28/08/2015 1 Dialyse optimale vs dialyse adéquate Christian Combe Université & Centre Hospitalier Universitaire de Bordeaux, France Remerciements à Pr Bernard Canaud Dialyse adéquate, concept des pionniers Concept établi par JR De Palma (1971) pour vérifier que la dialyse Couvrait les besoins vitaux du patient Corrigeait les principales anomalies métaboliques Offrait les meilleures chances de survie Approche centrée sur la technique De Palma JR et al. Adequate hemodialysis schedule. N Engl J Med. 1971 5; 285(6): 353-354.
Transcript
28/08/2015
1
Dialyse optimale
vs dialyse adéquate
Christian Combe
Université & Centre Hospitalier Universitaire de Bordeaux, France
Remerciements à Pr Bernard Canaud
Dialyse adéquate, concept des pionniers
Concept établi par JR De Palma (1971) pour vérifier que la dialyse
Couvrait les besoins vitaux du patient
Corrigeait les principales anomalies métaboliques
Offrait les meilleures chances de survie
Approche centrée sur la technique
De Palma JR et al. Adequate hemodialysis schedule.N Engl J Med. 1971 5; 285(6): 353-354.
28/08/2015
2
Critère de dialyse adéquate : la survie
Charra B et coll. Kidney Int. 1992;41:1286-91
Critère de dialyse adéquate : la survieFigure : à 5 ans
Charra B et coll. Kidney Int. 1992;41:1286-91
28/08/2015
3
Paramètres de dialyse
Concentration moyenne de l'urée
Dose de dialyse
Durée de la dialyse
Fréquence de la dialyse
Autres paramètres techniques
Dose de dialyse
28/08/2015
4
Historique
National Cooperative Dialysis Study(NCDS)
● Essai randomisé urée moyenne 50 mg/dL vs 100 mg/dL (8 vs 16 mmol/l)
● Modélisation des transferts de l'urée et des petites molécules
● Analyse secondaire
• Association Kt/V et devenir des patients
• Détermination du seuil Kt/V à 1,2
Gotch FA, Sargent JA.A mechanistic analysis of the National Cooperative Dialysis Study (NCDS). Kidney Int. 1985;28:526-34
L'analyse secondaire de la
NCDS
Gotch FA, Sargent JA.Kidney Int. 1985;28:526-34
PF1 : "Medical drop-out"
PF2 : "Medical drop-out" Hospitalisation
28/08/2015
5
Dose de dialyse et survie
Parker et coll. Am J Kidney Dis. 1994;23:670-80
43 334 pts. RR mortalité ajusté pour âge, comorbidités et IMC
URR et albuminémie
Owen et coll. N Engl J Med. 1993;329:1001-6
13 473 pts01/10/1990 à 31/03/1991
28/08/2015
6
Dose dialyse, single-pool Kt/V, EBPG #2
Equation logarithmique
Equilibrée Ct à 30 min
Dose dialyse, équilibrée Kt/V, EBPG #2
Formule Daugirdas
28/08/2015
7
Quantification dose dialyse, EBPG #2
Cible et valeur minimale
Trois séances de dialyse par semaine 2 séances n'est pas recommandé
Dose minimun prescrite par séance
Urée équilibrée
eKt/V ≥ 1.2 (ou spKt/V ≈ 1.4)
Semaine ≥ 3.6
Pourcentage de réduction de l'urée devrait être évité (PRU) Erreurs multiples liées au rebond
Japan
Canada & US
Europe
Australia & New Zealand
~ 340 randomly selected facilities stratified by unit type
and geographic region
DOPPS 4
28/08/2015
8
Percent of Patients with eKt/V <1.05 (spKt/V < 1.20), Below K/DOQI
14
42
36
27
36
2924
0
10
20
30
40
50
France Germany Italy Japan Spain UK US
DOPPS I
Patients (%)
DOPPS I (1996-2000) & II (2002-04) data, nDOPPS I = 6,656, nDOPPS II = 5,441
Among prevalent cross section of patients on HD > 1 year
Percent of Patients with eKt/V <1.05 (spKt/V < 1.20), Below K/DOQI
14
42
36
27
36
29
24
13
31
2023
17 17
10
0
10
20
30
40
50
France Germany Italy Japan Spain UK US
DOPPS I DOPPS II
Patients (%)
DOPPS I (1996-2000) & II (2002-04) data, nDOPPS I = 6,656, nDOPPS II = 5,441
Among prevalent cross section of patients on HD > 1 year
Country
28/08/2015
10
Relative Risk of Mortality by Gender and Dialysis Dose, by quartiles of eKt/V Dose
>1.05
Port FK et al. AJKD 43(6):1014-1023, 2004
eKt/V 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7
URR (approx) 64 67 70 73 76 79 82
Quartiles of Dialysis Dose (eKt/V > 1.05)
RR Mortality (Log Scale)
0.67
0.74
0.82
0.90
1.00
1.11
M a le
F e m a le
Standard Error barse
xclu
ded
pati
en
ts
wit
h e
Kt/
V <
1.0
5
HEMO Study:Standard Dose (eKt/V=1.16) High Dose
(eKt/V=1.53)
Ref.
