WAHYUNI  INDAWATI  UKK  Respirologi  IDAI-­‐Tim  Revisi  PNAA  2015  

 

 

 Diagnosis  and  Classifica.on  of  Asthma  in  Children    

Diagnosis  and  ClassificaCon  of    Asthma  in  Children    :  What’s  new?  

1.  Asthma  :  a  highly  heterogeneous  disease  

2.  Diagnosis  criteria  :      <  5  yo  &  >  5  yo    3.  IniCal  assesment,  level  of  control            

4.  ClassificaCon  of  Asthma  aTack                

From:  Papadopoulos  et  al.  Interna3onal  consensus  on  (ICON)  pediatric  asthma.  Interna3onal  consensus  on  (icon)  pediatric  asthma.  Allergy  2012John  Wiley  &  Sons  A/S  

Asthma  :  a  highly  heterogeneous  disease  

Asma adalah

penyakit saluran respiratori dengan dasar inflamasi kronik yang mengakibatkan obstruksi dan hiperreaktivitas saluran respiratori dengan derajat bervariasi. Manifestasi klinis asma dapat berupa batuk, wheezing, sesak napas, dada tertekan yang timbul secara kronik dan atau berulang, reversibel, cenderung memberat pada

malam atau dini hari, dan biasanya timbul jika ada pencetus  

Factors  influencing  the  development  &  expression  of  asthma    

•  Host  factors  – Gene3c  – Obesity  –  Sex  

•  Environmental  factors    -­‐  Alergen    -­‐  infec3ons  :  virus,  bacteria,  

             fungi,  parasite    -­‐  Tobacco  smoke      -­‐  Pollu3on  (indoor  &  outdoor)    -­‐  Diet  :  in  utero,  lacta3on,....    

Many  ClassificaCons  of  asthma    

Difficult  in  daily  pracCce    

UKK  Respirologi  –  Tim  Revisi  PNAA  2015  

•  How  to  diagnose  and  manage  asthma  in  children  through  more  simple  way  in  daily  prac3ce?  

•  Prevent  over  and  under  diagnosis,  especially  children  <  5  years  old  

•  A[empt  to  revise  with  minimal  changes  of  previous  prac3cal  guidelines    

•  Adopted  several  Interna3onal  guidelines,  appropriate  with  Indonesian  situa3on  

Consider  :    •  symptoms,  •  risk  factor  for  exacerba3on,    •  side  effect  of  drug,  •  development  of  remodelling  

Steps    of  the  asthma  assesment  PNAA  2004  :    •  Classifica3on  at  ini3al    diagnose,  

PNAA  2015  :    •  Different  classifica3on  based  on  assesment  in  each  steps  

Steps  of    acCon  for  asthma  diagnosis  and    management    based  on  Cme  of  paCent  visit  

(PNAA  2015)    

1st    visits  

WD  :      Asthma  ?  

Flowchart  of  diagnosis  

1st  Observe  

for    6  weeks   2nd  

 visits  

IniCal  ClassificaCon  

4  class  classificaCon  

2nd  Observe  

for    6  weeks   3nd  

 visits  

Level  of  control  

3  classificaCon  for  evaluaCon  and  

therapy  

Avoidance,  Reliever,  Comorbid,  Compliance,  Technic,  Controller  or  not      Frequent  of  asthma  symptoms  and    a[ack      

Diagnosis  and  ClassificaCon  of  Asthma  in  Children  

Kekerapan

Intermiten

Persisten ringan

Persisten sedang

Persisten berat

Keadaan saat ini

Tanpa gejala

Gejala

Serangan ringan

Serangan sedang

Serangan berat

Ancaman gagal napas

Derajat kendali

Tidak terkendali

Terkendali sebagian

Terkendali penuh dengan obat pengendali

Terkendali penuh tanpa obat pengendali

•  Asthma  or  not  asthma  ?  Diagnosis  criteria    •  PNAA  2004  :  no  spesific  considera3on  of  asthma  <  5  years  old  

•  Many  guidelines  make  different  algorithm  for  diagnosis  asthma  <  5  years  old  and  >  5  years  old  

   

