DiagnosticettraitementduTDAH*
Prof.KerstinJessicavonPlessenServicedepsychiatriedel’enfantetdel’adolescent,DépartementdePsychiatrie,CHUV
UniversitédeLausanne
*Letroubledudéficitdel'attentionavecousanshyperactivité
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Diagnostic et traitement du syndrome du TDAH
• Définition et épidémiologie• Présentation clinique• Diagnostic• Traitement
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• Définition et épidémiologie• Présentation clinique• Diagnostic• Traitement
Diagnostic et traitement du syndrome du TDAH
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TDAH Définition
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CIM-10: �F90–Troubleshyperkinétiques
• Incapacitéàmainteniruneattentionsuffisante,distractibilitéetdifficultésorganisationnelles(inattention)
• Agiravantdepenser(impulsivité)• Activitépsychomotriceexcessive(hyperactivité)
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(F90-F98)Troublesducomportementettroublesémotionnelsapparaissanthabituellementdurantl'enfanceetl'adolescence
Critères accessoires
• Débuteavantl’âgede6ans• Dansaumoins2situations(parexempleàlamaisonetàl'école)
• L’ampleurnecorrespondpasàl’âgeetaudéveloppementdel’enfantoudel’adolescent
• Comprometlourdementlaparticipationetl’intégrationdel’individuconcerné(surtoutdansdessituationssociales)
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Epidémiologie
• Début typique du TDAH aux environs de 3 à 6 ans
• Les garçons sont affectés 3 à 5 fois plus fréquemment que
les filles
• On trouve une prévalence moyenne de 5.3 % de la
population infantile et adolescente
Polanczyk,20077
Epidémiologie
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• Définition et épidémiologie• Présentation clinique• Diagnostic• Traitement
Diagnostic et traitement du syndrome du TDAH
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Présentation clinique
10https://www.youtube.com/watch?v=WW1eS8b7gDs
TDAH–le développement à travers la vie
Enfant Adolescent Adulte
INATTENTION
COMORBIDITE CONNUE
Wasserstein.JCLP2005.Micketal.PsychiatrClinNAm2004. 11
L’évolution typique
Enfant préscolaire Enfant scolaire Adolescent Jeune adulte
Comportement Problèmes de régulation
Comportement Capacité académique Interaction sociale
Comportement scolaire Interaction sociale L'image de soi Comportements à risque
Faible image de soi Les comportements à risque Problèmes relationnels Problèmes émotionnels Troubles psychiatriques Chômage
Maintenancedessymptômesàvie>50%12
Expérience vécue
13https://www.youtube.com/watch?v=WW1eS8b7gDs
Comorbidités
• Troubles du développement, moteur et du langage, dyslexie et dyscalculie
• Troubles de comportement• Troubles anxieux, affectifs • Tics, et syndrome de Gilles de la Tourette
• Troubles obsessionels-compulsifs• Troubles de TSA
• Troubles du sommeil14
TDAH
Diagnostic différentielet comorbidité
Troubles d’apprentisage (25-30 %) Tics et/ou Tourettes
syndrom (10-15 %)
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Relation entre TDAH et SGT
TDH-A
GTS Troubles d’attentions
Les tics supplémentaires ont moins d’influence sur le TDAH1 qu’un TDAH supplément au GTS2
Spencer et al., 2001 Pringsheim et al, 2009
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• Définition et épidémiologie• Présentation clinique• Diagnostic• Traitement
Diagnostic et traitement du syndrome du TDAH
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Attention Activité Impulsivité Emotions
Auto-regulationréduite
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But pour le diagnostic
• Confirmer la présence du TDAH et exclure d’autres diagnostics différentiels (spécialement les diagnostics somatiques)
• Déterminer la comorbidité
• Donner la base pour le traitement
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Diagnostic�
• Anamnèse(symptômessubjectifs)• Evaluationclinique(dessignesobjectifs)• Lediagnosticsuspecté(syndrome–covariationdessymptômesetsignes)
• Eventuellementdesinvestigationscomplémentaires
Eléments d’une évaluation en psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent
• Symptômes• Fonctionnementpsychique/développement• Fonctionnementdefamille• Entourage
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Anamnèse du TDAH
• Détaillée !• Age au début et évolution des symptômes ?• Déclenchement des symptômes et leurs
développement pendant des périodes avec stress ?• Description des problèmes actuels• Forces et faiblesses de l’enfant• Antécédents de maladies• Jalons du développement• L’anamnèse familiale (éventuelles
maladies des parents)• Situation sociale de la famille• Particularités familiales• Ressources et style d’interaction• Education
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Evaluation pédopsychiatrique
• Récoltedesinformations• Observationdel’enfant• Observationdesinteractions
– dialogue– trialogue– polylogue
• Communicationetcapacitéd’entrerenrelation
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Undiagnosticapprofondigénéral
• Dépistage pour autres maladies neuropsychiatriques• Mesure de l’intelligence et des capacités académiques• Des entrevues semi-structurées avec les parents et
l’enfant/l’adolescent sont le standard par excellence
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Plusieurs instruments/questionnaires mesurent l’intensité des symptômes
OCD& TS • Yale-Global Tic Severity Scale• Tourette Symptom Self-Report• CY-BOCS
ADHD • ADHD Rating Scale• Echelles de Connerspour l’attention et le comportement
La santé mentale génerale/ la fonction • CBCL• SDQ• C-GAS
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Evaluations d’ailleurs
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Profil des compétences�
• Intellectuelles• Langage• Neuromotrices• Sociales
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Bilan:Outilsdiagnostiques
• CritèresCIM10• EchellesdeConnors/ADHDratingscale(plusieursinformants)
• Examenneuropédiatrique• Bilanneuro-psychologiquecomplet(inclureuntestd’attention)
• Evaluationlogopédiqueetpsychomoteur
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Exclure des raisons somatiques pour le TDAH
Jenni,201631
• Définition et épidémiologie• Présentation clinique• Diagnostic• Traitement
Diagnostic et traitement du syndrome du TDAH
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Evaluation, indication de traitement
• Analyse de la demande• Evaluation diagnostique
– Symptômes– Fonctionnement psychique/développement
– Fonctionnement de famille– Entourage
• Indication ?
