DIABETES MELLITUS. DIABETES MELLITUS. MICROALBUMINURIA. ENFERMEDAD MICROALBUMINURIA. ENFERMEDAD

CARDIOVASCULAR Y RENALCARDIOVASCULAR Y RENAL

Dr. GARCÍA ROMANOSPalma de Mca., 15 de Mayo de 2.010

II JORNADAS SOHIB21/04/23

Diabetes Mellitus en el mundo

Una epidemia creciente

World Health Organization. The World Health Report 1997.

Estimated

prevalence

(millions)

Africa America EasternMediterranean

Europe SoutheastAsia

WesternPacific

0

10

20

30

40

50

60

70

80 Year 1995 2000 2025

20%

Disfunción eréctil

Retinopatía

21%

Neuropatía

12%

Nefropatía

18%

En la DM tipo 2 el riesgo de padecer insuficiencia renal es 25 veces superior

II JORNADAS SOHIB

1%

4%

7%

6%

7%

11%

17%

21%

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30%

26%NEFROPATÍA DIABÉTICA

NO FILIADA

NEFROPATÍAVASCULAR

GLOMERULONEFRITIS

POLIQUISTOSISRENAL

PIELONEFRITISCRÓNICA

OTRAS

SISTÉMICA

HEREDITARIA

Causas de Insuficiencia Renal

Answer, en base al corte realizado en fecha 09/09/2004 con 2229 pacientes

25-30% DM tipo 1 25-40% DM tipo 2*

Nefropatía diabética(proteinuria, HTA y

progresivo función renal)

20 - 40 veces mortalidad CV

Remuzzi G. Nefrología 2000.

Afectación Renal en la Diabetes

* El “riesgo renal” es competitivo con el riesgo CV

II JORNADAS SOHIB

RIESGO CONTÍNUO CARDIOVASCULARRIESGO CONTÍNUO CARDIOVASCULAR

Modificado de Mogensen, Am J Kid Dis 2001; 37 (Supl 2) S2-S6

Progresión de la ND en la DM tipo 2

Cambios funcionales

Insuficiencia renal Diálisis y TRProteinuria

Diabetes clínica tipo 2

Cambios estructurales

HTA

Microalbuminuria

Normoalbuminuria Anemia

Años

2 5 10 20 30

¿DONDE SITUAN LA ¿DONDE SITUAN LA MICROALBUMINURIA LAS GUIAS?MICROALBUMINURIA LAS GUIAS?

21/04/2321/04/23

30-300 MG/ORINA DE 24 HORAS

COCIENTE ALBUMINA/CREATININA > 22 MG/GEN VARONES Ó 31 MG/G EN MUJERES

II JORNADAS SOHIBII JORNADAS SOHIB

CRITERIO DE LESION

Factores de Riesgo CV

Lesión de órgano diana

Enfermedad clínica asociada

HOPEINVESTVALUEEUROP

ARENAAL

IDNT

LIFEIRMA2MICRO-HOPE

Progresión de la afectación cardio-renal

Microalbuminuria

Normoalbuminuria

<20Excreción urinaria de albúmina (mg/l)

Microalbuminuria Macroalbuminuria ESRD

>200

HVIMAU

Cr SerGI-M

IAMACVA

IRCArt Perif

MUERTE - IRCTII JORNADAS SOHIB

Adaptada de Sarnak MJ. Am J Kidney Dis 2000;35(Suppl 1):117-31

ESTADIOS EVOLUTIVOS DE LA IRC Y LA ECV

PACIENTES EN RIESGO

INICIO DE LA ENFERMEDAD

PROGRESIÓN

ESTADIO FINAL

IRC ECV

HTADiabetesAncianos

HTADiabetes

Ancianos

Albuminuria Hipertrofia VI

Insuficiencia renalFG <60 ml/min

IAMACV

Arteriopatía periférica

Insuficiencia cardiacaIRC terminal

II JORNADAS SOHIB

Microalbuminuria: Microalbuminuria: ConceptoConcepto Aumento en la excreción urinaria de Aumento en la excreción urinaria de

albúmina albúmina detectada por métodos detectada por métodos específicosespecíficos

Marcador integrado de riesgo Marcador integrado de riesgo para el para el desarrollo de nefropatía y enfermedad desarrollo de nefropatía y enfermedad cardiovascularcardiovascular

Objetivo intermedioObjetivo intermedio en el tratamiento de en el tratamiento de pacientes con diabetes y/o hipertensión pacientes con diabetes y/o hipertensión arterialarterial

