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Diagnostic et Traitement Médical du Mal de Pott Philippe Girard Département Thoracique IMM
Diagnostic et
Traitement Médical du Mal de Pott
Philippe Girard Département Thoracique
IMM
Percival Pott (1714-1788) médecin et chirurgien anglais
• l’un des premiers orthopédistes « Some Few Remarks upon Fractures and
Dislocations »
• le premier à décrire la tuberculose vertébrale
« Remarks on that Kind of Palsy of the Lower Limbs »
• le premier à relier exposition professionnelle et cancer (suie de cheminée et cancer du scrotum des ramoneurs)
Diagnostic et Traitement Médical du Mal de Pott
• Rappel épidémiologie
• Diagnostic • de la tuberculose
• du mal de Pott
• Traitement médical • Principes
• En pratique
• Spécificités Mal de Pott?
• Aspects réglementaires
• Conclusion
Rappel Epidémiologie • Tuberculose = maladie infectieuse la plus fréquente
dans le monde (~10.000.000 infectés par an…) • Incidence en France
Che et coll., Bull Epidemio Hebdo 2005 (17-18):66
Rev Mal Respir 2003;20:7S13 http://www.splf.org/rmr/
• Incidence
Rappel Epidémiologie
http://www.invs.sante.fr/beh/2009/
Rappel Epidémiologie
Rev Mal Respir 2003;20:7S13 http://www.splf.org/rmr/
Rappel Epidémiologie
Vaccination
• Suspension de l’obligation de la vaccination par le BCG pour les enfants et les adolescents (décret au Journal officiel du jeudi 19 juillet 2007).
• La vaccination par le BCG reste toutefois indiquée pour les enfants
et les adolescents jusqu’à l’âge de 15 ans qui répondent à au moins l’un des critères suivants : – enfants nés ou ayant séjourné dans des pays de forte endémie, – enfants ayant des antécédents familiaux de tuberculose, – enfants résidant en Ile-de-France ou en Guyane, – enfants dans toute situation jugée par le médecin à risque d’exposition
au bacille tuberculeux, notamment ceux qui vivent dans des conditions de logement défavorables.
http://www.service-public.fr/actualites
Vaccination
http://www.service-public.fr/actualites
Rappel épidémio/physiopathologie
Contamination (aérienne)
Dissémination (hématogène)
Foie
Méninges
Cerveau
Os
Rein
…
• Tuberculose-maladie
• Primo-infection tuberculeuse
(Pott: 1 à 2%)
Deschildre, Rev Mal Respir 2004;21:3S25 ATS Statement, AJRCCM 2000;161:S221-47
• Risque de tuberculose-maladie après primo-infection non traitée
Rappel épidémio/physiopathologie
Diagnostic
• Suspicion… – Clinique et radiologie
• IDR
• Tests sanguins
• Bactériologie
• Histologie
Diagnostic
• Suspicion: clinique
• Symptômes généraux (fièvre, asthénie, sueurs nocturnes) • Symptômes rachidiens (douleurs è paralysie) • Symptômes pulmonaires?
Harisinghani, Radiographics 2000;20:449
Diagnostic • Suspicion: imagerie
Almeida, Eur J Radiol 2005;55:193
Diagnostic • Suspicion: imagerie
Diagnostic
• Intradermo réaction à la tuberculine (IDR) – technique
Lecture à 72 heures
Diagnostic
• Intradermo réaction à la tuberculine (IDR) – résultats
• <5mm = négative • ≥5mm = positive (tuberc., BCG, M. atypique…)
• MAIS seuils de positivité variables selon terrain – VIH – Corticothérapie… – Transplantés…
Delacourt et coll. Rev Mal Respir 2004;21:3S13 ATS Statement, AJRCCM 2000;161:S221-47
Diagnostic
• Sérologie – Principe: recherche IFN-γ secrété par lymhocytes T en
réponse à des Ag spécifiques de M Tuberculosis è objectif, peut être répété, pas de 2è visite
– 2 tests commercialisés • T-SPOT.TB • QuantiFERON.TB Gold
– Mieux que l’IDR pour enfant et VIH+
è Amélioration du diagnostic et du management des patients et de leurs contacts ??
Richeldi, AJRCCM 2006;174:736
• Prouver la tuberculose = bactério et/ou histo
Diagnostic
Abcès è Ponction ± drainage percutané
è bactério (BK)
Lésion osseuse è Biopsie percutanée - ½ histo (formol) - ½ bactério (tube sec ou eau distillée)
Mycobacterium Tuberculosis (M. Africanum, M. Bovis)
Ziehl-Nielsen
Auramine
Diagnostic: bactériologie
Examen direct (<24h)
Bacille Acido-Alcoolo Résistant (BAAR) + ?
