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DIAGNOSTICO LABORATORIAL RUTINARIO

Hemograma y bioqumica sangunea

El recuento sanguneo en animales con insulinoma suele ser normal. En la bioqumica

sangunea, la alteracin ms relevante es la hipoglucemia,que puede ser muy marcada (los

valores oscilan entre 15-78 mg/dl). Los niveles de glucemia normales en ayuno en el perro

oscilan entre 80 y 120 mg/dl y en el gato entre 80 y 140 mg/dl. Cuando la glucemia se

sita entre 60 y 80 mg/dl se considera hipoglucemia leve, mientras que consideramos

hipoglucemia moderada a valores de entre 40-60 mg/dl.

Generalmente el grado de hipoglucemia y la duracin de la misma condicionan el

cuadro clnico: hay animales que presentan hipoglucemia crnica y que tienen una gran

tolerancia a hipoglucemia severa (glucemia 20-30 mg/dl), mientras que los que desarro-llan la hipoglucemia de forma ms rpida, presentan un cuadro ms agudo y grave.

Otras alteraciones que pueden detectarse en la analtica de estos pacientes son hipo-

potasemia, hipoalbuminemia, incremento de fosfatasa alcalina y alanina aminotransferasa

(ALT), hallazgos muy inespecficos y que no ayudan en el diagnstico.

Por tanto, la hipoglucemia es la alteracin analtica ms significativa. Hay que consi-

derar el momento en el que se realiza el anlisis (ayunas o post-pandrial) y se deben rea-

lizar varias determinaciones para demostrar que la hipoglucemia es persistente y no un

hallazgo ocasional o un error laboratorial. Los errores laboratoriales ms frecuentes son el

retraso en la determinacin de la glucosa y la subestimacin del valor real de la glucemia

en los glucmetros, que tienden a dar un valor aproximadamente un 15% inferior al valorreal).Si la hipoglucemia no es persistente y en el momento de la toma de muestras la glu-

cosa es normal, o ligeramente inferior (60 a 80 mg/dl), se recomienda hospitalizar y rea-

lizar un ayuno de 8 a 12 horas. Durante este tiempo, se irn haciendo mediciones de glu-

cemia cada 1-2 horas.Una vez confirmada la hipoglucemia, se debe realizar un diagnstico

diferencial de los procesos que pueden producirla (Tabla 1).

En animales mayores, las causas ms frecuentes de hipoglucemia son neoplasias y hepa-

topatas.Las neoplasias ms comunes que provocan hipoglucemia son insulinoma, tumores

primarios hepticos (carcinoma hepatocelular, hepatoma), metstasis hepticas de otros

tumores,carcinomas pulmonares, leiomiosarcomas y leiomiomas gastrointestinales y heman-

giosarcomas. En cachorros, las causas ms frecuentes de hipoglucemia son mal manejo

(ayuno, hipotermia) sepsis y hepatopatas congnitas (shunts); mientras que en animales

adultos jvenes suele estar causada por hepatopata (shunts), sepsis e hipoadrenocorticismo.

Urianlisis

No se observan alteraciones destacables en el anlisis urinario de animales con insulino-

ma. Sin embargo, en animales con hipoglucemia por otras causas como shunt portosist-

mico pueden presentar una densidad urinaria baja y cristaluria (urato amnico).

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DIAGNSTICO POR IMAGEN

El diagnstico por imagen es de gran utilidad ante la sospecha de insulinoma, ya que puede

permitir la localizacin del tumor primario, la presencia de metstasis ganglionares loca-

les y a distancia y de otras metstasis a distancia (principalmente hepticas).

Radiografa

La radiografa es de escasa utilidad en el diagnstico del insulinoma porque los tumores pan-

creticos suelen ser de pequeo tamao y slo son visibles radiolgicamente de forma oca-

sional.Aunque los insulinomas no suelen metastatizar al pulmn inicialmente,es recomen-

dable hacer radiografas torcicas en pacientes con hipoglucemia para descartar o confirmar

otras neoplasias.

CAPTULO 19 Insulinoma Canino y Felino 285

Tabla 1. Diagnstico diferencial de la hipoglucemia en ayunas

Origen endocrino Insulinoma

Tumores extrapancreticos productores de sustancias similares a insulinaHipoadrenocorticismo

Hipopituitarismo

Origen heptico Congnito

Shunt porto-cava

Enfermedades de almacenaje del glucgeno

Adquirido

Fallo heptico grave (cirrosis)

Necrosis (txica, infecciosa)

Neoplasia heptica primaria

Metstasis

Origen: consumo o malnutricin Hipoglucemia en cachorros

Deplecin de depsitos de glucgeno y reservas muscular y grasa

Deficiencia alanina (razas Toy)