Diagnosis  criteria    :        asthma  <  5  yo  &  asthma  >  5  yo  

Gejala Karakter is t ik

Wheezing, batuk , sesak napas, dada tertekan, produksi sputum

• Biasanya lebih dari 1 gejala respiratori • Gejala berfluktuasi intensitasnya seiring waktu • Gejala memberat pada malam atau dini hari • Gejala timbul bila ada pencetus

Konfirmasi adanya l imitas i a l iran udara ekspiras i

Gambaran obstruksi saluran respiratori

FEV1 rendah (<80% nilai prediksi) FEV1 / FVC ≤ 90%

Uji reversibilitas (pascabronkodilator) Peningkatan FEV1 >12%

Variabilitas Perbedaan PEFR harian >13%

Uji provokasi Penurunan FEV1 >20%, atau PEFR >15%

Tabel 9.1. Gambaran klinis yang mendukung diagnosis asma pada anak balita (Modifikasi GINA 2015)

Gambaran Klinis Karakteristik yang Mendukung Asma

Batuk Batuk berulang atau persisten non produktif yang dirasakan lebih berat pada malam hari disertai dengan wheezing dan atau sesak. Batuk terjadi pada saat aktivitas, tertawa, menangis atau terpajan asap rokok tanpa infeksi saluran respiratori

Wheezing Terjadi berulang, pada saat tidur atau dicetuskan oleh infeksi virus, aktivitas, tertawa, menangis atau terpajan asap rokok atau polusi air (dalam ruangan atau luar ruangan)

Kesulitan bernapas Terjadi pada saat demam, aktivitas, tertawa atau menangis Aktivitas terbatas Tidak dapat berlari, bermain atau tertawa dengan intensitas

yang sama dengan anak lain, mudah lelah pada saat berjalan (selalu ingin digendong)

PNAA  2015  :    Diagnosis  criteria  for  children    >  5  years  old  

PNAA  2015  :  Flowchart  of  Diagnosis  Asthma  in  children  >  5  years  old  (1)  Gambar 4.1. Alur diagnosis asma pada anak

!Keterangan gambar:

* �-agonis sebaiknya diberikan dalam bentuk inhalasi ** Uji fungsi paru diulangi setelah 4 minggu dari uji fungsi paru sebelumnya

Batuk/wheezing/sesak!napas/!dada!tertekan/produksi!sputum!

!Patut!diduga!asma:!• Timbul!kronik!atau!berulang!• Gejala!berfluktuasi!intensitasnya!seiring!waktu!• Gejala!memberat!pada!malam!atau!dini!hari!• Timbul!bila!ada!pencetus!

(Ya! Tidak!

Spirometri/Peak(Flow(Meter((PFM)!!

Tidak'Tersedia!Tersedia!

Reverbilitas!>12%!atau!

Variabilitas!>13%!!

Berikan!βKagonis*!selama!3K5!hari!

Ulang!spirometri/PFM**:!Hasil!sesuai!asma!

!

Tidak!

Ya!

Tidak!

ASMA!!

Respons!(+)!!

Ya!

Tidak!

Tambah!steroid!sistemik!(3K5!hari)!!

Ya!

Tentukan!derajat!penyakit!dan!serangan!

!

K Pikirkan!diagnosis!lain!K Pertimbangkan!pemeriksaan!berikut!(sesuai!indikasi):!o Uji!tuberkulin!o Rontgen!toraks!o Pemeriksaan!

refluks!o CT(scan!dada/sinus!

!

Tata!laksana!sesuai!

diagnosis!lain!

Tidak!

Ya!

Respons!(+)!!

Penekanan    pemakaian  PFM    

Langkah  diagnosis  lebih  rinci    

Gambar 4.1. Alur diagnosis asma pada anak

!Keterangan gambar:

* �-agonis sebaiknya diberikan dalam bentuk inhalasi ** Uji fungsi paru diulangi setelah 4 minggu dari uji fungsi paru sebelumnya

Batuk/wheezing/sesak!napas/!dada!tertekan/produksi!sputum!

!Patut!diduga!asma:!• Timbul!kronik!atau!berulang!• Gejala!berfluktuasi!intensitasnya!seiring!waktu!• Gejala!memberat!pada!malam!atau!dini!hari!• Timbul!bila!ada!pencetus!

(Ya! Tidak!

Spirometri/Peak(Flow(Meter((PFM)!!

Tidak'Tersedia!Tersedia!

Reverbilitas!>12%!atau!