II JORNADAS SOHIB

MICROALBUMINURIAMICROALBUMINURIA

21/04/2321/04/23

“ALBUMINURIA DE BAJO GRADO”

II JORNADAS SOHIBII JORNADAS SOHIB

Definición de microalbuminuria para Definición de microalbuminuria para riesgo de nefropatíariesgo de nefropatía

AisladaAislada NocturnNocturnaa

24 horas24 horas

mg/24 hmg/24 h 30-29930-299

g/ming/min 20-19920-199

mg/mmol mg/mmol CrCr

3-293-29

g/g Crg/g Cr 30-29930-299

Muestra

Un

idad

es

II JORNADAS SOHIB

20 30 20 2,5

200 300 200 25

PROTEINURIA

NORMO A

MICRO A

Nocturnas

g/min

24 horas

mg/24 horas

Conc. albúmina

mg/l

Albúmina/creatinina

mg/mmol

MEDIDAS CLINICAS DE LA ALBUMINURIASegún tiempo Según

concentracíón

CONTROL DETECCIÓNII JORNADAS SOHIB

– Orina de 24 horas.Orina de 24 horas.

– Cociente albúmina / creatinina en Cociente albúmina / creatinina en orinaorina (primera orina de la mañana) (primera orina de la mañana) (preferible esta técnica).(preferible esta técnica).

– Coste: 1,76€Coste: 1,76€

¿CÓMO SE MIDE LA MICROALBUMINURIA?

21/04/2321/04/23 II JORNADAS SOHIBII JORNADAS SOHIB

Parámetros que pueden influir en la albuminuria Parámetros que pueden influir en la albuminuria (EUA)(EUA)

INCREMENTO INCIERTO REDUCCIÓN FACTORES R. (UKPDS)

P. ERECTA IMC RAZA BLANCA TASA INICIAL

EJERCICIO EDAD IECA (HOPE, IRMA II) CONTROL GLUCEMIA

>DIURESIS SEXO, H AINE RETINOPATIA D.

DIURNO (25%+) ARA II (MARVAL) TABAQUISMO

ICC IECA+DIU ( PREMIER) DISLIPEMIA

FIEBRE IECA+ARA II (CALM) PA

INF. VIAS U.

FLUJO VAG.

*Variación biológica entre días de un 40-50%. *Dos de tres muestras + en 6 meses. II JORNADAS SOHIB

Significado de la Microalbuminuria

En Diabetes mellitus

- Marcador precoz de daño renal

- Marcador de riesgo vascular

En Hipertensión ArterialEn población general

Marcador de riesgo vascular

II JORNADAS SOHIB

• El riñón informa acerca del resto del El riñón informa acerca del resto del árbol vascular .árbol vascular .

• La albuminuria es un mensaje precoz La albuminuria es un mensaje precoz del riñón acerca del estado del árbol del riñón acerca del estado del árbol vascular.vascular.

K. Tuttle

Aquí pasa algo

II JORNADAS SOHIB

ALBUMINURIA COMO BIOMARCADOR ALBUMINURIA COMO BIOMARCADOR CLINICOCLINICO

• Se le ha considerado como marcador de disfunción Se le ha considerado como marcador de disfunción endotelialendotelial.//Med Sci Monit 2002; 8; 25-7//Int J Cardiol 2004;93: 211-5.//Can J Cardiol 2002; .//Med Sci Monit 2002; 8; 25-7//Int J Cardiol 2004;93: 211-5.//Can J Cardiol 2002; 18: 525-35//Diabetes Metab 2000; 26: Suppl 4: 64-6.//Atherosclerosis 2002; 163: 121-6//. 18: 525-35//Diabetes Metab 2000; 26: Suppl 4: 64-6.//Atherosclerosis 2002; 163: 121-6//.

• Marca riesgo de enfermedad coronaria. Menos ligado a Marca riesgo de enfermedad coronaria. Menos ligado a otros territorios vascularesotros territorios vasculares.//Atherosclerosis 2004; 172: 107-14.//JAMA 2005; .//Atherosclerosis 2004; 172: 107-14.//JAMA 2005; 293: 1609-6//Kidney Int Suppl 2004 92: S111-4//.293: 1609-6//Kidney Int Suppl 2004 92: S111-4//.

