DIAGNOSTIC DE LA MALADIE ALCOOLIQUE DU FOIE
DES 17 décembre 2011
Pierre NAHON Anne VAUTHIER
Plan Orientation
Généralités Examen clinique Imagerie Biologie
Diagnostic PBH Diagnostic non invasif
Marqueurs sériques Fibroscan
Critère OMS Chez la femme
< 30 g par jour < 14 U par semaine
Chez l’homme : < 40 g par jour < 28 U par semaine
Interrogatoire
Difficile Traquer la consommation Quelques échelles…
2 items ou plus
=DETA
Clinique Très peu symptomatique : histologie de la
stéatose à la cirrhose! Examen clinique peu sensible et peu
spécifique Hépatomégalie… Mais le foie peut être normal Hypertrophie parotidienne, maladie de Dupuytren,
féminisation Argument pour une cirrhose augmentation du
risque de mortalité à un an Examen clinique complet: cœur, pancréas nerfs…
Clinique Hépatite alcoolique aiguë Prévalence : 20% ( cohort de 1604 : Naveau S, Hepatology 1997; 25: 108-111) Contexte :
Consommation excessive au long cours (>100g/J) Consommation peut avoir cessé depuis plusieurs
semaines Age 40-60ans Sexe féminin facteur de risque indépendant
Ictère d’installation rapide +/-fièvre, ascite, et fonte musculaire,
encéphalopathie Hépatomégalie
M. R. Lucey NEGJM, 2009, 360 : 2758-2769
Apport de l’imagerie Echo doppler, TDM, IRM Utile devant des perturbations du bilan
hépatique pour éliminer d’autres étiologies (CHC, atteinte biliaire).
Pas de diagnostic des fibroses débutantes
Pas d’intérêt dans le diagnostic étiologique
Impossible d'afficher l'image. Votre ordinateur manque peut-être de mémoire pour ouvrir l'image ou l'image est endommagée. Redémarrez l'ordinateur, puis ouvrez à nouveau le fichier. Si le x rouge est toujours affiché, vous devrez peut-être supprimer l'image avant de la réinsérer.
Apport de l’imagerie Arguments pour une
stéatose, une cirrhose
Biologie : non spécifique de l’alcool Élévation des GGT : simple et peu coûteux
Sensibilité 50 % à 80 % avec atteinte hépatique. Spécificité 60 à 80 %
Macrocytose sans anémie : simple, fiable et peu coûteux. Sensibilité : 60 % Spécificité limitée
ASAT entre 2-5N + ASAT/ALAT> 2 en absence de cirrhose peu spécifique et sensible
TP, Bloc bétagamma… dans la cirrhose
CDT : décarboxy-transferrine Demi-vie de 17 jours 50 à 80g/j pendant 8 jours augmente le taux de CDT Normalisation en 2 à 3 semaines ; Sensibilité peu supérieure à la GGT
40 à 70 g/j : 55 % 70 à 500 g/j : 90 %
Spécificité : 90 %. Pas d’élévation dans la plupart des maladies
hépatiques Technique difficile coût élevé. Pas de recommandation
Biologie Hépatite alcoolique aiguë Dysfonction hépatique Biologie :
ASAT>ALAT, PNN, INR, bili totale augmentés Créatinine augmentée fdr de mortalité
Eliminer diagnostics différentiels autres causes d’hépatite aiguë infections
PBH vs Marqueurs non invasifs de fibrose
Enjeu?
PBH gold standard : geste invasif avec complications.
Diagnostic de fibrose modérée n’implique pas de prise en charge particulière.
Diagnostic de cirrhose amène à une surveillance rapprochée
PBH : objectifs Confirmer le diagnostic étiologique: lésions
hépatiques : activité nécrotico-inflammatoire, fibrose, stéatose, lésions biliaires, lésions vasculaires
Exclure les diagnostics différentiels Etablir un pronostic : Scores de fibrose
(METAVIR, Knodell , Ishak,…)
Prendre une décision thérapeutique : HAA
PBH : recommandations
Pas de consensus en France Pratique faible 35,5% British Society of Gastroenterology 1999 : «
Une biopsie hépatique est souvent utile, mais une augmentation isolée de la GGT n’est pas une indication car elle n’est pas associée à des altérations hépatiques sévères »
American College of Gastroenterology 1998 : « Il peut être utile de réaliser une biopsie hépatique lorsque le diagnostic n’est pas clair à cause de signes atypiques ou d’une possible maladie associée »
La biopsie pour qui/pourquoi?
Hépatite alcoolique aiguë : Conduite thérapeutique Réponse au traitement
Cirrhose Prévention des complications de l’ HTP Dépistage du CHC
Etude rétrospective 434 patients : Laparoscopie vs PBH Laparoscopie PBH Erreur
Cirrhose 169 115 32% Pas de cirrhose 265 263 0,8%
Détéction de la cirrhose : sensibilité de la PBH : 68% , spécificité : 0,8
Poniachik J et al. Gastrointest Endosc 1996;43: 568-571
Limites de la PBH pour la détermination de la fibrose
Geste invasif : Morbidité : 0,3 à 0,6%
Mortalité : 0 à 0,05%
Peu reproductible Vécu agressif Coûteux : 1000 Euros
Aire fibrose :15%
Aire fibrose: 65%
Discordance / concordance entre 3 anatomo pathologistes (n=234)
Limites de la PBH pour la détermination de la fibrose
M. Pinzani, Florence FMC HGE 2005
Histologie Stéatose : 90% des
OH chroniques vacuoles graisseuses
dans le cytoplasme des hépatocytes, sans nécrose ni inflammation associées
Stéatose Urbana Atlas of Pathology
Histologie Cirrhose :
Fibrose évolutive et diffuse, annulaire, bouleverse l’architecture du lobule hépatique et vasculaire
nodules de regénération (macro/micro-nodules)
Cirrhose V. Paradis, Hôpital Beaujon, Clichy
Histologie Hépatite alcoolique :
nécrose hyaline, corps de Mallory
clarification et/ou ballonisation hépatocytaire
polynucléaires et fibrose +/- importante.