Variabilitas!>13%!!

Berikan!βKagonis*!selama!3K5!hari!

Ulang!spirometri/PFM**:!Hasil!sesuai!asma!

!

Tidak!

Ya!

Tidak!

ASMA!!

Respons!(+)!!

Ya!

Tidak!

Tambah!steroid!sistemik!(3K5!hari)!!

Ya!

Tentukan!derajat!penyakit!dan!serangan!

!

K Pikirkan!diagnosis!lain!K Pertimbangkan!pemeriksaan!berikut!(sesuai!indikasi):!o Uji!tuberkulin!o Rontgen!toraks!o Pemeriksaan!

refluks!o CT(scan!dada/sinus!

!

Tata!laksana!sesuai!

diagnosis!lain!

Tidak!

Ya!

Respons!(+)!!

PNAA  2015  :  Flowchart  of  Diagnosis  Asthma  in    children  >  5  years  old  (2)  

Pemberian  terapi  coba  dengan  steroid  sistemik  lebih  akhir    

Asthma  ‘Balita’  (<5  years  old)  

•  Special  considera3on  :  role  of  viral  infecCon    à  wheezing  plus    frequency,  dura3on,  trigger,  atopic  history  

•  3  indicator  :    – PaTern  of  symptom  :  wheezing,  cough,  dyspneu,  sleep  awake  

– Risk  factor  to  develop  asthma  (Asthma  PredicCve  Index)  

– Respons  to  controller  therapy  

!!

Gejala (batuk, wheezing,sulit bernapas)

≤10 hari, selama IRA 2-3 episode/thn Tidak ada gejala!di antara episode Riwayat alergi pada keluarga (-) '

MUNGKIN'BUKAN'ASMA'!

Gejala (batuk, wheezing,sulit bernapas) >10 hari, selama IRA >3 episode/thn, atau episode berat dan/atau perburukan malam hari !

Di antara episode anak mungkin batuk, wheezing atau sulit bernapas

Riwayat alergi pada keluarga (-) '

MUNGKIN''ASMA'!

Gejala (batuk, wheezing, susah bernapas ) > 10 hari, selama IRA

>3 episode/thn, atau episode berat dan/atau perburukan malam hari !!

Di antara episode anak batuk, wheezing atau sulit bernapas saat bermain atau tertawa!

Riwayat alergi pada keluarga (+) SANGAT MUNGKIN ASMA'!

Keterangan: Skema di atas menggambarkan bahwa asma pada balita merupakan suatu spektrum yang dinamis, semakin ke kanan pola gejala yang ditemui, maka makin kuat dugaan ke arah asma, dan seorang pasien dapat berubah posisinya seiring waktu.

!

Gambar 9.1. Skema kemungkinan asma pada balita (Modifikasi GINA 2015)

PNAA  2015  :  DiagnosCc  Spectrum  &    Criteria  of  Asthma  in  children  <  5  years  old      (  Asma  Balita  )  

New  classificaCon  of  asthma  severity  (PNAA  2015)  

Tabel 9.1. Gambaran klinis yang mendukung diagnosis asma pada anak balita (Modifikasi GINA 2015)

Gambaran Klinis Karakteristik yang Mendukung Asma

Batuk Batuk berulang atau persisten non produktif yang dirasakan lebih berat pada malam hari disertai dengan wheezing dan atau sesak. Batuk terjadi pada saat aktivitas, tertawa, menangis atau terpajan asap rokok tanpa infeksi saluran respiratori

Wheezing Terjadi berulang, pada saat tidur atau dicetuskan oleh infeksi virus, aktivitas, tertawa, menangis atau terpajan asap rokok atau polusi air (dalam ruangan atau luar ruangan)

Kesulitan bernapas Terjadi pada saat demam, aktivitas, tertawa atau menangis Aktivitas terbatas Tidak dapat berlari, bermain atau tertawa dengan intensitas

yang sama dengan anak lain, mudah lelah pada saat berjalan (selalu ingin digendong)

Riwayat keluarga Penyakit alergi lain (dermatitis atopi dan rinitis) Asma pada orang tua atau saudara kandung

Uji terapi dengan steroid inhalasi dosis rendah dan pemberian agonis �2 kerja pendek bila diperlukan (as needed)

Klinis membaik selama 2–3 bulan dengan obat pengendali dan memburuk ketika pengobatan dihentikan.

