Date post: | 16-Oct-2015 |
Category: |
Documents |
Upload: | echa-rianti-sosanta |
View: | 26 times |
Download: | 0 times |
of 90
Diagnosis dan Tatalaksana Asma Anak
Serangan AsmaSerangan teratasi (Tenang)Episodik jarangEpisodik seringPersistenReliever (+)Controller (-)Reliever (+)Controller (+)Reliever (+)Controller (+)Tentukan derajat dan Atasi segeraTentukan klasifikasiPENGHINDARAN (AVOIDANCE)ASMAPencetus12346758
Penyakit episodik, obstruksi akibat meningkatnya respons bronkus terhadap stimuli (hiperreaktif bronkus)Keadaan kronik ditandai bronkospasme berulang akibat penyempitan lumen saluran respiratorik sebagai respons terhaap stimuli yang tidak menyebabkan penyempitan yang sama pada orang lain. PENCEGAHAN BRONKOSPASME WHO, 1975Inflamasi kronis: Lesi inflamasi di saluran respiratorik infiltrat seluler, edema, kerusakan epitel, bahkan fibrosis. PENGGUNAAN ANTI-INFLAMASI1970-an1960-an1990-an
Inflamasi kronik saluran respiratorikBanyak sel dan elemen seluler berperan (sel mast, eosinofil, limfosit T)Pada orang rentan, inflamasi kronik episodik wheezing berulang, batuk, sesak nafas, rasa dada tertekanBerhubungan dengan penyempitan saluran respiratorik yang luas dan bervariasi irreversibel sebagian atau teratasi spontan/ pengobatanGINA, 20022002 Definisi sangat lengkap penerapan klinis sulit dan tidak praktis terutama untuk bayi dan anak
Suatu keadaan wheezing episodik dan/atau batuk yang mana asma adalah yang paling mungkin, sedangkan sebab lain yang lebih jarang telah dapat disingkirkan
International Pediatric Asthma Consensus Group Arch Dis Child 1992;67:240-8.
International Pediatric Consensus Statement on the Management of Childhood Asthma Wheezing berulang dan/atau batuk persisten yang mana asma adalah yang paling mungkin, sedangkan sebab lain yang lebih jarang telah dapat disingkirkanWarner dkk. Pediatr Pulmonol 1998;25:1-71989:1992:1998:DEFINISI OPERASIONAL
PNAA 2004 Wheezing dan/atau batuk dengan karakteristik sebagai berikut : timbul secara episodik dan/atau kronik, cenderung pada malam hari/dini hari (nokturnal), musiman, adanya faktor pencetus diantaranya aktivitas fisik, dan bersifat reversibel baik secara spontan maupun dengan pengobatan, serta adanya riwayat asma atau atopik lain pada pasien/keluarganya sedangkan sebabsebab lain sudah disingkirkan. INDONESIA (UKK RESPIROLOGI IDAI)
Diagnosis AsmaBatuk dan atau mengi berulang dengan karakteristik episodik, nokturnal (variabilitas), reversibel (dapat sembuh sendiri dengan atau tanpa pengobatan) ditambah atopi
PNAA, 2004:Entry point diagnosis asma:Wheezing berulang dan / atau batuk kronik (persisten)
AsmaNormalGambaran inflamasi
PathogenesisEnvironment :Genetic susceptibilityChronic allergic inflammation(Mast cells, T-Cells, Eosinophils)
Serangan AsmaSerangan teratasi (Tenang)Episodik jarangEpisodik seringPersistenReliever (+)Controller (-)Reliever (+)Controller (+)Reliever (+)Controller (+)Tentukan derajat dan Atasi segeraTentukan klasifikasiPENGHINDARAN (AVOIDANCE)ASMA1346758Pencetus2
Pencetus
AsmaPencetusSerangan Tungau Debu rumah Asap Makanan?????