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Approches non pharmacologiques
• Educationdesparentsetdesenseignants• Formationdesparentsengestionducomportement• Modifierl'offred'éducation-prévoirunestructureaccrue,prévisiblesroutines
• Consulterlesenseignants• Modificationcomportementalepourgérerlescomportementsperturbateurs,lacolèreetl'anxiété
• Travaildirectaveclesenfants,laformationdel'attention,lagestiondelacolère
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Interventions vis-à-vis des parents
• Les enfants atteints de TDAH ne peuvent êtreréglementés qu'en utilisant des méthodespsychologiques et pédagogiques
• Les parents sont aidés à créer une relation positiveavec l'enfant (attention positive, promouvoir uncomportement régulé des enfants et de soi-mêmedans la vie quotidienne)
• Souvent: régulation du comportement de l'enfant àtravers des systèmes de récompense (thérapiecomportementale)
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Traitements psychopharmacologiques du TDAH
• Les enfants qui ont un TDAH modéré à sérieux devraientavoir offert un traitement pharmacologique en premierchoix (mais ne pas comme la seule piste)
• En outre, les parents devraient se voir proposer desconversations psychoéducatives et du soutien
• L'effet du traitement doit être surveillé en permanence• La médecine stimulante centrale est le traitement
pharmacologique le plus efficace des symptômes de basedu TDAH
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Médicaments
• Méthylphénidate ou Amphétamine(Stimulants)
• Atomoxetine (inhibiteurs sélectifs durecaptage de la noradrénaline)
• Clonidine (alpha2-adénergiques)• Modafinil (adultes, MOA n’est pas claire)
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Médicaments
• Le méthylphénidate bloque en manière dose-dépendante le transport de la dopamine et denorépinéphrine dans les ganglions de la base et dansles régions frontales du cerveau, et ainsi inhibe demanière post-synaptique la recapture de la dopamine,augmentant ainsi sa concentration et son effet
• Les stimulants augmentent donc la sécrétion dedopamine en réponse à des stimulisenvironnementaux, ce qui augmente la saillance deces stimulis
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Robbins, 2002
Médicaments stimulants
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Effets secondaires des médicaments stimulants�
• Problèmesdesommeilaudébut• Appétitréduit,pertedepoids• Douleursabdominales,nausées• Mauxdetête• Soif• Palpitations• Légèreaugmentationdupoulsetdelapressionartérielle
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Exempledefilletraitéeavecdexamfétamine
Poulton&Cowell,2003
On ne sait pas quels mécanismes entraînent des taux de croissance réduits Peut être lié à une diminution de l'appétit et du poids ou lié à la dopamine?
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MTAstudy–Effetsdetraitement
N=579EnfantsetadolescentsavecTDAH
2534
56
68
0
10
20
3040
50
60
70
80
Nor
mal
isat
ion
rate
(%
)
Community treatment
MED MED + Behavioural treatment
Behavioural treatment
Swanson et al 2001 42
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Comment la médication change-t-elle l’expérience ?
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Connaître les outils
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Le TDAH–c’est quoi ?
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Développement
Lesproblèmesontétéprésentsàundegréinadaptéetincohérentavecleniveaudedéveloppementdel'enfant
DSM:Lessymptômesapparaissentavantl'âgede7ans,ontpersistépendantaumoins6moisàundegréquiestinadaptéetincompatibleavecleniveaudedéveloppementdansaumoinsdeuxcontextes
Steinberg2007
Retard dans le développement chez les enfants et jeunes avec TDAH
Développement Cerveau
Gogtay et al., PNAS, 2004
Shaw et al., 2007
Développement du cortex–des enfants avec TDAH et des contrôles�
Shaw et al. 2009
Des enfants avec TDAH (avec et sans médicament) et des contrôles�
Davidson et al., 2006
Développementdel’autorégulation
Neurofeedback
Leneurofeedbackacommeobjectif:
Modifierlecomportementd’unepersonneetce,àpartirdereprésentationsvisuellesdesesdysfonctionnementscérébraux.Onl’utilisehabituellementpourtraiterlesproblèmesdeconcentrationetd’attention.
https://www.youtube.com/watch?v=EmspOE7H4pM
Co-
prod
uctio
n Unerelationoùlesprofessionnelsetlescitoyenspartagentlepouvoirdeplanifieretdefournirunsoutienensemble,reconnaissantquelesdeuxpartenairesontdescontributionsessentiellesàapporterpouraméliorerlaqualitédeviedespersonnesetdescommunautés.
JuliaSlay,andLucieStephens,'Co-ProductioninMentalHealth:ALiteratureReview’,(London:NewEconomicsFoundation,2013,p. 3).
Poursuite du développement de modèles pour le traitement du TDAH en partenariat avec les enfants,
les adolescents et les familles