HAA M. Sebagh, Hôpital Paul Brousse, Villejuif
Arguments pour cirrhose OH
Stéatose macrovacuolaire Mitochondries géantes Lésions d'hépatite alcoolique
Marqueurs sériques de fibrose
Combinaison de marqueurs : Fibrotest Fibromètre Hépatoscore
Autres scores : APRI, Forns, FIB4… Marqueurs uniques : Ac hyaluronique…
Marqueurs sériques : Paramètres Fibrotest : de 0,00 à 1,00
Formule mathématique brevetée Dosage sérique de a2macroglobuline, bilirubine
totale, haptoglobine apolipoprotéine A1 GGT
Paramètres Fibromètre : Age, urée, plaquettes, TP, ASAT,
a2macroglobuline, acide hyaluronique
Paramètres Hépatoscore : bilirubine, GGT, acide hyaluronique,
a2macroglobuline, âge et sexe.
Diagnostic and Prognostic Values of Noninvasive Biomarkers of Fibrosis in Patients with Alcoholic Liver Disease
Performance diagnostique des 3 tests similaire pour fibrose modérée et cirrhose.
Pas d’intérêt à combiner plusieurs tests de fibrose
Fibrotest + ASHtest : évaluation de l’hépatite alcoolique aigue
Seuls Fibrotest et PBH sont corrélés à la mortalité de manière indépendante
Même taux d’erreur que PBH S. Naveau Hepatology, 2008 : O 1-9
Marqueurs sériques Fibrose avancé ( F>=2)
AUROC 95%IC Cirrhose
AUROC 95%IC
fibrotest 0.83 0.77-0.88 0.94 0.9-0.98
fibrometreA 0.83 0.77-0.87 0.94 0.9-0.97
hepatoscore 0.83 0.77-0.88 0.92 0.87-0.97
Forns 0.38 0.3-0.45 0.37 0.27-0.47
Apri 0.59 0.51-0.67 0.67 0.59-0.75
fib4 0.70 0.62-0.76 0.8 0.72-0.88
P. Nahon Gastroenterologie clinique et biologique 2009: 33, 1154-1156
Fibrotest et fibrose
S. Naveau, Clinical et gastroenterolgy and hepatology 2005; 3 : 167-174
Fibrotest vs ac hyaluronique
S. Naveau Clinical gastroenterolgy and hépatology 2005 : 3 : 167-174
Marqueur unique
Ac. Hyaluronique marqueur le plus étudié
Pas de mesure standardisée : 2 techniques de mesure
Pas d’étude pour définir faux positifs et négatifs
S. Naveau Clinical gastroenterolgy and hépatology 2005 : 3 : 167-174
ASH test
Paramètres : Dosage sérique de a2macroglobuline,
bilirubine totale, haptoglobine apolipoprotéine A1 GGT + ALAT
En association avec le fibrotest. Cut off 0,5 : Sensibilité 0,8 / Spécificité
0,84
D.Thabut journal of hépatology 44-(2006): 1175-1185
Limites des marqueurs sériques Standardisation des méthodes de dosage
(ASAT, ALAT, GGT) Automates identiques Réactifs identiques Calibrateur commun systématique Contrôle de qualité
Reproductibilité et facilité des méthodes de dosage ( protéines et cytokines MEC)
Fibroscan®
Mesure élasticité hépatique
Technique validée dans les hépatites chroniques C
Seuils 12,5 à 14,6kPa
AUROC Fibroscan® alcool vs VHC
AUROC 0,94 : patient F3-F4 vs F2-F1
AUROC 0,87 : patient
F4 vs F1-F2-F3
Fibroscan® et alcool
Fibroscan® et VHC
P. Nahon et al. / Journal of Hepatology 49 (2008) 1062–1068
L. Castera GCB 31 n°5 (2007) 524-530
Fmc HGE mars 2008
Fmc JFHOD 2010
Limites du Fibroscan ® Variation de l’élasticité selon :
l’étiologie : Cut off de 22,6 dans étude localisation de la fibrose notamment
périsinusoïdale ses conséquences sur architecture hépatique
stéatose inflammation
A prendre en compte P. Nahon et al. / Journal of Hepatology 49 (2008) 1062–1068
En résumé D’une façon générale, l’indication de la biopsie est
appropriée lorsqu’une décision thérapeutique ou l’établissement d’un pronostic est susceptible d’être modifié par l’examen histologique.
Donc PBH : Quand le diagnostic étiologique de la cirrhose est incertain En cas de suspicion de cirrhose chez un patient ayant un
Fibrotest supérieur à 0,3 et un TP inférieur à 80% En cas de suspicion d’hépatite alcoolique aiguë
Conclusion Diagnostic histologique Mais MAF peut être évoquée devant
l’association de plusieurs arguments cliniques et paracliniques.
Intérêts croissants des marqueurs sériques de fibrose notamment dans le diagnostic de cirrhose vs autres stades de fibrose
Cirrhose certaine Suspicion de cirrhose
Pas de suspicion de cirrhose mais
ALAT> N
Pas de PBH
1 marqueur non invasif ou/et
fibroscan
1 marqueur non invasif ou/et
fibroscan
Score F4 non concord
ant
Score F4
concordant
PBH
Suspicion de HAA score de maddrey >32
Pas de PBH
PBH
Score F4 non concord
ant
Score F4
concordant
PBH Pas de PBH
Maladie alcoolique du foie