Date post: | 30-Jun-2015 |
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Diarrea Aguda Y TRO
Leonardo Espejo G.
Internado Pediatria 2013
Tutor Dr. Rivera
Medicina USS
DIARREA:
Pérdida excesiva de líquidos y electrólitos a través de las heces.
DIARREA AGUDA Y TRO
CLASIFICACIÓN SEGÚN DURACION:
Diarrea aguda: <8dias
Diarrea en vías de prolongación: 8-15 días
Diarrea prolongada: 15-30 días
DIARREA CRONICA: >30 días.
Según la OMS, la diarrea aguda es:
“Eliminación de heces líquidas o semilíquidas en número de tres o más en 12 horas, o bien una sola con moco, sangre o pus durante un máximo de dos semanas
DIARREA AGUDA Y TRO A nivel mundial: la diarrea es la segunda causa de muerte en la infancia periodo: > 1 mes de vida y < 5 años
Fuente: OMS The global burden of disease: 2004 update
DIARREA AGUDA Y TRO
La OMS sospecha que hay >700 millones de episodios de diarrea/año en niños <5años, en países en desarrollo.
Representan el 16-18% de las muertes en infancia:
1,8 millones de muertes /año globalmente.
Aunque la mortalidad global va en descenso,
la incidencia global sigue sin cambios (aprox. 3,2 episodios por niño/ año)
En Estados Unidos: 1,5 millones de consultas ambulatorias.
200.000 hospitalizaciones 300 muertes al año.
En Chile :
Prevalencia :2,7 episodios por niño en menores de 2 años.
Mortalidad: ha tenido una tendencia histórica al descenso, con menos de 50 niños fallecidos anualmente desde 1994.
1990 tasa 37,7 por 100.000 niños 2004 tasa 0,8 por 100.000 niños
A menor edad del niño, mayor susceptibilidad de presentar diarrea.
EPIDEMIOLOGIA:
ETIOLOGIA : DIARREA INFECCIOSA
Viral Bacteriana
Parásitos
El aislamiento de patógenos en niños se
consigue entre el 50 y 84% de los episodios.
En 10 a 20% de los episodios se identifica más de un patógeno.
DIARREA AGUDA Y TRO
Rotavirus
Adenovirus
Astrovirus
Calicivirus
Coronavirus
Parvovirus
Torovirus
-Escherichia coli
enteropatógena (ECEP)
-Escherichia coli
enterotoxigénica (ECET)
ECEH, ECEag, ECEI
Shigella
Salmonella
Campylobacter
Yersinia
V. Colera
Clostridium
Cryptosporidium sp
Giardia intestinalis
(lamblia)
Entamoeba histolytica
Blastocystis hominis
Isospora Belli
Sarcocystis hominis
DIARREA AGUDA Y TRO
Viral Bacteriana Parásitos
ETIOLOGIA : DIARREA INFECCIOSA
DIARREA AGUDA Y TRO
Los enteropatogenos que son infecciosos en un pequeño
inóculo, pueden ser transmitidos persona a persona.
ETIOLOGIA : DIARREA INFECCIOSA
Ejemplo: Shigella, Escherichia coli,
norovirus, rotavirus,
giardia lamblia, cryptosporidium parvum
entamoeba histolytica
En cambio otros como el cólera son generalmente
consecuencia de la contaminación del alimento o del
abastecimiento de agua.
Rotavirus E. Coli S. sonnei S. Flexneri
DIARREA AGUDA Y TRO
Rotavirus es el agente más frecuentemente aislado (grupo A
serotipos G1 y G3).
Otros microorganismos con cierta frecuencia son:
Escherichia coli enteropatógena (ECEP),
Escherichia coli enterotoxigénica (ECET),
Campylobacter jejuni,
Shigella sp
Salmonella sp.
ETIOLOGIA : DIARREA INFECCIOSA
DIARREA AGUDA Y TRO
Bacterias: 1. Liberación de toxinas:
• Enterotoxinas : estimulan la secreción de Cl-, Na+2 y H2o (ej.: Vibrio cholerae, E. Coli enterotoxigénica)
• Citotoxinas inhibición de síntesis de proteínas (ej.: ECEI, ECEH); 2. Factores de adherencia: 3. Factores de colonización: 4. Invasión de la mucosa y proliferación intracelular, clínicamente puede
observarse como sangre en las deposiciones (ej.: Shigella y ECEI).
