Diabetes Voice

Mantenerse sano en el mundo actual

V o l u m e n 5 8 – J u n i o 2 0 1 3 P e r s P e c t i V a s m u n d i a l e s d e l a d i a b e t e s

DiabetesVoice

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DiabetesVoiceJunio 2013 • Volumen 58 • Número 2 3

Federación Internacional de DiabetesPromoción de la prevención, la atención y la cura de la diabetes en todo el mundo

Diabetes Voice es una publicación trimestral y está disponible en línea en www.diabetesvoice.org Es una traducción del original inglés. También se publica en francés.

Redactor Jefe: Rhys Williams, RU Redactora General: Isabella Platon, [email protected] Redactor: Elizabeth Snouffer Equipo asesor: Pablo Aschner (Colombia), Ruth Colagiuri (Australia), Patricia Fokumlah (Camerún), Attila József (Hungría), Viswanathan Mohan (India) Maquetación e impresión: Ex Nihilo, Bélgica, www.exnihilo.be

La correspondencia, así como cualquier solicitud de espacios publicitarios, debe enviarse a la Redactora General: Federación Internacional de Diabetes, Chaussée de La Hulpe 166, 1170 Brussels – Bélgica Tel: +32-2-5431626 – Fax: +32-2-5385114 – [email protected] © Federación Internacional de Diabetes, 2013 – Todos los derechos reservados. Esta publicación no se podrá reproducir ni transmitir en modo o medio alguno sin el permiso expreso de la Federación Internacional de Diabetes (FID). Para solicitar un permiso de reproducción o traducción de las publicaciones de la FID, debe dirigirse a: IDF Communications Unit, Chaussée de La Hulpe 166, B-1170 Brussels, o por fax al +32-2-5385114, o por correo electrónico a [email protected].

La información contenida en esta revista tiene como único propósito el de informar. La FID no representa ni garantiza la exactitud ni la fiabilidad de ninguno de los contenidos de la revista. Cualquier opinión que aquí se exprese será la de su autor y no necesariamente representa el punto de vista de la FID. La FID no es responsable de pérdida o lesión alguna en relación con el uso de esta revista. A través de esta revista, podría entrar en contacto con sitios web de terceras partes que no están bajo el control de la FID. La inclusión de dichos vínculos no implica la recomendación ni el refrendo por parte de la FID de ningún material, información, producto o servicio que se anuncie en los sitios web de terceras partes y la FID niega tener responsabilidad alguna en lo tocante al acceso a dichos sitios web ni al uso de ningún producto que aquí se publicite. Aunque parte de la información contenida en Diabetes Voice se refiere a temas médicos, no constituye una consulta médica y no debería interpretarse como tal.

ISSN: 1437-4064Foto de portada : © YinYang | istockphoto.com

Índice

P u n t o s d e V i s t a 4

r e s u m e n d e n o t i c i a s 6

l a c a m P a Ñ a m u n d i a lla perspectiva de la Fid: reformar el sistema mundial de alimentación para combatir la diabetes y la obesidad 9Federación Internacional de Diabetes

comprender la compleja naturaleza de la diabetes 12Jonathan Shaw

diversidad, debate y nuevas direcciones 14 Mark Cooper y Sophia Zoungas

derrumbar obstáculos y vivir sueños… con diabetes 16João Valente Nabais

Por qué la salud es importante para el desarrollo humano 19Helen Clark

informe sobre ciudades saludables 22

a t e n c i Ó n s a n i t a r i alas cosas buenas vienen a pares: el proyecto de hermanamiento entre camboya y corea 28 Bong Yun Cha y Touch Khun

diabetes gestacional: noticias desde india 30Arivudainambi Kayal, Ranjit Mohan Anjana y Viswanathan Mohan

P r Á c t i c a c l Í n i c aGuía para la diabetes tipo 2: diseñada para ayudar a niños y adolescentes recién diagnosticados 35Warren Lee y Stuart Brink

W.a.s.H.: desalar la dieta mundial 38Elizabeth Snouffer

debate: ¿cuánto puedes bajar? debate sobre el límite mínimo de carbohidratos en la alimentación con diabetes tipo 1 42

indicadores antropométricos de la obesidad que identifican los riesgos cardiometabólicos de la población rural bengalí: el estudio sobre diabetes de chandra 46Akhtar Hussain, A K Azad Khan y Bishwajit Bhowmik

d i a b e t e s y s o c i e d a dlas voces de la diabetes tipo 1: haciéndolo lo mejor que puedo cada día 50

DiabetesVoice Junio 2013 • Volumen 58 • Número 24

Puntos de vista

michael HirstPresidente de la Federación

internacional de diabetes.

Como auténtica voz mundial de la diabetes, la Federación Internacional de Diabetes (FID) ha conseguido grandes logros a la hora de situar firmemente esta afección en la agenda política internacional. Ésta y otras enfermedades no transmisibles (ENT) están hoy reconocidas como principales amenazas para el desarrollo en el siglo XXI y para el éxito de la ambición de Naciones Unidas de erradicar la pobreza.

Pero nuestra labor está lejos de estar terminada. Hemos mostrado determinación a la hora de conseguir la Resolución sobre diabetes de la ONU y estuvimos resueltos durante nuestra campaña a favor de la cumbre de alto nivel de la ONU sobre enfermedades no contagiosas. Hoy tenemos que mantener nuestra determinación a fin de garantizar que las promesas políticas se conviertan en actuaciones prácticas sobre el terreno a fin de ayudar a las personas que viven con o bajo la amenaza de la diabetes.

Durante la Asamblea Mundial de la Salud celebrada en Ginebra el pasado mes, los gobiernos de todo el mundo acordaron un marco de trabajo con objetivos definidos en el tiempo para combatir las ENT, incluyendo un avance para la FID: el compromiso de detener el aumento de la diabetes. No estoy solo a la hora de considerar este objetivo más que ambicioso. Con literalmente cientos de millones de personas con TAG o evidencia temprana de síndrome metabólico, la cinta transportadora de nuevos casos de diabetes seguirá girando sin parar. La mejora de la atención y el tratamiento tendrán como resultado una vida más larga para las personas con diabetes, aumentando de este modo el número total de personas con la enfermedad. Detener el aumento de la diabetes será un desafío colosal y exigirá de un enorme compromiso por parte de los gobiernos de adoptar medidas eficaces de prevención primaria.

La FID está trabajando en la actualidad en una herramienta poderosa para ayudar a nuestras Asociaciones Miembro de cada región a monitorizar el progreso de sus gobiernos en base a las promesas realizadas en Ginebra. La Tarjeta de puntos de la diabetes se presentará este mismo año.

La Junta de la FID y yo estamos entusiasmados con la idea de fortalecer nuestras regiones y ofrecer a nuestras asociaciones miembro las herramientas para hacer cada vez más por las personas con diabetes. Así que estoy encantado al ver que el enfoque regional de la FID se verá reflejado en Diabetes Voice, que es un poderoso canal para vincular y aprender sobre los desafíos a los que nos enfrentamos y los éxitos que logramos a nivel nacional por todas las regiones de la FID.

La publicación número uno de la FID también garantiza que no se pueda ignorar la experiencia de vivir con diabetes. Diabetes Voice publicará noticias e información procedentes de todas las partes del mundo y hablará sobre los progresos y desafíos de la FID en relación con la promoción y la defensa púbica, la sociedad, la tecnología y el desarrollo clínico. Y, lo más

importante: se centrará en la prestación de servicios

fundamentales para las personas afectadas por la diabetes independientemente de en qué parte del mundo vivan. Mi esperanza es que tengamos una enorme cantidad de éxitos en nuestros esfuerzos y de

innovaciones por publicar en el próximo trienio, 2013-2015.

La labor de nuestra Federación depende fundamentalmente de nuestros voluntarios, que ofrecen generosamente su tiempo y su experiencia trabajando de manera altruista por la causa de la diabetes, ya sean asociaciones miembro, la junta de la FID, los grupos de trabajo, las secciones consultivas y los grupos de trabajo expertos. Su contribución es enormemente apreciada y siempre será valorada.

Uno de estos magníficos voluntarios era el profesor Harry Keen, quien ha fallecido en el mes de abril. Su ilustre carrera está brevemente resumida en un obituario dentro del Resumen de noticias. Compañero en la administración de Diabetes UK, aprendí muchas cosas de Harry, especialmente cuánto podía conseguir un voluntario comprometido por las personas con diabetes. Personificaba todas las virtudes del voluntario en la lucha contra la diabetes y echaremos de menos su influencia y pasión, así como su ingenio y sabiduría sin parangón.

Diabetes Voice es el resultado del trabajo colaborativo de todos los voluntarios expertos y campeones locales. En nombre de la junta de la FID, agradezco a nuestra red de contribuidores incansables que se encuentran en el núcleo del éxito de esta revista. A la vez que doy la bienvenida a Elizabeth Snouffer como redactora; también quiero expresar mi agradecimiento a Tim Nolan por su sobresaliente contribución durante más de once años.

Finalmente, me gustaría recordar a nuestros lectores que el Congreso Mundial de Diabetes se celebrará en Melbourne del 2 al 6 de diciembre de 2013. El profesor Paul Zimmet ha reunido a un brillante profesorado internacional, con nuevos bloques temáticos, y en Melbourne se realizarán importantes anuncios. El Centro de Convenciones es sobresaliente y, además de los miles de clínicos, profesionales de la salud y representantes de las Asociaciones Miembro, se unirá a nosotros una nueva cohorte de Jóvenes Líderes de la Diabetes y Campeones Parlamentarios por la Diabetes. Podría parecernos que Melbourne queda muy lejos, pero, sin duda alguna, merecerá la pena acudir a este Congreso. Estoy deseando verles a todos allí.

De las palabras a la acción


(DMG). La carga actual de esta forma de diabetes en India y, en particular, en Tamil Nadu, se revisa en este número en un artículo escrito por nuestros colegas de Chennai. A pesar del considerable trabajo reciente sobre la DMG, que incluye la revisión de las guías de máxima autoridad, sigue sin existir un consenso mundial sobre el mejor método para definir y detectar la afección a tiempo. Tal y como manifiestan nuestros colegas de Chennai, la situación sobre el terreno no es, en modo alguno, totalmente satisfactoria en términos de prevención, detección, control y supervisión continuada de la DMG, para detrimento de la salud tanto de las madres como de los bebés.

El artículo de Akhtar Hussain y sus colegas también procede de la región del Sudeste Asiático de la FID. Su mensaje, sin embargo, al igual que el del artículo sobre la DMG, es aplicable a escala global. El mensaje de Hussain et al podría resumirse mediante el antiguo refrán que afirma que “para todas las preguntas hay una respuesta sencilla y dicha respuesta sencilla suele estar equivocada”. Adoptar los mismos umbrales antropométricos para la obesidad y demás afecciones vitalmente conectadas con la diabetes sería un error. Está claro que, tal y como se pensaba anteriormente, necesitamos umbrales distintos para distintos grupos étnicos pero, no sólo eso, sino que las distintas medidas antropométricas tienen distintas relaciones con distintas mediciones del riesgo cardiometabólico: diabetes tipo 2, hipertensión, dislipidemia y síndrome metabólico.

Un tema que sería bueno que obtuviese un perfil más alto dentro del mundo de la diabetes es el de la sal en la dieta. Consumimos mucho más NaCl (cloruro de sodio) del que necesitamos. ¿Cuán sólidas son las pruebas de que es dañino para nuestra tensión arterial? ¿Cuán sólidas son las pruebas de que, si reducimos su consumo, podríamos beneficiarnos en cuanto a la prevención de la hipertensión y al tratamiento de la hipertensión ya establecida? Reducir la ingesta de sal no se trata sencillamente de ponerla o no en la mesa. Gran parte de nuestro consumo viene ya empaquetado en nuestros alimentos, en especial en los alimentos procesados. La iniciativa World Action on Salt and Health W.A.S.H. o “Acción mundial sobre la sal y la salud”, presidida por el catedrático Graham MacGregor, tiene como objetivo llamar nuestra atención hacia estos problemas y reducir nuestra ingesta de sal.

Éste y otros temas importantes se presentan en este número de Diabetes Voice. Por favor, siga leyendo y, si desea aportar algún comentario sobre el contenido presente o futuro de Diabetes Voice puede hacérnoslo llegar vía correo electrónico a través de [email protected].

rhys Williams catedrático emérito de epidemiología clínica de la

universidad de swansea (ru) y redactor jefe de Diabetes Voice.

Les damos la bienvenida a éste, el segundo número de Diabetes Voice de 2013 que tiene algunas nuevas características. Permítanme que les hable de ellas.

En primer lugar, en Resumen de noticias, hemos incluido una sección titulada “En la estantería”. Aquí encontrará un listado, en todos los números a partir de ahora, con algunas publicaciones recientes o inminentes a las que podría interesarle echar un vistazo como posibles artículos a incluir en su biblioteca de diabetes, ya sea real o virtual. Una plétora de publicaciones sobre diabetes aparece constantemente y sólo podremos ofrecer actualizaciones sobre algunas de ellas, pero seleccionaremos unas cuantas entre las que capten nuestra atención. Todas ellas serán nuevas y algunas estarán directamente relacionadas con los contenidos de la revista.

También se mencionarán en Resumen de noticias algunas indicaciones sobre algunos artículos procedentes del periódico oficial de la FID, Diabetes Research and Clinical Practice (DRCP). A partir de ahora presentaremos una selección de algunos contenidos recientes de DRCP. Los artículos seleccionados casi siempre procederán de la sección de “Artículos de tema libre” del sitio web del DRCP (www.diabetesresearchclinicalpractice.com) y están, por lo tanto, a disposición de todo el mundo, en su totalidad, tal y como se hayan publicado. Una excepción, en este número es el artículo sobre diabetes gestacional que aparecerá debido a su especial relevancia respecto a nuestro artículo sobre este tema procedente de la India.

También encontrará en este número un debate. Hemos invitado a dos individuos del mundo de la diabetes a que cada uno de ellos defina de manera sucinta y en un lenguaje llano ya sean los pros o los contras en referencia a un tema concreto, que en este caso se trata de la opción de utilizar una dieta baja en carbohidratos para el control de la diabetes tipo 1. El objetivo aquí es presentar y aclarar ambas posiciones en relación a este tema tan importante. Más adelante, nos interesará conocer si esta iniciativa, el enfoque “cara a cara”, ha tenido éxito o no. Pueden enviar sus comentarios sobre éste u otros debates futuros a [email protected].

Ahora contamos con un nuevo miembro dentro del equipo de redacción de Diabetes Voice: Elizabeth Snouffer. Elizabeth es una periodista freelancer especializada que reside en Singapur. Entre otras muchas actividades, ha creado y es la principal contribuidora de www.diabetes24-7.com, un sitio web “dedicado a las noticias e información de todo el mundo para las personas que viven con diabetes T1 y T2”. ¡Compruébenlo ustedes mismos! Su perspectiva sobe los problemas diarios de vivir con diabetes se basa en su experiencia personal. Ella misma lleva 26 años con diabetes tipo 1. ¡Bienvenida al equipo, Elizabeth!

Además, en este número les ofreceremos información sobre el próximo Congreso Mundial de Diabetes de Melbourne. En Melbourne se presentará la sexta edición del Diabetes Atlas de la FID. Además de incluir actualizaciones sobre prevalencia de diabetes y estadísticas sobre mortalidad, entre otras muchas cosas, esta edición incluirá, por primera vez, cálculos sobre la incidencia mundial de diabetes mellitus gestacional

Puntos de vista

en este número…


ResuMen de noticias

El Día Mundial de la Diabetes 2013 marca el quinto y último año de la campaña 2009-2013 dedicada a la educación y la prevención de la diabetes. Bajo el lema “Diabetes: protejamos nuestro futuro”, la campaña tiene como objetivo inspirar e involucrar a las comunidades locales para que promuevan y difundan sencillos mensajes educativos y de prevención.

Las comunidades locales también organizarán actividades para reforzar la concienciación pública sobre la diabetes y su estatus como amenaza para la salud mundial, con con-secuencias graves y generalizadas. La campaña también hará hincapié en la idea de que, incluso las actuaciones más pequeñas y sencillas, pueden cambiar las cosas y ayudar a conseguir unos resultados importantes para las personas con diabetes y quienes corren el riesgo de desarrollarla.

Los mensajes clave de la campaña son: ■ Los países más poblados: 1. China 2. India 3. DIABETES

4. EEUU 5. Brasil.■ 1 de cada 2 personas con diabetes no saben que la tienen

¿corres riesgo?■ Diabetes: conozca las complicaciones - amputación, ataque

cardiaco, ceguera, insuficiencia renal.■ Las personas con diabetes son como tú y yo: no discrimines.

La FID animará a todo el mundo a "dar un paso por la diabe-tes", pidiendo a las personas de la comunidad de la diabetes que realicen donaciones simbólicas de pasos que se irán sumando a través de varias actividades. Un paso puede ser cualquier actividad que ayude a promover la concienciación sobre la diabetes, mejorar la vida de las personas con la afección, pro-mover un estilo de vida sano o reducir el riesgo individual de desarrollo de la afección. Todos los pasos se enviarán a través de una plataforma online adaptada en la cual se contabilizará el número total de pasos que se utilizarán para apoyar a los 371 millones de personas que viven en la actualidad con diabetes. La iniciativa está abierta a todo el mundo y termi-nará oficialmente coincidiendo con el Congreso Mundial de Diabetes de Melbourne, en diciembre de 2013.

Encontrará más información sobre la campaña en www.worlddiabetesday.org

Día Mundial de la Diabetes 2013 Diabetes: protejamos nuestro futuro

Harry fue catedrático emérito en el campus del Hospital de Guy de la Facultad de Medicina del King’s College de Londres. Durante su distinguidísima carrera, dirigió o estuvo asociado a mu-chos de los avances clínicos o de investigación en el campo de la diabetes. Sirvió de inspiración a la generación de los principales diabetólogos actuales que trabajaron con él.

Fue uno de los principales arquitectos de la Declaración de San Vicente, que sirvió para catalizar muchos de los Planes Nacionales de Diabetes en los países europeos y supervisó la labor fundamental del Centro Colaborador de la OMS para el Estudio y el Control de Complicaciones Crónicas de la Diabetes. Su eminencia en el campo de la diabetes fue reconocida mediante los múltiples galardones y distinciones recibidos, como el de presidente honorífico de la FID, el de miembro honorífico de la EASD o el de vicepresidente de Diabetes UK.

El profesor Harry Keen, uno de los presidentes honoríficos de la FID, falleció el pasado abril


La LXVI Asamblea Mundial de la Salud (AMS), celebrada en Ginebra el pasado mes, ha acogido a ministros de Sanidad de gobiernos de todo el mundo. Este foro de la Organización Mundial de la Salud, en el que participan autoridades responsables de la toma de decisiones, es el responsable cada año de definir la política sanitaria mundial. En 2013, la AMS ha incluido una resolución que tiene el potencial de cambiar la realidad actual en cuanto al modo en el que la política de salud pública mundial ges-tiona la epidemia de diabetes.

Esta resolución marca un logro de las campañas de la FID, a partir de la reu-nión hito de las Naciones Unidas sobre enfermedades no transmisibles (ENT), celebrada en septiembre de 2011. Los ministros de Sanidad confirmarán si la declaración política adoptada por la ONU durante dicha cumbre se traduce en actuaciones. Este año, los partici-pantes han acordado un “Plan mundial

de actuaciones contra las ENT” para 2013-2020, que servirá como guía de implementación de la declaración polí-tica. Además, la Asamblea ha adoptado un marco mundial de monitorización, que incluye objetivos para medir los avances y garantizar la responsabilidad en el cumplimiento de los compromisos de mejorar la prevención, el tratamiento y la atención a las ENT. La AMS se ha comprometido a reducir la mortalidad evitable por ENT en un 25% para 2025 y a completar los objetivos fundamentales relativos a los medicamentos esenciales y el tratamiento de la diabetes.

Por primera vez, los gobiernos, las agen-cias de la ONU, la sociedad civil y el sector privado iniciarán formalmente una colaboración como respuesta mun-dial multisectorial ante la epidemia de ENT, que cobrará forma mediante la creación de un “Mecanismo de coor-dinación mundial para las ENT”. Este esfuerzo significará un avance notable

para la prevención de la diabetes, cuyas causas y consecuencias van más allá del sector sanitario y exigen actuaciones concertadas en diversas áreas, como el diseño urbano, los sistemas de alimen-tación, el lugar de trabajo, el deporte, el comercio y las finanzas.