Tabel 4.2. Kriteria penentuan derajat asma

Klasifikasi kekerapan dibuat pada kunjungan-kunjungan awal dan dibuat berdasarkan

anamnesis:

Derajat asma Uraian kekerapan ge ja la asma

Intermiten Episode gejala asma <6x/tahun atau jarak antar gejala ≥6 minggu

Persisten ringan Episode gejala asma >1x/bulan, <1x/minggu

Persisten sedang Episode gejala asma >1x/minggu, namun tidak setiap hari

Persisten berat Episode gejala asma terjadi hampir tiap hari

PNAA  2004  vs  PNAA  2015  

Tabel 4.3. Kesetaraan klasifikasi PNAA 2004 dengan PNAA 2015

PNAA 2004 PNAA 2015

Episodik Jarang Intermiten

Episodik Sering Persisten Ringan

Persisten Persisten Sedang

Persisten Berat

Tabel 6.1. Derajat keparahan serangan asma

Asma serangan ringan sedang

Asma serangan berat Serangan asma dengan ancaman henti napas

K Bicara dalam kalimat K Lebih senang duduk

daripada berbaring K Tidak gelisah K Frekuensi napas

meningkat K Frekuensi nadi meningkat K Retraksi minimal K SpO2 (udara kamar): 90 –

95% K PEF > 50% prediksi atau

terbaik

K Bicara dalam kata K Duduk bertopang lengan K Gelisah K Frekuensi napas meningkat K Frekuensi nadi meningkat K Retraksi jelas K SpO2 (udara kamar) < 90% K PEF < 50% prediksi atau

terbaik

K Mengantuk K Letargi K Suara napas tak terdengar

Indicator  of  level  of  control  

•  DayCmes  symptoms  •  Night  waking  due  to  asthma  •  Reliever  needed  for  symptoms  •  Any  limitaCon  of  acCvity  •  Risk  factor  for  severity  •  etc  

Level  of  control  in  PNAA  2015  

Tabel 5.3. Derajat kendali penyakit asma

A. Penilaian Klinis (Dalam 6-8 minggu)

Manifestasi Klinis

Terkendali dengan/tanpa obat

pengendali (Bila semua kriteria

terpenuhi)

Terkendali sebagian

(Minimal satu kriteria

terpenuhi)

Tidak terkendali

Gejala Siang Hari Tidak pernah (<2 kali/minggu) >2 kali/minggu

Tiga atau lebih kriteria terkendali

sebagian*†

Aktivitas Terbatas Tidak ada Ada

Gejala Malam Hari Tidak ada Ada

Pemakaian Pereda Tidak ada (<2 kali/minggu) >2 kali/minggu

B. Penilaian risiko perjalanan asma (risiko eksaserbasi, ketidakstabilan, penurunan fungsi paru, efek samping)

Asma yang tidak terkendali, sering eksaserbasi, pernah masuk ICU karena asma, FEV1 yang

rendah, paparan terhadap asap rokok, mendapat pengobatan dosis tinggi

Diagnosis  and  Classifica3on  Asthma  in  Children  

Should  comprises  :    •  severity  of  asthma  •  current  condi3on,    •  level  of  control.    Example  :    mild  persisten  asthma  on  mild  acute  a[ack,  partly  controlled  

New  ClassificaCon  :  PNAA  2015  

Tabel 4.3. Kesetaraan klasifikasi PNAA 2004 dengan PNAA 2015

PNAA 2004 PNAA 2015

Episodik Jarang Intermiten

Episodik Sering Persisten Ringan

Persisten Persisten Sedang

Persisten Berat

Tabel 6.1. Derajat keparahan serangan asma

Asma serangan ringan sedang

Asma serangan berat Serangan asma dengan ancaman henti napas

K Bicara dalam kalimat K Lebih senang duduk

daripada berbaring K Tidak gelisah K Frekuensi napas

meningkat K Frekuensi nadi meningkat K Retraksi minimal K SpO2 (udara kamar): 90 –