Virus: Especialmente el rotavirus, producen una lesión parcelar de las
células absortivas de las vellosidades del intestino delgado. Parásitos: a) adhesión a los enterocitos: b) citolisis de células epiteliales del colon y fagocitos
MECANISMOS PATOGÉNICOS
DIARREA AGUDA Y TRO
ABSORCIÓN
De agua y electrolitos por las vellosidades del epitelio .
SECRECIÓN
De agua y electrolitos por las criptas.
En Intestino delgado existe un flujo bidireccional simultáneo
El resultado neto es absorción del 90% de los fluidos que llegan al
intestino delgado.
Alrededor de 1 litro de fluido entra al intestino grueso,
Sólo se elimina entre 5 y 10 ml/kg/24 horas de agua por heces en
lactantes sanos
La causa para cualquier diarrea es el trastorno del transporte de
solutos a través de la pared intestinal.
Flujo bidireccional
DIARREA AGUDA Y TRO DIARREA INFECCIOSA
Diarrea aguda líquida a) secretora
b) osmótica
Es la mas frecuente, etiología no inflamatoria, causada por acción
de enterotoxinas.
Deposiciones de consistencia líquida, frecuencia aumentada se
asocia a fiebre, CEG y vomito.
Agentes más comunes son Rotavirus y ECET
Diarrea con sangre
Etiologia inflamatoria por invasión de la mucosa colónica por
bacterias, parásitos y/o acción de citotoxinas.
Principalmente producida por Shigella, E. Histolytica, ECEH, entre
otras.
DIARREA AGUDA Y TRO
AMBIENTALES:
1. Agua inadecuada o con contaminación fecal,
2. Falta de facilidades sanitarias,
3. Mala higiene personal y doméstica,
4. Inadecuada preparación y almacenamiento de alimentos
5. Ignorancia o patrones culturales adversos con malas prácticas
del destete y tardía búsqueda de atención médica
HUESPED:
1. Desnutrición
2. Deficiencias inmunológicas
3. Factores genéticos
4. Ausencia de lactancia materna
Factores de riesgo para las enfermedades diarreicas
1. ANAMNESIS
2. EXAMEN FISICO
3. LABORATORIO
DIAGNÓSTICO
DIARREA AGUDA Y TRO
DIARREA AGUDA Y TRO
Es esencial indagar:
1. Duración de los síntomas
2. Características de las deposiciones:
• Consistencia (líquida y disgregada).
• Presencia de :mucus, sangre, alimentos no digeridos.
• Frecuencia de evacuaciones durante las 24 horas previas.
3. Síntomas asociados: • Vómitos, fiebre, irritabilidad, decaimiento, sed.
• Diuresis.
• Inapetencia, incapacidad de recibir alimentos y líquidos.
4. Historia de: contacto otros que presentan síntomas similares,
ingesta de alimentos o agua contaminada,
asistencia a guardería.
ausencia de lactancia materna.
ANAMNESIS
DIARREA AGUDA Y TRO
EVALUAR:
Estado general del niño
Estado de conciencia
Estado de Hidratación
Signos que puedan dar un carácter especial al cuadro:
Distensión abdominal marcada
Disminución de RHA,
Edema,
Fiebre alta.
Peso :
Objetiva perdida de liquido
Registro para control tto.
EXAMEN FISICO:
DIARREA AGUDA Y TRO EXAMEN FISICO:
DIARREA AGUDA Y TRO EXAMEN FISICO:
DIARREA AGUDA Y TRO
En Diarrea Aguda sin deshidratación o deshidratación leve:
no requiere laboratorio.