Serangan teratasi (Tenang)Episodik jarangEpisodik seringPersistenReliever (+)Controller (-)Reliever (+)Controller (+)Reliever (+)Controller (+)Tentukan derajat dan Atasi segeraTentukan klasifikasiPENGHINDARAN (AVOIDANCE)ASMAPencetus12346758Serangan Asma
Serangan Asma(Eksaserbasi asma)Episode perburukan yang progresif dari gejala sesak nafas, batuk, wheezing, rasa dada tertekan, atau berbagai kombinasi gejala tersebut.Penurunan PEF atau FEV1 indikator yang dipercaya
Patofisologi serangan asmaPencetus
obstruksi jalan napas
ventilasi hiperinflasitidak seragam paru
atelektasisventilasi-perfusi gangguan tidak padu padan compliance p surfaktan hipovent.alv p kerja napasasidosis
v.konstriksi pulmonal
b.konstriksi, edem, sekresi PaCO2 PaO2
Serangan AsmaSerangan teratasi (Tenang)Episodik jarangEpisodik seringPersistenReliever (+)Controller (-)Reliever (+)Controller (+)Reliever (+)Controller (+)Tentukan klasifikasiPENGHINDARAN (AVOIDANCE)ASMAPencetus12346758Tentukan derajat dan Atasi segera
Pembagian Serangan AsmaSerangan RinganSerangan SedangSerangan BeratAncaman henti napas
Penilaian derajat serangan
Parameter
Ringan
Sedang
Berat
Ancaman
gagal napas
Aktivitas
(bayi)
Berjalan
(menangis
keras)
Berbicara
(menangis
lemah)
Istirahat
(berhenti
makan)
Bicara
Kalimat
Penggal klm.
Kata-kata
Posisi
Bisa baring
Lebih suka
duduk
Duduk ber-topang lgn.
Kesadaran
Mungkin
teragitasi
Biasanya
teragitasi
Biasanya
teragitasi
Bingung
Sianosis
Tidak ada
Tidak ada
Ada
Mengi
Sedang,
akhir eksp.
Nyaring, eksp. + insp.
Terdengar tanpa steto.
Sulit / tidak terdengar
Sesak napas
Minimal
Sedang
Berat
Otot bantu napas
Biasanya tidak
Biasanya ya
Ya
Gerakan paradok
Retraksi
Dangkal, ret. interkostal
Sedang, + ret.sup.stern
Dalam, + nps.cpg.hdg
Dangkal / hilang
Laju napas
Takipnu
Takipnu
Takipnu
Menurun
Laju nadi
Normal
Takikardi
Takikardi
Bradikardi
Pulsus paradoksus
Tidak ada (20 mmHg
Tidak ada
(Otot lelah)
PEF / FEV1
-pra b.dilat.
-pasca b.dil
(% nilaiduga
>60%
>80%
/ % nilai ter-
40-60%
60-80%
baik)
84.4%3.9%11.7%RinganSedangBeratDerajat serangan asma
Algoritma serangan asmaKlinik / IGDNilai derajat seranganTatalaksana awal nebulisasi -agonis 3x, selang 20 menit nebulisasi ketiga + antikolinergik
Serangan sedang (nebulisasi 2-3x, repons parsial) berikan O2 nilai ulang se- dang Ruang Rawat Sehari pasang infus
Serangan ringan (nebulisasi 1x, respons baik bertahan 1-2 jam, boleh pulang gejala timbul lagi serangan sedang
Serangan berat (nebulisasi 3x, respons buruk) O2 sejak awal pasang infus nilai ulang berat, Ruang Rawat Inap foto Ro toraks
Rng. Rawat Sehari Oksigen teruskan steroid oral nebulisasi / 2 jam 8-12 jam klinis sta- bil boleh pulang 12 jam tetap belum baik rawat inap Ruang Rawat Inap Oksigen teruskan atasi dehidrasi & asidosis jika ada steroid IV tiap 6-8 jam nebulisasi/1-2 jam aminofilin IV awal, lanjutkan rumatan nebulisasi 4-6x baik, interval 4-6 j 24 jam stabil boleh pulang dengan steroid & aminofilin IV tetap tidak baik ICU Boleh pulang bekali -agonis (hirupan / oral) jika ada obat pengendal, te- ruskan inf.virus (+), steroid oral 24-48 jam kon- trol proevaluasiCatatan: Jika menurut penilaian serangannya berat, nebulisasi 1x, langsung -agonis + antikolinergik Bila belum ada alatnya, nebulisasi awal dapat diganti dgn adrenalin sk. 0,01 ml/kgBB/kali, maksimal 0,3 ml/kali. Untuk serangan sedang dan terutama berat, O2 2-4L/mnt diberikan sejak awal, termasuk saat nebulisasi