• En p. general indica riesgo de infarto y muerteEn p. general indica riesgo de infarto y muerte. . //Circulation //Circulation 2004; 110: 32-5//Am J Epidemiol 2004; 159: 284-93// J Intern Med 2001; 249: 519-26//J Intern 2004; 110: 32-5//Am J Epidemiol 2004; 159: 284-93// J Intern Med 2001; 249: 519-26//J Intern Med 2002; 252: 164-72.//Int J Epidemiol 2004; 33: 189-98.//Med 2002; 252: 164-72.//Int J Epidemiol 2004; 33: 189-98.//

• En las poblaciones de diabéticos e hipertensos indica En las poblaciones de diabéticos e hipertensos indica mayor riesgo CV.mayor riesgo CV.

• En hipertensos marca riesgo de ACVEn hipertensos marca riesgo de ACV. . //J Nephrol 2002; 15: 519-24.// //J Nephrol 2002; 15: 519-24.// Ann Intern Med 2003; 139: 126//Ann Intern Med 2003; 139: 126//

• En diabéticos se asocia a hipertrofia del VI e ICCEn diabéticos se asocia a hipertrofia del VI e ICC.//.//Diabetes Diabetes care 2003;26: 855-60.//Am Heart J 2002; 143: 319-26.//Diabetes Res Clin Pract 2001; 54: 173-care 2003;26: 855-60.//Am Heart J 2002; 143: 319-26.//Diabetes Res Clin Pract 2001; 54: 173-8080..// //

• En pacientes con IAM marca riesgo de reinfarto yEn pacientes con IAM marca riesgo de reinfarto y muerte a 3 añosmuerte a 3 años.//.//Am heart J 2005; 149: 840-5//.Am heart J 2005; 149: 840-5//.

El riñón informa precozmente acerca del resto del

árbol vascular

Marcador de enfermedad de pequeños vasos

tanto en riñón como en corazón

Indicador de lesión vascular

Marcador precoz de nefropatía diabética y RCV

Predictor de mortalidad cardiovascular

Incrementa la tasa de mortalidad un 20-40 veces

Microalbuminuria en la DM

II JORNADAS SOHIB

MAU MAU - - PrevalenciaPrevalencia

Varía ampliamente en la literatura Varía ampliamente en la literatura según:según:

• Criterio utilizado para definir MAUCriterio utilizado para definir MAU

• Método utilizado de medidaMétodo utilizado de medida

• Criterio de selección de pacientesCriterio de selección de pacientes

II JORNADAS SOHIB

0 5 10 15 20 25 30 35

Población general

HTA esencial

"Prediabetes"

Síndrome Metabólico

DM tipo 2

DM tipo 1

%

MAU MAU - - PrevalenciaPrevalencia

II JORNADAS SOHIB

• 30-40% de prevalencia de 30-40% de prevalencia de microalbuminuria en la diabetes tipo 2.microalbuminuria en la diabetes tipo 2.

• Todos los diabéticos tipo 2 deberían ser Todos los diabéticos tipo 2 deberían ser sometidos a screening para sometidos a screening para microalbuminuria al momento del microalbuminuria al momento del diagnóstico de diabetes, y anualmente a diagnóstico de diabetes, y anualmente a posteriori.posteriori.

• La microalbuminuria progresa hacia La microalbuminuria progresa hacia Proteinuria franca hasta en un 50% de los Proteinuria franca hasta en un 50% de los diabéticos tipo 2 a los 5-10 años.diabéticos tipo 2 a los 5-10 años.

MICROALBUMINURIA

II JORNADAS SOHIB

PREVALENCIA DE LA ALBUMINURIA EN RELACION A PREVALENCIA DE LA ALBUMINURIA EN RELACION A LA DURACIÓN CONOCIDA DE LA DIABETESLA DURACIÓN CONOCIDA DE LA DIABETES

70 70

5659

45

23

30 32 33 35

10 1215

2117

0

10

20

30

40

50

60

70

80

0-4a. 5-8 a. 9-12 a. 13-16 a. 17-20 a.

NORMO A MICRO A MACRO A

%

DIABETES CARE 1998; 21: 1122-28II JORNADAS SOHIB

HTA: PA 140/90 mmHg

Tarnow L et al. Diabetes Care 1994; 17: 1247-1251.