En Diarreas con deshidratación moderada y severas:
-Estudio hidroelectrolítico: electrolitos plasmáticos
-Estudio acido base gases en sangre venosa
-Estudio función renal creatininemia, uremia
-Repercusión sistémica de infección hemograma, PCR
-Estudio etiológico: investigación de rotavirus.(ELISA antigeno fecal)
sólo en situaciones especiales coprocultivo y/o parasitológico:
• Disentería
• Cuadro prolongado
• Inmunodeficientes
• Antecedentes de viajes
LABORATORIO
> 9 %
6 – 9 %
3 - 6 %
INTENSA
MODERADA
LIGERA
PERDIDA DE PESO CORPORAL
DIARREA AGUDA Y TRO DESHIDRATACION PREESCOLAR - ESCOLAR
DESHIDRATACION : LIGERA MODERADA INTENSA
PERDIDA PESO : LACTANTE
5-10% 10-15% Más de 15%
DESHIDRATACION : MINIMA O SIN LIGERA A
MODERADA INTENSA
PERDIDA PESO : ESCOLAR
<3% 3-9% Más de 9%
SINTOMAS
1. Estado mental Bien, alerta Normal, fatigado o inquieto,
irritable
Apático, letárgico,
inconsciente
2. Sed Podría rechazar líquidos Sediento, deseoso de
beber
Con dificultad,
incapacidad de beber
3. Frecuencia Cardiaca Normal Normal a disminuida
Taquicardia, con
bradicardia en casos más
graves
4. Calidad de los pulsos Normal Normal a disminuida Débil, filiforme o
impalpable
5. Respiración Normal Normal, rápida Profunda
6. Ojos Normal Ligeramente hundidos Muy hundidos
7. Lágrimas Presentes Disminuidas Ausentes
8. Mucosas (boca) Húmedas Secas Parcheadas
9. Pliegue cutáneo Retracción instantánea Retracción en <2 seg. Retracción en > 2 seg.
10.Llene capilar Normal Prolongado Prolongado mínimo
11.Extremidades Calientes Frías Frías, moteadas
cianóticas
12.Diuresis Normal o disminuida Disminuida Mínima
DIARREA AGUDA Y TRO
DESHIDRATACION :
Es la amenaza más grave de la enfermedad diarreica , mediante las
heces liquidas se pierde: gran cantidad de agua y electrolitos (sodio,
cloruro, potasio y bicarbonato) presentándose cuando estas pérdidas
no se restituyen.
OTRAS MENOS FRECUENTES:
Íleo intestinal secundario a Hipokalemia
.
Crisis convulsivas : por a) Hipo - Hiper natremia
b) Neurotoxinas (shigella)
Insuficiencia renal aguda prerenal.
SHU (Echerichia coli 0157 y Shigella dysenteriae)
COMPLICACIONES
DIARREA AGUDA Y TRO
DESHIDRATACION ISOTONICA :
70-80% de los casos.
Pérdida de sodio y agua son proporcionadas.
DESHIDRATACION HIPONATREMICA :
10-15 % de los casos.
Se pierden grandes cantidades de electrólitos, especialmente sodio, en
mayor proporción que las pérdidas de líquido.
Sodio serico <135 mmol/L osmolaridad < 275 mOsm/L
DESHIDRATACION HIPERNATREMICA :
10-20% de los casos.
Pérdidas netas de agua desproporcionadamente grandes en
comparacion con perdida de electrolitos
Sodio serico >150 mmol/L osmolaridad >295 mOsm/
SE PUEDEN ASOCIAR :
Acidosis metabólica : Por gran pérdida de bicarbonato Hipokalemia
DESHIDRATACION
DIARREA AGUDA Y TRO
Prevenir la deshidratación 1
Rehidratación (oral o ev)
en deshidratación 2
Mantener alimentación 3
Uso selectivo de ATB 4
TRATAMIENTO
Componentes esenciales :
AC: agua corporal
TRO : terapia de rehidratación oral
SRO : sales de rehidratación oral
DIARREA AGUDA Y TRO
PLAN "A" 1
2
PLAN "C" 3
TRATAMIENTO
El grado de deshidratación define el esquema de tratamiento :
- Sin deshidratación clínica : perdida AC <40-50 ml/kg
- Objetivo evitar que se produzca.
-Deshidratación clínica moderada
perdida AC 50-100 ml/kg
-Tratar TRO usando SRO
-Deshidratación grave o shock
perdida AC>100 ml/kg
-Objetivo tratar rápidamente deshidratación.
PLAN "B"
DIARREA AGUDA Y TRO PLAN "A" 1
Sustitución de perdidas luego de cada evacuación líquida
<10 kg: 60-120 ml >10 kg: 120-140 ml >10 años Todo el volumen que desee
Mantener alimentación adecuada para la edad
Educar a la madre cuando volver a consultar
1. Si no mejora en 2-3 días, 2. disentería 3. fiebre persistente 4. sed intensa 5. Vómitos demasiado frecuentes, diarrea de alta intensidad.
Administrar suplementos de Zinc (10 a 20 mg) al niño todos los días durante 10 a 14 días
Zinc Aumenta la absorcion de electrolitos y agua por el insterticio y acelera
la regeneracion de celulas epiteliales aumentando su volumen.
