Typ 2-diabetes

0

20

40

60

80

0 5 6 7 8 9 10 11

Hjärtinfarkt

Mikrovasculärsjd

Updated mean HbA1c (%)

Inci

dens

per

1000

pat

ient

år

Finns det ett tröskelvärde för HbA1c ???

Stratton IM, et al. BMJ 2000; 321:405–412.Adjusted for age, sex, and ethnic groupError bars = 95% CI

Lönar det sig att sänka HbA1cFör HJÄRTAT?

• ACCORD• ADVANCE• VADT• Steno2• UKPDS• DCCT/EDIC

ACCORD (1)

• 10 251 patienter• 62 år (känd diabetes 10 år)• Hög risk för hjärt/kärlsjukdom• Snabb sänkning av HbA1c (1% per

månad)• Behandlingsgruppen HbA1c 5,1%

ACCORD (2)

• Studien avbröts efter 3,5 år• Färre nonfatala hjärtinfarkter• 257 patienter i behandlingsgruppen

dog• 203 patienter i kontrollgruppen dog

ACCORD (3) varför?

• ”Snabb” sänkning av HBA1c• Risker med låga blodsockervärden?• Färre hjärtinfarkter men högre mortalitet• Metformin, Insulin, Glitazoner, SU?• Viktökning• Vätskeretention• Redan högriskgrupp?• De i behandlingsgruppen som INTE svarade på

behandlingen ar de som dog i störst utsträckning

Steno 2Inkluderade patienter (n=160)

• Typ 2

• Ålder 55 (+/- 7,2 år)

• Mikroalbuminuri

• Studietid 7,8 år

Skillnad mellan grupperna(sammanfattning)

- 0.9 mmol/lS-LDL

- 50 mg /24htU-Albumin- 11/4 mmHgBlodtryck- 0,6 mmol/lS-TG

- 1,2 mmol/lS-KolesterolIngen signHypo-Hyperglykemi- 0,7 % HbA1cIngen signViktIngen signRökning

Sammanfattning resultatAllvarlig kärlhändelse

• Standard: 44 %

• Intensiv: 24 %

• Absolut RR: 20 %

• Relativ RR: 47 %

• NNT 5 på 7,8 år

Gaede P, et al. N Engl J Med 2003; 348:383–393.

Steno-2: Resultat

P = 0.007

Konventionell grupp

Prim

ära

endp

oint

s (%

)

Månader0

60

50

40

30

20

0

10

12 24 36 48 60 72 84 96

Intensivbehandling

Primära händelser (antal)

612PTA714Amputation320Stroke05PCI510ACB517Nonfatal AMI77Kardiovask. död

IntensivKonvHändelse

Sekundära händelser (antal)

4037Progress perifer neuropati2443Progress autonom neuropati17Blindhet

3851Progress av retinopati03Dialys

1631Manifest nefropatiIntensivKonvHändelse

Långtidseffekter ?

Studien varade endast 7,8 år. Efter detta togs alla till Stenocentret med likartad behandling och jämförbara på alla parametrar.

Efter 13 år kvarstog effekten oförändrat.Dessutom en HALVERAD totalmortalitet !!!

BEHANDLA TIDIGT !!! (EARLY and TIGHT)

P-Glukos

• Är högt P-Glukos bara en riskmarkör och ingen riskfaktor för makrosvaskulära komplikationer?

• Frågan är ännu inte utredd.• Sänka HbA1c 0,9%: NNT 118 i 5 år för att

förhindra 1 stroke eller 1 hjärtinfarkt.• Tröskelvärde ca 6-7% för mikrovaskulära

komplikationer.• 15 år för att inkassera vinsterna.

Farmakologisk INTENSIVBEHANDLING

• ”Yngre” (förväntad livslängd >7-10 år)• Tidigt (”släpp inte iväg dom?)• Ögon och njurkomplikationer

Mindre intensiv behandling

• Hög ålder.• Risk för insulinkänningar.• Redan hjärtsjuka eller

strokepatienter ???

Leif 51 år (1)

Leif 51 år (2)

• Typ 2 i 4 år. Metformin 850 mg x3. stigande HbA1c 6,3 för ett år sedan nu: 6,7

• BMI 31 (stabil), promenerar 2-3 ggr per vecka.