Prevalencia de HTA en Diabetes tipo 2

Prevalencia de hipertensión

(%)

0

50

100

71

9093

80

Normoalbuminuria (n = 323)

Microalbuminuria (n = 151)

Macroalbuminuria (n = 75)

Total (n = 549)

La HTA es el factor de riesgo asociado, no metabólico,

más relevante en la enfermedad diabética

II JORNADAS SOHIB

MAU - PatogénesisMAU - Patogénesis

• El glomérulo normal limita el filtrado de El glomérulo normal limita el filtrado de macromoléculas aniónicas, como la macromoléculas aniónicas, como la albúmina, por:albúmina, por:

– tamaño de los porostamaño de los poros

– carga negativa de la membranacarga negativa de la membrana

• Los glomérulos de diabéticos con MAU:Los glomérulos de diabéticos con MAU:– tienen poros más grandes (por el aumento de presión) tienen poros más grandes (por el aumento de presión)

– tiñen menos con heparán-sulfato (por la hiperglucemia)tiñen menos con heparán-sulfato (por la hiperglucemia)

• Evidencia: MAU mejora con el control Evidencia: MAU mejora con el control

glucémico yglucémico y

tensional tensional Stehouwer CD. Lancet Stehouwer CD. Lancet

1992;340:3191992;340:319

II JORNADAS SOHIB

EL RIÑÓN ES UN ÓRGANO MUY VASCULARIZADO

II JORNADAS SOHIB

¿CÓMO SE PRODUCE LA ALBUMINURIA?

II JORNADAS SOHIB

Influencia de Angiotensina IIInfluencia de Angiotensina II• Mecanismos hemodinámicosMecanismos hemodinámicos

- Presión glomerularPresión glomerular

• Mecanismos no hemodinámicosMecanismos no hemodinámicos- Calibre capilares glomerularesCalibre capilares glomerulares

- Número y función de podocitosNúmero y función de podocitos

- Proliferación células tubularesProliferación células tubulares

- Resistencia a la insulinaResistencia a la insulina

Causas de MAU en hipertensiónCausas de MAU en hipertensión

II JORNADAS SOHIB

La angiotensina-II tiene un papel La angiotensina-II tiene un papel importante importante

en el daño orgen el daño orgánicoánico

*Datos precl*Datos preclínicosínicosVI = VentrVI = Ventrículo izquierdoículo izquierdo; IM = Infarto de miocardio; FGR = Filtrado glomerular renal; IM = Infarto de miocardio; FGR = Filtrado glomerular renal

Receptor Receptor ATAT11

Aterosclerosis*Aterosclerosis*VasoconstriccionVasoconstriccionHipertrofia vascularHipertrofia vascularDisfunciDisfunción endotelialón endotelial

Hipertrofia VIHipertrofia VIFibrosisFibrosisRemodeladoRemodeladoApoptosisApoptosis

IctusIctus

MUERTEMUERTE

FGRFGRProteinuriaProteinuriaLiberaciLiberación de aldosteronaón de aldosteronaEsclerosis glomerularEsclerosis glomerular

HipertensiHipertensióónn

Insuf. cardíacaInsuf. cardíacaIMIM

Insuf. RenalInsuf. Renal

A-IIA-II

II JORNADAS SOHIB

• HTA asociada a la obesidadHTA asociada a la obesidad11:: Hiperfiltración glomerular: hay mayor grado de hiperfiltración Hiperfiltración glomerular: hay mayor grado de hiperfiltración

glomerular que en la HTA aislada glomerular que en la HTA aislada a albuminurialbuminuria La obesidad magnifica el efecto que tiene la HTA sobre el riñón, La obesidad magnifica el efecto que tiene la HTA sobre el riñón,

haciéndolo más susceptible al daño hipertensivohaciéndolo más susceptible al daño hipertensivo

• El aumento de peso se asocia a un incremento de la El aumento de peso se asocia a un incremento de la hiperfiltración y a una mayor albuminuria. La reducción de hiperfiltración y a una mayor albuminuria. La reducción de peso logra disminuir la hiperfiltración y la albuminuriapeso logra disminuir la hiperfiltración y la albuminuria2,32,3

1. Ribstein, et al. Hypertension 1995;26:610.2. Praga, et al. Kidney Int 2000;58:2111-8.3. Morales, et al. Am J Kidney Dis

2003;41:319-27.Albuminuria

Filtración

JL Górriz

OBESIDAD

HiperfiltraciónAlbuminuria

EFECTO DE LA OBESIDAD EN EL RIÑÓN:HIPERFILTRACIÓN Y ALBUMINURIA

II JORNADAS SOHIB

Argumentos para considerar la Argumentos para considerar la microalbuminuria objetivo terapéuticomicroalbuminuria objetivo terapéutico

El tratamiento antihipertensivo ha El tratamiento antihipertensivo ha aumentado la supervivencia de diabéticos aumentado la supervivencia de diabéticos tipo 1 con proteinuriatipo 1 con proteinuria