Esta ambiciosa resolución no sólo con-firma a la diabetes como una amenaza para la salud mundial que exige atención inmediata, sino que también define el “qué” y el “cómo” de las actuaciones gubernamentales si queremos garantizar los progresos. La AMS está lista para convertirse en otro hito dentro de la respuesta política ante la diabetes.

la lXVi asamblea mundial de la salud

En marzo de 2013, el “Diálogo sobre diabetes y depresión” (Dialogue on Diabetes and Depression, http://diabetesanddepression.org/) reunió a líderes de centros de atención diabética y psiquiatría procedentes de 15 países (Argentina, Brasil, China, Tailandia, India, Pakistán, Bangladés, Kenia, Etiopía, Polonia, Rusia, Serbia, Ucrania, Italia y Alemania) en ocasión de la presentación del “Estudio internacional sobre prevalencia y tratamiento de depresión y diabetes” (International Prevalence and Treatment of Depression and Diabetes Study, INTERPRET-DD). Con septiembre de 2013 como fecha de inicio, este estudio analizará las vías de atención sanitaria para las personas que sufran simultáneamente de diabetes y depresión. Este estudio, el mayor de este tipo hasta la fecha, nos ofrece una oportunidad singular de analizar la relación entre diabetes tipo 2 y depresión en individuos que se estén tratando dentro de una amplia gama de sistemas sanitarios de todo el mundo.

interpret-DDWORLD HEALTH ASSEMBLY

ResuMen de noticias

Junio 2013 • Volumen 58 • Número 28 DiabetesVoice

EN LA EstANtEríA

mi mUnDo aDoraDoDe Sonia SotomayorIllustrado. 315 páginas. Alfred A. Knopf (15 de enero de 2013)

Sonia María Sotomayor es Magistrada Auxiliar de la Corte Suprema de los Estados Unidos, cargo que ejerce desde agosto de 2009. Diagnosticada a los 7 años con diabetes tipo 1, relata su supervivencia en una vivienda social del Bronx y cómo creció para convertirse en la primera hispana que recibe un nombramiento para un cargo en la Corte Suprema de los Estados Unidos.

salt sUGar Fat: HoW tHe FooD Gi-ants HooKeD UsDe Michael Moss480 páginas. Random House (26 de febrero de 2013)

Escrito por un reportero ganador de un premio Pulitzer, Moss revela la historia que se esconde tras el aumento de la industria de los alimentos procesados y su vínculo con la emergente epidemia de obesidad.

meDical manaGement of preGnancY complicateD by DiabetesDe Donald R. Coustan (redactor), Abbot R. Laptook (contribuidor), Carol J. Homko (contribuidora), Susan Biastre (contribuidora), Julie M. Daley (contribuidora)184 páginas, American Diabetes Association; quinta edición (10 de sep-tiembre de 2013)

Un embarazo complicado por una diabetes preexistente se puede controlar me-diante protocolos expertos y la colaboración del paciente. Basada en las nuevas recomendaciones de la Asociación Americana de Diabetes, esta edición revisada es una importante ampliación de la cuarta edición.

Entre los temas se incluye: asesoramiento previo al embarazo, contracepción, impacto psicológico, náuseas matinales, control nutricional, insulina, análisis diagnóstico y supervisión, diabetes gestacional, atención al neonato y seguimiento postparto.

DRCP es el periódico oficial de la FID. Los siguientes artículos han aparecido recientemente o están a punto de aparecer en dicho periódico. Puede acceder a esta información a través del código QR.

Los rEsuLtADos quE iMportAN: AutoANáLi-sis EstructurADo DE LA gLucEMiA frENtE AL No EstructurADo EN LA DiAbEtEs tipo 2 Parkin CG, Buskirk A, Hinnen DA, et al. Diabetes Res Clin Pract 2012; 97: 6-15.

“Este artículo revisa estudios recientes que han utiliza-do adecuadamente el autoanálisis de la glucemia como componente integral de un control diabético completo y describe cómo sus hallazgos respaldan las recomendaciones de la FID.”

AutoANáLisis DE LA gLucEMiA EN LA DiAbE-tEs tipo 2: ¿sE AcAbó (por fiN) EL DEbAtE?Ceriello A. Diabetes Res Clin Pract 2012; 97: 1-2.

‘ … el SMBG estructurado es una herramienta válida para un mejor control de la diabetes tipo 2 no tratada con insulina, sino sólo cuando tanto el paciente como los profesionales sanitarios están preparados para responder a los datos del SMBG de manera eficaz”.

rAstrEo uNivErsAL pArA DEtEctAr cAsos DE DiAbEtEs gEstAcioNAL: EstuDio EN vArios cENtros DEL NortE DE iNgLAtErrAHayes L, Bilous R, Brandon H et al. Diabetes Res Clin Pract 2013 (In Press).

‘ … una auditoría del tratamiento y los resultados en 116 mujeres con diabetes gestacional. Estas mujeres recibieron una monitorización intensa y un alto nivel de intervención médica y obstétrica. El 24% de los casos no habrían sido detectados mediante un rastreo basado en los factores de riesgo. Se necesitan estrategias de efica-cia económica para identificar a todas las mujeres con diabetes gestacional”.

AHorA en Diabetes Research and Clinical Practice (Drcp)

8 DiabetesVoice

ResuMen de noticias

www.idf.org/diabetesvoice


LA pErspEctivA DE LA fiD: reformar el sistema mundial de alimentación

para combatir la diabetes y la obesidad

Federación Internacional de Diabetes

el papel y las responsabilidades del sector privado en la salud y el desarrollo mundial han evo-lucionado en décadas recientes. la idea de que la única respon-sabilidad de las empresas es obtener beneficios para sus inversores se ve debilitada por el surgimiento de unos valores empresariales compartidos y la rápida aparición de alianzas público-privadas, que han te-nido como resultado el uso de los recursos y la experiencia del sector privado para resolver muchos de los problemas de salud mundial actuales.

Al mismo tiempo, sigue existiendo una pro-funda desconfianza y escepticismo dentro de algunos campos de la comunidad sanitaria hacia el aumento de la implicación del sector privado. Y en ningún lugar se hace esto más obvio que en el campo de la diabetes y otras enfermedades no transmisibles (ENT).

En la Federación Internacional de Diabetes (FID) somos perfectamente conscientes de que estamos ante una crisis de diabetes y ENT. Las cifras son desalentadoras y van de

mal en peor: más de 371 millones de perso-nas viven hoy día con diabetes, un número que se calcula aumentará hasta alcanzar los 552 millones en menos de 20 años. Aunque previamente solía considerarse una enferme-dad de ricos, la diabetes tiene un impacto desproporcionado sobre las personas más pobres y vulnerables. Hoy día, dos tercios de la población diabética viven en países de ingresos medios y bajos.

La diabetes y las ENT son problemas multi-sectoriales. Aunque estas enfermedades están monopolizando los sistemas sanitarios, vie-nen impulsadas por la rápida urbanización, la mundialización, el desarrollo económico y un sistema de alimentación mundial pro-fundamente disfuncional. Los sistemas de alimentación actuales están ofreciendo a un mismo tiempo desnutrición y sobrealimen-tación y, como resultado, mil millones de

La caMPaÑa MundiaL

más de 371 millones de personas viven hoy día con diabetes, una cifra que se calcula aumentará hasta alcanzar los 552 millones en menos de 20 años.


personas pasan hambre y dos mil millones de personas tienen sobrepeso. Ambos extremos de este espectro de la malnutrición son los impulsores de la epidemia de diabetes tipo 2. Los vínculos entre sobrepeso y obesidad y diabetes tipo 2 están bien documentados, pero es menos conocido que las madres des-nutridas dan a luz a bebés que son mucho más propensos a desarrollar diabetes tipo 2 y obesidad con el paso del tiempo.

Las claras dimensiones y complejidad de la diabetes significan que no hay un solo actor o sector que pueda resolver esta epidemia por sí solo. Se necesita un auténtico enfoque que abarque a toda la sociedad, incluidas las agencias de la ONU, los gobiernos, las ONG y el sector privado. Hace tiempo que la FID

es pionera de lo que denominamos “Alianzas triple ‘P’”, que combinan al sector público, al privado y a las personas. En 2011, los gobiernos firmaron un acuerdo que apoya este enfoque mediante la adopción de la declaración política de la ONU sobre pre-vención y control de ENT, en cuyo núcleo se encuentra la actuación multisectorial, así como un conjunto de compromisos dirigidos enteramente al sector privado.

A pesar de ello, en realidad, “caminar por el sendero” de las actuaciones multisectoriales sigue siendo algo que encuentra resistencia y que genera debate dentro de la sanidad pública. La colaboración con la industria alimentaria, en concreto, se ha convertido en un término malsonante. Incluso cuando

la FID pasó a formar parte de una alianza empresarial con Nestlé el pasado año, fuimos protagonistas de un discurso sobre conflicto de intereses. Sin embargo, sentimos que estaríamos eludiendo nuestras responsa-bilidades si dejásemos de dialogar con la industria alimentaria.

En la base, tanto de la desnutrición como de la sobrealimentación, se encuentra un factor común: los sistemas mundiales de alimenta-ción no se gestionan bajo la idea de ofrecer una nutrición óptima y sostenible, sino para maximizar los beneficios. Es un problema sistémico que suele funcionar en contra de, en lugar de facilitar, las opciones más saluda-bles. A fin de remediar este problema global, los sistemas mundiales de alimentación se

La caMPaÑa MundiaL


deben orientar hacia la garantía del acceso universal a una “dieta sostenible” y, para que se produzca este cambio, la participación y la cooperación de las principales empresas alimentarias es fundamental.

Las empresas de alimentación reparten miles de millones de productos cada día y alcan-zan las regiones más remotas, a las que aún no hemos conseguido llegar con nuestros

la diabetes y las ent son asunto de todos y todos los sectores comparten las razones para actuar y la responsabilidad de hacerlo.

la Federación internacional de DiabetesLa Federación Internacional de Diabetes promueve la prevención, el tratamiento y la cura de la diabetes en todo el mundo. www.idf.org

medicamentos y tecnologías fundamentales para la supervivencia. Si logramos que estas corporaciones mundiales se unan a nues-tra lucha, utilicen su experiencia singular y conseguimos que realicen mejoras notables en su catálogo de productos, catalizaremos un cambio en la escala que se requiere con urgencia; un cambio que no hemos logrado conseguir mediante nuestros propios me-dios. En vez de actuar independientemente, la FID cree que trabajar junto al sector pri-vado nos llevará a lograr un mayor éxito a la hora de instar a la industria a que sea más responsable, actúe con integridad y adopte el mantra “no hagas daño”.

Nuestros críticos perciben que es una cues-tión de elección: o bien se colabora con la industria alimentaria o se está a favor de regular dicha industria. Éste no es el caso. Creemos que se necesita una combinación de políticas, que incluyen la regulación de la industria y medidas fiscales, además de los esfuerzos voluntarios que lleve a cabo la industria, con el fin de dar marcha atrás a la epidemia mundial de diabetes y ENT. Respaldamos e impulsamos la regulación de la industria cuando es necesaria, espe-cialmente en lo que respecta a los niños y al etiquetado de los alimentos, ya que la auto-rregulación hasta la fecha ha sido imprecisa en su diseño y limitada en su alcance.

Las empresas de alimentación multinaciona-les no se van a ir. Las compañías alimentarias han logrado grandes avances en cuanto al aumento de la disponibilidad y la accesibi-lidad de los alimentos a lo largo del siglo XXI y ahora el desafío es alinear estos pro-gresos con los objetivos de la salud mundial. Necesitamos vigilantes en todos los sectores para poder avanzar, con los gobiernos al frente, mediante la creación de políticas y recomendaciones.

La industria alimentaria está empezando a ofrecer opciones “más saludables”, pero éstos son los primeros pasos de un largo viaje, y los

progresos hasta la fecha han sido insuficientes. Por ejemplo, la Asociación Internacional de Alimentos y Bebidas (IFBA, en sus siglas inglesas), ha contraído cuatro compromisos para mejorar la nutrición, incluidos algunos relativos a la reformulación de los productos. Pero, ¿quién nos asegura que actuarán con responsabilidad? ¿Quién está garantizando que sus compromisos se pueden medir y que representan una mejora notable a nivel biológico? En el caso de la FID y Nestlé, esta alianza significa un análisis más estricto de lo que queda por hacer. Las ONG necesitan estimular al sector privado para que lo haga mejor, aunque tampoco podemos permitir que se salgan con la suya si no lo hacen lo suficientemente bien.

Tanto si hay compromiso, con o sin finan-ciación, los mandatos políticos y el sentido común están de acuerdo en que trabajar con la industria alimentaria es una parte necesaria de la lucha contra las epidemias de diabetes y ENT que están paralizando nuestro mundo. La diabetes y las ENT son asunto de todos y todos los sectores comparten las razones para actuar y la responsabilidad de hacerlo. Según los gobiernos de todo el mundo van empe-zando a tomarse más en serio la diabetes y las ENT, les instamos a que no olvidar y a crear una respuesta auténticamente multisectorial, que abarque a toda la sociedad y que impulse el avance en esta lucha.

La caMPaÑa MundiaL

la industria alimentaria está empezando a ofrecer unas opciones “más saludables”, pero, hasta la fecha, los progresos han sido insuficientes.

DiabetesVoice Junio 2013 • Volumen 58 • número 212

Una mirada a las vertientes de Melbourne

comprender la compleja naturaleza de la diabetesJonathan Shaw

incidencia. prevalencia. Factores de riesgo. resultados. escuchamos estas palabras con frecuencia en relación a

la diabetes y su impacto sobre nuestro mundo, pero… ¿estamos aprendiendo

cómo ciertos patrones y tendencias van asociados a la epidemia mundial

de diabetes? ¿somos capaces de ver el panorama general, que en la

actualidad suma más de 371 millones de personas con diabetes en todo el

mundo? no es una tarea fácil, teniendo en cuenta que todos los países del

mundo, independientemente de su geografía o raza, se encuentran

perplejos ante esta creciente marea. el profesor Jonathan shaw, director

adjunto del instituto baker iDi del corazón y la diabetes, nos habla sobre

el bloque temático sobre “salud pública y epidemiología”, que se

incluirá en el congreso de melbourne en 2013, y sobre cómo este programa

ayudará a los asistentes a comprender mejor la complejidad social, étnica

y geográfica de la diabetes.

El bloque sobre “Salud pública y epidemiolo-gía” tiene como objetivo ofrecer información actualizada sobre la relación entre diabetes y salud de la población. En líneas generales, este tipo de investigación consiste en realizar un seguimiento y un mapa de las tenden-cias de la diabetes y sus complicaciones a lo largo del tiempo, analizar el impacto de los tratamientos e intervenciones sobre las poblaciones e intentar identificar nuevos factores de riesgo de la diabetes, así como de sus complicaciones. El programa cubri-rá la diabetes tipo 1, la diabetes tipo 2 y la diabetes gestacional.

Debemos destacar que este bloque ofrecerá perspectivas y datos sobre el tamaño de las poblaciones afectadas por la diabetes. Lo que resulta crucial para el éxito de los estudios que contribuyan a la epidemiología y la salud pública es el objetivo científico de incluir a todos los miembros de una población

determinada. Si esto se lograse, la parciali-dad del estudio realizado por un voluntario entusiasta se verá minimizada y los cientí-ficos podrían ver una imagen más realista, con “pelos y señales”, de algunos patrones, como, por ejemplo, los correspondientes a las mejoras o a los problemas.

Comprender la compleja naturaleza de la diabetes, según va evolucionando dentro de una amplia gama de entornos sociales, étnicos y geográficos, es un desafío que es-peramos el bloque temático sobre “Salud pública y epidemiología” pueda ir venciendo. Mientras que las poblaciones de los países desarrollados, más ricos, cuentan con re-cursos para ofrecer tratamientos complejos y costosos, en muchas otras partes del mundo se realizan enormes esfuerzos para poder permitirse una atención básica. Sin embargo, esta división de países ricos frente a países pobres peca de exceso de simplificación. La riqueza y la pobreza conviven en práctica-mente todos los países, lo cual nos muestra que todos los sectores de la sociedad se ven desafiados por la naturaleza indiscriminada de la diabetes. Mientras que la riqueza ofrece oportunidades, también genera excesos y

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en muchas partes del mundo se realizan enormes esfuerzos para poder permitirse una atención básica.


ofrece muchas opciones insanas de estilo de vida; la pobreza limita la educación, el acce-so a la atención sanitaria y, con frecuencia, combina las emergentes enfermedades no transmisibles (ENT) con deficiencias nu-tricionales o enfermedades contagiosas. El bloque sobre “Salud pública y epidemiología” intentará desenmarañar la interacción entre los factores sociales, étnicos y biológicos que son responsables del aumento actual de la prevalencia y la incidencia de diabetes.

Entre las conferencias que se celebrarán, un elemento a destacar será el apartado relativo a las poblaciones desfavorecidas. Aquí se incluirán los desafíos que presenta la prestación de atención a las personas con diabetes, el desarrollo de programas para la prevención de dicha afección, el suministro de costosos fármacos y dispositivos y los factores sociales y medioambientales que aumentan el riesgo de desarrollar diabetes.

También se realizará un estrecho análisis de cómo se realizan algunas de las medi-ciones más importantes para los estudios epidemiológicos sobre diabetes. Además de anunciar las últimas estimaciones relativas a la cantidad de personas con diabetes en cada país, habrá un debate sobre cómo se recopilan estos datos.

Las actualizaciones regulares de las cifras sobre diabetes que contiene el Atlas de la Diabetes de la FID se han convertido en la piedra angular de la planificación, el

Jonathan shawJonathan Shaw es el coordinador del bloque temático sobre “Salud pública y epidemiología” que se incluirá en el Congreso Mundial de Diabetes de Melbourne en 2013.

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el atlas de la Diabetes de la FiD se ha convertido en la piedra angular de la planificación, el seguimiento y las campañas de la lucha contra la diabetes.

seguimiento y las campañas de lucha con-tra la diabetes, pero también debemos pre-guntarnos: ¿cuán exactas son las fuentes? Desgraciadamente, no disponemos de datos exactos ni fiables correspondientes a am-plios sectores de la población mundial, lo cual hace que varias técnicas de modelling se vuelvan indispensables a la hora de cubrir estos vacíos. Se debatirá la eficacia de este proceso y los posibles métodos alternativos que deberían tenerse en cuenta.

Como complemento del programa de confe-renciantes invitados, habrá presentaciones, entre las cuales se incluirán los últimos avan-ces en investigación, que se presentarán en forma oral o en carteles procedentes de todo el mundo. Estos incluirán actualizaciones so-bre la prevalencia e incidencia de diabetes en distintas poblaciones, exámenes de estudios de cohorte bien establecidos para conocer nuevos datos sobre las causas de la diabetes, informes sobre el impacto de esta afección sobre los sistemas sanitarios, las economías y las comunidades, así como información sobre el panorama rápidamente cambiante de la diabetes tipo 1 y 2 en niños.

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Diversidad, debate y nuevas direccionesMark Cooper y Sophia Zoungas

protagonizado por los problemas de máxima actualidad, el bloque temático

sobre “ciencias básicas y clínicas” podría ser el más sonado del congreso

de este año, especialmente en las áreas de obesidad, complicaciones diabéticas

y nuevas estrategias de tratamiento. se presentará una serie de temas

estimulantes, que incluirán debates sobre el impulso de la prevención

de la diabetes tipo 2 y la cirugía bariátrica. varios ponentes de prestigio

hablarán sobre las nuevas opciones de tratamiento para ambos tipos de diabetes y presentarán los últimos resultados de los ensayos clínicos. Mark cooper y sophia Zoungas nos

hablan sobre el atractivo programa.

DiabetesVoice Junio 2013 • Volumen 58 • número 214


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Diversidad, debate y nuevas direccionesEl bloque temático sobre “Ciencias básicas y clínicas” es un im-portante componente del Congreso Mundial de Diabetes que se celebrará en Melbourne en diciembre de 2013. Este bloque agrupa los principales avances y actualizaciones en los aspectos básico, preclínico y clínico, tanto de la diabetes tipo 1 como de la tipo 2, así como de sus complicaciones. Con un programa completo de simposios, sesiones de “Conozca al profesor”, debates y conferencias plenarias, la reunión y este bloque, en particular, tienen como obje-tivo revisar importantes avances en el campo de la diabetes y definir la agenda para determinar nuevas direcciones y oportunidades de investigación en el campo de la atención diabética.

Desarrollado a partir de una nueva iniciativa que se creó hace dos años, durante el congreso celebrado en Dubái, en Melbourne se pronunciarán dos conferencias destacadas de la FID: una sobre ciencias clínicas, que pronunciará el profesor Stephen O’Rahilly, de Cambridge (RU) y otra sobre ciencias básicas, que presentará el profesor Michael Brownlee, de Nueva York (EEUU). Cada con-ferencia tratará sobre temas de actualidad relativos a la obesidad y las complicaciones diabéticas, respectivamente, y prometen ser los momentos más destacados dentro de este bloque.

Una nueva iniciativa en ciernes es un simposio copatrocinado por la prestigiosa revista The Lancet. Titulado “Controlar la diabetes en el siglo XXI”, este simposio contará con cuatro eminentes ponentes internacionales: los profesores Paul Zimmet (Australia), Steven Kahn (EEUU), Leif Groop (Suecia) y Tadeshi Kadowaki (Japón). En este simposio, los ponentes hablarán sobre la epidemiología de la diabetes, la interconexión entre diabetes tipo 1 y diabetes tipo 2, los avances en fisiopatología en el área de la diabetes tipo 2 y las nuevas directivas de tratamiento en la atención diabética.