DOPPS I data (1996-2000) Adjustments include age, race, cause of ESRD, weight, height, eKt/V<1.05 at study start, 15 summary comorbid conditions, vascular access type at time of dose measurement, education, nursing home status, skipped or shortened treatments in the month prior to eKt/V measurement, and country, and accounting for facility clustering effects. (n=8,438)
HEMO : 1 800 pts. Étude contrôlée 2x2. Kt/V haut vs bas. KUF haut vs bas
Kt/V 1,32±0,09 (1,16±0,08)
Kt/V 1,71±0,11 (1,53±0,09)
28/08/2015
12
Dose de dialyse, Kt/V, valeurs cibles
Kt/V
NCDS
Dallas conf
DOQI
HemoStudy
Tassin
Durée de la dialyse
28/08/2015
13
La durée des séances est un facteur fondamental pour réduire la mortalité
Marshall MR et al Kidney Int 2006; 69: 1229-1236
0,4
0,6
0,8
1,0
1,2
1,4
1,6
1,8
2,0
2,2
<3,5 3,5-3,9 4-4,4 4,5-4,9 >5
Ref
<0,01 <0,05NS NS
RR Mortality
tHD, hrs
Longer Treatment Time is Associated with Lower
Mortality*
1,471,36
1,00
0,6
0,8
1,0
1,2
1,4
1,6
< 211 211 - 240 > 240
Treatment Time
Relative Risk
*Adjusted for age, sex, race, years on dialysis, 14 summary comorbid conditions, depression, living status, employment status, height, weight, Kt/V, and intradialytic weight loss; stratified by region; DOPPS I data (1996-2000)
Ref.p<0.0001 p=0.001n=1 471n=8 372 n=6 669
28/08/2015
14
Fréquence de la dialyse
L'inefficacité relative de la dialyse conventionnelle
Casino FG et al, Nephrol Dial Transplant 1996;11:1574-1581
Frequent HD x7w
Conventional HD x3w
ol-HDF x7w
ol-HDF x3w
28/08/2015
15
La dialyse quotidienne est plus physiologique que la dialyse intermittente
Ledebo I, Kidney Int 2001; 59(S78):286-291
Les bénéfices de la dialysequotidienne sont nombreux
… mais non prouvés
Nutrition
Métabolisme minéralo-osseux
Anémie
Contrôle du volume extracellulaire, de la
pression artérielle et de la dilatation
cardiaque
Qualité de vie
Morbi et mortalité
28/08/2015
16
HD fréquente vs. conventionnelle
FHN Trial Group. N Engl J Med. 2010 ;363:2287-300
125 patients HD 6/sem. vs. 120 pts HD 3/sem. 12 mois
Autres paramètres techniques
Membranes
28/08/2015
17
Perméabilité membrane HD et survie
Eknoyan et coll. N Engl J Med. 2002;347:2010-9
HEMO : 1 800 pts. Étude contrôlée 2x2. Kt/V haut vs bas. KUF haut vs bas
Membrane de dialyse et survie : MPO
Locatelli et coll. J Am Soc Nephrol. 2009;20:645-54
28/08/2015
18
Mb HD et survie : pts alb.≤ 40g/l
Locatelli et coll. J Am Soc Nephrol. 2009;20:645-54
Mb HD et survie : diabétiques
Locatelli et coll. J Am Soc Nephrol. 2009;20:645-54
28/08/2015
19
Mb HD et survie : étude coopérative Française. 650 pts HD
Chauveau et coll. Am J Kidney Dis. 2005;45:565-71
L'abord vasculaire : un facteur modifiable clé