95% K PEF > 50% prediksi atau

terbaik

K Bicara dalam kata K Duduk bertopang lengan K Gelisah K Frekuensi napas meningkat K Frekuensi nadi meningkat K Retraksi jelas K SpO2 (udara kamar) < 90% K PEF < 50% prediksi atau

terbaik

K Mengantuk K Letargi K Suara napas tak terdengar

Asma  serangan  ringan  sedang  

Asma  serangan  berat  

Serangan  asma  ancaman  henC  nafas  

Criteria  asthma  aTack  in  ‘balita’  

Gejala pada malam hari/terbangun

Tidak ada Ada (batuk ketika tidur, terbangun karena batuk, wheezing dan/atau sesak)

Ada (batuk ketika tidur, terbangun karena batuk, wheezing dan/atau sesak)

Kebutuhan terhadap obat pereda

≤2 hari/minggu >2 hari/minggu >2 hari/minggu

Sumber : GINA 2014

Tabel 9.5. Penilaian awal serangan asma pada anak balita

Gejala Ringan Berat

Kesadaran terganggu Saturasi oksigen Berbicara Frekuensi napas Frekwensi jantung Sianosis sentral Intensitas wheezing

Tidak >95%

Perkalimat Meningkat sedikit <100 x/menit

Tidak ada

Variasi

Agitasi, bingung & mengantuk < 92% Per kata Takipneu (kriteria WHO) >200 x/menit (0-3 tahun) >180 x/menit (4-5 tahun) Mungkin ada Suara napas mungkin lemah

!

!

!

!

Tabel 9.6. Indikasi rujukan ke rumah sakit segera untuk anak ≤ 5 tahun

Rujukan segera ke rumah sakit harus untuk anak balita, jika mengalami salah satu :

• Pada saat pemeriksaan inisial atau setelahnya - Anak tidak dapat bicara atau minum - Sianosis - Retraksi subkostal - Saturasi oksigen <92% - Suara napas menghilang pada auskultasi

• Respons kurang terhadap terapi bronkodilator inisial - Respons kurang terhadap 6x semprotan agonis �2 kerja pendek (2 kali terpisah,

diulang 3 kali) selama 1-2 jam - Takipnea menetap walaupun telah diberi inhalasi agonis �2 kerja pendek 3 kali,

walaupun anak telah memperlihatkan perbaikan klinis • Lingkungan sosial yang memperburuk pemberian obat pereda, atau orang

Asma  serangan  ringan  

Asma  serangan  berat  

•  Mild  or  moderate  exacerbaCons    –  SABA  inhaler  or  nebulizer  recommended  to    give  3  Cmes  sequenCal  for  1  hour  

–  The  3rd    inhalaCon  give  combinaCon  of  SABA  and  ipatropium  bromide  

 •  Life-­‐threatening  or  severe  acute  asthma  in  primary  care  – While  arranging  transfer  to  acute  care  facility,  give  inhaled  combinaCon  ipratropium  bromide  and  SABA,  systemic  corCcosteroids  ,oxygen  and  intravenous  fluid      

 

What’s  new  in  management  of  asthma  aTack  ?      

PNAA  2015:  Management  of  Asthma  ATack  >  5  yo  

PNAA  2015:  Management  of  Asthma  ATack  >  5  yo  

     (Modifikasi  GINA  2015)  

PNAA  2015:  Management  of  Asthma  ATack  <  5  yo    

PNAA  2015:  Management  of  Asthma  ATack  <  5  yo      (Modifikasi  GINA  2015)  

PNAA  2015:  Management  of  Asthma  ATack  <  5  yo    

   (Modifikasi  GINA  2015)  

For  further  details  

Summary  of  the  newest  changes  •  Diagnosis  of  asthma  should  consider  the  age,  >  5  yo  and  <  5  yo  (asma  balita),  especially  due  to  viral  infec3on  

•  We  should  do  3  sequence  steps  for  asthma  diagnosis  and  management  :  working  diagnosis,  ini3al  classifica3on,  current  condi3on,  level  of  control  

•  IniCal  classficaCon  :  intermiten,  mild,  moderate,  severe  persisten  aber  observe  4-­‐6  weeks  

•  Current  condiCon:no  a[ack  (with/without  symptom)  or  with  a[ack  

•  Level  of  control  :  well,  par3ally,    uncontrolled  •  Asthma  aTack  :  mild-­‐moderate,  severe,  life  threatening  

THANK  YOU  FOR  YOUR  ATTENTION