Además, se ha invitado a ponentes procedentes de diversos campos distintos a la diabetes para que presenten sus trabajos, con la idea de que quienes se inscriban en el Congreso de Melbourne tengan la oportunidad de adaptar o traducir investigaciones originales de estos otros campos a algunos de los problemas más intratables dentro del campo de la diabetes.

mark cooper y sophia ZoungasMark Cooper coordina el bloque temático sobre “Ciencias básicas y clínicas” del Congreso Mundial de Diabetes de la FID que se celebrará en Melbourne en 2013.Sophia Zoungas es catedrática adjunta de la Universidad de Monash, en Melbourne (Australia) y miembro del bloque temático sobre “Ciencias básicas y clínicas” del Congreso Mundial de Diabetes de la FID que se celebrará en Melbourne.

Durante el último día de la reunión, también tendremos la suerte de contar con una sesión dedicada a los últimos ensayos innovadores sobre la relación entre nuevos agentes hipoglucemiantes, mortalidad y enfermedad cardiovascular en la diabetes. Anticipamos que se anunciarán los resultados del primero de una serie de este tipo de ensayos, que trata sobre la “Evaluación de los resultados vasculares de la saxagliptina registrados en pacientes con diabetes mellitus” (Saxagliptin Assessment of Vascular Outcomes Recorded in Patients with Diabetes Mellitus, SAVOR). Los últimos hallazgos, así como un debate sobre las implicaciones de este ensayo, serán una de las principales atracciones del programa de este Congreso.

Otras sesiones, que serán de especial interés para quienes se ins-criban, son los simposios sobre cirugía bariátrica, los avances téc-nicos en la diabetes tipo 1 (que incluyen una actualización sobre el páncreas artificial), las nuevas direcciones en biología en el campo de las células madre en relación a las células beta, así como una revisión de los nuevos fármacos que se están desarrollando en la actualidad para el control de la diabetes tipo 2. Además, con el continuo desarrollo de las estrategias farmacológicas en el campo de los agentes hipoglucemiantes, habrá importantes actualizaciones sobre el papel de los agonistas de la GLP-1, los inhibidores DPP-IV y los inhibidores de la SGLT-2 en el control de la diabetes.

Animamos a quienes se inscriban a que echen un vistazo al deta-llado programa final, que pronto estará disponible en el sitio web del Congreso. Estamos seguros de que la impresionante variedad de temas a tratar cubrirá con creces las expectativas de todos aquellos que acudan a esta reunión.



Derrumbar obstáculos y vivir sueños… con diabetes João Valente Nabais

João valente Nabais, presidente de la región Europea de la fiD y coordinador de desarrollo del bloque temático “vivir con diabetes”, está entusiasmado con el programa de Melbourne 2013. João, que lleva viviendo con diabetes desde 1981, ha sido un defensor activo de la lucha contra esta afección desde su juventud. Este año, el bloque ofrecerá una oportunidad única para que las personas se inspiren y se esfuercen para cumplir sus sueños. Entre los elementos estelares se encuentra la presencia de cathy freeman, ganadora de un oro olímpico, que hablará dentro de un programa titulado “vivir tus sueños” (‘Living your Dreams’) y “Diabetes y deporte profesional” (‘Diabetes and Professional Sports’), y la posibilidad de conocer a una persona excepcional que lleva viviendo con diabetes más de 75 años.

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El bloque “Vivir con diabetes” (LWD, en sus siglas inglesas) del Congreso Mundial de Diabetes que se celebrará en Melbourne en 2013 tiene como objetivo inspirar y ayudar a todas las personas que viven con diabe-tes para que logren el éxito, se informen y crean en la promesa de un futuro saludable. Nuestro programa tiene algo que ofrecer para todo el que se dedique al control de la diabe-tes, incluidos los profesionales sanitarios, las personas con diabetes tipo 1 o diabetes tipo 2 y, finalmente, los familiares, especialmente los padres que cuidan de niños con diabetes. Entre los temas se encuentran la motivación y el autocontrol del paciente, las estrategias de comunicación entre paciente y proveedor y la evolución de la prestación de atención sanitaria en diabetes mediante los avances de la tecnología. Muchas presentaciones del bloque LWD reflejarán cómo la ambición, la persistencia y las ideas claras pueden llevar a la consecución de los sueños, derrumbando los obstáculos que impone la diabetes.


Dos eventos del bloque LWD, “Vivir tus sueños” y “Diabetes y deportes profesiona-les” ofrecen una alineación espectacular de ponentes célebres, entre los que se encuen-tran la ganadora de un oro olímpico Cathy Freeman, el corredor de maratones de élite, Missy Foy y el campeón de balón volea Bas van de Goor. Para continuar reforzando nuestro leitmotiv, “derrumbar obstáculos”, el bloque presentará el viaje extraordinario de una expedición al monte Everest y, por separado, la celebración de un ser humano excepcional, quien, a sus 84 años, lleva vi-viendo con diabetes desde los siete. En “Vivir tus sueños” nuestro lema será “la diabetes no es un obstáculo”. Si hay obstáculos, están ahí para ser superados. Todo debería ser posible para las personas con diabetes.

Un objetivo importante para nuestro pro-grama de 2013 es enfatizar la importancia de la colaboración en la diabetes. Las conferen-cias de algunos bloques, como “Construir

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João Valente nabaisJoão Valente Nabais coordina el bloque temático “Vivir con diabetes” del Congreso Mundial de Diabetes de la FID, que se celebrará en Melbourne, 2013.

relaciones eficaces con los profesionales de la salud”, y temas sobre ciencia e investiga-ción, con toda probabilidad estimularán un debate significativo en un formato que está abierto y es comprensible para todos los participantes. Esperamos satisfacer las expectativas y necesidades de muchos pa-cientes gracias a la variedad de los temas, como “¿Por dónde va la cura de la diabetes tipo 1?” y “Tecnología y diabetes”.

El bloque LWD también analizará algunos aspectos prácticos, como las complicaciones relacionadas con el control del embarazo pla-nificado y los inconvenientes de las drogas y el alcohol. También se analizarán el estrés

asociado a la diabetes y las demandas de la vida moderna. Los medios de comunicación sociales y la llegada de varios canales de comunicación digitales se han convertido en herramientas importantes para muchas personas, así que trataremos sobre el impacto de compartir información en las comuni-dades virtuales. Durante este segmento del bloque tendremos la oportunidad de oír sobre las experiencias compartidas en los campamentos de verano y la importancia del apoyo entre iguales.

La discriminación y la protección mundial de los derechos de las personas que viven con diabetes se cubrirán en dos capítu-los, “Diabetes y concienciación pública” y “Combatir la discriminación contra la dia-betes”. Incluso en el siglo XXI existe una llamada urgente para acabar con la continua injusticia que supone la discriminación con-tra la diabetes.

¡Estamos deseando verles a todos allí! si hay obstáculos, están ahí para ser superados. todo debería ser posible para las personas con diabetes.

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por qué la salud es importante para el

desarrollo humano Helen Clark

Helen clark, administradora del programa de Desarrollo de la oNu, reflexiona sobre

la agenda de desarrollo post 2015 y nos explica cómo la

mejora de la prevención y la atención de las enfermedades no transmisibles forma parte

de su visión de ampliar los objetivos de desarrollo, con el

fin de reducir la amenaza que las ENt suponen para el progreso.

En el preámbulo de la Constitución de la Organización Mundial de la Salud, acordado en 1946, se define la salud como un “estado de completo bienestar físico, mental y social y no meramente la ausencia de males o en-fermedades”. Esta definición sigue vigente hoy día. Nos recuerda que la buena salud se fundamenta sobre unos amplios cimientos y que se trata de algo más que de la ausencia de enfermedades.

El Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD), la organización que encabezo, no es una agencia especializada en salud. Sin embargo, nuestra principal misión, la de ayudar a los países a atajar la pobreza, promover la igualdad de género y lograr un desarrollo humano sostenible, está estrechamente relacionada con la mejora del estatus de salud. En dicho sentido, puede complementar la labor de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y de otras agen-cias mundiales especializadas en salud.

No puede haber dudas respecto a que la pobreza tiene un impacto negativo sobre la salud, al igual que la desigualdad de género o de cualquier otro tipo. Para elevar el estatus

de salud y convertir en realidad el derecho a estar sanos, es fundamental combatir la pobreza y la desigualdad en todas sus dimen-siones. Esto también coloca a la salud en el centro de la agenda de desarrollo.

La Declaración de Alma Ata de la Conferencia Internacional de la OMS sobre Atención Primaria, celebrada en 1978, pro-clamaba que: “la consecución del nivel más alto posible de salud es un objetivo social de máxima importancia a nivel mundial, para la cual se necesita la actuación de muchos otros sectores sociales y económicos además del sector sanitario”.

Como cabeza del PNUD, la Declaración de Alma Ata me ayuda a situar el estatus de salud dentro de este contexto más amplio de desarrollo. La propia estrategia del PNUD para atajar el VIH, “VIH, salud y desarro-llo”, se basa en nuestro concepto de que “al igual que la salud le da forma al desarrollo, el desarrollo le da forma a la salud”. Es, por lo tanto, fundamental combatir los proble-mas sanitarios sobre una base transversal. Actuar tan sólo dentro del sector sanitario no generará los beneficios sobre el estatus

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de salud y desarrollo que todos queremos ver. El informe final de la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud, esta-blecido por la OMS en 2005, refuerza la importancia de las estrategias y actuaciones transversales.

En septiembre de 2001, la Asamblea General de la ONU celebró su primera Reunión de Alto Nivel sobre ENT, reuniendo con ello a líderes mundiales, ministros y otras par-tes interesadas procedentes de dentro y de más allá del sector sanitario. La reunión dio como fruto una declaración política en la que se reconoce que las ENT no son sólo una preocupación sanitaria mundial, sino tam-bién a nivel de desarrollo social y económico.

La Conferencia de la ONU sobre Desarrollo Sostenible celebrada en Rio de Janeiro en junio de 2012 se movió en una línea similar, afirmando en su documento final que “la salud es condición previa y resultado de las tres dimensiones del desarrollo sostenible”, económica, social y medioambiental.

La salud y los ODMLa salud se situó en el mismo núcleo de la agenda de desarrollo de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) promulga-dos por el Secretario General de la ONU Kofi Annan en 2000. Los ODM se centran en unos puntos de referencia básicos para medir el progreso del desarrollo humano.

Están ahí para reducir la pobreza y el hambre, capacitar a las mujeres y a las niñas, reducir la incidencia de ciertas enfermedades y la mortalidad maternoinfantil, mejorar el acceso a la educación, al agua potable y la higiene, proteger el medio ambiente y forjar alianzas mundiales y sólidas para el desarrollo.

Las ENT no se cubrieron en los ODM, pero cada vez están más reconocidas como pro-blema de salud mundial muy importante en los países en desarrollo. De hecho, se calcula que casi el 80% de las muertes por ENT de todo el mundo tienen lugar en países en desarrollo.

Las ENT tienen un impacto socioeconómico devastador: a nivel macro, la morbilidad y mortalidad por ENT minan la productividad de las poblaciones en edad laboral. Se calcula que China, India y Rusia han perdido entre 23.000 y 53.000 millones de USD al año entre 2005 y 2015 por culpa de las enfermedades cardiacas, el derrame cerebral y la diabetes.

En países de ingresos bajos, el control de las ENT puede resultar muy caro y emplaza una presión muy grave sobre unos sistemas sanitarios ya sobrecargados. A nivel domés-tico, las ENT pueden empujar a las familias a la pobreza cuando no existen las medidas adecuadas de protección social, como la cobertura sanitaria y para discapacitados y el acceso a los servicios.

Las pruebas sugieren que las políticas di-rigidas directamente al uso del tabaco, del alcohol y de las bebidas y comidas obesóge-nas mediante el gravamen de impuestos, la fabricación y las restricciones publicitarias, pueden tener un efecto positivo sobre la prevención y el control de las ENT. La ONU ha estado dando su apoyo o a los Ministerios de Comercio y Salud del Pacífico Sur a fin de revisar las tarifas de importación con las que se gravan los alimentos insanos, debido a que creemos que reformar dichas leyes y políticas puede ayudar a reducir la incidencia de ENT. Las políticas públicas en otras áreas,

se calcula que casi el 80% de

las muertes por ent de todo el mundo tienen

lugar en países en desarrollo.


Helen clarkHelen Clark es la administradora del programa de las aciones Unidas para el Desarrollo y ex primera ministra de Nueva Zelanda.

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de tan amplio alcance como los deportes y el ocio, el transporte, la planificación urbana, el medioambiente o el acceso a la energía, entre otras, también podrían ser de ayuda a la hora de reducir la carga por ENT.

Ahora la cuestión es: ¿puede aplicarse el enfoque de los ODM, sujetos a la necesi-dad de medir y comunicar con facilidad el desarrollo en el tiempo, a la agenda de de-sarrollo post-2015 en relación a la amenaza que suponen las ENT para la salud mundial?

El PNUD no es una agencia especializada en salud. Somos una agencia de desarrollo general que trabaja dentro del modelo de desarrollo humano. Como tal, nuestra misión principal, que consiste en ayudar a los países a combatir la pobreza y las desigualdades, promover la igualdad de género, apoyar la gobernanza inclusiva y lograr un desarrollo humano sostenible, es fundamental si quere-mos mejorar el estatus de salud. Nuestra labor complementa naturalmente la de la OMS y otras agencias mundiales especializadas.

El desarrollo sostenible pide que se integre el diseño de políticas a lo largo de las esfe-ras económica, social y medioambiental, un enfoque altamente coincidente con el enfoque multisectorial que se necesita para combatir las ENT. Uno de los desafíos de dicho enfoque a la hora de diseñar objetivos de desarrollo sostenibles es garantizar que los actores del desarrollo económico y social trabajen unidos.

Así que, ¿cuáles podrían ser los conceptos uni-ficadores para la salud mundial? Hay quien de-fiende enérgicamente que nos centremos en la cobertura sanitaria universal, y también quien se opone. La Asamblea General de la ONU aprobó una resolución el pasado diciembre en la que recomienda que “debe tenerse en cuenta la posibilidad de incluir la cobertura sanitaria universal en los debates sobre la agenda de desarrollo post-2015 dentro del contexto de los problemas de salud mundiales” y afirma

que “la oferta de cobertura sanitaria universal y la implementación de la declaración política sobre Prevención y Control de ENT se refuer-zan mutuamente”.

El concepto de cobertura sanitaria universal debería entenderse como la prestación de servicios preventivos y crónicos, al igual que de servicios para enfermedades agudas. El concepto parte desde el elemento de la verticalidad inherente dentro de los ODM actuales relacionados con la salud y, hasta cierto punto, trata sobre las preocupaciones de equidad e inclusión, especialmente la de quienes están excluidos del acceso a la atención sanitaria por razones económicas. Dadas las persistentes y, probablemente, crecientes desigualdades en la carga de ENT entre países, la cobertura sanitaria universal podría suponer un método para garantizar que todo el mundo afectado por ellas tenga acceso a los servicios que necesita, espe-cialmente a medicamentos esenciales para combatir las ENT, sin verse abocado a la pobreza como resultado.

La cobertura sanitaria universal, sin embargo, con todo lo deseable que es, no mejorará por sí misma el estatus de salud. Es necesario actuar en un frente mucho más amplio, que incluya la lucha contra los determinantes socioeconómicos de la salud. Esto se debe a que varias formas de estigma, discriminación y marginalización, arraigadas en la legislación, las políticas y los factores económicos, sociales y culturales, entre otros, tienen un impacto profundo sobre el estatus de salud y sobre si las personas pueden acceder a los servicios sanitarios, incluso cuando están disponibles.

En el PNUD conocemos bien este tema, debi-do a nuestra labor con la Comisión Mundial sobre VIH y Legislación. Su informe demues-tra hasta qué punto las leyes discriminatorias y la estigmatización pueden impedir a las personas buscar servicios para el VIH, in-cluso cuando están disponibles. De hecho, este tipo de discriminación puede también

suponer una limitación para el progreso de los ODM en general.

Además, los determinantes sociales no sólo dan forma al acceso y al uso de los servicios, sino también al patrón de los propios riesgos subyacentes. Los factores de riesgo de ENT, como el tabaco y el abuso del alcohol, así como el consumo de alimentos con un alto contenido en sal, grasas saturadas y azúcares procesados, se ven influidos por opciones políticas subyacentes que se extienden sobre las áreas, por ejemplo, de la agricultura, el comercio, las leyes de propiedad intelectual y mercado, las políticas fiscales y las actitudes hacia la regulación. De manera similar, las conductas preventivas, como la actividad física, se pueden ver influidas por las polí-ticas públicas en áreas tan amplias como los deportes y el ocio o la planificación urbana.

Por lo tanto, podríamos imaginar un espacio más amplio para el objetivo que se refiere a la salud, posiblemente en torno a la “salud universal”, como en la Declaración de Alma Ata sobre “Salud para todos”, o maximizar la que trata sobre “Vida sana”, bajo la cual se podrían establecer unas metas específicas, por ejemplo, con el fin de progresar hacia la cobertura sanitaria universal y combatir los factores que impulsan la mala salud. Este obje-tivo podría estimular la actuación en diversos sectores sobre los determinantes sociales de la salud, asumir el objetivo aceptado por la OMS de una reducción del 25% de la mortalidad prematura por ENT para 2025 y adoptar ob-jetivos para combatir los mayores impulsores de las ENT, tal y como acordó el pasado mes el Comité Ejecutivo de la OMS. Una lección clave procedente de la experiencia de trabajar con los ODM es la necesidad de centrarse en un conjunto pequeño de objetivos claros.

DiabetesVoice22 Junio 2013 • Volumen 58 • número 2

informe sobre ciudades saludables En nuestro primer informe sobre ciudades saluda-bles, Diabetes Voice quiere destacar algunas de las políticas de gobiernos municipales y nacionales más innovadoras y que apuntan en una nueva dirección a favor de la salud humana.

El alcalde Michael bloomberg ha desarrollado su man-dato como alcalde, marcado por un fuerte liderazgo de gobierno, proponiendo iniciativas poco convencionales para combatir los problemas de salud pública de la ciudad de Nueva York. sus controvertidas políticas

han obtenido el reconocimiento y el apoyo en todo el mundo de una distinguida lista de líderes inter-nacionales e investigadores influyentes. revisamos brevemente su extraordinario y último mandato, así como las recientes palabras de apoyo de otra resi-dente de dicha ciudad, Marion Nestle, catedrática de Nutrición, Estudios sobre Alimentación y salud pública de la universidad de Nueva York. también se están desencadenando vientos de cambio y aire fresco por otras regiones de América del Norte. En una entrevista realizada a miembros de la secretaría de salud de

OMS, Glosario de promoción de la salud (1998)El programa de la OMS “Ciudades saludables” es una iniciativa de desarrollo internacional a largo plazo que sitúa la salud pública en un lugar “destacado dentro de las agendas de quienes ostentan el poder de toma de de-cisiones, a fin de promover estrategias locales integrales para la protección de la salud y el desarrollo sostenible”. Centrándonos en las ciudades que representan lo mejor de la participación de la comunidad y la capaci-tación, así como en alianzas intersectoriales

La caMPaÑa MundiaL

La nueva revolución sanitaria: la ciudad de Nueva YorkElizabeth Snouffer

una ciudad sana es la que continuamente crea y mejora

el medio ambiente físico y social y amplía los recursos

comunitarios que permiten a las personas ayudarse entre

sí a la hora de llevar a cabo todas las funciones de la vida y

desarrollar su máximo potencial.

que crean un entorno que promueve la buena salud, en nuestro primer capítulo sobre “ciu-dades saludables”, alabamos los esfuerzos del alcalde Michael Bloomberg de la ciudad de Nueva York, que ha forzado un cambio en algunos aspectos relacionados con la salud pública, incluido el dejar de fumar, y ha hecho campaña a favor de una alimentación sana. El mundo está observando la nueva revolución sanitaria del alcalde Bloomberg. ¿Conseguirán sus iniciativas combatir la obesidad y la epi-demia de diabetes en Nueva York? Tan sólo el tiempo lo dirá.

DiabetesVoiceJunio 2013 • Volumen 58 • número 2 23

informe sobre ciudades saludables La caMPaÑa MundiaL

El alcalde Michael Bloomberg, dirigente de la ciudad de Nueva York desde 2002, se ha enfrentado a las fuerzas de la todopode-rosa industria del tabaco y de la industria de bebidas y alimentación, consiguiendo cambios y reformas de un modo que nadie podría haber imaginado. En su cruzada por reclamar la vitalidad de la Gran Manzana y eliminar la pobreza, la falta de productivi-dad y las enfermedades, lo que se ha hecho más visible de su incansable campaña por las reformas públicas son las restricciones que pueden aplicarse al azúcar, las grasas saturadas y el tabaco, todo ello en nombre de la salud.