Tujuan tatalaksana serangan asmaMenghilangkan gejala secara cepat dan tepat Mengurangi hipoksemia Fungsi paru kembali normalPasca serangan: evaluasi ulang
Serangan AsmaNebulisasi 1-2 xRespons baikPulangBronkodilatorRespons parsialRRSOksigenNebulisasiSteroid oral IVFDRespons baikRespons burukPulangRawat InapOksigenNebulisasiIVFDSteroid sistemik RehidrasiAminofilin
Pengobatan Asma (dahulu)
Figure. Jet nebulizer
Cara penggunaan nebulizer
Cara menentukan sisa obat MDI
Mengapa tidak respons???DehidrasiAsidosis metabolikAtelektasis
Serangan BeratRespons buruk pasca nebulisasiOksigenJalur parenteral: Atasi dehidrasi dan asidosisSteroid IVAminofilin IV lnisial, lalu rumatanNebulisasiFoto toraksBaik: PULANGRespons tidak baik: RAWAT INTENSIF
OksigenMutlak diberikan pada keadaan serangan beratPada serangan berat terjadi hipoksemia
Nebulisasi (serangan berat)2 agonis dan ipratropium bromida Vs 2 agonis sendiri: hasil lebih baik: jumlah perawatan berkurangScoring gejala berkurangPeningkatan fungsi paruKerja obat lebih lamaMengurangi durasi & jumlah pengobatan sebelum meninggalkan IGD
(Schuh S. et al. J Pediatr 1995; 126:639-45)(Zorc JJ. et al. Pediatr 1999; 103:703-52)
agonis + ipratropium bromidaBelum sepakat (berguna)Serangan asma ringanSerangan asma sedangSepakatSerangan asma berat
IVFDMengatasi dehidrasiMinum kurang karena sesakMuntahKoreksi asam basa, elektrolitPemberian obat-obat parenteral
SteroidSistemik (Intravena atau oral)AntiinflamasiKontroversi: penggunaan nebuliser Dosis tinggi (1600-2000ug) Serangan berat kurang dianjurkan
AminofilinInisial: 6-8 mg/kgBB IV selama 10-20 menitBerikan rumatan 0,5-1 mg/kgBB/jamPerlu monitor kadar aminofilinHati-hati safety margin sempit
Penggunaan obat lainAdrenalin: ada dosis maksimal, efek dan Salbutamol SC: harus hati-hatiMgSO4: tidak berbeda bermakanaSteroid inhaler: dosis sangat tinggi (1600-2000 mg)Antibiotik: Tidak digunakanMukolitik: Tidak dianjurkan pada serangan berat
TATALAKSANA SERANGAN ASMARINGANNebulisasiObservasi 1-2 jamPULANGSEDANG
OksigenNebulisasiIVFDSteroid oralRRSBERAT O2, steroid Nebulisasi Hidrasi Aminofilin R ICU (?)Obat rutin, reliever dan/atau controllerPNAA, 2002
Serangan AsmaEpisodik jarangEpisodik seringPersistenReliever (+)Controller (-)Reliever (+)Controller (+)Reliever (+)Controller (+)Tentukan derajat dan Atasi segeraPENGHINDARAN (AVOIDANCE)ASMAPencetus12346758Serangan teratasi (Tenang)Tentukan klasifikasi
Klasifikasi Penyakit AsmaAsma episodik jarangAsma episodik seringAsma Persisten
Serangan AsmaSerangan teratasi (Tenang)Episodik seringPersistenReliever (+)Controller (-)Reliever (+)Controller (+)Reliever (+)Controller (+)Tentukan derajat dan Atasi segeraTentukan klasifikasiPENGHINDARAN (AVOIDANCE)ASMAPencetus12346758Episodik jarang