Le biais par indication
28/08/2015
20
HD : cathéters et survie40 526 pts Canadian Organ Replacement Register (2001-2008)
Perl et coll. J Am Soc Nephrol 2011;22: 1113-21
Différences dans
l'utilisation des cathéters
entre continents
Pisoni et coll. Am J Kidney Dis 2009;53:475-91
28/08/2015
21
RR of Death
*DOPPS I+II, 1996-2004; n=25,806; adjusted for age, gender, black race, yrs with ESRD, 14 comorbidity classes, baseline Hgb, Kt/V, serum albumin, calcium, PO4, accounted for facility clustering effects; stratified by continent [Japan, US, EUR (Fr,Ge,It,Sp,UK]; RR based upon access in use at study entry.
Vascular Access: Mortality Risk Patient Based Model
p<0.0001 p<0.0001Ref.
1,39
1,21
1
0
0,5
1
1,5
Catheters Grafts AVF
p<0.0001p<0.0001 Ref.
Pisoni et al ASN, 2005
Catheters often are given to sicker patients and so outcomes, even with adjustments, are expected to be worse for patients using a catheter (Bias by indication).
What do facility-based analyses show for catheter use and outcomes?
28/08/2015
22
RR of Death among Facility Patients per 20% more facility use of indicated access type
*DOPPS I+II, 1996-2004; n=25,709; adjusted for age, gender, black race, yrs with ESRD, 14 comorbidity classes, baseline Hgb, Kt/V, serum albumin, calcium, PO4, accounted for facility clustering effects; stratified by continent [Japan, US, EUR (Fr,Ge,It,Sp,UK]; RR based upon access in use at study entry.
Pisoni et al, ASN 2005
Vascular Access: Mortality Risk Facility Based Model
p<0.0001 p<0.0001Ref.
1,16
1,071
0,6
0,8
1
1,2
1,4
Catheters Grafts Fistulae
p<0.0001p<0.0001 Ref.
Differences in Facility Vascular Access Explain Much of the Mortality Differences Between the US and Europe in
DOPPS
All models were adjusted for age, gender, race, time on dialysis, 13 summary comorbid conditions, laboratory values, and unit type, and accounted for facility clustering effects. DOPPS I + II; n=20,754; EUR=France, Germany, Italy, Spain, and UK.
1,32
1,001,06
1,00
0,5
1
1,5
RR
of
death
US
p=0.51
US EUR
p<0.0001
EUR
Adjusted for case mix
+ facility vascular access adjustment
Pisoni et al. Am J Kidney Dis 2009;53:475-91
28/08/2015
23
0,36
0,54
1,00
0,00
0,20
0,40
0,60
0,80
1,00
1,20
<40% 40-69% =>70%
AOR of Permanent VA vs Cath use
p=<0.0001 Ref.
Greater Odds of Permanent Access Use in Facilities in Which Surgeon Perceived to be able to Routinely Create AVF in
Older Diabetic Female Patients
DOPPS II (2002/2003): Model accounted for facility clustering, and adjusted for age, race, gender, years with ESRD, BMI, and 14 summary comorbid conditions, not adjusted for country, patients on dialysis > 180 days, n= 6883.