A lo largo de los Estados Unidos, la obesidad y la diabetes están presentes como dos de las más graves amenazas para la población total y el privatizado sistema de salud pública. El Estado de Nueva York tiene la cuarta ma-yor población con diabetes, tras California,

Florida y Texas, respectivamente, y en una ciudad en la que se hablan 800 lenguas, más del 22% de los adultos residentes en Nueva York es obeso. Las desigualdades sanitarias se pueden achacar en parte a los proble-mas de base sociales y medioambientales. Según Scott Stringer, presidente del distrito de Manhattan, “la escasez de alimentos fres-cos y los productos presentes en los barrios de ingresos bajos y las comunidades de color contribuyen a que la carga de enfermedad que recae sobre las poblaciones minoritarias de la ciudad sea desproporcionada”. En un estudio llevado a cabo entre 2002 y 2004, los índices de obesidad y diabetes diagnosticada de la ciudad de Nueva York aumentaron en un 17% y los investigadores concluyeron que, durante este período, la población adulta había aumentado diez millones de libras (unos 4 millones de Kg) de peso.1,2 Los in-vestigadores también llegaron a la conclusión de que se puede culpar al consumo excesivo

de bebidas azucaradas. Desgraciadamente, el 45% del total de casos recién diagnosticados de diabetes tipo 2 en el Estado de Nueva York se da en niños.3 La edad, la raza negra, el origen latinoamericano, el elevado índice de masa corporal y el bajo nivel educativo se han mencionado como los rasgos más predominantes del riesgo de diabetes en esta ciudad.4 La carga económica es difícil de ignorar. Según el departamento de Sanidad de la ciudad de Nueva York, los problemas sanitarios de origen obeso, como la diabetes, representan un gasto de 4.000 millones de USD al año. Por cada persona diagnosticada con diabetes tipo 2, el coste estimado para la Corporación de Sanidad y Hospitales de Nueva York es de 400.000 USD.

Nueva revolución sanitariaEn un esfuerzo por transformar el altera-do estado de salud de esta ciudad, el alcalde Bloomberg decidió tomar las riendas, tras de-

México Df, hemos sabido sobre las políticas antitabaco de dicha ciudad y sobre nuevas campañas educativas para la prevención de la obesidad y la diabetes. otro-ra el centro urbano más contaminado del mundo, la ciudad de México parece que hoy intenta transformar su entorno sanitario público para elevarlo al estándar más alto posible. En nuestro segmento final, pilar garcía crespo arroja luz sobre por qué España ha sido catalogada como uno de los países más sanos del mundo. De modo más o menos sorprendente, las personas que residen en el lugar que ha sido cuna

de la cardiosaludable dieta mediterránea también necesitan intervenciones gubernamentales dirigidas a la alimentación, la actividad física y la obesidad.

Estos considerados líderes, ministerios de salud y gobiernos han dado prioridad a la creciente carga de salud pública de enfermedades no transmisibles (ENt). Aunque singulares, todas estas voces indivi-duales o regionales creen en el poder de la política para promover y ofrecer mayores oportunidades para el futuro de la salud humana.

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cidir que el ciudadano medio de Nueva York no sabe qué es lo mejor para él. Ha equiparado sus restricciones municipales a la ilegalización de la conducción durante la embriaguez o a la protección de los ciudadanos de posibles terroristas. Entre las iniciativas más contro-vertidas de este alcalde se encuentra la pro-hibición del uso de grasas trans en los aceites de cocina en los 24.000 establecimientos de comida de la ciudad, una ordenanza que exige a las cadenas de restaurantes de esta urbe que exhiban la información sobre el contenido en calorías en cartas y pizarras, así como la prohibición de fumar en los parques, las playas, las marinas, los paseos marítimos y las plazas peatonales de la ciudad. Según la Dra. Susan Kansagra, comisionada adjunta del departamento de Salud e Higiene Mental de la ciudad de Nueva York, desde que Bloomberg aceptó su cargo, el índice de tabaquismo de la ciudad de Nueva York ha descendido desde el 22% hasta algo más del 14%.

Hasta la fecha, la iniciativa más provocadora ha sido la “prohibición de los refrescos” de Bloomberg, que tendría que haber entrado en vigor a partir del 12 de marzo de 2013. La mayoría de las partes implicadas en in-tentar combatir el problema de obesidad de

Nueva York, incluidos oficiales de la sanidad pública, científicos, nutricionistas y profe-sionales médicos, consideran que limitar el consumo de bebidas azucaradas es un paso importante del esfuerzo por reducir la obesidad y promover la salud y el bienes-tar general de los ciudadanos. (Encontrará más información en el artículo de Marion Nestle, Liberémonos del gran refresco). El tercer y último mandato de este alcalde fi-nalizará este año y, aunque su “prohibición de los refrescos” ha sido invalidada el mismo día en que iba a entrar en vigor, una cosa está clara: en su esfuerzo por minimizar los riesgos asociados al expues-to e inestable es-tatus de salud de los neoyorkinos, el alcalde ha mos-trado una conciencia-ción sin precedentes sobre la epidemia de salud del siglo XXI de enfermedades no trans-misibles, principalmente la obesidad y la diabetes.

El límite establecido por el alcalde Bloomberg, de 16 onzas (algo menos de ½ l) para los refrescos azucarados, que debería haber entrado en efecto el día 12 de marzo de 2013, pretende prohibir a res-taurantes, teatros, instalaciones deportivas y puestos de comida vender dosis extra grandes de bebidas cargadas de azúcar. Tranquilos: esto no marca el fin de la democracia en los Estados Unidos de América. Si queremos que los estadounidenses se mantengan sanos, vamos a tener que emprender actuaciones de este tipo (y

muchas otras) y, cuanto antes, mejor. Hace ya mucho que deberíamos estar gravando los refrescos, po-ner más límites a lo que se vende

en nuestras escuelas, combatir las prácticas comerciales abusivas, exi-gir un nuevo diseño de las etiquetas

y ampliar el límite del tamaño de los refrescos, por muy controvertido que

parezca. Esto sólo podría ser el principio, y no el final, de nuestros esfuerzos por crear unos Estados Unidos más sanos.

Liberarnos del gran refresco Marion Nestle

Aunque algunas personas creen que la normativa relativa a los refrescos del alcalde bloomberg ha ido dema-siado lejos, Marion Nestle, catedrá-tica de Nutrición de la universidad de Nueva York piensa que podría haberse quedado corta.

DiabetesVoice24 Junio 2013 • Volumen 58 • número 2

La caMPaÑa MundiaL

En breve, necesitaremos una serie de cambios para hacer que la opción más saludable sea la opción más fácil. El límite del tamaño de los refrescos es un empujón en esa dirección. Aún podremos bebernos todos los refrescos y tragar todo el azúcar que queramos. El límite del tamaño de los refrescos tan sólo hace que sea un poquito más difícil.

Pero justo ese “poquito más difícil” es el meo-llo de la cuestión. Si tenemos que pedir dos refrescos en vez de uno, quizá no lo hagamos. Si tenemos que añadirle azúcar al café noso-tros mismos, quizá tan sólo echemos una o dos cucharaditas en lugar de las diez o más que otra persona nos pondría. Para una nutricionista de la salud pública como yo, el límite del tamaño de los refres-cos es una idea fantástica. A diferencia de otros alimentos, los refrescos son un objetivo singular para una intervención. Contienen azúcares (y calorías procedentes del azúcar), pero nada más que tenga algún valor nutri-cional. Son golosinas líquidas. Las golosinas tienen su lugar dentro de una dieta sana, pero pequeñito. Al igual que debería suceder con los refrescos.

No nos sorprende que las personas que be-ben grandes cantidades de líquido lleven una alimentación peor, pesen más y tengan más problemas de salud que quienes no lo hacen. Y parece ser que el organismo no computa las calorías procedentes de azúcares líquidos con la misma exactitud que lo hace en el caso de los azúcares contenidos en los alimentos sólidos. Además de todo ello, los tamaños grandes empeoran el problema. Por afirmar algo que es obvio, diremos que las porciones de mayor tamaño contienen más calorías.

Pero los tamaños grandes tienen otros efectos. Inducen a las personas a comer y beber más de lo que comerían y beberían si se les diesen porciones más pequeñas. Los tamaños grandes confunden a las personas y les llevan a subes-timar el número de calorías que consumen.

La mayoría de las personas consume alimen-tos del tamaño que tiene delante, el “tamaño base”, en términos de salud pública, y se sien-ten satisfechas con esa cantidad. Así que un objetivo razonable para las intervenciones de la sanidad pública sería cambiar el “tamaño base” de las bebidas y hacerlo más pequeño. De ahí las 16 onzas del límite de Bloomberg.

Desde mi perspectiva como nutricionista, un refresco de 16 onzas sigue siendo generoso. Un solo refresco contiene el equivalente a 12 sobres de azúcar. Un solo refresco proporciona el 10% de las necesidades calóricas diarias de una persona que suela comer 2.000 calorías al día. Un solo refresco contiene el límite supe-rior de ingesta de azúcar recomendado por los funcionarios de la salud para todo un día. Una vez que uno se toma un refresco de 16 onzas, lo mejor que puede hacer es no beberse otro.

Los funcionarios municipales que se preocu-pan por la salud de sus ciudadanos, como es el caso, sin duda alguna, de los neoyorkinos, quieren hacer todo lo que esté en su mano por prevenir la obesidad y las enfermedades que la acompañan. Sus razones son humanitarias, aunque también fiscales. La mala salud es cara, tanto para el individuo como para la sociedad.

Podemos agradecerle al Gran Refresco (Coca-Cola, Pepsi y su alianza comercial, la Asociación Americana de Bebidas) su con-tribución, mediante el gran tamaño de los refrescos, al aumento de peso. Hoy día, la industria de los refrescos puede afirmar que se preocupa más por nuestro bienestar, pero, en el fondo, no hará nada por promover la salud si con ello ven dañadas sus ventas.

He aquí algunas actuaciones que la ciudad de Nueva York debería emprender, si se lo permitiesen:■ Gravar los refrescos. Aumentar el precio de

los refrescos desanimaría a los consumidores, especialmente a los más jóvenes, que son más susceptibles ante los esfuerzos publicitarios y más vulnerables al aumento de peso.

■ Retirar las máquinas expendedoras de las escuelas. Sí: la Asociación de Bebidas sólo coloca bebidas que son “mejores para nosotros” en las máquinas expendedoras de las escuelas, pero las bebidas deportivas, cargadas de azúcar, siguen siendo golosinas líquidas. Y los niños no deberían tener que pagar por beber agua en las escuelas.

■ Restringir la publicidad de refrescos dirigi-da a niños. Las empresas de refrescos hacen una amplia propaganda dirigida a niños y adolescentes, especialmente a quienes viven en vecindarios de ingresos bajos. Ya tenemos restricciones en la publicidad de cigarrillos y alcohol dirigida a niños. No supondría un gran cambio añadir los refrescos a la lista.

■ Mostrar el contenido total en calorías en la parte frontal de los envases. El modo en el que se indica el contenido calórico en la actualidad, mediante una medida denomi-nada “calorías por ración”, resulta confuso porque las raciones descritas son demasiado pequeñas, sin que ello se ajuste en absoluto a la realidad, y las personas no saben calcular adecuadamente la cantidad real.

Actuaciones como éstas suscitarán una oposición feroz por parte de la industria de refrescos, y no escatimarán gastos para ga-rantizar que esto nunca llegue a suceder. Las encuestas dicen que muchos neoyorkinos se oponen al límite de 16 onzas y que también se opondrían a medidas de este tipo.

Pero lo que no sé es si esta oposición viene desde la preocupación genuina por limitar la capacidad de elección del individuo o porque las empresas de refrescos han gastado millones de dólares en proteger sus intereses y generar una oposición histriónica y desinformada.

16 onzas es, en la actualidad, el tamaño base de los refrescos en la ciudad de Nueva York. Mientras esperamos la decisión de los jueces y la intervención de los políticos, ¿por qué no darle una oportunidad? Quizá nos ayude a llevar una vida más sana y más longeva.

Extraído de “NEW YORK DAILY NEWS”, 8 de marzo de 2013

DiabetesVoiceJunio 2013 • Volumen 58 • número 2 25


La caMPaÑa MundiaL

¿Cree usted que las iniciativas del alcalde Bloomberg funcionarían en la Ciudad de México? La ciudad de México, Distrito Federal, adoptó en 2004 una política para la protección de la salud de los no fumadores, que prohíbe fu-mar en espacios públicos cubiertos. También se han puesto en marcha políticas que exigen a los productores que incluyan información sobre los productos alimenticios. Sin embar-go, necesitamos EDUCAR a las personas sobre cómo leer las etiquetas y utilizar esta información. En la Secretaría de Salud nos hemos esforzado por capacitar a las personas a través de cursos y conferencias para ofre-cerles herramientas que les permitan elegir opciones y combinaciones más sanas. Los esfuerzos de la Secretaría de Salud han sido reconocidos mediante el Premio Bloomberg.

¿Qué políticas de salud pública ha es-tablecido la Ciudad de México? Desde 2009, la Ciudad de México ha abier-to centros para el control de la obesidad. Recientemente hemos abierto un Centro Especializado para el Control Diabético, que ofrece educación diabética y trata-miento de las complicaciones, y que inclu-ye secciones que se centran en la nutrición y el deporte. Con la creación del Consejo para la Prevención y Atención Integral de la Obesidad y Trastornos de la Conducta Alimentaria intentamos mejorar la relación

entre los sectores público y privado. Esta actuación tendrá como resultado la mejora de la colaboración con la Secretaría de Salud en la Asamblea Legislativa responsable de formular políticas y reformas.

Nombre algunas actividades que pro-muevan una vida más saludableEn 2008 la Secretaría de Salud de México implementó una campaña que sigue en marcha, “Muévete y métete en cintura”, que promueve la idea de que la combinación de dieta saludable, actividad física y opciones más saludables crea una sociedad más sana. También estamos promoviendo la cultura del autocontrol, en la cual se educa al individuo para que elija opciones más saludables.

¿Cuántas personas son diagnosticadas con diabetes?En 2012, se diagnosticaron 582 nuevos casos de diabetes tipo 1 y 28.297 casos de diabetes tipo 2. Durante un programa de rastreo, se examinó a 290.754 personas; dieron positivo algo menos del 20% y fue necesario seguir realizando pruebas.

una instantánea sanitaria: ciudad de México

pasos españoles hacia una ciudad sana

Entrevista a Armando Ahued Ortega, Rafael Álvarez Cordero y Mónica Hurtado González

Pilar García Crespo

* En 2009 la Oficina de la Unión de México desarrolló el primer Estudio para ambientes libres de tabaco, centrán-dose en la Ciudad de México. La exitosa implementación de la ley del 100% de la ciudad libre de tabaco de Michael Bloomberg hizo que el premio Bloomberg 2009 al control mundial del tabaco se otorgara a la Secretaría de Salud de la Ciudad de México.

En 2011, según el instituto Na-cional de Estadística, en España la esperanza de vida media en el momento de nacer era de 82,1 años para ambos sexos (84,9 años para las mujeres y 79,1 para los varones).


elizabeth snouffer, marion nestle, armando ahued ortega, rafael alvarez cordero, mónica Hurtado Gonzalez y pilar García crespoElizabeth Snouffer es redactora de Diabetes Voice.Marion Nestle es catedrática Paulette Goddard en el Departamento de Nutrición, Estudios Alimentarios y Salud Pública de la Universidad de Nueva York. Es la autora de tres libros galardonados, entre los cuales está su publicación más reciente: Why Calories Count: From Science to Politics (2012). (www.foodpolitics.com, twitter @marionnestle)Armando Ahued Ortega es secretario de Salud y vicepresidente del Consejo para la Prevención y Atención Integral de la Obesidad y los Trastornos de la Conducta Alimentaria en México DF, Secretaría de Salud de México, Distrito Federal. Rafael Álvarez Cordero es responsable del Programa contra la Obesidad del Consejo para la Prevención y Atención Integral de la Obesidad y los Trastornos de la Conducta Alimentaria en México DF, Secretaría de Salud de México, Distrito Federal.Mónica Hurtado González es secretaria técnica del Consejo para la Prevención y Atención Integral de la Obesidad y los Trastornos de la Conducta Alimentaria en México DF, Secretaría de Salud de México, Distrito Federal.Pilar García Crespo es responsable del programa ALAS en Madrid (España).

bibliografía1. Obesity and Diabetes in New York City, 2002

and 2004: http://www.cdc.gov/pcd/issues/2008/apr/07_0053.htm?s_cid=pcd52a48_e

2. Rehm CD, Matte TD, Van Wye G, et al. Demographic and behavioral factors associated with daily sugar-sweetened soda consumption in New York City adults. Journal of Urban Health 2008; 85(3): 375-85.

3. New York Diabetes Coalition. New York Focus on Diabetes: New York State Facts and Figures. www.nydc.or/ny_focus.php

4. Tabaei BP, Chamany S, Driver et al. Incidence of self-reported diabetes in new york city, 2002, 2004, and 2008. Prev Chronic Dis 2012: 110320.

pasos españoles hacia una ciudad sana

La caMPaÑa MundiaL

El importante desarrollo durante las últimas décadas del estatus socioeconómico en ge-neral, así como de los sistemas de salud y educación (ambos gratuitos y universales) y de los programas de pensiones y jubilación han contribuido a crear una España más sana. Los principales factores de éxito del sistema sanitario español se pueden atribuir al desarrollo de la Ley de Sanidad de 1986: la sanidad universal, el nuevo modelo de atención primaria, el desarrollo de políticas sanitarias públicas, la implementación de un sistema único con una prueba a nivel nacio-nal para acceder a la formación de médicos internos y residentes, la implementación de sistemas administrativos para el suministro de tecnología a los centros de salud y el sistema salarial, que no es excesivamente elevado, de todos los profesionales de la salud pública.

En 2005, el Ministro de Salud, a través de la Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición, presentó la Estrategia para la nutrición, actividad fí-sica y prevención de la obesidad (NAOS)

con el objetivo de aumentar la concien-ciación entre la población sobre el proble-ma que supone la obesidad para la salud. Este programa promovía iniciativas que permitían al público, especialmente a ni-ños y adolescentes, adoptar un estilo de vida sano mediante una dieta saludable y la actividad física regular. NAOS tiene como objetivo continuar ofreciendo una plataforma para cualquier actuación que ayude a cumplir este objetivo. Integra los esfuerzos de todas las partes implicadas: el público, el gobierno, los expertos y el sector privado. De este modo, los sectores de acción influidos por la estrategia NAOS son múltiples: la familia, el entorno escolar, las empresas y los sistemas de salud. La Estrategia ha recibido un galardón de la Oficina Regional Europea de la OMS y la Conferencia Ministerial de Estambul, en noviembre de 2006.

Madrid ha adaptado la estrategia NAOS a su estrategia “Gente saludable” mediante el programa ALAS (Alimentación, actividad física y salud).


atenciÓn sanitaRia

las cosas buenas vienen a pares: el proyecto de he rmanamiento entre camboya y corea Bong Yun Cha y Touch Khun

el profesor bong Yun cha, presidente de la asociación

coreana de Diabetes, y el Dr. touch Khun, jefe de Diabeto-logía del hospital preah Kos-

samak de nom pen (camboya) nos hablan sobre la fascinante

alianza que es reflejo de la iniciativa de Hermanamien-

to de asociaciones de la FiD. Vamos a saber cómo las per-sonas que viven con diabetes en camboya están recibiendo

una ayuda añadida para po-der recibir una mejor aten-

ción gracias al primer y, más importante, al segundo de los

proyectos de hermanamien-to entre camboya y corea.

Uno de los principales objetivos de la Asociación de Diabetes de Corea (KDA) es aumentar la accesibilidad a los suministros diabéticos en muchos países del mundo en donde faltan recursos y a educar mejor a los médicos de familia que no estén familiari-zados con la diabetes. Para contribuir a la consecución de estos objetivos, el Grupo de Trabajo de la FID ha desarrollado la Iniciativa de Hermanamiento de Asociaciones (ATI, en sus siglas en inglés) y la KDA fue invitada a participar. Esta iniciativa de hermanamiento tiene como objetivo animar a las asociaciones miembro de la FID de los países desarrolla-dos a implementar proyectos que mejoren el acceso a la insulina y los suministros diabéti-cos mediante el “hermanamiento” o la alianza con un número selecto de asociaciones en países en desarrollo.

En marzo de 2011, se estableció el primer proyecto de hermanamiento entre Camboya y Corea con el apoyo de la KDA y Jeremiah’s Hope de Corea para el hospital Preah Kossamak, en Nom Pen (Camboya). En total, 1901 pacientes participaron en el proyecto

junto con la asistencia de voluntarios médicos y estudiantes de Medicina.