SRO : sales de rehidratación oral
DIARREA AGUDA Y TRO PLAN "A" 1
4. Líquidos a aportar
Caseros: agua de arroz, sopa de cereales Y pollo
SRO: 60 mEq/L de Na+
Forma de administrar SRO
Dar una cucharadita cada 1-2 minutos en < 2 años.
Dar tragos frecuentes a los niños mayores
Si el niño vomita:
1. esperar 10 minutos
2. continuar con mas lentitud
ej: 1 cucharadita cada 2 a 3 minutos.
DIARREA AGUDA Y TRO PLAN "A" 1
Por elevado contenido de hidratos de carbono,
baja concentración de electrolitos y alta osmolaridad.
Contraindicados: Bebidas carbonatadas (gaseosas)
Jugos comerciales
DIARREA AGUDA Y TRO PLAN "B" 2
Objetivo es el tratamiento de la deshidratación mediante rehidratación oral a fin de reponer perdidas de agua y electrolitos.
FASES
1. Rehidratación:
Corrección déficit de agua y electrólitos, hasta la desaparición de
signos de deshidratación.
2. Mantenimiento:
Se recomienda seguir el plan A pero con soluciones de
rehidratación oral en lugar de líquidos caseros
DIARREA AGUDA Y TRO PLAN "B" 2
Rehidratación:
Se basa en el uso de sales de rehidratación oral (SRO)
Volúmenes aproximados de SRO que se deben
suministrar en las primeras 4 horas
Peso (kg) <5 5 a 8 8 a 11 11 a 16 16 a 30 30 o más
Edad < de 4m 4 a 11m 12 a 23m 2 a 4 años 5 a 14 años 15 o más
SRO (ml)
en 4 a 6 h 200-400 400-600 600-800 800-1200 1200-2200 2200-4000
Estimación de volumen:
Peso (kg) x 75 ml
Si el niño pide más SRO, debe ofrecérsele más.
DIARREA AGUDA Y TRO PLAN "B" 2
Menor de 4 meses y no recibe lactancia materna:
a) alternar SRO con agua pura, 2/3 y 1/3 (100-200cc) con SRO antigua (90mEq/L)
b) usar SRO con 60 mEq. /L de Na+
Niño con lactancia materna, debe mantenerse lactancia entre administraciones de SRO.
Niño menor de 2 años un cucharita de SRO c/1-2 minutos
Niños mayores recibirán tragos mas frecuentes.
Si el niño vomita: esperar 10 minutos y continuar con mas lentitud
una cucharita de SRO c/2-3 minutos
Si presenta edema palpebral se suspende SRO y se da agua o leche materna.
Se administrarán los suplementos de Zinc, como en el plan A, tan pronto como el niño
pueda comer después del período inicial de rehidratación de cuatro horas
Reevaluacion a las 4 horas.
A. Sin signos de deshidratacion : pasa a plan “A”
B. Persisten signos de deshidratacion : repiten plan “B”, se ofrece alimentación.
C. Signos deshidratacion grave: pasa a plan “C”
SOLUCION: Carbohidrato
(g/l)
Sodio (mmol/l)
Potasio (mmol/l)
Cloruro (mmol/l)
Base* (mmol/l)
Osmolaridad (mosm/l)
SRO
OMS (2005) 13,5 75 20 65 10 245
OMS (2002) 13.5 75 20 65 30 245
OMS (1975) 20 90 20 80 30 311
RehSal 60 60 20 50 30 270
RehSal 90 90 20 80 30 330
Pedialyte 25 45 20 35 30 250
Rehydralyte 25 75 20 65 30 305
Cealyte 40 50-90 20 NA 30 220
REFRESCOS UTILIZADOS COMUNMENTE NO APTOS PARA TRO
Zumo de manzana 120 0,4 44 45 N/A 730
Coca Cola 112 1,6 N/A N/A 13,4 650
* Bicarbonato real o potencial (p. ej: lactato, citrato o acetato)
DIARREA AGUDA Y TRO
Adaptado de Nelson tratado de pediatría ed18, 2009 Tabla 337-8.
