DIAGNOSIS GOUT :
REKOMENDASI TERBARU
Awalia
Divisi Reumatologi Dept. Ilmu Penyakit Dalam
FK UNAIR – RSUD Dr. Soetomo Surabaya
GOUT : manifestasi klinis /patologis akibat endapankristal monosodium urat (MSU) dalam jaringan(sendi, tofi, batu sal.kemih, interstitial ginjal)
Prevalensi o.k komorbiditas (HT, obesitas, DM, CKD), pemakaian thiazide dan diuretik.
Di USA ~ 3,9% pada dewasa, pria : wanita = 7 : 1 pasca menopause
Choi, HK.; Mount, DB; Reginato, AM. Pathogenesis of Gout. Ann Intern Med. 2005;143(7):499-516.
http://medicinembbs.blogspot.com/2010/12/pathogenesis-of-acute-gouty-arthritis.html
OVERPRODUKSI ASAM URAT
Hiperurisemia primer
- Idiopatik
- Defisiensi enzim HPGRT
- Superaktivitas PRPP-synthetase
Hiperurisemia sekunder
- Konsumsi purin eksesif
- Gangguan myelo/limfoproliferatif
- Penyakit hemolisis
- Psoriasis
- Glycogen storage disease: tipe 1,3,5,7
EKSKRESI ASAM URAT
Hiperurisemia primer
- Idiopatik
Hiperurisemia sekunder
- CKD, hipertensi
- Asidosis metabolik, dehidrasi
- Hiperparatiroidism dan hipotiroidism
- Diuretik, siklosporin, tacrolimus, aspirin,
niacin, etambutol, pirazinamid, dan L-dopa.
- Keracunan timah
OVERPRODUKSI DAN EKSKRESI
- Konsumsi alkohol
- Defisiensi glukosa-6-fosfat
- Defisiensi fruktose-1-fosfat-aldolase
GOUT
Hiperurisemia
asimtomatik
Artritis akut
(flares)
Periode
interkritikal
Gout persisten
atau progresif
Artropati kronis
& tophi
32 juta di US 8 juta di US 5 juta di US 300-800.000
Asam urat 7
mg/dl
Menjadi gout
20-30%
- Artritis
inflamasi
intermiten
- Sendi MTP 1
- Pertahankan
asam urat
serum 6
mg/dl
- Durasi dan
frekuensi
serangan
- Poliartikuler
- Sinovitis
kronik
- Terlihat
tophi
ARTRITIS GOUT AKUT
Umumnya monoartritis, 50% di MTP 1
(bisa di metatarsal, ankle, tumit, lutut)
Nyeri malam ~ pagi, mendadak, tanda
inflamasi + , sulit berjalan.
Bisa demam, menggigil, malaise.
Mencapai puncak 12 jam, berlgs 5 – 7
hari, self-limited . Bila berat ~ 2 mgu.
Setelah serangan akut fase interkritikal (asimtomatik).
Endapan MSU terus berlanjut. Kristal sering ditemukan
dalam cairan sendi tanpa gejala.
Faktor pencetus eksaserbasi akut.
Pada awal2, interval dua serangan akut bervariasi antara
berbulan2 s.d bertahun2 (Pdu 2 th setelah serangan awal).
Seiring perjalanan waktu serangan menjadi lebih sering,
berdurasi lebih lama, dan melibatkan lebih banyak sendi
GOUT KRONIK
Bisa tjd 5 – 40 th ( 12 th) bila tx -.
Kerusakan sendi dg tophi.
Tophus tdd kristal MSU + reaksi
inflamasi. Di sendi, periartikuler,
bursa, tulang, tendon, jar. lemak,
aurikuler, & jar. kulit
Dapat menderita batu saluran
kemih dan nefropati urat.
ARTRITIS GOUT AKUT
DL : WBC (PMN), LED & CRP
Asam urat serum pdu > 7 mg/dL.
Cairan sendi : WBC 5000 – 80.000
sel/L ( 15.000 – 20.000), PMN >>
Kultur kuman - (DD artritis septik).
Dx pasti : kristal MSU di cairan
sendi / tophus
Rö: pembengkakan jar. lunak
GOUT KRONIS
Radiologi: Lesi “punched-out”
(erosi batas tegas dg tepi
sklerotik, tanpa osteoporotik),
bisa didapat tepi menggantung
pada tulang (overhanging
edges). Destruksi sendi .