La protección renal en pacientes con La protección renal en pacientes con nefropatía diabética es mayor cuanto nefropatía diabética es mayor cuanto mayor sea la reducción de cifras mayor sea la reducción de cifras tensionalestensionales

La proteinuria es predictor de pérdida de La proteinuria es predictor de pérdida de función renal en hipertensos diabéticos y función renal en hipertensos diabéticos y no diabéticosno diabéticos Parving HH, et al. Sem Nephrol 2004;24:147

II JORNADAS SOHIB

En pacientes con DM2, HTA y MAU, se ha En pacientes con DM2, HTA y MAU, se ha demostrado que los IECA y los ARA II enlentecen demostrado que los IECA y los ARA II enlentecen la progresión a macroalbuminuria (A)la progresión a macroalbuminuria (A)

En pacientes con DM2, HTA y macroalbuminuria e En pacientes con DM2, HTA y macroalbuminuria e insuficiencia renal, se ha demostrado que los ARA insuficiencia renal, se ha demostrado que los ARA II enlentecen la progresión de la nefropatía (A)II enlentecen la progresión de la nefropatía (A)

Diabetes Care 2004;27 (Supp 1)

Tratamiento del hipertenso diabético Tratamiento del hipertenso diabético con microalbuminuriacon microalbuminuria

American Diabetes Association

II JORNADAS SOHIB

ALTERACIONES HEMODINÁMICAS ALTERACIONES HEMODINÁMICAS GLOMERULARESGLOMERULARES

HTA y DMHTA y DM

IECA o ARA II

Presión

FiltraciónFiltración

JL Górriz

HTA o DM IECA o ARA II más depleción, AINE, etc.

Presión

Filtración

• No suspender IECA-ARA II si el deterioro renal tras su inicio es inferior al 25%• Si se produce un deterioro mayor o hipotensión, se deberán suspender y estudiar las causas

A B C

DETERIORO RENALFUNCIONAL

TRATAMIENTO CON IECAO CON ARA II

II JORNADAS SOHIB

El paciente con enfermedad renal crónica presenta una muy alta morbimortalidad, especialmente cardiovascular, mas relevante en diabéticos.

Este riesgo CV es mayor conforme se deteriora la función renal

Por ello las actitudes más importantes para prevenir la nefropatía diabética son: La reducción de la microalbuminuria (en

nefropatía incipiente). La prevención de la microalbuminuria (cuando

no hay nefropatía).

La albuminuria es tóxica

• Los factores mas importantes para el Los factores mas importantes para el desarrollo de nefropatía en la diabetes desarrollo de nefropatía en la diabetes tipo 2 son la albuminuria, la glucemia y tipo 2 son la albuminuria, la glucemia y la hipertensión arterial.la hipertensión arterial.

• La albuminuria es tóxica y contribuye a La albuminuria es tóxica y contribuye a la progresión de la enfermedad.la progresión de la enfermedad.

Albuminuria

LA ALBUMINURIA ES TÓXICA

II JORNADAS SOHIB

Grados de proteinuria en la DM

30 mg/24 h 300 mg/24 h 3,0 g/24 h

NORMAL MICRO-ALBUMINURIA

Nefropatía diabética INCIPIENTE

PROTEINURIA

Nefropatía diabética

ESTABLECIDA

RANGO NEFRÓTICO

30 mg/gr creat 300 mg/gr creat

2,3%2,8%2% VIVIIII - II

CUANDO APARECE LA ALBUMINURIA YA EXISTE NEFROPATIA

Proteinuria

IRCT

Fases evolutivas

Microalbuminuria

Diagnóstico de la diabetes

2 5 10 20 30

Nefropatía en la Diabetes tipo 2: Nefropatía en la Diabetes tipo 2: ProgresiónProgresión

0

Años

Nefropatía incipiente Nefropatía establecida

Muerte cardiovascular

Marín R

II JORNADAS SOHIB

Diabetes tipo 2: Evolución de normo a macroalbuminuria*

Modificada de HH Parving, 2002

* Un 40% de pacientes progresan a micro o macroalbuminuria

<30

<300

Normoalbuminuria: 60%

Nefropatía incipiente

Nefropatía establecida

40%

Albuminuria(mg/g Cr) 5-10 ml/min/año

1-3 ml/min/año

1 ml/min/año

II JORNADAS SOHIB

Influencia de la HTA y la glucosa sobre la microabuminuria (AusDiab)

