normal de c. Beta

Desencadenado: Proceso infeccioso o ambiental

Caract Diabetes aparecen: 70-80% c. Beta destruidas

-Fase ¨luna de miel¨ -C. Beta destruidas

CONSIDERACIONES GENÉTICAS

Principal gen se localiza en región HLA del cromosoma 6: 40-50% riesgo DM1

Codifican CMH II presenta Ag a Linfocitos T colaboradores

Inicio reacción inmunitaria

Riesgo DM1 GenAlto HLA DR3, DR4, o ambosIntermedio (40% niños, 2% general USA)

DQA1*0301, DQB1*0302 y DQB1*0201

Bajo Polimorfismos en región de promotor de I, gen CTLA-4, receptor IL-2.

Protección (menos 1%) DQA1*0102, DQB1*0602

Fisiopatología

Insulitis:

c. De islotes pancreáticos infiltradas por

Linfocitos

Luego de destrucción c

beta:

inflamación remite,

desaparecen inmunomarcador

es

Anomalías rama humoral y

celular

1. Autoac contra c. De islotes

2. Linfocitos activados en los

islotes, los G linfáticos

peripancreáticos, circulación

3. Linfocitos T que proliferan cuando son

estimulados con proteínas de

islotes

4. Liberación citocinas en

seno de insulinitis

C. Beta vulnerables a efecto tóxico de citocinas:-TNF alfa-Interferon gamma-IL1

Objetivo de proceso autoinmunitario en islote:-insulina-GAD-GABA-ZnT-8

Autoantígenos no específicos para C Beta

ICA marcadores del proceso autoinmunitario de DM1- + 85% dx reciente DM1- 5-10% DM2- DMG -5%- ICA + PTOG riego + 50% de

DM1

INMUNOMARCADORES:

FISIOPATOLOGÍA

DM1

Factores ambientales

Virus: coxsackie y

rubéola Proteínas

vaca y nitrosureas

Prevención

Adm Ac monoclonales contra CD3 y linfocitos B, vacuna

GAD: lentifica

disminución Péptido C

Complicaciones agudas de DM

-Deficiencia de insulina absoluta o relativa- Depleción de

volumen intravascular

- Anomalías equilibrio acidobásico

Cetoacidosis Diabética

FisiopatologíaDéficit relativo o absoluto de Insulina combinado con exceso de hormonas antagonistas

(-) Insulina: menor metabolismo de azúcarPiruvato a síntesis de

Glucosa y no GlucólisisPromueve

Glucogenólisis

Hiperglucemia: - glucosa 2,6 fosfato+ Glucagón: - capacidad de piruvato

cinasa- insulina: (-) Act GLUT 4

Insulina (-) y Glucagón (+)+ Gluconeogénesis, glucogenólisis

Formación de cuerpos cetónicos

Fisiopatología DKA

Cetosis

Aumento de lipólisis y

liberación de ácidos grasos

libres

Síntesis hepática de cuerpos cetónicos

Anomalías de laboratorio y diagnóstico

Hiperglucemia, cetosis, y acidosis metabólicosHCO3 menor 10 mmol/L pH 6,8-7,3Menor reserva total de Na, Cl, P, MgMenor Vol intravascular: Aumento de BUN y Cr séricaLeucocitosis, hipertrigliceridemia e hiperlipoproteinemiaNa disminuye 1,6 mEq / aumento de Glucosa de 100mgOsmolalidad sérica ligeramente aumentada

Cuerpo cetónico hidroxibutirato: valores séricos de preferencia para valor corporal de cetonas Acetoacetato: (Nitroprusiato) detecta cetonas en orina

Tratamiento:

1. Bolo inicial de SS Normal: reposición de Na y agua libre durante 24h

2. SS al 0,45% o IV Ringer con lactato para menor riesgo de hipercloremia.

3. Bolo IV (0,1 U/Kg de insulina de acción corta) o de Insulina regular para distribución rápida

4. Reducirse vel de Adm IV de insulina (0,05-0,1 U/kg/h 5. Retoma VO: Insulina de acción prolongada + I de

acción corta SC

Hiperglucemia mejora a 75-100 mg/h

Cuando Glucosa 200mg/100ml añadir glucosa al goteo de SS al 0,45%para mantener Glucosa en 150-200 mg/100ml y mantener la infusión de insulina

HCO3 no es recomendable restituirlo, solo en acidosis grave (pH < 6,9 adm bicarbonato sódicoen 200ml de agua estéril con 10mEq/L durante 2h, hasta que pH=7

Valorar al paciente: investigar qué precipitó la crisis

Cuantificar la glucosa capilar cada 1 a 2 h; cuantificar los electrólitos (en

particular K+, bicarbonato, fosfato) y el desequilibrio aniónico cada 4 h las

primeras 24 h.

Vigilar la presión arterial, pulso, respiraciones, estado mental e ingreso y

egreso de líquidos cada 1 a 4 h.

Reemplazar K+: 10 meq/h cuando el K+ plasmático sea <5.0 a 5.2 meq/L (o

de 20 a 30 meq/L de líquidos de infusión)

administrar 40 a 80 meq/h cuando el K+ plasmático sea <3.5 meq/L o si se

administra bicarbonato.

Se obtenga la glucemia deseada 150 a 250 mg/100 ml y se haya resuelto la

acidosis

En las enfermedades, o cuando existen dificultades de consumo oral, los pacientes deben:

1) medir a menudo la glucemia capilar2) medir las cetonas en orina cuando la

glucosa sérica es 300 mg/100 ml3) Beber líquidos para mantener la

hidratación;4) continuar o aumentar la insulina,

GRACIAS