Kadar asam urat serum pdu > 7
Kristal MSU bisa didapatkan di
tofus/sendi.
Konsensus Gout IRA 2018
Sens 0.92, Sp 0.89; Max score 23. Gout score ≥8
ACR-EULAR Gout Classification Criteria 2015
Selulitis Artritis septik
(bisa bersama) Pseudogout RA
1. TATALAKSANA HIPERURISEMIA
2. TATALAKSANA ARTRITIS GOUT AKUT
3. PROFILAKSIS KEKAMBUHAN / flare
4. TATALAKSANA GOUT KRONIK
ACR -
EULAR
2015
Makanan tinggi purine:
Biji bunga matahari (1 serve ~ 143mg purine)
Jeroan (100 g ~ 444-773 mg purine)
Caviar (100g ~ 144 mg purine)
Unggas (bebek 100g ~ 138 mg purine, 1 serve ayam
175mg purine)
Seafood (100g sardine ~ 480 mg purine, udang 136mg)
Kismis/buah kering (100mg ~ 107mg purine)
Daging merah (babi, kambing, rusa, sapi)
Bbrp sayuran (jamur, bayam, asparagus, kol, kacang2an)
Angka kejadian gout ↑ seiring tingginya komorbiditas
seperti sindroma metabolik, imobilisasi, obat2-an dll.
Hiperurisemia terjadi akibat produksi ↑ dan/atau sekresi ↓
Pencetus serangan gout akut a.l. alkohol, diet tinggi purin,
stres fisik/psikis, dehidrasi, trauma, operasi, obat2an
Penting utk dx dini dan tx sesuai fase perjalanan penyakit.
Tx non-farmakologi a.l. modifikasi gaya hidup (hindari
tinggi purin, makanan manis/fruktosa, alcohol. Perbanyak
sayuran, air putih, OR teratur, kontrol faktor metabolik.
Laki-laki 50 tahun datang ke UGD karena nyeri lutut kanan, ankle
kiri, punggung kaki kiri dan MTP I kiri mendadak sampai
terbangun jam 3 pagi. Teraba hangat, terlihat bengkak dan
berwarna kemerahan dan nyeri tekan. Sudah diberi pereda nyeri
tidak membaik. Didapatkan tofus di siku dan matakaki
RPD : sering sakit spt ini sejak 10 th terakhir, kumat2an, dipicu
oleh makanan terutama jeroan. Biasanya mereda dg obat nyeri.
PLANNING ???
PDx: -aspirasi cairan sendi, analisis, k/p kultur
- Tes fungsi ginjal, kadar asam urat, DL,
LED, UL & sedimen urine
- Bila ada USG musculoskeletal
Mikroskop polarisasi dan USG MSK tidak tersedia
Kadar asam urat 9,7 mg/dL, LED 70, DL UL RFT normal
DIAGNOSIS ???
Wanita 35 tahun dengan psoriasis yang hilang timbul, datang ke
poli klinik membawa hasil check-up dengan kadar asam urat
10.2 g/dL, kolesterol total 250, trigliseride 275. Tidak pernah ada
keluhan pada sendi.
PLANNING ???
PDx : RFT, UL, sedimen urine
PTx : - atasi psoriasis
- Non-farmakologi
- ULT (allopurinol mulai 1x100mg)
- Lipid lowering tx (fenofibrate 1x300mg)
Laki-laki 45 tahun datang dengan nyeri sendi MTP 1 kiri sejak
bangun jam 3 pagi. Didapatkan bengkak dan kemerahan. Tadi
malam pasien habis makan durian. Tidak ada keluhan di sendi
lain. Px pernah mengalami hal yang sama 1 th y.l. Ada riwayat
asam urat tinggi tapi alergi dengan allopurinol. Didapatkan juga
riwayat keluar batu saat kencing 6 bulan y.l.
PLANNING ???
PDx: - Kadar asam urat, RFT, UL & sedimen urine,
DL, LED
- USG abdomen
PTx :
- Atasi serangan gout akut
- Setelah mereda bisa diberikan ULT selain allopurinol