Diagnostic: bactériologie et histologie
Histologie granulomes
+ nécrose caséeuse
Culture (>2 semaines)
ê • Identification
• Antibiogramme
Lowenstein
Bactériologie: place des méthodes d’amplification génique (« PCR »)
• Uniquement en cas de:
– doute diagnostique (M. atypique?) • VIH+…
– suspicion BK résistant • Déjà traité…(PCR gène résistance RMP)
• Collaboration clinicien bactériologiste +++
Recommandations CSHSPF, Rev Mal Respir 2003;7:S34
Boehmer, NEJM 2010;363:1005-15
Diagnostic rapide (2010) 1730 patients suspicion TB
(Pérou, Afrique du Sud, Inde…)
MTB/RIF (référence : culture + et ABgramme)
• MTB
Ex. direct +
Ex. direct -
Sensibilité 98,2% 72,5% (x 3: 90,2%)
Spécificité 99,2%
• RIF
Sensibilité Spécificité
97,6% 98,1%
Traitement
Larousse Médical 1912
Traitement: principes
Rev Mal Respir 2003;20:7S13 http://www.splf.org/rmr/
• Résistance aux antituberculeux en France (2001)
Activité caverne (108)
Activité pH acide
(macrophages)
Activité pH neutre
(foy. caséeux)
Proportion mutants résistants au sein d’une population
sensible
INH ++ + 0 10-6
RMP ++ + + 10-7
PZA 0 ++ 0 10-5
EMB ± ± 0 10-6
Rev Mal Respir 2003;20:7S47 http://www.splf.org/rmr/
Traitement: principes
• Un antituberculeux ne doit JAMAIS être donné seul
• Au début du traitement, TOUJOURS au moins 3 antituberculeux
• Adapter à 2 mois (ou avant)
selon antibiogramme
Traitement: principes
Traitement « standard » en France
R= rifampicine, H= INH, Z= pyrazinamide, E= ethambutol
Rev Mal Respir 2003;20:7S13 http://www.splf.org/rmr/
Traitement
• Posologie standard des traitements standard
Traitement • Antituberculeux combinés
Combinaisons triple double Isoniazide 50 150 Rifampicine 120 300 Pyrazinamide 300 - Ethambutol - -
Spécialité Rifater® Rifinah®
Posologie 30-39kg: 2c/j 40-49 kg: 4c/j 50-65 kg:5c/j >65kg: 6c/j
> 50 kg: 2c/j
Tuberculose résistante
Sharma, Chest 2006;130:261
• MDR-T (= résistance INH ET RMP)
Traitement
• drogues utilisables en cas de multirésistance
Rev Mal Respir 2003;20:7S13 http://www.splf.org/rmr/
…affaire de spécialiste…
• Durée traitement? 6 mois (plusieurs études randomisées: 6 mois = 9 mois)
• Corticoïdes ? NON
• Chirurgie ?...
– 2 études randomisées (!...) (Ttt médical vs ttt médical + chir)
Jutte et van Loenhout, Cochrane Database of Systematic Reviews 2006
Traitement Spécificités du Mal de Pott?
Questions diverses Aspects réglementaires
• Faut-il chercher systématiquement une tuberculose pulmonaire associée?
OUI ++++ • Comment?
Radio thoracique (± scanner?...) BK expectoration 3j de suite
• Pourquoi?
Rx anormale = suspicion de tuberculose contagieuse
BAAR + au direct = tuberculose contagieuse
è Isolement « aérien » pendant (au moins) les 15 premiers jours de traitement
• Déclaration obligatoire DDASS
(formulaire: http://www.invs.sante.fr )
• Aide des « CLAT » départementaux
(dépistage sujets contacts…) (adresses CLATs: www.sante.gouv.fr )
Aspects réglementaires
Conclusions • Mal de Pott:
1 à 2% des tuberculoses-maladie
• Diagnostic bactériologique +++
• Vérifier le poumon! (isolement si suspicion contagion)
• Traitement médical: règles simples mais strictes
• Place de la chirurgie…
Incidence de la Tuberculose en Europe
Rev Mal Respir 2003;20:7S13 http://www.splf.org/rmr/
Deschildre, Rev Mal Respir 2004;21:3S25 ATS Statement, AJRCCM 2000;161:S221-47
• Risque de tuberculose-maladie après primo-infection non traitée
Rappel épidémio/physiopathologie
Démarche Diagnostique
Recommandations CSHSPF, Rev Mal Respir 2003;7:S34
Diagnostic
• Intradermo réaction à la tuberculine (IDR) – résultats
• <5mm = négative • ≥5mm = positive (tuberc., BCG, M. atypique…)
– VPP et VPN après BCG
Delacourt et coll. Rev Mal Respir 2004;21:3S13
Valeur diagnostique IDR
Lee, Clin Infect Dis 2002;34:365-370