25,418,3

10,3 8,313,8

3,7 4,8 2,50

5

10

15

20

25

30

% M

AU

DM TGA GBA NG

HTA

No HTA

Metabolismo HC

Atkins et al. Nephrol Dial Transplant 2003

RCV

II JORNADAS SOHIB

MICROALBUMINURIA: PREDICTOR DE ENFERMEDAD CARDIO Y RENOVASCULAR

II JORNADAS SOHIB

Gerstein HC et al. JAMA 2001; 2865: 421-426

EV

EN

TO

S C

AR

DIO

VA

SC

UL

AR

ES

%

30 mg/g creatinina

MICROALBUMINURIA: FACTOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR.

*Estudio HOPE: Presente en el 33 % de Diabéticos y 15 % de no Diabéticos.

II JORNADAS SOHIB

A Structured Review of the Relationship Between Microalbuminuria and Cardiovascular Events in Patients With Diabetes Mellitus and Hypertension. (Referencias 24-28).

[Pharmacotherapy 23(12):1611-1616, 2003. © 2003 Pharmacotherapy Publications]

Asociacion Entre Microalbuminuria y Acontecimientos Cardiovasculares en Estudios de Pacientes con Diabetes Mellitus e Hipertension

II JORNADAS SOHIB

Proteinuria, Riesgo de Cardiopatía Coronaria y AVC en DM 2

Miettinen H et al. Stroke. 1996;27:2033–2039

Proteinuria <150 mg/L Proteinuria 150–300 mg/L Proteinuria >300 mg/L

AVC CC

P<0.001P<0.001

Inci

den

cia

(%

)

0

10

20

30

40

La relación es continua, y existe incluso en niveles de MAU que hoy son considerados normales

II JORNADAS SOHIB

Proteinuria y Mortalidad - Proteinuria y Mortalidad - DM2DM2

1.0

0.9

0.8

0.7

0.6

0.50 1 2 3 4 5 6

Años

Sup

ervi

venc

ia

Normoalbuminuria(n=191)

Microalbuminuria(n=86)

Macroalbuminuria(n=51)

p<0,01 normoalbuminuria vs microalbuminuria

p<0,001 normoalbuminuria vs macroalbuminuria

p<0,05 microalbuminuria vs macroalbuminuria

Gall MA. Diabetes 1995;44:1303-09

Diabetes 1995;44:1303-1309

II JORNADAS SOHIB

Incidencia de mortalidad CV por presencia de albuminuria

Circulation 2002;106:1777-1782

Tasa de incidencia neta (mortalidad total/1000 Personas-año (n=40,548)4)

30

20

10

00-10 10-20

3,54,5

>200

29,1

MacroalbuminuriaMicroalbuminuriaNormoalbuminuria

20-200

11,2

Excreción urinaria de albúmina(mg/l)

II JORNADAS SOHIB

FG 75 ml/min/1,73 m2 n 594 (23,6%)

FG 60-74,9 ml/min/1,73 m2 n 994 (39,5%)

FG 45-59,9 ml/min/1,73 m2 n 730 (29,0%)

FG < 45 ml/min/1,73 m2 n 197 (7,9%)

Cardiopatíaisquémica

Enfermedadcerebrovascular

Enfermedadarterial

periférica

Insuficienciacardiaca

Hipertrofiaventricularizquierda

FG, filtrado glomerular

Grupo Oviedo Hipertensión 2005

Gorostidi et al. Hipertensión 2005; 22: 58

Prevalencia de trastornos clínicos asociados según la Función Renal

Estimada por la ecuación MDRD modificada (Levey)

7,3

2,7 2,4

10,910,37,8

4,3 3,1

11,1

15,6

8,9

3,9

7,9

12,3

23,6

18,9

11,8

20,9

9,0

24,0

0

10

20

30

40

50

II JORNADAS SOHIB

ESTUDIOS DE INTERVENCION SOBRE MICROALBUMINURIA

II JORNADAS SOHIB

Valoración de la progresión de la enfermedad renal Valoración de la progresión de la enfermedad renal en pacientes hipertensos con diabetes tipo 2 y en pacientes hipertensos con diabetes tipo 2 y microalbuminuria con función renal normal.microalbuminuria con función renal normal.

550 pacientes, seguimiento 2 años.550 pacientes, seguimiento 2 años.