*Percent Success of Surgeon in Creating an AVF in Diabetic Female, 65 yrs old
p=<0.0001
*Perception indicated by facility’s medical director
n= (1168) (2124) (3348)
Paramètres de dialyse optimale
Contexte du début de l'HD● Prise en charge pré-HD, accès à la Tx, information et liberté de choix des pts
Hydratation● Prise de poids interdialytique, atteinte du poids cible
Pression artérielle● Pré, post-dialyse, chutes PA per-dialytiques
Métabolisme● Acidose, potassium
● Métabolisme minéral : P, Ca, PTH
Anémie● Hb cible, statut fer, transfusions
Nutrition
Inflammation
Satisfaction patients● Séances "sautées"
● Dépression, emploi
28/08/2015
24
Mesures cliniques de performance
Simples à mesurer et recueillir
Associées au devenir pts
● Survie
● Hospitalisation et morbidité
● Séance d'HD
● Satisfaction pts
● Coût
● Satisfaction staff
Modifiables
● Recommandations
● Identification politique de soins
Prise en compte
● Niveau patient
● Unité de dialyse
● Réseau de soins (décrets 09/2002)
Scores : calculs théoriques
28/08/2015
25
Hémodialyse : indicateurs modifiables
Port et al. Blood Purif 2004;22:175-80
Hémodialyse : indicateurs modifiables
Canaud et coll. Nephrol Therap. 2008;4:256-65
28/08/2015
26
Impact potentiel de l'atteinte des cibles
France
US
0.2
40
0.2
31
0.2
23
0.2
26
0.2
29
0.2
17
0.2
11
0.1
86
0.1
67
0.1
58
0.1
62
0.1
56
0.1
29
0.1
40
0.0
87
0.1
71
0
0.05
0.1
0.15
0.2
0.25
Base Kt/V Hb PO4 Ca Alb KT dsunité
Total
Mo
rtalité
/ a
n
Port et al. Blood Purif 2004;22:175-80. Canaud et al. Néphrol Thérap. 2008;4:256-65
Procédure d’assurance qualité
Indicateur Cible
Résultat
MesureIntervention
28/08/2015
27
Dose dialyse, Kt/V
Paramètre Indicateur Cible Optim
haut
bas
Urée Kt/VdpValeurcible 1,2
2,0
1,0Méthode
de mesureet calcul (+++)
Dose de dialyse, prescrite vs administrée
80%
Manquante
Débit sangRecirculationAlarmesPerte temps…
Dose prescrite(théorie) Dose administrée
(réelle)
Rendement
20%
28/08/2015
28
Dialyse optimale
Le paiement à la performance (étape suivante…)
IPAQSS
28/08/2015
29
IPAQSSIndicateurs Pour l’Amélioration de la Qualité et la Sécurité des Soins
IPAQSS
28/08/2015
30
La dialyse optimale pour le public
La "démocratie sanitaire"
Classement des hôpitaux
Légitime
Inévitable
Pts Consommateurs
Hôpitaux et médecins
● Responsabilité envers payeur
Expliquer le biais par indication
● Ex.: CHU mortalité HD 20% vs. Association <5%
28/08/2015
31
Propublica
Propublica
Unité d'HD
US
28/08/2015
32
Les recommandations
Guides et recommandations, Cibles, Méthodes
USA, KD-DOQI, Dialysis Outcomes Quality Initiative, National Kidney FoundationUnited Kingdom, Renal AssociationCanada, Canadian Society of NephrologyEurope, ERA-EDTA
28/08/2015
33
EBPG
Vers une “mondialisation” des recommandations
Limites des guides et recommandations
Ensemble des indicateurs n4est pas couvert (EBPG-ERBP)● Anémie
● Fonction rénale résiduelle
● Dose de dialyse, biocompatibilité, pureté dialysat, infection, athérosclérose
● Accès vasculaire
● Pression artérielle, tolérance hémodynamique
● Nutrition
● Métabolisme minéralo-osseux
Cibles recommandées peuvent ne pas être applicables à tous les patients● Diabétiques - Vieux - Enfants - Dénutris …
● ou à toutes les modalités de traitement : Quotidienne, HD longue, HDF …