Sepsis, parasitosis, malnutricin, hipotermia

Hipoglucemia razas de caza

Hipoglucemia de la gestacin

Neoplasias no pancreticas

Septicemia

Parasitosis (babesia, hepatozoon)

Error laboratorial (retraso en medicin y consumo por eritrocitos)Iatrognica

Intoxicacin por etanol, anticongelantes, xilitol

Policitemia

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Ecografa

La evaluacin ecogrfica del abdomen es la herramienta ms disponible, sencilla y eco-

nmica para localizar la neoplasia primaria y detectar metstasis.No obstante, como sue-

len ser tumores de pequeo tamao,es fcil no visualizarlos y por tanto, no podemos des-

cartar el diagnstico de insulinoma basndonos en la ausencia de hallazgos ecogrficos.

Se ha descrito que mediante esta tcnica se detectan entre un 30 y un 50% de los insuli-

nomas (tumores primarios) (Figura 2).

Aproximadamente el 50-60% de los pacientes caninos con insulinoma tienen mets-tasis en el momento del diagnstico. La ecografa abdominal es imprescindible para la

deteccin de estas metstasis que suelen localizarse en ganglios regionales, mesenterio y

en parnquima heptico (Figura 3). Cuando la neoplasia no es visible ecogrficamente, el

diagnstico definitivo slo se consigue a travs de laparotoma e inspeccin visual y tc-

til de la zona.

Tomografa computerizada (TC) y escintigrafa

Se ha descrito recientemente que la TC es til y ms eficaz que la ecografa abdominal

para la deteccin de insulinomas, tanto para los tumores primarios como para los ganglios

afectados.Con respecto a la deteccin de metstasis ganglionares, esta tcnica es claramen-

te ms sensible que la ecografa, aunque da lugar a un elevado nmero de falsos positivos.

Por otro lado, la tcnica de escintigrafa del receptor de la hormona somatostatina,

emplea un anlogo sinttico de esta hormona (ocreotide) marcado radiactivamente y per-

mite visualizar las zonas de captacin de este anlogo marcado en el tumor y en otros

rganos que posean receptores de somatostatina.Esta tcnica puede ser de utilidad diag-

nstica, aunque la sensibilidad no es muy superior a la de la ecografa abdominal.

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Figura 2. Imagen ecogrfica de insulinoma (tumor primario)en hembra mastn de 9 aos. Facultad de Veterinaria, UCM.

Figura 3. Imagen ecogrfica de metstasis ganglionar peri-hiliar y metstasis hepticas de insulinoma del caso anterior.

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DIAGNSTICO HORMONAL

Concentracin de insulina srica

Los niveles de insulina sricos deben interpretarse junto con los niveles de glucemia en

ese mismo instante. En un animal sin insulinoma, la hipoglucemia bloquea la liberacin

de insulina, por lo que, en los momentos de hipoglucemia los niveles de insulina deben

ser reducidos.Por ello, para confirmar el diagnstico del insulinoma,se recomienda deter-

minar la concentracin de insulina cuando el nivel de glucosa es infer ior a 60 mg/dl.

Cuando la glucemia es normal, los niveles de insulina oscilan entre 5 y 20 mU/ml.

Sin embargo, cuando la glucemia es inferior a 60 mg/dl, los niveles de insulina son redu-

cidos, normalmente inferiores a 10 mU/ml. Si la glucemia es baja y los niveles de insuli-

na estn entre 10 y 20 mU/ml, es posible la existencia de insulinoma, aunque el resulta-do es dudoso.Una concentracin de insulina superior a 20 mU/ml en un animal con una

glucemia inferior a 60 mg/dl, sugiere en gran medida la presencia de insulinoma.

Cocientes insulina: Glucosa

Se han descrito diferentes cocientes que pueden ser tiles para el diagnstico de esta neo-

plasia: Cociente Insulina: Glucosa, Cociente Glucosa: Insulina y Cociente corregido

Insulina: Glucosa.

Cociente corregido Insulina: Glucosa = Insulina srica (mU /ml) 10Glucosa sangre (mg /dl) 30

El cociente corregido insulina: glucosa es el ms usado en medicina veterinaria, aun-

que pueden aparecer resultados falsos positivos con animales que presentan hipoglucemia

por sepsis o por otro tipo de neoplasia. Se considera que, cuando hay hipoglucemia, un

cociente corregido Insulina: glucosa superior a 30 confirma el diagnstico de insulino-

ma.Actualmente, estos cocientes no se usan rutinariamente y se confirma el diagnstico

de insulinoma con la presencia conjunta de hiperinsulinemia (> 20 U/ml) e hipoglu-

cemia (< 60 mg/dl).