Entre algunos de los aspectos del segundo proyecto de hermanamiento entre Camboya y Corea se incluía la atención de profesionales voluntarios, la educación de profesionales y la distribución de suministros esenciales de dia-betes. Para empezar, la KDA y la Fundación para la Investigación sobre Diabetes de Corea organizaron un servicio médico voluntario y un programa educativo médico a mediados de diciembre de 2012 para el hospital de Preah Kossamack. En este caso, un grupo de 60 profesionales sanitarios, entre los cuales había médicos, enfermeros y farmacéuticos, aten-dieron a un total de 1.300 pacientes y donaron 200 millones de Won coreanos (unos 200.000 USD) en equipamiento médico y fármacos para beneficio del hospital y el empobrecido vecindario que lo rodea. El programa de este año también ha incluido 12 sesiones educa-tivas dirigidas al personal médico local y a estudiantes de Medicina que, más adelante, supervisarán el tratamiento contra la diabetes en Camboya.


Los resultados del proyecto de hermanamiento entre Camboya y Corea incluyen: mejora del acceso al tratamiento y la atención a la diabetes; mejora de la concienciación entre los pacientes con diabetes; mejora del control glucémico; mejora de la colaboración para los nuevos pacientes diabéticos y mejora de la atención a las personas con diabetes que viven por de-bajo del umbral de la pobreza. Además, se ha observado un eficaz trabajo de equipo entre los equipos de Camboya y Corea respecto a los conocimientos sobre diabetes del personal hospitalario, que se han visto reforzados gra-cias a este programa educativo. Consideramos que éste es un excelente modelo a seguir para próximos “proyectos de hermanamiento”.

Además, el proyecto de hermanamiento celebró una ceremonia novedosa en honor del primer Centro Camboyano Nacional de Diabetes, patrocinada por LG Life Sciences (Seúl, Corea). Se planea inaugurar dicho Centro para diciembre de 2013. Se conver-tirá en la piedra angular de la atención a las personas camboyanas que viven con diabe-tes. Además del apoyo ofrecido a través del

bong Yun cha y touch KhunBong Yun Cha es presidente de la Junta de Directores de la Asociación Coreana de Diabetes.Touch Khun es jefe de la Unidad de Diabetología del hospital Preah Kossamak, en Nom Pen (Camboya).

las cosas buenas vienen a pares: el proyecto de he rmanamiento entre camboya y corea

atenciÓn sanitaRia

tratamiento médico y el equipamiento, como dispositivos y suministros esenciales contra la diabetes, se espera que el Centro asimis-mo establezca un programa educativo y de desarrollo recíproco entre Corea y Camboya para profesionales médicos y estudiantes.



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Diabetes gestacional: noticias desde india

Arivudainambi Kayal, Ranjit Mohan Anjana y Viswanathan Mohan

En décadas recientes, más mujeres en edad reproductiva han desarrollado

diabetes y más embarazos se ven complicados por una diabetes

preexistente, especialmente en países de ingresos medios y bajos (piMb).

también es motivo de preocupación la diabetes mellitus gestacional (DMg), un

tipo de diabetes que se reconoce por primera vez durante el embarazo

y que llega a afectar al 15% de las mujeres de todo el mundo.


atenciÓn sanitaRia

Por diabetes mellitus gestacional (DMG) nos referimos a cualquier grado de intolerancia a la glucosa que aparezca o se reconozca por primera vez durante el embarazo. La DMG no controlada aumenta el riesgo de complicaciones, tanto en la madre como en el bebé. Además, las mujeres con DMG tienen una probabilidad siete veces mayor de desarrollar diabetes tipo 2 con el paso del tiempo en comparación con las mujeres que no han tenido DMG.

Como resultado de la tendencia al alza en todo el planeta de la obesidad materna, se calcula que, aproximadamente, el 15% del total de mujeres embarazadas de todo el mundo desarrolla DMG.1 Responsable del 90% del total de casos de diabetes en el embarazo, la DMG no detectada o no controlada es una amenaza terrible para la salud de la madre y del feto.

En los países de ingresos medios y bajos (PIMB), en donde la mor-talidad maternoinfantil es la más alta, es probable que la DMG pase inadvertida y no se diagnostique debido a los bajos estándares de rastreo y la falta de recursos. Los bebés nacidos de madres con DMG suelen caracterizarse por ser demasiado grandes para su edad gestacional (GEG), una afección que supone un mayor riesgo de problemas durante el parto, así como de obesidad y diabetes tipo 2 para el niño en el futuro, perpetuando así el ciclo de diabetes durante la siguiente generación. Lo más trágico es que la mortalidad perinatal prácticamente se cuadriplica debido a las complicaciones de la DMG.

Hasta ahora no se ha conseguido un acuerdo respecto a los criterios clínicos y los métodos de detección de la DMG. En 2009, los resultados de un estudio multinacional diseñado para aclarar los riesgos de resul-tados adversos asociados a una intolerancia a la glucosa menos grave durante el embarazo, denominado “Estudio HAPO” (Hyperglycaemia and Adverse Outcomes in Pregnancy, o “Hiperglucemia y resultados adversos del embarazo”), dejó claro que se necesita un cambio de estrategia a fin de salvar vidas.2 Hoy día, algunas guías para el diag-nóstico de la DMG recomiendan hacer rastreos para detectar diabetes tipo 2 no diagnosticada previamente en la primera visita prenatal a las mujeres con factores de riesgo observables, y realizar una POTG de 75 g a las 24-28 semanas de gestación a todas las mujeres a quienes no se haya detectado diabetes previamente.3

La DMG se puede controlar mediante medicación oral, así como con insulina, si fuese necesario, pero la terapia nutricional médica es un componente esencial de cualquier plan de tratamiento de la DMG. Los planes de alimentación, que deberían ser prescritos preferiblemente

por un nutricionista o un dietista cualificado, tendrían que ser culturalmente relevantes y proponer intervenciones que afecten al estilo de vida y que cubran las necesidades de la paciente con el fin de lograr el control glucémico.4 Para minimizar las complicaciones, es fundamental que las mujeres embarazadas que desarrollen DMG mantengan un nivel normal de glucemia. Independientemente del tratamiento, la glucemia suele volver a su nivel normal tras el parto, pero el riesgo de desarrollar diabetes en el futuro es razón más que suficiente para llevar una supervisión constante.

DMG en India: un país con una pesada carga de diabetes India tiene la segunda población diabética mayor del mundo, que hoy se calcula ronda los 63 millones. Por lo tanto, no es de sorprender que la prevalencia de DMG en India sea también alarmantemente alta. Las mujeres de la India tienen más probabilidades de desarrollar DMG que las mujeres caucasianas.5 Los cálculos de prevalencia de DMG en India varían enormemente: desde las bajas cifras de la región norteña de Jammu,6 hasta las cifras más elevadas que se han registrado en el estado sureño de Tamil Nadu.7 Estas estadísticas, con esta amplia va-riación, podrían ser un reflejo de una variación real de la prevalencia de DMG por todo el subcontinente, pero también podrían deberse en parte a la discrepancia en los protocolos de rastreo y diagnóstico, así como al acceso a la atención sanitaria o a los cambios de factores de riesgo en las distintas regiones geográficas.

Aunque India ofrece muchos programas nacionales de salud verticales, patrocinados por el gobierno central, que implementa el gobierno estatal a través del sistema de sanidad primaria, el Gobierno gasta tan sólo el 1,2% del PIB en sanidad. Por lo tanto, el gasto sanitario “desde el propio bolsillo” en India es unas cuatro veces mayor que las contribuciones realizadas por el Gobierno.8

El servicio de salud del sector gubernamental se presta a través de un sistema en tres niveles: los centros de salud primaria (CSP) y los centros de salud comunitaria (CSC) son los primeros puntos de acceso a la atención. Los hospitales de distrito son el siguiente nivel y los hospitales de las facultades de Medicina son los centros de derivación terciaria. En la mayoría de los casos, los hospitales a nivel de distrito gestionan todas las necesidades sanitarias. Sin embargo, una gran mayoría de individuos utiliza los servicios del sector privado, en donde las modalidades de diagnóstico y tratamiento varían considerablemente.

Tamil Nadu: un estado con un plan para la DMGTamil Nadu es uno de los estados del sur de la India y también uno de los estados con mejores resultados en términos de indicadores sanitarios. Tiene un sistema de sanidad pública bien estructurado y un cuadro profesional dedicado a prestar los servicios, además de contar con una buena colaboración público-privada. La diabetes es

aproximadamente el 15% del total de mujeres embarazadas en todo el mundo desarrolla DmG.


una de las cargas sanitarias que ha obtenido mayor reconocimiento en años recientes. La labor trascendental del Dr. V. Seshiah y sus colegas ha puesto en relieve que la prevalencia de DMG se encuentra en el 16,2% en las zonas urbanas y en el 9,9% en las zonas rurales.9

Como medida ante estos resultados, Tamil Nadu adoptó el rastreo universal de todas las mujeres embarazadas para detectar diabetes gestacional a partir de 2008.10 Aunque esta medida es un gran paso hacia la prevención de complicaciones relacionadas con la DMG, siguen dándose problemas en cuanto a su implementación en los puntos en donde se presta la atención sanitaria. En 2011 se consiguió un logro, cuando el Ministerio de Sanidad de India introdujo el rastreo gratuito para detectar DMG como uno de los cinco servicios que se ofrecían a las mujeres embarazadas bajo el umbral de la pobreza en el programa de la Misión Sanitaria Rural Nacional (NRHM, en sus siglas inglesas).

Sin embargo, sigue habiendo muchos desafíosDesgraciadamente, siguen surgiendo problemas de salud materna desde el principio. No hay un enfoque lo suficientemente preventivo y sí una falta de planificación antes de la concepción para las madres bajo riesgo de DMG. A pesar de la adopción por parte de los centros de salud de la política gubernamental de rastreos, hay una falta de uniformidad en cuanto a los criterios de análisis, diagnóstico y con-trol de la DMG en los hospitales y clínicas privados, lo cual genera diferencias en la atención que ofrecen los distintos proveedores.11

la concienciación y los conocimientos sobre la DmG son pobres, incluso entre los profesionales sanitarios.

atenciÓn sanitaRia

Además, existe una falta de coordinación interdisciplinar a nivel de sistema sanitario. Por lo general, la concienciación y los conocimientos sobre DMG son muy pobres, incluso entre los profesionales sanitarios. Aunque han recibido formación sobre nutrición durante el embarazo, no tienen una formación específica en control nutricional de la DMG.

Los obstáculos que encuentran las propias mujeres a la hora de recibir atención suelen ir principalmente relacionados con los costes y el estilo de vida. El coste del tratamiento, especialmente de la insulina, así como el de la atención general son altos y no están al alcance de la mayoría de quienes lo necesitan, lo cual hace que el acceso se vea limitado para las madres a quienes se les ha diagnosticado DMG. Además, defender la modificación nutricional para las madres embarazadas no siempre encuentra aceptación, por razones culturales. Con mucha frecuencia, es la mujer la que cocina para toda la familia y seguir los consejos dietéticos adaptados específicamente para sus necesidades no suele ser viable.

Por lo que respecta a la atención postnatal, el hecho de que las mu-jeres suelan dar a luz en centros cercanos a sus domicilios antes de volver con sus familias tras el parto, hace que el contacto continuo tras el nacimiento sea difícil, si no imposible. La atención se ve aún más complicada por el hecho de que el número de centros de salud primaria equipados para poder ofrecer un tratamiento con insulina es muy limitado. Por lo tanto, muchos de estos casos son derivados a centros superiores. La mujer continúa su embarazo acudiendo a estos centros superiores y no se somete a un seguimiento tras el parto. En las ciudades, el apoyo de la familia a la mujer embarazada suele ser limitado. Estos factores suelen tener como resultado una falta de monitorización a largo plazo tanto de la madre como del niño.

Imagen tomada en uno de los centros de salud primaria en Tamil Nadu.


arivudainambi Kayal, ranjit mohan anjana y Viswanathan mohanArivudainambi Kayal es coordinador de proyectos de la Fundación para la Investigación sobre Diabetes de Madrás, en Chennai (India). Ranjit Mohan Anjana es director adjunto y especialista en Diabetología del Centro de Especialidades Diabéticas del Dr. Mohan, así como vicepresidente de la Fundación para la Investigación sobre Diabetes de Madrás, en Chennai (India). Viswanathan Mohan es presidente y diabetólogo jefe del Centro de Especialidades Diabéticas del Dr. Mohan, así como presidente y jefe de la unidad de investigación en diabetes de la Fundación para la Investigación sobre Diabetes de Madrás, en Chennai (India).

bibliografía1. International Diabetes Federation. Policy Briefing. Diabetes in Pregnancy:

Protecting Maternal Health. IDF. Brussels, 2011. http://www.idf.org/diabetes-pregnancy-protecting-maternal-health

2. Metzger BE, Lowe LP, Dyer AR, et al. HAPO Study Cooperative Research Group. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med 2008; 358: 1991-2002.

3. Metzger BE, Gabbe SG, Persson B, et al. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups consensus panel. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care 2010; 33: 676-82.

4. Reader DM. Medical nutrition therapy and lifestyle interventions. Diabetes Care 2007; 30: S188-93.

5. Dornhost A, Paterson CM, Nicholls, JS, et al. High prevalence of GDM in women from ethnic minority groups. Diabetic Med 1992; 9:820-2.

6. Wahi P, Dogra V, Jandial K, et al. Prevalence of gestational diabetes mellitus (GDM) and its outcomes in Jammu Region. J Assoc Physicians India 2011; 59: 227-30.

7. Seshiah V, Balaji V, Balaji MS, et al. Pregnancy and diabetes scenario around the world: India. Int J Gynaecol Obste 2009; 104: S35-8.

8. Mohanty SK, Srivastava A. Out-of-pocket expenditure on institutional delivery in India. Health Policy Plan. 2012. doi: 10.1093/heapol/czs057

9. Seshiah V, Balaji V, Balaji MS, et al. Prevalence of gestational diabetes mellitus in South India (Tamil Nadu) - a community based study. J Assoc Physicians India 2008; 56: 329-33.

10. Madhab A, Prasad VM, Kapur A. Gestational diabetes mellitus: advocating for policy change in India. Int J Gynaecol Obstet 2011; 115: S41-4.

11. Nallaperumal S, Bhavadharini B, Mahalakshmi MM, et al. Comparison of the WHO and the IADPSG criteria in diagnosing gestational diabetes mellitus in South Indians. Indian Journal of Endocrinology and Metabolism 2013; (In press).

atenciÓn sanitaRia

Cómo mejorar la atención a la DMG en IndiaSe necesita un enfoque múltiple para mejorar la DMG en India. Ya que ésta es una enfermedad “silenciosa”, se debería llevar a cabo un rastreo universal a las mujeres embarazadas. Mientras que el criterio de diagnóstico de la DMG del Grupo de Estudio de la Asociación Internacional de Diabetes en el Embarazo (IADPSG, en sus siglas inglesas) se ha validado en muchas poblaciones, la obtención de tres muestras de sangre, tal y como exige este criterio, podría suponer un enorme desafío en las áreas rurales de India. Por lo tanto, aunque los criterios de la IADPSG podrían resultar útiles en las áreas urbanas y en los hospitales más grandes, en las áreas rurales y los CSP y CSC podría resultar más apropiado el antiguo criterio de la OMS (que exige tan sólo una carga de glucosa a las dos horas de 140 mg/dl (7,8 mmol/l) o más para diagnosticar la DMG). Esto también se ha vali-dado recientemente frente al criterio de la IADPSG.11 Para mejorar la atención a la DMG se necesitará una formación a gran escala de los proveedores sanitarios, médicos, enfermeros y trabajadores sanitarios de los pueblos. También, siempre que sea lo indicado, debería haber insulina disponible de manera gratuita o a un precio subvencionado para que se pueda lograr un buen control de la DMG.

¿Cuáles son las mejores estrategias para el futuro?Aunque la DMG es una amenaza terrible tanto para la salud materna como la del niño y supone, por lo tanto, un obstáculo para el cumpli-miento de los Objetivos de Desarrollo del Milenio cuatro y cinco, en potencia se puede prevenir. A continuación, definiremos una serie de objetivos clave para combatir la DMG:■ el desarrollo de modelos de atención de base científica, sencillos,

económicamente eficaces y accesibles para las mujeres a quienes se les haya diagnosticado DMG a fin de prevenir complicaciones a corto y largo plazo tanto en la madre como en el recién nacido;

■ la integración de estos modelos de atención dentro de los servicios de salud existentes para la madre y el niño tanto en centros de salud estatales como privados;

■ aumentar la capacidad de los profesionales sanitarios para el rastreo, el diagnóstico y el control de la DMG y sus complicaciones;

■ mejorar la concienciación y los conocimientos de los profesionales sanitarios y las madres gestantes sobre prevención y reconocimiento de la DMG y sus complicaciones.

Para lograr estos objetivos, es fundamental definir un punto de entrada al sistema a fin de integrar un modelo de atención unificado, viable y efectivo para combatir la DMG mediante los servicios existentes. Lógicamente, dicho punto de entrada debería ser el centro de salud primaria. Además, se debería intentar formar a los enfermeros de los pueblos, a los activistas sociales de la salud acreditados y a otros grupos de voluntarios de las áreas rurales en educación nutricional y actividades de concienciación. En el estado de Tamil Nadu, se

podrían aprovechar ocasiones como los picnics de maternidad y las ceremonias de brazalete, que se llevan a cabo en los centros de salud primaria, para llevar a cabo un asesoramiento en grupo u otras ac-tividades educativas sobre la DMG dirigidas a las madres gestantes.


PRÁctica cLÍnica

guía para la diabetes tipo 2: diseñada para

ayudar a niños y adolescentes recién

diagnosticados Warren Lee y Stuart Brink

La diabetes tipo 2, que antiguamente no so-lía aparecer hasta mucho más tarde, es res-ponsable de entre un 8% y un 45% del total de nuevos casos de diabetes infantil en los EEUU, según el estudio TODAY,1 con una representación desproporcionada dentro de las minorías étnicas y dándose con mayor

cialidades en los EEUU, ha publicado recien-temente un conjunto de recomendaciones para el tratamiento de la diabetes tipo 2 en niños y adolescentes (28 de enero de 2013), en coo-peración con la Sociedad de Endocrinología Pediátrica y la Asociación Americana de Diabetes.2 La guía de la AAP reconoce que el diagnóstico de diabetes en niños y adolescen-tes se ha convertido en una amenaza dentro de muchas comunidades y, debido a que el problema es demasiado grande como para que lo intenten resolver los endocrinólogos pediátricos por sí solos, estas recomendaciones llaman al tratamiento y la atención pediátrica general. Con una vehemencia considerable, las recomendaciones advierten:

“En cualquier punto en el que un clínico sienta que no está lo suficientemente formado o se

frecuencia entre niños de entre 10 y 19 años de edad. Esta tendencia también se está pro-duciendo a nivel internacional.

La Academia Americana de Pediatría (AAP), una organización que representa los intereses de los pediatras de familia y de distintas espe-

La prevalencia de obesidad infantil ha aumentado radicalmente en todo el mundo, lo cual podría tener unas consecuencias terribles para la salud de los niños y para su futuro. Los doctores Warren Lee, de singapur, y stuart brink, de los EEuu, nos presentan la nueva guía de la Academia Americana de pediatría para la diabetes tipo 2 recién diagnosticada en niños y adolescentes, explicando cómo estas recomendaciones de base científica son fundamentales para todos los médicos que participen en la atención infantil.


PrÁctica clÍnica

sienta inseguro acerca del tratamiento, debería derivarse al paciente a un subespecialista pediá-trico. Si un subespecialista pediátrico realizase un diagnóstico de diabetes tipo 2, el médico de atención primaria debería desarrollar una estrategia cogestionada con el subespecialista para garantizar que el niño siga recibiendo una atención apropiada y consistente con el modelo médico local en el cual el pediatra se asocia para garantizar que se cubran todas las necesidades sanitarias”.

Las guías de la AAP se han sometido a una amplia revisión por iguales a través de la Asociación Americana de Diabetes (ADA), la Sociedad Endocrina Pediátrica (PES), la Academia Americana de Médicos de Familia (AAFP) y la Academia de Nutrición y Dietética.