SOLUCION: Carbohidrato
(g/l)
Sodio (mmol/l)
Potasio (mmol/l)
Cloruro (mmol/l)
Base* (mmol/l)
Osmolaridad (mosm/l)
SRO
OMS (2005) 13,5 75 20 65 10 245
OMS (2002) 13.5 75 20 65 30 245
OMS (1975) 20 90 20 80 30 311
RehSal 60 60 20 50 30 270
DIARREA AGUDA Y TRO Ventajas formula con baja osmolaridad (245mosm/l).
Reducción :
A un 33% necesidad de terapia intravenosa suplementaria
no programada
De 20% en cantidad de deposiciones.
De 30% en incidencia de los vómitos
La solución de 245 mOsm/l era igualmente inocua y tan eficaz como las SRO
estándar usadas en el tratamiento de niños con cólera.
Las sales y la terapia de rehidratación oral, que UNICEF y
la OMS emplean desde fines del decenio de 1970 han
resultado muy útiles en la lucha contra la diarrea infantil.
Se calcula que en el decenio de 1990 esas formas de
tratamiento salvaron más de un millón de vidas por año.
DIARREA AGUDA Y TRO
DIARREA AGUDA Y TRO PLAN "C" 3
¿Tiene signos de shock? (Hipotensión, palidez, extremidades frías)
SI :
Actuar con criterios de resucitación (A B C.) en sala de reanimación o unidad
de paciente crítico. Una vez recuperado el equilibrio hemodinámico y vital,
recuperar el equilibrio hidroelectrolítico.
NO :
No se trata de una deshidratación grave, manejo según plan B.
Si el paciente puede beber dar SRO por vía oral hasta que se instale el gota a
gota.
Edad Primero administrar
30 ml/kg en:
Luego administrar
70 ml/kg en:
Lactantes
(menos de 12 meses)
1 hora 5 horas
Pacientes de más
de 12 meses
30 minutos 2 ½ horas
Administrar 100 ml/kg de la solución de lactato de Ringer repartidos:
**Evaluar Lactantes a las seis horas y pacientes mayores a las tres horas.
Luego continua con el plan de tratamiento apropiado (A ,B o C)
PREVENCIÓN:
Entre las medidas clave para prevenir las enfermedades diarreicas
cabe citar las siguientes: 1. acceso a fuentes inocuas de agua de consumo
2. mejora del saneamiento
3. higiene personal y alimentaria correctas
4. educación sobre salud y sobre los modos de transmisión de las infecciones
5. vacunación contra rotavirus.
DIARREA AGUDA Y TRO
DIARREA AGUDA Y TRO Vacuna oral para Rotavirus: Rotarix
Prácticamente no tiene efectos adversos, probada
a nivel mundial y en Chile
Otorga protección eficaz contra las formas graves
de diarrea por rotavirus, cercana al 100% luego de
dos semanas después de dos dosis de aplicación.
Es una vacuna de origen humano, serotipo G1 con
protección cruzada con otros serotipos no G1
incluyendo G9, (el virus G1 representa el 81% de los
RTV en nuestro país).
Mas del 90 % de estos episodios graves se presentan
entre los 4 y 24 meses de edad.
Se indica la primera dosis: 6 a las 14 semanas de
vida.
Segunda dosis : dos meses después, con un mínimo
de 4 semanas de intervalo.
MEDICAMENTOS EN DIARREA AGUDA:
Los “antidiarreicos” y antieméticos no tienen ningún beneficio práctico para los niños con diarrea aguda.
No se recomienda el uso de antiespasmódicos ni adsorbentes.
Se recomienda suplemento de Zinc 20mg por 10 a 14 días y 10mg en menores de 6 meses, ya que reducirían el cuadro agudo y posteriores episodios en 2-3 meses.
Se recomienda el uso de probióticos ( L. reuteri, casei, plantarum). Duración, gravedad , origen viral y bacteriano.
Uso de antibióticos indicaciones precisas en: Disentería,
Diarrea de curso severo por ; ECEP, amebiasis, giardiasis.
Otros casos específicos.
DIARREA AGUDA Y TRO
DIARREA AGUDA Y TRO INDICACIONES DE ANTIMICROBIANOS SEGUN
EL TIPO DE DIARREA
Indicada Indicada en situaciones
específicas
No indicadas
Shigellosis
Cólera
Salmonellosis con
bacteremia
Disentería por EIEC
Disentería por
Campylobacter
Diarrea prolongada por
Yersinia
Diarrea grave por ETEC y por
EPEC
Amebiasis
Diarrea viral
Otras diarreas bacterianas
Diarreas de evolución leve de
cualquiera etiología