Serangan AsmaSerangan teratasi (Tenang)Episodik jarangPersistenReliever (+)Controller (-)Reliever (+)Controller (+)Reliever (+)Controller (+)Tentukan derajat dan Atasi segeraTentukan klasifikasiPENGHINDARAN (AVOIDANCE)ASMAPencetus12346758Episodik sering
Asma Episodik Sering 20% populasi asma Serangan lebih sering wheezing pada aktivitas sedang dapat dicegah dengan pemberian 2-agonisGejala terjadi kurang 1x/minggu Fungsi paru diantara serangan normal atau hampir normal Perlu controller (pengendali)
Serangan AsmaSerangan teratasi (Tenang)Episodik jarangEpisodik seringReliever (+)Controller (-)Reliever (+)Controller (+)Reliever (+)Controller (+)Tentukan derajat dan Atasi segeraTentukan klasifikasiPENGHINDARAN (AVOIDANCE)ASMAPencetus12346758Persisten
Asma Persisten 5% anak asma Episode akut yang sering, wheezing pada aktivitas ringandiantara interval gejala membutuhkan 2-agonis lebih dari 3 kali/minggu baik karena terbangun malam hari maupun dada terasa berat pada pagi hariPerlu controller (pengendali)
Derajat penyakit asma
Setiap pasien asmaHarus ada klasifikasi derajat penyakit dan derajat serangan misal:Asma episodik jarang di luar seranganAsma episodik jarang dengan serangan sedangAsma episodik sering dengan serangan beratAsma episodik sering di luar seranganAsma persisten dengan serangan beratDerajat penyakit tidak bergantung derajat serangan
PersistenSerangan AsmaSerangan teratasi (Tenang)Episodik jarangEpisodik seringReliever (+)Controller (-)Reliever (+)Controller (+)Reliever (+)Controller (+)Tentukan derajat dan Atasi segeraTentukan klasifikasiASMAPencetus12346758PENGHINDARAN (AVOIDANCE)
Tujuan tatalaksana asmaGejala kronik minimal (idealnya tidak ada)Serangan akut minimal (jarang) Kunjungan ke UGD tidak pernah Penggunaan 2-agonis minimal Aktivitas tidak terhambat Uji fungsi paru normal (mendekati) Efek samping obat minimal
Meningkatkan Kualitas Hiduptujuan akhir.
Penghindaran alergenImuno terapiFarmako terapiPendidikanTatalaksana asmaBIAYA
GINA, 2002
Penanganan Utama
Penghindaran alergenBerlaku untuk semua klasifikasi asma: Asma episodik jarang, episodik sering, dan persistenHindari pencetus: tungau debu rumahJauhi binatang peliharaanDilakukan sebelum dan selama pengobatan farmakologik
GINA, 2002
Allergen avoidanceImmuno therapyPharmaco therapyPendidikan pasien/kelTatalaksana AsmaBIAYA
Pendidikan pasien/keluargaMendididik pasien dan atau keluarga mengetahui tentang asmaMeningkatkan kepatuhanPetunjuk praktis tatalaksana di rumahHubungan pasien-keluarga-dokter
GINA,2002
FarmakoterapiObat serangan (reliever): b2 agonis : inhaler, nebulized, oral Efinefrin: subkutan Teofilin/aminofilin: oral, I.V. Antikolinergik (ipratropium br) : inhaler Steroid: oral, I.M.Obat pengendali (controller):Steroid : inhalerLABA: inhaler, oralAntileukotrien: oral
PNAA, 2002
PersistenSerangan AsmaSerangan teratasi (Tenang)Episodik jarangEpisodik seringTentukan derajat dan Atasi segeraTentukan klasifikasiPENGHINDARAN (AVOIDANCE)ASMAPencetus12346758Reliever (+)Controller (-)Reliever (+)Controller (+)Reliever (+)Controller (+)
Kapan??