Este enfoque de base científica que sirve para orientar el desarrollo del tratamiento requiere la identificación, la valoración y el resumen de las pruebas que apoyen cada afirmación relativa a cómo actuar y que se defina el vínculo explícito entre pruebas científicas y recomendaciones. Las nuevas recomen-daciones subrayan que debería iniciarse un tratamiento con insulina si hay dudas a la hora de distinguir entre diabetes tipo 1 y tipo 2 y si el nivel inicial de glucemia es >250 mg/dl (>13,9 mmol/l) o cuando el nivel de HbA1c

en el momento de presentarse la afección sea >9%. Esto permitirá una restauración más rápida del control glucémico y, en teoría, podría ayudar a que las células β de los islotes pancreáticos “descansen y se recuperen”. El uso de HbA1c >6,5%, así como de los criterios de

la guía de la aap reconoce que el diagnóstico de diabetes tipo 2 en niños y adolescentes se ha convertido en una amenaza en muchas comunidades.

cArActErísticAs DE LA DiAbEtEs tipo 2 EN Niños

Considere la posibilidad de diagnosticar diabetes tipo 2 en un niño cuando presente alguno de los siguientes síntomas:

■ Sobrepeso u obesidad (IMC ≥85º–94º y >95º percentil según edad y género);

■ Fuertes antecedentes familiares de diabetes tipo 2, es decir, padres o abuelos con diabetes tipo 2, diabetes mellitus gestacional (DMG);

■ Capacidad notable de secreción de insulina residual en el momento del diagnóstico de hiperglucemia (es decir, concentraciones normales o elevadas de insulina y péptidos C) incluso cuando el paciente se presente con cetoacidosis;

■ Aparición repentina de la enfermedad;

■ Si presenta resistencia a la insulina (como pruebas clínicas del síndrome del ovario poliquístico o acantosis nigricans);

■ Si faltan pruebas que demuestren autoinmunidad diabética (análisis negativo de presencia de los autoanticuerpos que suelen ir asociados a la diabetes tipo 1);

■ Más posibilidades de tener hipertensión y dislipidemia que quienes tienen dia-betes tipo 1.

La nueva guía incluye seis protocolos de actuación y un documento que resume los criterios y el proceso para la toma de decisiones. Son elementos útiles y oportunos.

Puede descargarse la guía completa y un documento técnico adjunto a través del siguiente vínculo: http://pediatrics.aappublications.org/content/early/2013/01/23/peds.2012-3494

La “Guía de la ISPAD sobre diabetes en la infancia”, que también cubre la diabetes tipo 2 en la infancia y la adolescencia, así como la “Guía mundial de la ISPAD-FID” están disponibles en www.ispad.org


PRÁctica cLÍnica

glucemia convencionales (glucosa en ayunas >7,0 mmol/l (>126 mg/dl), postprandial >11,0 mmol/l (>198 mg/dl) o el nivel de glucosa tras dos horas >11 mmol/l (>198 mg/dl) resulta útil bajo ciertas circunstancias, cuando realizar una prueba de HbA1c resulte más práctico y/o menos costoso que una POTG completa de 2 horas.

Se recomienda el uso de medicación (metfor-mina y/o insulina) como tratamiento inicial y paralelo a los cambios de estilo de vida, es decir, la dieta y el ejercicio. Sin embargo, la dieta y el ejercicio por sí solos son eficaces para el control metabólico en menos del 10% de los jóvenes con diabetes tipo 2, bastantes menos que en el grupo de adultos con la misma afec-ción, lo cual impulsa la necesidad de utilizar medicación oral o insulina. La metformina es un medicamento oral aprobado para su uso en algunos niños en muchas partes del mundo y tiene un largo perfil de inocuidad en comparación con muchos medicamentos orales contra la diabetes tipo 2 más nuevos y costosos que hay en el mercado. La guía recomienda empezar con dosis bajas de met-formina de 500 mg al día, aumentándola en 500 mg cada 1 ó 2 semanas, hasta llegar a una dosis máxima ideal de 2.000 mg al día repar-tidos en varias dosis. Comenzar con una dosis más baja ayuda a minimizar las náuseas que con frecuencia provoca la metformina como efecto secundario. Pasar a una metformina de acción prolongada también ayuda a evitar las náuseas y luego ir subiendo lentamente desde 500 mg una vez al día a 500 mg dos veces al día y, más adelante, 750 mg + 500 mg al día, después, 750 mg dos veces al día y, finalmente, 1.000 mg de metformina de acción prolongada dos veces al día a lo largo de varias semanas permite que se tolere mejor la metformina en la mayoría de los casos. También se encuentra en el mercado la metformina líquida, para quienes no pueden tragar las pastillas.

Debido a que el efecto máximo de la metfor-mina se podría retrasar hasta en cuatro sema-nas, los pacientes con una cetosis importante,

cetoacidosis o con un nivel de glucemia marcadamente alto, deberían tratarse en un principio con insulina. Entre un 5% y un 25% de los adolescentes a los que a continuación se les diagnostica diabetes tipo 2 se presen-tan con cetoacidosis y muchos podrían tener unos niveles muy bajos de insulina en suero y péptidos C en el momento de manifestarse la afección. Es importante destacar que estas recomendaciones ofrecen ejemplos prácticos y elaborados de cómo iniciar y modificar la insulina en jóvenes con diabetes tipo 2, un área con la que muchos médicos y pediatras podrían no estar muy familiarizados.

Aunque se recomiende el uso de insulina, la guía no menciona un intervalo de dosifi-cación. Los requisitos típicos de insulina en jóvenes con diabetes tipo 2 podrían ser más altos que los de los pacientes típicos con dia-betes tipo 1 de la misma edad y etapa puberal; es común ver requisitos de insulina de 1-2,5 u/kg/día, en comparación con los requisitos de 0,5-1,0 u/kg/día en la diabetes tipo 1.

Si tenemos en cuenta a los pediatras que ejer-cen en entornos con menos recursos, resultaría útil que las recomendaciones de la AAP in-cluyesen instrucciones sobre la importancia del autoanálisis de la glucemia en casa y los resultados de la HbA1c, aunque sea necesario modificar estas herramientas para adaptarse a las necesidades locales, como los problemas relativos a la disponibilidad o asequibilidad y la frecuencia con la que debería realizarse el análisis de la glucemia. Por ejemplo, se necesita una mayor frecuencia de análisis en el momen-to del diagnóstico y las semanas siguientes, en las que se está decidiendo la dosis, que durante la etapa de seguimiento a largo plazo.

Aunque la guía de la AAP trata sobre las necesidades de tratamiento de personas con un diagnóstico de diabetes tipo 2, no ofrecen asesoramiento a la hora de identificar estados prediabéticos como la tolerancia anormal a la glucosa y la alteración de la glucosa en ayunas. Es importante que los expertos y las

organizaciones de profesionales también tra-ten los aspectos de cómo mejorar la detección de casos, la eficacia de las intervenciones y el tratamiento, con lo cual se podría retrasar o prevenir la diabetes tipo 2 en niños y adoles-centes. Sin embargo, que presenten vínculos a varios artículos de la red sobre aspectos prácticos, como el control de la hiperlipide-mia, resulta extremadamente útil.

La Dra. Francine Kaufman, expresidenta de la ADA, en su comentario acerca de esta nueva guía, ha afirmado que “cada vez más pediatras y proveedores de atención primaria realizan mayores esfuerzos por identificar casos de obesidad infantil y comprender el riesgo de diabetes tipo 2. La nueva guía sobre el tra-tamiento de la diabetes tipo 2 dice esencial-mente que utilicemos metformina, insulina y cambios del estilo de vida. Aún no se dice gran cosa sobre el resto de medicamentos que se usan en adultos con diabetes tipo 2. Es necesario realizar más estudios reales”.

Warren lee y stuart brinkWarren Lee es especialista veterano en servicios de Endocrinología del departamento de Medicina Pediátrica del KKH de Singapur y exvicepresidente de la FID. Stuart Brink, Doctor en Medicina, es endocrinólogo veterano del Centro de Nueva Inglaterra de Diabetes y Endocrinología (NEDEC, en sus siglas inglesas) y Profesor Clínico Adjunto de la Facultad de Medicina de la Universidad de Tufts (EEUU).

bibliografía1. Peterson K, Silverstein J, Kaufman F, et al.

Management of type 2 diabetes in youth: an update; Am Fam Physician 2007; 76: 658-64.

2. Copeland K, Silverstein J, Moore K, et al. Clinical practice guideline: management of newly diagnosed type 2 diabetes mellitus (T2DM) in children and adolescents. Pediatrics peds; published ahead of print January 28, 2013, 2012-3494.

http://bit.ly/114QJtS


W.a.s.H.: desalar la dieta mundial Elizabeth Snouffer

PrÁctica clÍnica

El consumo de sal como parte de la ali-mentación actual en todo el mundo, que duplica con creces la cantidad diaria re-comendada, arroja más sal en la herida de la ya decadente salud pública. cada vez hay más pruebas que sugieren que la alta ingesta de sal podría aumentar directamente el riesgo de enfermedad cardíaca, derrame cerebral, obesidad por el consumo de refrescos y muchas otras enfermedades previsibles, inclui-dos varios tipos de cáncer. restringir la sal de la dieta es aún más importante para las poblaciones de alto riesgo, como la diabetes. En este artículo revisaremos las graves consecuencias que tiene para la salud la alta ingesta de sal en la dieta y hablaremos con el profesor graham Macgregor, presidente de Acción Mun-dial por la salud y la sal (World Action on Health and Salt, W.A.s.H.), que ha perse-guido con éxito a la industria alimentaria y ha hecho campaña a favor de una mayor concienciación de los consumidores. Es el momento de exponer los datos y re-chazar ese pellizquito de sal.

Hoy día, el vínculo entre azúcar, obesidad y enfermedad está ampliamente aceptado, pero hay otro aditivo frecuente de los alimentos que está logrando matar y escapar libre de culpa. Es prominente en las palomitas y la pizza y personas de todo el mundo utilizan la versión de su armario de cocina para sazonar salsas y aderezos, sin ser conscientes de las posibles consecuencias. La sal, el clorato de sodio o sal de mesa, es el agente criminal, y su consumo excesivo se calcula causa cerca de 2,3 millones de muertes de origen cardíaco en todo el mundo en un solo año.1

La alta ingesta de sal en la dieta va vinculada a una elevada tensión arterial (hipertensión), lo cual aumenta gravemente el riesgo de en-fermedad cardiovascular, primera causa de muerte prematura en el mundo. La hiperten-sión también va conectada a la enfermedad

renal. El alto consumo de sal se ha vinculado a la osteoporosis y al cáncer de estómago en adultos y se ha sugerido como posible causa indirecta de la obesidad, especialmente en niños, ya que los alimentos salados provocan una sed que suele aliviarse con refrescos con un alto contenido en calorías. En los EEUU, en donde el consumo de sal es alto, el 97% de los niños y adolescentes toma demasiada sal, aumentando su riesgo de enfermedad car-diovascular con el paso del tiempo.2 A finales de marzo del presente año, la Asociación Americana del Corazón (American Heart Association, AHA) ha informado de que, en 2010, el 75% de la población mundial consumió casi el doble (4.000 mg diarios) de la cantidad diaria recomendada de sal y ha sugerido que 2,3 millones de vidas se perdie-ron como resultado ese mismo año. No nos sorprende que la mayoría de estas muertes tuviese lugar en países de ingresos medios y bajos (PIMB). La AHA también informó de que el 99% de la población mundial excede el límite de 2.000 mg al día recomendado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para los adultos sanos.3

en 2010, el 75% de la población mundial consumió casi el doble de la cantidad diaria recomendada de sal.


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World SaltAwareness Week

26th March - 1st April 2012To learn more visit

www.worldactiononsalt.com

= LESSRISK OFSTROKE

LOWERBLOODPRESSURE=

Salt raises blood pressure, increasing the risk of stroke,

one of the biggest causes of death and disability.

LESSSALT

W A S HWorld Action on Salt & Health

WASH Stroke poster final AW_Layout 1 22/12/2011 15:04 Page 1

PRÁctica cLÍnica

El peligro de la salLos seres humanos están diseñados genéti-camente para consumir menos de 250 mg de sal al día,4 pero, sin embargo, la media mundial de consumo diario de sal llega a multiplicar por 16 dicha cantidad, e incluso más. Los consumidores de todo el mundo se han vuelto adictos y, al mismo tiempo, cómodamente tolerantes al sabor salado de las comidas preparadas y los aperitivos, los refrescos y el pan, y esto no es bueno para nosotros.

Según la Federación Mundial del Corazón, hay al menos 970 millones de personas en todo el mundo con la tensión arterial alta y 640 millones de estos individuos viven en el mundo en desarrollo. Hoy día, el deseo mun-dial por la sal tiene enormes implicaciones para la salud pública en todos los países y las pruebas indiscutibles apuntan al alto consu-mo de sal en la dieta como una de las causas de la hipertensión. Millones de muertes pre-maturas en todo el mundo son atribuibles a la hipertensión y el problema se hace cada vez peor. Para 2025, se calcula que habrá 1.560 millones de adultos que vivirán con la tensión alta. Tal y como hemos mencionado previa-mente, en la actualidad, las dietas con un alto contenido en sal hacen que los niños corran el riesgo de desarrollar graves problemas de salud con el paso del tiempo, como el riesgo de hipertensión, pero el alto consumo de sal también es probable que esté contribuyendo al aumento del índice de obesidad infantil y al desarrollo de diabetes tipo 2 en individuos cada vez más jóvenes.

En 2005, un grupo de expertos en hiperten-sión, nutricionistas y activistas de la salud cardiovascular de todo el mundo formaron una alianza para atajar el problema mun-dial del consumo de sal en la dieta, “Acción

mundial sobre la salud y la sal” (World Action on Health and Salt, WASH). Ésta se creó para animar a las poblaciones de todo el mundo a lograr una reducción del consumo de sal en la dieta. El prin-cipal logro de WASH hasta el momento ha sido ejercer presión sobre las compañías de alimentación interna-cionales para que se reduzca la cantidad de sal en los productos alimenticios, espe-cialmente en el Reino Unido. El profesor Graham MacGregor, presidente de WASH y catedrático de Medicina Cardiovascular del Instituto Wofson, en Londres (RU) cree que “es mucho más fácil ir a por la industria alimentaria que depender de las campañas de salud pública dirigidas a individuos para que cambien el consumo individual de sal”. WASH cuenta con 85 países como miembros y, recientemente, están tomando forma al-gunas iniciativas de salud pública dirigidas a crear estrategias para la reducción del con-sumo de sal en Australia, Brasil y Sudáfrica.

Una población de alto riesgo: las personas con diabetes En la actualidad, la OMS recomienda que los adultos sanos limiten el consumo diario de sal a 2.000 mg/día y los Centros para el Control y

la Prevención de Enfermedades de los EEUU (CDC) recomiendan que las poblaciones de alto riesgo limiten la ingesta diaria a 1.500 mg.5 Incluidas en esta población de alto ries-go están las personas de más de 40 años, las personas a quienes ya se les ha diagnosticado hipertensión, las personas de origen africano negro y las personas con diabetes.

El estrecho control de la tensión arterial en pacientes con diabetes reduce el ya ele-vado riesgo de derrame cerebral e infarto de miocardio y ralentiza el avance de la nefropatía diabética. Aunque no hay con-senso respecto a la restricción de la ingesta de sal en pacientes diabéticos, el profesor MacGregor cree (al igual que muchos otros) que los médicos deben tomarse igual de en serio la hipertensión que el control glucé-mico y que la reducción de la sal en la dieta es una estrategia importante para ayudar a reducir la tensión arterial: “Ya que las per-sonas que viven con diabetes mueren por

para 2025, se calcula que habrá unos 1.560 millones de adultos que sufrirán hipertensión.

World SaltAwareness Week

11th - 17th March 2013To learn more visit


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W A S HWorld Action on Salt & Health

“Waiter !- there’s soupin my salt!”

Eating too much salt damages our health. Salt is also called sodium chloride; it is the sodium in salt that can be bad for our health. Ask for less salt please!

WASH 2013 poster FINAL_Layout 1 04/02/2013 12:53 Page 2

PrÁctica clÍnica

seis alimentos salados que pueden contribuir rápidamente a la sobrecarga de sodio:

pan:

Aunque muchos tipos de pan no sepan

salados, un trozo puede contener hasta

230 miligramos de sodio.

Aves:

Los niveles de sodio en el pollo varían,

según cómo esté preparado. Tan sólo 85

gr de nuggets de pollo rebozados y con-

gelados pueden contener 600 miligramos

de sodio, mientras que los preparados

de pollo asado y sin piel podrían tener

mucha menos.

sopas:

Una taza de sopa de pollo con fideos en

lata puede contener hasta 940 miligramos

de sodio.

sándwiches:

Este alimento combina dos de los seis

alimentos más salados, fiambres y pan,

con condimentos ricos en sodio, como

el kétchup y la mostaza. Además, un solo

sándwich puede sobrepasar fácilmente el

límite diario de sodio.

fiambres y carnes curadas:

Las carnes preempaquetadas pueden con-

tener hasta 1.050 miligramos de sodio y

se añade sodio a la mayoría de las carnes

cocinadas para evitar que se deterioren.

pizza:

Una porción de pizza puede contener

hasta 760 miligramos de sodio; con sólo

dos porciones se alcanza el límite diario

recomendado de consumo de sal.

Fuente: Informe semanal sobre morbilidad y mortalidad (MMWR), signos vitales, de los Centros para el

Control y la Prevención de Enfermedades (Centers for Disease Control and Prevention, Morbidity

and Mortality Weekly Report, MMWR): categorías de alimentos que contribuyen a la mayoría del

consumo de sodio; EEUU, 2007-2008, 10 de febrero de 2012 2012 / 61(05);92-98.


PRÁctica cLÍnica

enfermedades cardiovasculares más que por ninguna otra razón, lo más responsable que pueden hacer los médicos cuando tratan a personas con diabetes es hacerlo como si ya hubiesen sufrido un infarto de miocardio y desarrollar a partir de ahí”.

Debido a que la diabetes y la hipertensión aumentan el riesgo de infarto de miocardio, derrame cerebral y nefropatía, es importante que todas las personas con diabetes lleven una vida sana mediante, entre otras cosas, el consumo de una dieta rica en verduras y cereales integrales, limitando el consumo de alimentos procesados y restringiendo el consumo de sal.

Cambio de aderezo Aproximadamente el 80% de la sal que se consume se añade en el momento de la fa-bricación, lo cual hace que sea muy difícil que los consumidores puedan controlarla.4 Si se va a producir una reducción del consumo de sal en todo el mundo, la industria debe reducir la cantidad de sal que añade a los alimentos. El problema: la oposición de la industria, un gran obstáculo, porque la sal se considera como una parte importante del éxito comercial. La sal convierte los alimen-tos baratos e insulsos en productos listos para el mercado y vendibles y la sal aumenta la cantidad de agua de algunos alimentos, como las carnes procesadas, haciendo que los productos aumenten de peso en hasta un 20%. Algunas de las mayores empresas multinacionales de alimentación del mundo comercializan aperitivos y refrescos, dos de los principales agresores en el campo de la sal hoy día. La adaptación del gusto a los alimentos salados aumenta la tolerancia y el apetito. Este escenario se ve reflejado a la perfección en el éxito de la industria de refrescos, en donde la sal es un importante determinante de la sed. Una bebida azuca-rada y salada fácilmente lleva a un niño a beberse una segunda. Las estrategias utiliza-das por la industria de alimentación se han equiparado a las técnicas utilizadas por la

industria del tabaco y el problema no se va resolver por sí solo.

El Reino Unido ha alcanzado grandes lo-gros a la hora de ejercer presión sobre los fabricantes de alimentos para que reduzcan el contenido en sal y sirve como modelo para el resto del mundo. En 2004, Consensus Action on Salt and Health (CASH, o “Acción consensuada sobre la sal y la salud”) llevó a cabo una campaña de salud pública para animar a la industria alimentaria del RU a reducir la sal que se añade a los alimentos. Este esfuerzo ha tenido como resultado la iniciativa de etiquetar el contenido en sal de todos los alimentos empaquetados mediante un sencillo sistema codificado de colores que hace que resulte fácil para los consumidores comprender cuánta sal hay en un producto en el punto de venta. El profesor MacGregor cree que la eficacia económica de las estra-tegias para reducir el contenido en sal han merecido la pena: “Una reducción del 15% de la ingesta de sal en la población del RU ha evitado como mínimo 9.000 derrames cerebrales e infartos de miocardio al año, y estos esfuerzos están ahorrando al RU 2.000 millones de USD al año”.

Desgraciadamente, la carga mundial de enfermedades por hipertensión se aloja principalmente en los PIMB. Trágicamente, estos gobiernos tienen pocos incentivos para desarrollar guías de alimentación o educar a sus poblaciones sobre el riesgo de la alta ingesta de sal en la dieta. Aunque siempre se ha culpado a la sal de mesa, a la hora de cocinar y conservar los alimentos, del con-sumo excesivo de sal, este panorama está

elizabeth snoufferElizabeth Snouffer es redactora de Diabetes Voice.

bibliografía1. Lim SS, Vos T, Flaxman AD, et al. A comparative

risk assessment of burden of disease and injury attributable to 67 risk factors and risk factor clusters in 21 regions, 1990–2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. The Lancet 2012; 380: 2224-60.

2. Mendis S, Puska P, Norrving B. Global Atlas on Cardiovascular Disease and Prevention and Control. World Health Organisation, Geneva 2011.