Confirmacin diagnstica

El diagnstico definitivo de la neoplasia funcional de clulas beta pancreticas se realiza

mediante la visualizacin directa y la palpacin del tumor durante una laparotoma explo-

ratoria y se confirma con la evaluacin histopatolgica del tumor (Figura 4). En el perro,

la mayora de los insulinomas son malignos (ms del 90%) a diferencia de lo que sucede

en el hombre, en el que slo un 10 a 20% son malignos.

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Adems, la laparotoma tambin nos permite clasificar la neoplasia segn el sistema

TNM, consiguiendo as un criterio ms objetivo para establecer un pronstico.

Los tres estadios diferenciados en el caso del insulinoma son:

TRATAMIENTO

Las opciones teraputicas incluyen la extirpacin quirrgica y el tratamiento mdico. Esta

neoplasia suele ser maligna, por lo que inicialmente est indicado el tratamiento quirr-

gico (en ocasiones es, adems, diagnstico), salvo en aquellos animales de edad avanzada,

con enfermedades concurrentes graves o con metstasis a distancia (hepticas).

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Figura 4. Localizacin del insulinoma (flecha) durante laparotoma exploratoria para localizar y extirpar el tumor pancretico.

Estadio 1 T0 N0 M0 Tumor no detectableT1 N0 M0 Tumor localizado en pncreas sin metstasis visibles

Estadio 2 T0,1 N1M0 Presencia de metstasis en ganglios regionales

Estadio 3 T0,1 N2 M0 Metstasis en ganglios a distanciaT0,1 N0,1,2 M1 Metstasis en rganos a distancia (hgado, epiplon y mesenterio)

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Quirrgico

Consiste en realizar una laparotoma exploratoria y localizar el tumor pancretico median-

te inspeccin y palpacin suave del pncreas, para posteriormente extirparlo (Figura 4).

El tumor puede localizarse en el lbulo derecho (47%), en el izquierdo (40%) o en el

cuerpo (13%) del pncreas,aunque la localizacin no afecta al pronstico (Figura 5). Si el

ndulo es solitario (Figura 6) se puede realizar una pancreatectoma parcial.Tambin deben

extirparse todas las metstasis visibles. En los insulinomas de estadio 1, la ciruga suele serresolutiva.Los que estn en estadio 2 3 suelen presentar recidiva de los sntomas en poco

tiempo y requerir tratamiento mdico de por vida.

Preparacin del paciente. El animal debe recibir fluidoterapia con fluidos isotnicos al

2,5-5% en glucosa antes, durante y despus de la ciruga. El objetivo de la fluidoterapia

es mantener la glucemia por encima de 35 mg/dl. Monitorizaremos el nivel de glucosa

frecuentemente para adaptar la fluidoterapia a las necesidades de glucosa, evitando la admi-

nistracin de bolos de glucosa intravenosos rpidos, que pueden provocar una descarga

masiva de insulina.

Complicaciones perioperatorias. Las complicaciones ms frecuentes de la ciruga son el

desarrollo de pancreatitis, por la manipulacin del pncreas durante la ciruga;hipogluce-

mia, debido a la presencia de metstasis funcionales no extirpables o a que la extirpacin

del tumor no haya sido completa; e hiperglucemia, por la aparicin de diabetes mellitus,

que suele ser transitoria. La aparicin de diabetes mellitus transitoria es debida a que el

tejido pancretico normal que rodea el insulinoma est atrofiado o hipofuncional y secre-

ta cantidades insuficientes de insulina; por lo que al extirpar el insulinoma, la capacidad

CAPTULO 19 Insulinoma Canino y Felino 289

13%Cuerpo

40%Lbulo Izquierdo

47%Lbulo Derecho

Figura 5. Zonas de localizacin de los tumores pancreticos.(de Beta-cell neoplasia: Insulinoma. In: Canine and feline endocrinology and

reproduction. Feldman EC,Nelson RW. (ed). Saunders, 1995, pp.422-441.)

Figura 6. Insulinoma nico en un perro con hipoglucemiacrnica.

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de sntesis de insulina est disminuida. Si se detecta hiperglucemia despus de la ciruga,

se recomienda administrar dosis bajas (0,2 UI/kg) de insulina lenta dos veces al da, hasta

que los islotes vuelvan a ser funcionales.

Recomendaciones posquirrgicas. Tras la ciruga, el paciente se mantendr en ayunas

y monitorizamos la glucemia cada dos horas inicialmente. Si persiste la hipoglucemia,

mantendremos el suero glucosado. Si esta hiperglucemia persiste ms de 48 horas, sospe-

charemos la presencia de metstasis que no han sido extirpadas.