Doble ciego con tres brazos: irbesartan a 150 y 300 Doble ciego con tres brazos: irbesartan a 150 y 300 mg, y placebomg, y placebo

Tratamiento antihipertensivo combinado para Tratamiento antihipertensivo combinado para igualar valores de presión arterial (todos los grupos igualar valores de presión arterial (todos los grupos excepto IECA, ARA II o CA)excepto IECA, ARA II o CA)

Parving HH, et al. N Engl J Med 2001;345:870-8

Estudio IRMA 2Estudio IRMA 2

II JORNADAS SOHIB

0

5

10

15

20

0 3 6 12 18 24

Ta

sa a

cum

ula

tiva

ne

fro

pa

tía

(%

)

Meses de seguimiento

69% RRR Irbesartan 300 mg vs Placebo, p = 0,001340% RRR Irbesartan 150 mg vs Placebo , p = 0,096

Parving HH, et al. N Engl J Med 2001;345:870-8

PlaceboIrbesartan 150Irbesartan 300

IRMA 2IRMA 2Progresión a nefropatía establecidaProgresión a nefropatía establecida

II JORNADAS SOHIB

14

18

16

12

10

8

6

4

2

0

Indi

vidu

os (

%)

Control (n=201)

150 mg(n=195)

300 mg(n=194)

Irbesartan

9,7

5,2

14,9

RRR=39%p=0,085

RRR=70%p=0,0004

Parving HH, et al. N Engl J Med 2001;345:870-8

IRMA 2IRMA 2Reducción del riesgo de progresión a nefropatía Reducción del riesgo de progresión a nefropatía establecidaestablecida

II JORNADAS SOHIB

Estudio IDNTEstudio IDNT

0 6 12 18 24 30 36 42 48 540

Meses de seguimiento

Pro

porc

ión

acu

mu

lad

a d

e e

pis

od

ios

PlaceboPlacebo

AmlodipinoAmlodipino

IrbesartánIrbesartán

IrbesartánIrbesartán vs placebo RR = 0,80 p = 0,024vs placebo RR = 0,80 p = 0,024Irbesartán vsIrbesartán vs amlodipino RR = 0,77 p = amlodipino RR = 0,77 p = 0,0060,006

Variable compuesta de duplicación Cr, IRC terminal y muerte

Lewis et al. N Eng J Med 2001;345:851-86.

60

50

40

30

20

10

(%)

II JORNADAS SOHIB

Estudio IDNT:Estudio IDNT:evolución de la proteinuriaevolución de la proteinuria

-1,5

-1,3

-1,1

-0,9

-0,7

-0,5

-0,3

-0,1PlaceboPlaceboIrbesartánrbesartán AmlodipinoAmlodipino

-1-1,,11 2 2,,77

-- 00,,11 2 2,,99-- 00,,33 4 4,,33

p p << 00,,00010001 p p == ns ns

p p <0<0,,00010001

ProteinuriaProteinuria(g/24(g/24 h)h)

Lewis et al. N Eng J Med 2001;345:851-60.

II JORNADAS SOHIB

Estudio RENAALEstudio RENAALComponentes primariosComponentes primarios

Brenner BM et al. NEJM 2001;345:861-9

II JORNADAS SOHIB

-60

-50

-40

-30

-20

-10

0

Losar tán

Amlodipino

-50,9%

-10,11%

P <0,0001

CAMBIOS % EN PROTEINURIA EN LA SEMANA 20

Estudio GLOMERULAAR:Estudio GLOMERULAAR:Eficacia de losartán vs amlodipino en pacientes con Eficacia de losartán vs amlodipino en pacientes con

nefropatía crónica proteinúrica no diabéticanefropatía crónica proteinúrica no diabética

Praga M et al. Nephrol Dial Transplant 2003;18:1806-13.

II JORNADAS SOHIB

Estudio COOPERATEEstudio COOPERATE

Nakao N et al. Lancet 2003;361:117-24.

Trandolapril (20, 23%)Losartán (20, 23%)

Combinación (10, 11%)

Meses tras la aleatorización

Porcentaje de pacientes que sufren un evento principalDuplicación de creatinina o IRCT (diálisis o Ccr <7 ml/min/1,73 m2)

HR 0,40, IC 95% 0,17-0,69Combinación vs losartán

HR 0,38, IC 95% 0,18-0,63Combinación vs trandolaprilp=0,02

II JORNADAS SOHIB

Asociación IECA-ARA en nefroprotección

Autor Pacientes Endpoints Resultados

MogensenDM tipo 2, HTA, microalbuminuri

a (n=199)

PA, excrección albúmina

Terapia combinada

disminuye en mayor medida la

PA y la microalbuminuria

Russo

Normotensos con neuropatía IgA y

función renal normal (n=10)

PA, proteinuria

Terapia combinada mayor reducción de PA

media y proteinuria.