KlasifikasiPengendali (Controller)Pelega (Reliever)Asma episodik jarangtidakYaAsma episodik seringYaYaAsma persistenYaYa
TREATING ASTHMAwith Bronchodilators aloneis likePainting over rust !!!
BronkodilatorShort Acting Beta-2 Agonist (SABA)Untuk Reliever (serangan asma)Long Acting Beta-2 Agonist (LABA)Untuk controller (pengendali)
Anti-inflamasiAntihistaminDisodium Cromoglycate (DSCG)KortikosteroidAnti PDE 4 (Phosphodiesterase)
Long-term placebo-controlled trial of ketotifen in the management of preschool children with asthmaLoftus BG, Price JFJ Allergy Clin Immunol 1987; 79:350-5The results suggest that:Ketotifen has no place in the management of young children with frequent asthma
Inhaled disodium cromoglycate (DSCG) as maintenance therapy in children with asthma: a systematic review.
Tasche MJA, Uijen JHJ, Bernsen RMD, de Jongste JC, van der Wouden JC.Thorax 2000; 55:913-20
Insufficient evidence that DSCG has a beneficial effect as maintenance treatment in children with asthma
Memperbaiki pengendalian asma pada anakBukti-bukti penelitian: meningkatkan PEF (pagi dan sore) meningkatkan FEV1 (pagi dan sore) mengurangi variasi diurnal FEV1 mengurangi gejala menurunkan frekuensi serangan asma mengurangi pengunaan obat pelega (2 agonis) Meningkatkan kualitas hidupKortikosteroidFEV1, forced expiratory volume in 1 secondPEF, peak expiratory flow
Low dose steroidMedium dose steroidLow dose steroid + LABALow dose steroid + ALTRLow dose steroid +TSRHigh dose steroidMedium dose steroid + LABAMedium dose steroid + ALTRMedium dose steroid + TSRORAL STEROIDLongterm management
Gambaran patologi sebelum dan sesudah pengobatan steroidLaitinen LA et al, J Allergy Clin Immunol 1992
Perbaikan epitel pasca steroidsebelumsesudahP Howarth, 1999
Efek sampingSuara parauIritasi faringsKandidiasisSakit kepalaGangguan pertumbuhan??
Longterm steroid
Allergen avoidanceImuno-terapiPharmaco therapyPatient EducationTatalaksana AsmaBIAYA
ImunoterapiDikenal sebagai desensitisasiMasih kontroversialPencetusnya multifaktorialSudah ditinggalkan
Kesimpulan:prevalensi asma anak klasifikasi asma: episodik jarang, episodik sering, persistenSerangan asma: ringan, sedang, dan berattatalaksana asma anak: kontroversitelah ada pedoman nasional penanganan asma anak
KendalaAspek tenaga medisPersepsi salah Kehilangan pasienAspek obat-obatanKetersediaanDistribusiHargaAspek komunitasBerbahayaAdiksiSosio-kulturPenunjangAlgoritme sulitKendala alat penunjang
Dampak positif terapi inhalasiKualitas hidup Kualitas terapiINHALASI
ORALKe dokter lainKe luar negeri(Mutu dokter anak Indonesia )Asma stabil
Patient Get Patient (cerita mulut ke mulut)-
Serangan AsmaSerangan teratasi (Tenang)Episodik jarangEpisodik seringPersistenReliever (+)Controller (-)Reliever (+)Controller (+)Reliever (+)Controller (+)Tentukan derajat dan Atasi segeraTentukan klasifikasiPENGHINDARAN (AVOIDANCE)ASMAPencetus
***Slide 10A cross-section of the airway wall taken from an asthmatic patient who had receivedonly symptomatic treatment with a 2-agonist, viewed through an electron microscope,reveals severe damage to the epithelium (E) and an intense inflammatory reaction underthe basement membrane (BM). Several types of inflammatory cells can be identified,including lymphocytes (L), eosinophils (Eo) and degranulated mast cells (M)Following 3 months treatment of this patient with inhaled Pulmicort budesonideexamination of a new specimen of airway wall cross-section shows healing of theepithelium and suppression of the inflammatory reaction under the basement membrane