• Hypertoni, hyperlipidemi, fd rökare. Pappa död i hjärtinfarkt.

Leif 51 år (3)

• C-peptid 0,95 nmol/l• Fastesocker mellan 8-12. Inte kontrollerat

mer.• Frukost: Fil med müssli, 2 smörgåsar

(grovt bröd), en kopp kaffe.• Lunch: Matsal på jobbet• Middag: Lagad mat.• Alkohol på helgerna endast

The ”dysmetabolic syndrome”(ADA)

Tre av följande:

• Midjemått > 102 cm (män) > 88 cm (kvinnor)• S-TG > 1.7 mmol/L• HDL < 1.04 (män), < 1.29 (kvinnor)• Bltr > 135/85 mm Hg • F-P-Glu > 7,0 mmol/l

Utvecklingen av typ 2-diabetes

Insulinresistens teorin

Hyper-insulinemi

CentralInsulinresistensLeversteatos

Insulin Glukos Lipider

HypertoniAteroskleros

Mikroalbuminuri

Visceral fetma

Perifer insulinresistens

Diabetes typ 2

Fettsyror mm

Patogenes, reversibiliet ?

• Ärftlighet (vad?)• Positiv energibalans• Låg fysisk aktivitet• Snabba kolhydrater och fel

fettsammansättning• Stress, depression• Sekundärt till andra endokrina rubbningar ?• Autoimmuna inslag ?

Abdominell fetma

O

O = Sagital diameter = ”bukhöjd” > 22 cmMidjemått: >102 cm (män), > 88 (kvinnor)BMI > 30

SU or insulin METR

eduk

tion

avris

k fö

rhjä

rtin

fark

tM

etfo

rmin

vs

konv

beha

ndlin

g(%

) 0

−60

−10

−20

−30

−40

−50

P = 0.01

UKPDS: Metformin eller SU/Insulin hosöverviktiga

P = 0.11

Adapted from UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998; 352:854–865.(n = 324)

Minskar glykogenolys, ökar perifert glukosupptag

NPH till natten,MåltidsinsulinMixinsulin

7. Insulin

Hämmar fettupptagXenical6. Preparat förViktreduktion

Stimulerar insulinfrisättningHämmar glukagon

ByettaJanuvia Galvus

5. GLP-1 analogDPP4-hämmare

Fördröjer glukosupptagetGlucobay4. Glukosoxidas-

Ökar insulinkänslighet i fett- och muskelceller

ActosAvandia

3. PPAR-gamma

Ökar insulinfrisättning vid högt B-Glukos. Mot postprandiella stegringar

NovonormStarlixAmarylSU

2. Insulinfrisättare

Ökar leverns insulinkänslighet

1. Metformin

Behandling

MetforminNPH-Insulin

Insulin

Glitazoner

Glitazoner

SU,Novonorm,Starlix

Inkretiner

XenicalReductilAcomplia

GLP–1 och GLIP• GLP-1 och GLIP är ett kroppsegna hormon

(peptid)• Stimulerar insulifrisättning vid matintag• Hämmar glukagonfrisättning• Viktregulation• Förlångsammar magsäckstömning• Påverkar CNS (mättnadskänsla)• Mm ?• Mycket kort halveringstid

GLP1-analogByetta, Victoza

• Byetta från Gilaödlan, Victoza syntetiserat• Sprutas sc. Byetta x 2, Victoza x 1• Halveringstid Byetta 2,4 timmar, Victoza 13 timmar• HbA1c 1 %• Viktminskning 2 kg• Illamående• Indikation typ 2 i tillägg till tabletter• Inga känningar.• 31,00 kr/dag• Pankreatit ???

DPP4-hämmare(Januvia, Galvus, Onglyza)

• DPP4 är enzymet som bryter ned GLP1 och GLIP

• HbA1c-sänkning ca 1%• Viktneutralt• Tabletter• Inga känningar• 100 mg/dag = 15,00 kr• Degradationsprodukter av GLP-1 skyddar

mot komplikationer ???

Insulatard tn

• 20-180 E• Liten risk för känningar hos insulinresistenta.• Körkortsfrågor• Viss viktuppgång• Titrera upp till bra fastevärden• 40 E/dag = 7,40 kr• Plus blodsockerstickor (7,- kr/st)

Hur högt i dos ???