RuilopeIRC, ClCr 20-45 mL/min (n=108)

PA, proteinuria

Terapia combinada mayor reducción de PA

media y proteinuria.

Rossing

DM tipo 2 con >1 gr de

albuminuria y PA >135/85 mm Hg.

(n=18)

Tasa de filtrado glomerular, PA,

albuminuria

La asociación de candersartán

redujo en mayor medida la

albuminuria, PA y tasa de FG.

Kincaid-Smith

Normotensos, IRC y >0,5 g/d

proteinuria (n=60)

PA, proteinuria

La asociación de candersartán

redujo en mayor medida la

proteinuriay PA.

II JORNADAS SOHIB

Estudio AVOID – Estudio AVOID – DiseñoDiseño

• Todos los pacientes continúan con 100 Todos los pacientes continúan con 100 mg de losartán en modo abierto y mg de losartán en modo abierto y tratamiento antihipertensivo óptimo tratamiento antihipertensivo óptimo durante el período doble ciego.durante el período doble ciego.

• Titulación forzada después de 12 Titulación forzada después de 12 semanas.semanas.

• Todos los tratamientos se administran Todos los tratamientos se administran una vez al día.una vez al día.

12–14 semanas

Placebo

Aliskiren 150 mg

+

12 semanas 12 semanas

Placebo

Aliskiren 300 mg

Aleatorización

Abierto Doble ciego

Losartan 100 mg + tratamiento antihipertensivo óptimo

Parving et al. 2007

Evaluación de aliskiren sobre la proteinuria en pacientes diabéticos

II JORNADAS SOHIB

Resumen AVOIDResumen AVOID::

• Aliskiren 300 mg produjo una reducción adicional y Aliskiren 300 mg produjo una reducción adicional y significativa de la UACR, respecto al valor basal, de hasta un significativa de la UACR, respecto al valor basal, de hasta un 20% en comparación con placebo.20% en comparación con placebo.

• Un porcentaje significativamente superior de pacientes Un porcentaje significativamente superior de pacientes tratados con aliskiren 300 mg experimentó una reducción de tratados con aliskiren 300 mg experimentó una reducción de la UACR la UACR ≥50%, ≥50%, respecto al valor basal, en comparación con respecto al valor basal, en comparación con placebo. placebo.

• El efecto de aliskiren sobre la UACR parece ser El efecto de aliskiren sobre la UACR parece ser independiente del nivel de control de la PA.independiente del nivel de control de la PA.

• Aliskiren mostró una tolerabilidad similar a la del placebo en Aliskiren mostró una tolerabilidad similar a la del placebo en este estudioeste estudio

• El tratamiento con aliskiren puede tener el potencial de El tratamiento con aliskiren puede tener el potencial de ofrecer una protección renal y CV, independiente de la ofrecer una protección renal y CV, independiente de la reducción de la PAreducción de la PA

II JORNADAS SOHIBII JORNADAS SOHIB

II JORNADAS SOHIB

CONCLUSIONES RESPECTO AL TRATAMIENTO

El tratamiento con bloqueadores del receptor de la angiotensina

está asociado con

• Reducción de la progresión hacia la nefropatía

• Reducción del UAE

• Recuperación de la normoalbuminuria

• Conservación de la TFG

Los efectos son independientes de la reducción de la PA

El tratamiento es seguro y bien toleradoII JORNADAS SOHIB

““ES MEJOR ES MEJOR PREVENIRPREVENIR QUE TRATAR ” QUE TRATAR ”

LA PREVENCIÓN Y LA LA PREVENCIÓN Y LA DETECCION PRECOZ SON LAS DETECCION PRECOZ SON LAS CLAVES PARA DETENER CLAVES PARA DETENER LA NEFROPATIA DIABETICA Y LA NEFROPATIA DIABETICA Y LA ENFERMEDAD CVLA ENFERMEDAD CV

21/04/2321/04/23 II JORNADAS SOHIB

Pero lo más útil para un buen pronóstico es un Dx precoz y certero e iniciar los Ttos que han demostrado reducir la mortalidad

II JORNADAS SOHIB

MUCHAS GRACIAS

“Saber no es suficiente, debemos aplicar.

Desear no es suficiente, debemos hacer”

J.W. Von Goethe