3. American Heart Association Meeting Report, March 21, 2013. http://newsroom.heart.org/news/adults-worldwide-eat-almost-double-daily-aha-recommended-amount-of-sodium

4. He FJ, MacGregor GA. Reducing population salt intake worldwide: from evidence to implementation. Progress in Cardiovascular Diseases 2010; 52: 263-383.

5. WHO issues new guidance on dietary salt and potassium. Geneva. http://www.who.int/mediacentre/news/notes/2013/salt_potassium_20130131/en/

cambiando con la fabricación por parte de la industria alimentaria de alimentos baratos con un alto contenido en sal y azúcar que van dirigidos a las poblaciones de los PIMB.

La reducción del consumo de sal en la dieta se debe tomar en serio en nombre del futuro de la salud mundial, al igual que otros cam-bios del estilo de vida, como el aumento de la actividad física, el consumo de una dieta rica en cereales integrales y verduras, la re-ducción de la grasa y el azúcar y el abandono del tabaquismo. Las medidas sanitarias na-cionales y las campañas de concienciación pública salvan millones de vidas.

Una reducción del 15% de la ingesta de sal en la población del rU ha evitado como mínimo 9.000 derrames cerebrales e infartos de miocardio al año.



PrÁctica clÍnica

Debate: ¿cuánto puedes bajar?Debate sobre el límite mínimo de carbohidratos en la alimentación con diabetes tipo 1.

Como forma de reflejar algunos problemas relevantes para la comunidad diabética, Diabetes Voice ofrecerá un foro en el cual los expertos puedan analizar los aspectos más controvertidos y ofrecer un argumento que respalde su punto de vista. El debate sobre un bajo nivel de carbohidratos marca el primero dentro de una serie de otros muchos que irán viniendo.

Desde la defensa de la terapia intensiva de insulina que siguió al Ensayo sobre el Control de la Diabetes y sus Complicaciones, las perso-nas que viven con diabetes tipo 1 han estado sujetas a un amplio asesoramiento nutricional y dietético, con opiniones variadas respecto a la ingesta diaria total recomendada de carbo-hidratos. Las guías actuales de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) sugieren un intervalo flexible de carbohidratos, proteínas y grasas adaptado para cubrir las preferencias

individuales, subrayando la necesidad de mo-nitorizar y ajustar la insulina a la ingesta de carbohidratos como medio para conseguir un control glucémico por debajo o en torno a una HbA1c del 7%. Se recomiendan objetivos más rigurosos (<6,5%) para las personas más sanas y jóvenes recién diagnosticadas.

Aunque se recomienda una dieta baja en carbohidratos para la pérdida de peso como medida eficaz a corto plazo (hasta dos años), está menos clara la utilización de la ingesta muy baja (>30 g/día), o baja de carbohidratos (30-105 g/día) de manera permanente. Según las recomendaciones de la ADA, la canti-dad mínima recomendada moderadamente baja (RDA) para la ingesta de carbohidratos (130 g/día) es “un requisito mínimo medio”. Muchas personas se quejan de que mantener una dieta, incluso moderadamente, baja de carbohidratos es contraproducente, ya que

hace que resulte difícil conseguir el control glucémico, especialmente si tenemos en cuen-ta los objetivos de las excursiones postpran-diales (1h tras las comidas ≤140 mg/dl (7,8 mmol/l) o 2h tras las comidas: ≤120 mg/dl (6,7 mmol/l)). Muchas personas con diabetes tipo 1, especialmente quienes utilizan la te-rapia de bomba de insulina, han optado por no seguir una dieta basada en una ingesta del 50%-60% de carbohidratos y un “movimiento underground” ha animado a algunos endo-crinólogos con un gran número de pacientes de tipo 1 para que respalden sus esfuerzos.

Hemos pedido a dos expertos con puntos de vista opuestos que intervengan y nos respon-dan a la pregunta: ¿Puede un régimen alimenticio basado en el bajo consumo de carbohidratos ofrecer un con-trol glucémico seguro y más eficaz para gestio-nar de manera saludable la diabetes tipo 1?


PRÁctica cLÍnica

La ingesta óptima de carbohidratos para el control nutricional de la diabetes es un tema que despierta un fuerte debate entre los profesionales sanitarios y las perso-nas con diabetes, incluidas las que tienen diabetes tipo 1. Hasta 1922, año en el que el descubrimiento de la insulina exógena hizo posible el consumo de alimentos que contienen carbohidratos, se aconsejaba una

severa restricción de los mismos para dicha población, aunque, frecuentemente, con un control glucémico inferior a lo normal.

Aunque los carbohidratos son el único ma-cronutriente con algún impacto discernible sobre los niveles de glucemia, la mayoría de los clínicos no considera la restricción de carbohidratos hoy día como una opción aceptable a largo plazo para el control de la diabetes. La Asociación Americana de Diabetes ha afirmado que no hay una dieta que sea buena para todo el mundo, pero la mayoría de los dietistas y otros profe-sionales sanitarios siguen recomendando a las personas con diabetes una dieta con un contenido entre moderado y alto de carbohidratos y bajo en grasas. Entre los argumentos en contra de la restricción del consumo de carbohidratos se encuentran los siguientes: las dietas con un bajo con-tenido en carbohidratos son bajas en fibra

y varios micronutrientes; las dietas altas en grasas, especialmente en grasas saturadas, aumentan el riesgo de enfermedad cardiaca; y comer menos de 130 g de carbohidratos al día no es saludable debido a que no cubre las necesidades de glucosa del sistema nervioso central (SNC). Sin embargo, es necesario revisar estas afirmaciones.

Todas las necesidades de fibra y micronu-trientes se pueden cubrir mediante una dieta bien formulada baja en carbohidra-tos sin añadir suplementos. A pesar del mensaje, frecuentemente repetido, de que las grasas saturadas aumentan el riesgo de infarto de miocardio, esto nunca se ha de-mostrado; por el contrario, un metaanálisis reciente de 21 estudios sobre grasas satu-radas y enfermedades cardíacas llevó a los investigadores a la conclusión de que faltan pruebas que respalden la asociación entre ambas cosas.1 Consumir menos de 130 g

síFranziska Spritzler


PrÁctica clÍnica

NoCarolyn Robertson

de carbohidrato al día no supone riesgo alguno para la salud, debido a que gran parte del SNC y el resto de los órganos del cuerpo pueden utilizar sin peligro los cuerpos cetósicos como fuente de ener-gía.2 Las pocas estructuras que necesitan glucosa pueden cubrir las necesidades a través de la gluconeogénesis, incluso con una ingesta limitada de carbohidratos.

La incapacidad de calcular con exactitud la cantidad de carbohidratos que se con-sumen, sumada a la variación del índice de absorción de insulina, genera dificultades a la hora de ajustar el consumo de carbo-hidratos a la dosis de insulina. Al reducir el contenido en carbohidratos de la dieta de manera notable, se reduce el potencial de inexactitud y la respuesta glucémica se hace más previsible. Por ejemplo, dosificar la insulina a la hora de comer una tortilla de verduras que se calcula contiene 10 g de carbohidrato, en vez de su valor real de 13 g, conlleva una posibilidad considera-blemente menor de excursión postprandial que dosificar para una comida compuesta de pasta integral, pollo y verduras que se calcula contiene 45 g y en realidad contiene 70 g. Sobreestimar la cantidad de carbohi-dratos de un plato de pasta y administrar una dosis más alta de insulina lleva a la persona a correr un alto riesgo de hipoglu-cemia, una preocupación aún más grave.

Las investigaciones sobre dietas bajas en carbohidratos para pacientes con diabetes tipo 1 son pocas, pero las que existen son estimulantes. Estudios recientes proceden-tes de Suecia, en los cuales se indicó a los individuos que consumiesen entre 70 y 90 g de carbohidratos al día durante hasta cuatro años reveló un importante descen-so de la HbA1c, una reducción radical de los episodios hipoglucémicos y la mejora de los perfiles de lípidos en quienes mos-traron una buena observancia.3,4 Para los pacientes motivados, seguir un patrón de

alimentación similar u otro que contenga aún menos carbohidratos podría tener como resultado la consecución final de unos niveles de glucemia saludables, re-duciendo por lo tanto el riesgo de lesiones microvasculares y macrovasculares.

Una crítica frecuente a la restricción de car-bohidratos es que no es sostenible a largo plazo. Se desconoce el número de personas con diabetes tipo 1 que en la actualidad sigue una dieta baja en carbohidratos, pero los datos procedentes de comunidades dia-béticas online y los informes anecdóticos sugieren que es bastante alto y que la ma-yoría lo encuentra agradable, fácil de seguir y práctico. Un conocido partidario, el Dr. Richard K. Bernstein, lleva consumien-do una dieta muy baja en carbohidratos (30 g/día) durante más de 40 años. Sigue practicando la Medicina a sus 78 años, mantiene un nivel normal de glucemia, HbA1c, y lípidos y prácticamente no tiene ninguna complicación de origen diabético.

Una dieta bien equilibrada y baja en car-bohidratos, que contenga entre 30 y 100 g de carbohidrato y un equilibrio entre proteína, grasas y vegetales, puede ser un método seguro y eficaz para conse-guir el control glucémico deseado, por lo que debería ofrecerse esta opción a las personas con diabetes tipo 1. Aunque no todas las personas estarán dispuestas a limitar su consumo de carbohidratos hasta este punto, los dietistas y otros profesio-nales sanitarios deberían respaldar los esfuerzos de quienes lo prefieran, en lugar de desanimarlos. Por supuesto, sería un componente importante para el control diabético que un médico, un educador diabético titulado u otro profesional de la salud con buenos conocimientos en restricción de carbohidratos realice un seguimiento. Mi esperanza es que, en un futuro reciente, se dé esta oportunidad a todas las personas con diabetes.

Si ignoramos la posible amenaza del aumento de peso o los factores de riesgo cardiovas-cular para el paciente de diabetes tipo 1, las consecuencias negativas de mantener una dieta baja en carbohidratos son evidentes cuando se revisa la fisiología normal. Una serie de tejidos (principalmente el cerebro, los glóbulos rojos y los nervios) dependen exclu-sivamente de la glucosa como combustible. Estos tejidos no pueden sintetizar la glucosa, almacenar más que el suministro para unos pocos minutos o concentrar la glucosa pro-cedente de la circulación. Cuando necesitan glucosa adicional, utilizan los almacenes de glucógeno. Sin embargo, este suministro se ve limitado por la ingesta diaria de carbohidratos y por una capacidad limitada de almacenar glucógeno. El cerebro necesita alrededor de 100 g de glucosa al día y normalmente agotará con rapidez el suministro de glucógeno pro-cedente del hígado a lo largo de una noche.5 La gluconeogénesis funciona como sistema secundario para garantizar un suministro continuado de glucosa. La contribución de glucosa del hígado garantiza que el cerebro pueda funcionar independientemente de las acciones alimenticias del individuo. Una dieta baja en carbohidratos (menos de 100 g/día) obliga al sistema a utilizar las proteínas y esto genera unos productos de desecho potencial-mente tóxicos denominados cetoácidos. Esto crea una situación en la que el organismo está liberando glucosa hacia la corriente sanguí-nea de una manera totalmente impredecible. Sin predictibilidad, el control glucémico de una persona que dependa de la insulina se convierte en inestable.


Al carecer de insulina endógena, los indivi-duos con diabetes tipo 1 deben calcular el momento y la cantidad de insulina necesaria para adaptarse a las diferentes fuentes de glu-cosa. Utilizando una información concreta (la cantidad, el tipo y la calidad del carbohidrato; la glucosa en sangre de ese momento; el nivel de actividad y la presencia de variables que creen confusión -cantidad de sueño, estrés, infección, hormonas, etc.-) es posible deter-minar cuánta insulina exógena se necesita.6,7,8

Aunque resulta difícil, se puede calcular la dosis de insulina necesaria para lograr un nivel normal de glucosa tras una comida. Las fuentes no alimenticias (es decir, endógenas) de glucosa crean un problema de dosificación de insulina, ya que es prácticamente imposible predecir cuándo o cuánta glucosa va a fabricar el hígado. La persona que utiliza insulina se ve obligada ya sea a inyectarse insulina de manera proactiva y a arriesgarse a tener un nivel de glucosa en sangre bajo, si el hígado no realiza su contribución, o a esperar a que la glucemia aumente antes de administrarse más insulina. En ambos casos, el control glu-cémico es probable que sea errático.

Vamos a imaginar tres ingestas de carbohi-dratos diarias diferentes para una persona dependiente de la insulina: más de 100 g/día, menos de 30 g/día y una cantidad que varíe entre los 30 y los 99 g/día. Cuando la ingesta supere los 130 g/día, el glucógeno que almacene el hígado será suficiente para cubrir las necesidades de combustible del cerebro. Se producirá gluconeogénesis, o producción de glucosa en el hígado, que será enviada a la circulación sistémica, aunque esto sucede principalmente durante la noche o si hay una necesidad inesperada de glucosa (actividad, estrés, por ejemplo).

Cuando hay una baja ingesta de carbohidra-tos, la gluconeogénesis se encarga de cubrir la escasez de glucosa. Si la ingesta diaria en ese momento es inferior a los 20 o 30 g/día de carbohidrato, la gluconeogénesis se ac-tiva continuamente y el hígado libera una

cantidad consistente de glucosa. La dosis de insulina necesaria para controlar esta glucosa es, en la mayoría de los casos, basal y tan sólo se necesitan pequeñas cantidades a la hora de las comidas. Sin embargo, este grado de restricción de carbohidratos es extremada-mente difícil de seguir un 100% del tiempo. La mayoría de las personas con diabetes no puede controlar este régimen tan estricto y su control glucémico sufre.

Un plan de comidas con una ingesta de car-bohidratos superior a los 30 g e inferior a los 100 g/día es aún más difícil de controlar para una persona que dependa de la insulina. La contribución del hígado a la cantidad de glucosa en sangre se mezcla y tiene lugar tanto a partir de la glucogenólisis (libera-ción de glucógeno por parte del hígado) y la gluconeogénesis. Ya que no hay un modo de predecir la contribución del hígado, no hay manera de anticipar la dosis de insulina necesaria para prevenir las elevaciones ni de evitar un descenso excesivo de los niveles de glucosa. La persona con diabetes tipo 1 se ve obligada a reaccionar después de que los niveles de glucemia han cambiado. Se producen casos de hipoglucemia e hiperglu-cemia no relacionados con la alimentación ni el ayuno.

Resumiendo, un plan de alimentación que incluya menos de 100 g/día de carbohidra-to tendrá como resultado unos patrones de glucemia erráticos. Es casi imposible diseñar un plan eficaz de insulina que anticipe los picos y los valles de los niveles resultantes de glucemia. Un plan bajo en carbohidratos no es una buena estrategia para las personas con diabetes tipo 1, debido básicamente a que carecen de una respuesta biológica eficaz o de la capacidad de reconocer un cambio en el ritmo de secreción de glucosa en el hígado. Un plan de alimentación bajo en carbohidratos para el control dietético de la diabetes tipo 1 generará un control glucémico errático, algo frustrante, tanto para la persona que vive con diabetes, como para el equipo de diabetes.

Franziska spritzler y carolyn robertsonFranziska Spritzler es dietista clínica del departamento de Asuntos de Veteranos y educadora diabética titulada en Los Ángeles (EEUU).Carolyn Robertson es una enfermera especialista clínica que está certificada como Educadora en Diabetes (CED), así como en Gestión Avanzada de la Diabetes.

bibliografía1. Siri-Tarino PW, Sun Q, Hu FB, Krauss

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8. Sheard N, Clark NG, Brand-Miller JC. et al. Dietary carbohydrate (amount and type) in the prevention and management of diabetes: a statement by the American diabetes association. Diabetes Care 2004; 27: 2266-71.

PRÁctica cLÍnica


indicadores antropométricos de la obesidad que identifican los riesgos cardiometabólicos de la población rural bengalí: el Estudio sobre diabetes de chandraAkhtar Hussain, A K Azad Khan y Bishwajit Bhowmik

La obesidad, un problema que antiguamente se consideraba exclusivo de los países ricos, está aflorando en la actualidad como impor-tante problema clínico y de salud pública en todo el mundo, incluidos los países de ingresos medios y bajos. En 2008, la Organización Mundial de la Salud (OMS), publicó que 1.500 millones de adultos de 20 años o más sufrían sobrepeso y que, de éstos, más de 200 millones de varones y casi 300 millones de mujeres eran obesos.1 Los estudios epidemiológicos han demostrado que el sobrepeso y la obesidad son un factor de riesgo independiente de diabetes tipo 2, hipertensión (HTN), dislipidemia y

Las razones del profesor Akhtar Hussain para estudiar los indicadores antropo-métricos de la obesidad era evaluar la capacidad del índice de masa corporal, el perímetro de cintura, el índice cintura/cadera y los porcentajes de grasa corporal para predecir la presencia de riesgos cardiometabólicos, como son la diabetes tipo 2, la hipertensión, la dislipidemia y el síndrome metabólico. La investigación del profesor Hussain confirma que los índices de obesidad central predicen mejor los factores de riesgo cardiometabólico que la obesidad general, definida en base al iMc, tanto en varones como en mujeres y, además, que es necesario definir unos umbrales más bajos para las personas de origen sudasiático. De aceptarse esto último, el cambio positivo que supondría descubrir con antela-ción las enfermedades cardiovasculares y metabólicas implicaría un aumento de oportunidades para mejorar los resultados entre la población sudasiática.

PrÁctica clÍnica

enfermedad cardiovascular (ECV). También se ha descubierto que la obesidad central, que sugiere una acumulación excesiva de grasa abdominal, es un importante indicador de predicción de riesgo metabólico. Además, se asume que la obesidad central juega un papel fundamental en el desarrollo del “síndrome metabólico” (SM), un término mediante el cual se define el agrupamiento de factores de riesgo de ECV. Aunque hay varios instru-mentos para medir la cantidad total de grasa corporal, así como su distribución, sigue sin haber un método ideal para calcular la adi-posidad (definiciones para el diagnóstico) ni


PRÁctica cLÍnica

umbrales que logren satisfacer universalmente los criterios de exactitud, precisión, accesibi-lidad y aceptabilidad.

La OMS es quien ha propuesto el concepto de usar diferentes umbrales para distintos grupos étnicos, debido a que se ha reconocido que el origen étnico influye sobre el riesgo de ECV y enfermedad metabólica con un índice de masa corporal (IMC) más bajo. Esto podría suceder debido a las diferencias de la forma del cuerpo y la distribución de la grasa. Los estudios han demostrado que, al comparar individuos de la misma edad, sexo e IMC, los sudasiáticos tienen un mayor porcentaje de grasa corporal (% GC) que los caucasianos. En varones caucasianos, un IMC de 30 kg/m2

significa que hay un 25% de grasa corporal, mientras que en varones sudasiáticos un IMC

de menos de 25 kg/m2 se corresponde con un 33% de grasa corporal.2

Las mediciones antropométricas siguen jugan-do un importante papel en la práctica clínica y los estudios epidemiológicos. El IMC se suele utilizar para reflejar las cantidades totales de grasa corporal, mientras que el perímetro de cintura (PC) y los índices cintura/cadera (ICC) y cintura/altura (ICA) se utilizan como medidas sustitutivas de la adiposidad intraab-dominal. La Asociación Internacional para el Estudio de la Obesidad y el Grupo de Trabajo Internacional para la Obesidad han propuesto reducir los valores umbral de IMC para las definiciones de sobrepeso (23,0–24,9 kg/m2) y obesidad (≥25,0 kg/m2) en las poblaciones sudasiáticas debido a las diferencias que se han observado en estas poblaciones.3 Sin embargo,

hay pocos informes y tan sólo unos pocos estudios pequeños sobre la región sudasiática que se basen en estos valores umbral. Con el fin de definir y comparar los valores umbral de IMC, PC, ICC, ICA y % GC en relación a varios factores de riesgo cardiometabólico como la diabetes tipo 2, la HTN, la dislipide-mia y el SM en una población bengalí rural, se llevó a cabo un estudio trasversal entre marzo y diciembre de 2009 en Chandra, una comunidad rural que se encuentra a 40 km al norte de la capital de Bangladés, Dhaka. Es necesario indicar que la gran mayoría (72%) de la población bengalí vive en áreas rurales. Fueron seleccionados al azar un total de 2.293 sujetos, de 20 años o más, procedentes de la Bangladés rural, para realizar un estudio trasversal basado en la población. Se evaluó la asociación entre indicadores antropométri-


PrÁctica clÍnica

akhtar Hussain, a K azad Khan y bishwajit bhowmikAkhtar Hussain es catedrático de Enfermedades Crónicas y Diabetes del Departamento de Medicina Comunitaria del Instituto de Salud y Sociedad de la Universidad de Oslo y vicepresidente de la Federación Internacional de Diabetes.A K Azad Khan es presidente de la Asociación de Diabéticos de Bangladés y catedrático del Departamento de Salud Pública de la Universidad de Bangladés de Ciencias de la Salud, en Dhaka (Bangladés).Bishwajit Bhowmik estudiante de doctorado en el Departamento de Medicina Comunitaria del Instituto de Salud y Sociedad de la Universidad de Oslo.