20-180 E (Finfat, Lanmet). Avgörs av

• Start-HbA1c• Vikt (visceral fetma)• Graden av leversteatos (ALAT)

Viktuppgång

Vid intensiv insulinbehandlad diabetes ökar vikten med 2 kg för varje procent som HbA1c sänks !

NPH-insulin till natten

Mät blodsocker fastande på morgonen tills målvärde är uppnått. Kontrollera därefter påem och till natten för beslut om tillägg av Måltidsinsulin eller mixinsulin.

Fastevärden under 8, dagtid under 10

Öka 2-4 E var tredje dag

NPH 4-8 E till natten

Primärt målDosändringPreparat

Ann 57 år

Vad kan det finnas för förklaringar till hennes stigande

HbA1c?

• Tar hon sina mediciner?• Alkohol?• Thyreoidea?• Kost?• Motion?• Betacellsutmattning?• Kom ni på nåt mer?

Alkohol

• Höjer inte blodsockret (förbränns direkt eller omvandlas till fett). Sänker snarare blodsockret pga hämning av glykogennedbrytningen.

• Leder till leversteatos med sämre insulinkänslighet och stigande P-Glu och TG.

• 1 starköl innehåller ca 150 kcl• 1 flaska vin innehåller ca 600 kcal (en måltid)• En 75.a innehåller ca 2200 kcal (dygnsbehov?)• Fettlösande och leder till demens och neuropati

Thyreoidea

• Hyperthyreos höjer P-Glukos och kan förorsaka neuropati och kan leda till viktnedgång.

• Hypothyreos sänker blodsockret men kan leda till viktuppgång

• Inte så sannolik förklaring men man kan alltid motivera ett thyreoideprov

Kost-anamnes

• Energimängd• Kolhydratinnehåll• Måltidsordning• Mellanmål/extramål• Dryck• Alkohol

Tallriksmodellen

Motion

• Ökar kolhydrat och fettmetabolismen

• Ökad muskelmassa ger ökad perifer insulinkänslighet (bl a fler insulinreceptorer)

• Ökad basalmetabolism och förbränning av centralt fett

350 kcal/hPromenad (snabb)

600 kcal/hGå upp för trappa

800 kcal/hKlättra i berg

500 – 1000 kcal/hSpringa, skidor, cykel

400 kcal/hSimma lugnt

600 kcal/hLångsam rodd

300 kcal/hStäda

350 kcal/hTrädgårdsarbete

200 kcal/hPromenad (långsam)

Ca 20-30 kcal/kg dygnBasalmetabolism

Utvecklingen av typ 2-diabetes

Betacellsdysfunktion:

Insulinsekretion hos icke diabetiker och typ 2-diabetiker efter tillförsel av 20 g Glukos peroralt. Ward WK et al. Diabetes Care 1984;7;491-502.

Insulinsekretion i samband med måltid vid typ 2-diabetes

Polonsky K.S. et al. N Eng J Med1988;19:1231-9.

Basal Bolus

Fastevärden under 8, dagtid under 10

Öka 2-4 E var tredje dag

NPH 4-8 E till natten

Stegring efter måltid med högst ca 0−3 mmol/l

Öka 1−4 E varannan dag vid stegring efter måltid

Apidra, Humalog eller Novorapid, 2−4 E till måltid

Primärt målDosändringPreparat och dos

Mät blodsocker före och efter varje måltid samt till natten Sträva efter minst 50% basinsulin !!!Måltidsdosen styrs av kolhydratinnehållet i måltiden

Fall 4 Margareta 83 år

Nutrition

• Utgå från energi och näringsbehov.• Minimum: 20-30 kcal/kg och dygn.• Försök hitta en fungerande

måltidsordning och välsmakande mat• Anpassa diabetesbehandlingen efter

detta.• CAVE diabeteskost ???

Humalog mix 30 och 50, Novomix 30,

Kvällsvärden under 10 och fastevärden under 8

Öka 2−4 E/veckaLägg till: 6−8 E till kvällsmålet, om höga värden sen kväll och nästa morgon

Dagtid under 10Öka 4 E/ veckaHumalog Mix 25 el. Novomix 306−12 E före frukost

Primärt målDosändringPreparat och dos

Mät blodsocker morgon, middag, kväll