Mdico

Est indicado como nico tratamiento en animales de edad avanzada,o con evidencia eco-

grfica de metstasis diseminadas,o cuando el propietario no acepta el tratamiento quirr-gico.Adems, se debe administrar siempre que exista hipoglucemia, es decir antes de la ciru-

ga del tumor y despus de la misma (porque existan metstasis no extirpadas o recidivas).

El objetivo del tratamiento es paliar los sntomas y consecuencias de la hipoglucemia.

No pretende curar, ya que no es un tratamiento quimioteraputico. El nico tratamien-

to quimioteraputico que se puede intentar es el empleo de estreptozotocina,que se des-

cribe al final de este apartado.

Podemos diferenciar dos tipos de tratamiento mdico:uno para crisis agudas de hipo-

glucemia y otro para crnicas. El propietario debe estar preparado para responder ante

una crisis aguda en casa.

Crisis hipoglucmica aguda. En la Tabla 2 se resumen las pautas de tratamiento ante una

crisis hipoglucmica aguda,en casa o en la clnica. La correccin de la hipoglucemia depen-

de de donde tenga lugar la crisis, en casa o en la clnica y de la gravedad de los sntomas.

El objetivo del tratamiento de una crisis aguda NO es normalizar la glucemia sino elimi-

nar la sintomatologa. En la clnica se debe evitar una correccin brusca de la hipogluce-

mia (por ejemplo con un bolo intravenoso de glucosa) que puede provocar una descar-

ga posterior de insulina y una hipoglucemia de rebotems grave an que la inicial. En

la mayora de los casos, la administracin de una infusin contina de dextrosa y dexame-

tasona son suficientes para controlar la sintomatologa.Si no es as, est indicado adminis-

trar una infusin continua de glucagn que permite alcanzar unos niveles de glucemia

cercanos a la normalidad, ya que estimula la glucogenlisis heptica y la gluconeognesis.

En los casos en los que, a pesar de todas estas medidas, las convulsiones continan, es

probable que exista una lesin cerebral irreversible, ya que la hipoglucemia grave puede

desencadenar hipoxia y edema cerebral. Si se sospecha de edema cerebral, se puede aa-

dir manitol (1 g/kg de peso IV, en infusin continua), furosemida (1 mg/kg IV en bolo

cada 4 horas) y succinato sdico de prednisona (30 mg/kg IV), seguido de dexametaso-

na (0,1 mg/kg cada 12 horas).

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Hipoglucemia crnica. El tratamiento mdico va dirigido a eliminar la sintomatologa

por hipoglucemia ms que a normalizar los niveles de glucosa.La mayora de ellos no son

quimioteraputicos ni afectan al tejido tumoral, sino que ayudan a mantener los niveles

de glucemia cercanos a la normalidad, mediante diversos mecanismos.

Dieta

La administracin de una dieta rica en protena, grasa y carbohidratos complejos, baja enmonosacridos y frecuente (4 a 6 tomas al da), reduce la sintomatologa en la mayora de

los casos, al menos inicialmente. Esta pauta de alimentacin hace que el vaciado gstrico

y la absorcin de glucosa intestinal estn retrasados, evitando un aumento brusco de la

hiperglucemia postpandrial que puede provocar una gran liberacin de insulina y una

hipoglucemia posterior.Esta medida debe ir acompaada de una limitacin del ejercicio.

Glucocorticoides

Si la dieta y la limitacin del ejercicio no son suficientes para controlar los sntomas, se pue-

den administrar glucocorticoides. Se puede iniciar el tratamiento con prednisona a 0,25 mg

/kg /12 horas.Podemos ir incrementando la dosis segn necesidades, hasta unos 4 mg/kg/da.

Administraremos la dosis mnima efectiva para evitar provocar un Cushing iatrognico.

Diazxido

Si no logramos suficiente mejora clnica con la dieta y los glucocorticoides, ser necesa-

rio utilizar otra medicacin, p. ej. diazxido. Se trata de un diurtico benzotiacdico que

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Tabla 2. Pautas de tratamiento de la hipoglucemia grave en casa y en la clnica

En casa

1. Administrar fuente de azcar en encas, mucosa oral2. Cuando esta consciente administrar pequeas cantidades de comida

3. Contactar con el veterinario

En la clnica

1. Administrar bolo lento (10 min) 1-5 ml Glucosa al 50 %.

2. Mantener fluidos iv al 2,5- 5% de Glucosa

3. Aadir Dexametasona al suero a 0,5-1 mg /Kg/ durante 6 h

4. Infusin contina de glucagn; aadiendo 1 mg de glucagon liofilizado USP a 1 litro de ClNa

al 0,9%, creando una solucin de 1 g/ml, administrada a dosis de 5-10 ng/kg/minuto

5. Anestesiar animal (fenobarbital) y continuar infusin dextrosa y glucagn

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