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5. Hortobagyi T, Israel RG, O’Brien KF. Sensitivity and specificity of the Quetelet index to assess obesity in men and women. Eur J Clin Nutr 1994; 48: 769-75.

cos y afecciones de riesgo cardiometabólico mediante un análisis de la curva característica operativa del receptor (ROC) y mediante la proporción de probabilidades ajustadas para la diabetes tipo 2, la HTN, la dislipidemia y el SM.

Los valores umbral óptimos de IMC para indicar el riesgo de diabetes tipo 2 iban desde los 21,2 kg/m2 y los 23,6 kg/m2, en el caso de los varones, y desde los 21,8 kg/m2 hasta 22,8 kg/m2 en el caso de las mujeres. Estos valores eran aparentemente más bajos que los valores que se usan para la población occiden-tal (IMC ≥25 kg/m2 para definir el sobrepeso e IMC ≥30 kg/m2 en el caso de la obesidad) y para la población de Asia-Pacífico (IMC ≥ 23 kg/m2 para el sobrepeso e IMC ≥25 kg/m2 para la obesidad), que eran los recomendados previamente.3 Los valores umbral óptimos de PC, de 90 cm para los varones y 80 cm para las mujeres, que se aplican en la definición del SM, eran similares a los niveles umbral recomendados por la FID para la población asiática.4 Sin embargo, los valores de la FID siguen siendo más bajos que los valores óp-timos que aparecen en este estudio, siendo el ICC de 0,93 para los varones y de 0,87-0,89 para las mujeres. Los niveles óptimos de ICA para los varones, de 0,51-0,53, eran más ba-jos que el nivel estándar, de ≥25%, pero los valores umbral óptimos para las mujeres, de 32,1-34,9, eran más altos que el nivel están-dar, de ≥30% para las mujeres.5 En el análisis actual, más mujeres que varones tendrían obesidad central, según la definición de la OMS para la población asiática. Esto podría ser consecuencia del reparto del trabajo según género, tradicional de esta cultura.

En el estudio actual, los índices más sensibles han sido el ICC para la diabetes tipo 2, el % GC para la HTN y el PC para el SM en ambos sexos; mientras que el ICA, en el caso de los varones, y el PC, en el caso de las mujeres, son los más sensibles para diagnosticar la dislipidemia. Los hallazgos del estudio re-fuerzan la idea de que la obesidad central es un indicador importante a la hora de predecir

el riesgo cardiometabólico en comparación con la obesidad general, medida mediante el IMC, en la población sudasiática, hallaz-go que ha sido verificado por una serie de estudios distintos, así como de mecanismos patofisiológicos.

En el estudio actual, los índices más sensibles han sido el ICC para la diabetes tipo 2, el % GC para la HTN y el PC para el SM en ambos sexos; mientras que el ICA, en el caso de los varones, y el PC, en el caso de las mujeres, son los más sensibles para diagnosticar la dislipi-demia. Los hallazgos del estudio refuerzan la idea de que la obesidad central es un indicador importante a la hora de predecir el riesgo car-diometabólico en comparación con la obesi-dad general, medida mediante el IMC, en la población sudasiática, hallazgo que ha sido verificado por una serie de estudios distintos, así como de mecanismos patofisiológicos.

En conclusión, proyectamos varios índices antropométricos de obesidad asociados al riesgo en relación a las amenazas cardiometa-bólicas. Es necesario observar que los propios factores de riesgo están basados en umbrales arbitrarios y que no indican necesariamente una afección clínica como, especialmente, la diabetes tipo 2, la hipertensión, la dislipidemia y el SM. Por lo tanto, los valores umbral reco-mendados indican unos niveles de los índices antropométricos por encima de los cuales se debe rastrear a la población para detectar un posible riesgo metabólico. Los datos presentes sugieren que un IMC de 22 kg/m2 en el caso de los varones y de 22,8 kg/m2 en el caso de las mujeres; un PC de 82 cm para los varones y de 81 cm para las mujeres, excepto en el caso del SM, en donde son 90 cm para los varones

los índices de obesidad central predijeron mejor los factores de riesgo metabólico que la obesidad central definida mediante el imc, tanto en varones como en mujeres.

y 80 cm para las mujeres; un ICC de 0,93 para los varones y 0,87 para las mujeres; un ICA de 0,52 para los varones y 0,54 para las mujeres y un % GC de 21,4% para los varones y de 32,4% para las mujeres serían los umbrales óptimos para definir la adiposidad general y central en la población adulta de Bangladés. El hallazgo del presente estudio predijo mejor los factores de riesgo cardiometabólico que la obesidad general definida por el IMC, tanto en varones como en mujeres. Por lo tanto, recomendamos que se reajusten los umbrales en uso para la definición de la obesidad como indicador del riesgo para esta población en cuestión.

Why measure HbA1c?

HbA1c measurements represent the degree of glucose exposure over a three-month period and are more useful than relying upon a single or episodic measurement of glucose levels to guide patient management and therapy adjustment.2 Unlike the traditional protocols, HbA1c testing does not require a patient to fast, drink glucose beverages, or be subjected to serial venous blood draws over a three-hour period. It is standardized and aligned to the Diabetes Control and Complications trial and UK Prospective Diabetes study, exhibits less biologic variability and preanalytic instabilty, and is relatively unaffected by acute (e.g., stress or illness related) fluctuations in glucose levels.3

What are the accepted clinical guidelines?3

• An HbA1c level above 6.5% (48 mmol/mol) is an indicator of diabetes.

• Diabetic patients should keep HbA1c levels below 7% to minimize the risk of diabetes complications.

• Levels between 5.7% and 6.4% (39 mmol/mol to 46 mmol/mol) may indicate pre-diabetes.

• Pre-diabetic or at-risk patients should make lifestyle changes or explore pharmacologic treatment.

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References1. Diabetes Care, Volume 35, Supplement 1, January 2012.2. Standards of Medical Care in Diabetes - Diabetes Care, Volume 35, Supplement 1, January 2012.3. American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care

2012;35(Suppl 1):S64–S71.4. Six of Eight Hemoglobin A1c Point-of-Care Instruments Do Not Meet the General Accepted Analytical

Performance Criteria, Erna Lenters-Westral, et al., Clinical Chemistry January 2010 vol. 56 no. 1 44-52. 5. GHX Market Intelligence, market data report. Q4 2012 Report.6. DCA Systems Hemoglobin A1c Addendum to Instructions for Use. 10698776 Rev A, 2012-08. 7. Not all product offerings are available in all countries. Not available for sale in the U.S. Kit#10698915.

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for the Study of Diabetes (EASD) recommended the use of Hemoglobin A1c tests to diagnose diabetes.1

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diabetes y sociedad

Las voces de la diabetes tipo 1 es una nueva sección de Diabetes

Voice que refleja la carga personal de la diabetes en la sociedad. Esta

nueva serie presentará historias personales de todo el mundo ofre-ciendo la oportunidad de apreciar las diferentes perspectivas sobre la vida con diabetes tipo 1 y 2. En

esta primera edición, las voces de la comunidad de la diabetes

tipo 1 comparten sus pensa-mientos sobre lo que es la vida con diabetes tras el diagnosis.

LAs vocEs DE LA DiAbEtEs tipo 1: haciéndolo lo mejor que puedo cada día

Las personas que viven con diabetes tipo 1, una forma inmune e incurable de la en-fermedad, tienen que vigilar sus niveles de glucosa en la sangre y ser disciplinados con su dieta, ejercicio y mantenerse sanos 24 horas al día, 7 días a la semana. Los niños y adultos con diabetes tipo 1 con frecuencia dicen que lo peor de la diabetes es su implacable naturaleza; no existe un momento de descanso de los interminables controles e inyecciones diarias. La terapia de la diabetes tipo 1 necesita una mente aguda para solucionar problemas, y un ex-traordinario conocimiento sobre nutrición y cantidades de carbohidratos si se quieren evitar complicaciones.

Frecuentemente malentendida en algunas comunidades, la diabetes puede ser invi-sible para muchos. Si no es reconocida y es juzgada injustamente, puede resultar en discriminación. Las personas con diabetes tipo 1 tienen que hacer frente a los prejuicios y a aprender a vivir una vida sin problemas independientemente de la dificultad. Es un trabajo a tiempo completo. Hemos pregunta-do a cuatro personas que viven con diabetes tipo 1 y que se encuentran en diferentes etapas de la vida y en distintas partes del mundo (Austria, Tanzania, Emiratos Árabes Unidos e India) qué significa vivir cada día con diabetes tipo 1 y los desafíos a los que se enfrentan. Y esto es lo que nos han contado:


diabetes y sociedad

“Tengo 19 años y soy de Tanzania. Me diag-nosticaron diabetes cuanto tan sólo tenía 2 años. Fui el primer niño de Zanzíbar a quien le diagnosticaron diabetes tipo 1.

La historia de mi diagnóstico es importante para mí y es algo en lo que sigo pensando hoy día. Cuando tenía 2 años, lloraba demasiado y orinaba mucho. Mi padre siempre me daba

Mohammed Hamoud, beneficiario del programa Life for a child

a beber un refresco para que dejase de llorar, porque no sabía qué hacer ni qué era lo que me pasaba. Finalmente, me llevó al hospital Mnazi Mmoja y le dijo al médico que nece-sitaba ayuda. El personal médico vio que mi nivel de glucemia era alto y le dijeron a mi padre que era diabetes. Mi padre dio gracias a Dios, porque algunas personas le habían dicho que tenía que ir al médico-brujo porque podría ser que estuviese poseído.

Mi padre me llevó entonces a Dar es Salaam, donde conocimos a mi doctor. Tuvimos mucha suerte de conocer a este médico, porque me dio insulina y me salvó la vida. Como me diagnos-ticaron siendo tan pequeño, he crecido viviendo con diabetes. Y me siento bien al respecto.

Ahora voy a la facultad y me siento una perso-na normal. Nadie me trata mal y mis amigos me ayudan cuando lo necesito. Me encanta el deporte y juego al fútbol, nado e intento hacer de 100 a 150 flexiones al día porque el ejercicio me ayuda a controlar mejor mi diabetes. Llevo fruta a clase por si me baja el nivel de azúcar y como saludablemente todos los días. Me reviso la glucemia normalmente dos veces al día pero los suministros en nuestro hospital están bajos en este momento y solo lo puedo hacer tres veces por semana. La mayor parte del tiempo estoy entre 5 y 8 mmol/l (90 -144 mg/dl). Así es como controlo mi diabetes”.

María Hillinger es una mujer de 25 años a quien le diagnosticaron diabetes tipo 1 en 2004. vive en Austria y está cursando en Linz un programa para graduarse en economía social. María es una Joven Líder de la fiD desde 2011.

“Abro los ojos y miro el reloj. Son las 5 de la mañana. No, no es la hora a la que suelo despertarme. Normalmente me des-pierto cuando no me siento bien, así que me analizo la glucemia porque podría estar demasiado alta o demasiado baja. Miro los resultados del glucómetro, que indica 180 mg/dl. No hay ninguna razón para tener 180 e intento calcular qué ha causado este nivel tan alto de azúcar. ¿Calculé mal mis carbohidratos? ¿Se me olvidó revisarme el nivel de azúcar antes de ir a dormir?

Esto es bastante común en mi vida. Cuando veo un nivel alto o bajo en mi glucómetro, me pregunto qué he podido hacer mal. Quizá no sea el mejor modo de afrontar mi diabetes, pero creo que muchas personas como yo hacen exac-tamente lo mismo.

Utilizo una bomba de insulina para controlar la terapia con esta hormona y es fácil corregir una subida leve, como 180 mg/dl. Me administro un bolus de corrección apretando un botón. Sigo en cama y me vuelvo a dormir rápidamente. Las subidas de azúcar suelen dejarme exhausta.

http://www.idf.org/lifeforachild

Junio 2013 • Volumen 58 • Número 252 DiabetesVoice

diabetes y sociedad

A las 9 de la mañana suena la alarma y vuelvo a despertarme, pero esta vez mi nivel de azúcar es de 95 mg/dl, lo cual está muy bien. Desgraciadamente, no tengo hambre, porque, cuando mi nivel de azúcar ha sido elevado a lo largo de toda la noche, puedo perder el apetito. Sin embargo, tengo que comer algo antes de ir al gimnasio. Me como una banana o una barrita de cereales y reduzco el ritmo basal de mi bomba de insulina al 80%, a fin de no sufrir una hipogluce-mia o que me baje el azúcar mientras hago ejercicio. Como precaución, llevo tabletas de glucosa y mi glucómetro al gimnasio. Tras hacer ejercicio, me reviso el nivel de azúcar en sangre y vuelvo a utilizar mi bomba de insulina para administrarme otro bolus de insulina, de otro modo podría volver a sufrir otra subida más adelante.

A la hora de la comida decido tomarme unos fideos con salsa (algo muy típico de un estudiante), pero primero tengo que pesar los fideos, porque es imposible calcular a ojo cuántos gramos de carbo-hidrato hay en un puñado. Comienzo a calcular y decido que necesito una unidad de insulina por cada 12 gramos de carbohidrato. Tras la comida, trabajo en mi tesis, que es un tema relacionado con la diabetes. Dos horas después de comer, me vuelvo a revisar el nivel de azúcar. Me duele un poco la cabeza y vuelvo a sentirme cansada. El resultado de mi análisis de glucosa es 220 mg/dl. ¿Qué puedo decir?

Las subidas y bajadas son parte de mi vida. Me mantengo positiva y me propongo lograr un nivel de glucemia estable para el resto del día”.

“ las subidas y bajadas son

parte de mi vida.

me mantengo

positiva”.

Ahmed Hussein y rasha Noureldin son un matrimo-

nio que vive en los Emiratos árabes unidos. Ahmed

tiene 34 años y lleva con diabetes tipo 1 más de

16 años. Él es un ingeniero civil egipcio y ella es far-

macéutica. Ahmed depende de rasha para que le ayude a cuidar de su diabetes y la

llama “su maestra”. A continuación, Ahmed nos

habla de cuán importante fue para él encontrar por

fin a alguien que aceptase su diabetes y rasha sobre

cómo ayuda a Ahmed a cuidar de su diabetes tipo 1.


diabetes y sociedad

Ahmed: “Antes de conocer a Rasha, viajé por Egipto y los EAU durante un par de años, buscando a mi media naranja. Llegué a co-nocer a varias personas que no aceptaban la idea de unirse a mí debido a mi diabetes. El pasado año, mi corazón cayó en las manos de Rasha, que aceptó mi diabetes y que cree que las personas que viven con esta afección tienen los mismos derechos que los individuos sanos a vivir, amar y construir una familia. Desde que nos casamos, mi vida se ha vuelto más cálida y halagüeña y, en la actualidad, vivimos cada momento anticipando la llegada de nuestro primer hijo, dentro de cuatro meses”.

Rasha: “Aunque soy titulada en Farmacia, entre las cosas que aprendí no estaban inclui-dos los conocimientos sobre cómo controlar adecuadamente la diabetes tipo 1. Cuando conocí a Ahmed me di cuenta de que estaba demasiado desinformada respecto a la diabe-tes y leí todo lo que pude para aprender sobre los requisitos dietéticos de Ahmed, incluyen-do cómo cocinar alimentos bajos en grasas y azúcares, así como a prestar atención al contenido en proteínas y cereales integrales de su dieta. También comencé a aceptar la idea de que consumir carbohidratos en forma

de cereales integrales también iba a mejorar mi salud y mi estilo de vida. Cada día, me aseguro de que Ahmed coma a sus horas y de manera organizada. Cada mañana, me despierto temprano y le preparo la comida para evitar que consuma comida basura, algo que le puede hacer daño a la larga.

Ya que la tecnología para el análisis de glucemia ha mejorado enormemente a lo largo de los años, los nuevos glucómetros, más pequeños, hacen que resulte muy fácil monitorizar con frecuencia los niveles de glu-cemia de Ahmed. Me aseguro de que se lleve el glucómetro allá adonde vaya y creo que le resulta muy fácil hacerlo, especialmente cuando insisto en que se mida con frecuencia.

En cuanto a la resolución de problemas, siem-pre guardo algunos dulces en el bolsillo de Ahmed, de modo que, si de repente percibe que tiene hipoglucemia y que le baja el nivel de azúcar, pueda tomar inmediatamente algo de azúcar o glucosa. Guarda caramelos en su mesa de trabajo, en el coche, en casa y en el bolsillo.

Cuando la diabetes forma parte de la vida familiar, es muy importante que todos los miembros de la familia comprendan todos los requisitos de la diabetes y ayuden a sus seres queridos a intentar llevar una vida estable. Una de las razones por las que Ahmed y yo nos llevamos tan bien es porque cooperamos mucho el uno con el otro. Hacemos lo que está en nuestra mano para comprender todos los requisitos. Los estudios de ingeniería de Ahmed le han convertido en alguien extre-madamente bueno a la hora de planificar y organizar, y tenemos un buen equipo de mé-dicos que nos ayuda amigablemente siempre que surge la necesidad”.

“cuando la diabetes es parte de la vida familiar, es muy importante que

todos los miembros de la familia comprendan todos los requisitos de esta afección y ayuden a sus seres queridos

a intentar llevar una vida estable”.

Postdata: tras superar el shock de su diagnóstico de diabetes tipo 1, Ahmed fundó una organización sin ánimo de lucro denominada “Asociación para la Atención a los Jóvenes Diabéticos” (DYCA, en sus siglas inglesas), en www.diabetes-egypt.com. La misión de esta organización es ayudar a las personas a llevar una vida más sana y a evitar las complicaciones diabéticas.


diabetes y sociedad

“Me diagnosticaron diabetes tipo 1 cuando tenía 12 años. Estaba en 7º curso y, antes de la diabetes, era una niña que iba feliz por la vida. Era activa y me iba bien en la escuela y en los deportes. Tras mi diagnóstico, me tomé mi dieta muy en serio pero, en reali-dad, odiaba las dolorosas inyecciones que me veía obligada a administrarme todos los días. Trabajaba duramente para superar los miedos sociales, manteniendo las citas con mi médico, revisando mis niveles de azúcar con regularidad y comiendo bien.

Afortunadamente, cuando me gradué de la universidad y comencé a trabajar, comprendí la importancia de informar a mis amigos y compañeros de oficina sobre mi afección, es-pecialmente acerca del riesgo de hipoglucemia y de lo que me sucede durante los episodios en los que me baja el nivel de azúcar. No me gusta ser motivo de compasión y mis compañeros de trabajo comprendieron este aspecto de mi

saranya es una mujer de 24 años que vive con diabetes en chennai (india). En menos de un mes, saranya dará a luz a su primer hijo. Está deseando ser madre y ha accedido generosa-mente a hablar de su vida con diabetes tipo 1 y su embarazo.

naturaleza, así que me apoyaron. Quizá ésta sea la razón por la que conocí a mi futuro marido en el trabajo. Hablamos sobre los riesgos asociados a las complicaciones diabé-ticas en nuestra vida futura, como tener un hijo, y las dificultades asociadas a la diabetes y el embarazo. Nuestras familias al principio estaban preocupadas por nuestra decisión, pero desde entonces han respaldado nuestra iniciativa de tener un hijo.

Cuando me quedé embarazada, dejé de trabajar, con el fin de poder cuidarme mejor. Una de las cosas más difíciles de mi embarazo fue el cambio de mi apetito y el desarrollo de antojos. En India hay guías para la planificación de las comidas,

pero no encontraba una guía para la diabetes en el embarazo y ni el médico ni el dietista fueron de gran ayuda. Debido a la falta de información, tuve algunas bajadas de azúcar bastante severas al inicio de mi embarazo, debido a que mis dosis de insulina eran demasiado altas y mi dieta no era la adecuada. Ahora me encuentro en mi 9º mes y las cosas han mejorado.

Otro desafío era mi falta de conocimientos respecto al aumento de peso sano y el emba-razo. Ninguno de los profesionales sanitarios que me atendía podía ayudarme con mis preocupaciones relacionadas al aumento de peso. Por el contrario, recurrí a Internet como única fuente de información, que sí me sirvió de ayuda. Mi médico también me dijo que tenía que usar mi propio criterio para modi-ficar mi dieta respecto a mis dosis de insulina, pero me di cuenta de que esto me resultaba bastante difícil de lograr.

Mi embarazo ha sido un gran desafío para mí, pero estoy muy ilusionada con la maternidad. Mi esposo y toda la familia están esperando nuestra nueva llegada con mucho entusiasmo. Me preocupo porque quiero hacerlo lo mejor posible para el bebé. No quiero que nuestro hijo sufra por la diabetes como lo he hecho yo”.

“ mi embarazo ha sido un gran desafío para mí, pero estoy muy ilusionada con la maternidad”.

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