Diferenças entre choque séptico do adulto e da criança

Differences between adult and pediatric septic shock

Aneja RJK, Carcillo JK

Minerva Anestesiol 2011;77:986-62

Apresentação: Isabel Cristina Leal – R3 Neonatologia/HRAS/SES/DF

Coordenação: Alexandre Serafim (UTI Pediátrica)

www.paulomargotto.com.br

Brasília, 31 de outubro de 2011

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Differences between adult and pediatric septic shock.Aneja R, Carcillo J.

Minerva Anestesiol. 2011 Oct;77(10):986-92.PMID:21952599

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Introdução

Sepse é um problema de saúde pública que afeta tanto crianças quanto adultos

Diferenças quanto a fisiopatologia, apresentação clínica e abordagem terapêutica

Abordagem de quatro aspectos Diferenças na resposta hemodinâmica Proteína C ativada Trombocitopenia associada a falência de múltiplos

ógãos Linfohistiocitose Hemofagocítica

Resultados de estudos clínicos são extrapolados Prática útil em algumas estratégias

terapêuticas mas pode gerar armadilhas

Semelhanças entre o choque séptico no adulto e na criança

Tempo de abordagem clínica O atraso na aplicação de guidelines aumenta em 40%

em mortalidade Por isso, choque definido como tempo de enchimento

capilar (TEC)>2 seg e hipotensão Criança chega com hipotensão (choque quente) ou

TEC prolongado (choque compensado) tem mortalidade em torno de 5 a 7%. Se associados, a mortalidade aumenta para 30%

A reversão do choque na emergência reduz a mortalidade em 2x e previne quase completamente as morbidades associadas

Reconhecimento precoce Tratamento rápido

Semelhanças entre o choque séptico no adulto e na criança

Tempo de abordagem clínica Sebat et al. relataram que o uso do protocolo

SHOCK em adultos permite que a abordagem inicial seja feita por não médicos

Reduziu o tempo para recebimento de fluidos e antibiótico (ATB) de 3 horas para 90 minutos

Diminuição da mortalidade de 50 para 10% Terapia precoce e agressiva diminui mortalidade

Adultos: 46,5% para 30,5% Crianças: 40% para 12%

Semelhanças entre o choque séptico no adulto e na criança

Administração de antibiótico Recomenda-se que seja feito na primeira hora Kumar descreveu uma sobrevivência na hospitalização

em 79,9% Cada hora sem ATB aumenta a mortalidade em 7,6%

Síndrome de depleção imune Comum a adultos e crianças Autópsia: depleção linfocítica devido a apoptose o que

prepara o cenário para o estágio de anergia em que não há resposta ao antígenos

Forma adaptativa de diminuir a agressividade do processo inflamatório – infecção nosocomial secundária

Terapias imunomoduladoras

Diferenças entre o choque séptico no adulto e na criança

Diferenças na resposta hemodinâmica Transição da circulação fetal para a neonatal

(diminuição da pressão pulmonar, fechamento do canal arterial (CA) e foramen oval(FO)

Sepse induz acidemia e hipoxemia aumenta a resistência vascular pulmonar persistência do padrão fetal

Choque séptico neonatal com hipertensão pulmonar (HP): aumento da pós carga do ventrículo direito (VD),insuficiência cardíaca (IC), regurgitação tricúspide e hepatomegalia

Objetivo do tratamento: diminuir pressão pulmonar NO, oxigênio, inibidores da fosfodiesterase III

No adulto o choque está associado a aumento do óxido nítrico (NO), levando a hipotensão e falência de múltiplos órgãos

Diferenças entre o choque séptico no adulto e na criança

Diferenças na resposta hemodinâmica 90% dos pacientes adultos apresentam síndrome

do choque hiperdinâmico ou choque quente diminuição da resistência vascular sistêmica (RVS), hipotensão, taquicardia e aumento da concentração de O2 na artéria pulmonar

Apesar do estado hiperdinâmico há depressão miocárdica diminuição da fração de ejeção, dilatação ventricular e achatamento da curva de Frank Starling após administração de fluidos

Taquicardia e diminuição da RVS como mecanismos compensatórios

Recomendação de uso de vasopressores

Diferenças entre o choque séptico no adulto e na criança

Diferenças na resposta hemodinâmica A hipovolemia é a marca do choque séptico

pediátrico – reposição volêmica agressiva 50% apresentam choque frio: extremidades frias,

elevação da RVS Baixa reserva cardíaca: não conseguem dobrar

a frequência cardíaca FC) vasoconstricção periférica dificultando a função cardíaca

Requerem inotrópicos, vasodilatadores e as vezes ECMO para dar suporte a função cardíaca

Usar adrenalina mesmo que seja em acesso periférico

Diferenças entre o choque séptico no adulto e na criança

Proteína C ativada (PCA) Enzima que inibe a coagulação através da

digestão dos fatores de coagulação Va e VIIIa. É um pró-fibrinolítico e antiinflamatório Sua diminuição em pacientes com sepse

aumentam a mortalidade Recomenda-se reposição em pacientes sépticos

com disfunção orgânica (APACHE>25) ou falência de múltiplos órgãos

Em crianças seu uso não é recomendado!!! PCA x placebo: não houve diferença na

mortalidade mas aumenta o risco de hemorragia em sistema nervoso central (SNC)

Diferenças entre o choque séptico no adulto e na criança

Trombocitopenia associado a falência de múltiplos órgãos Síndrome que inclui púrpura trombocitopênica,

microangiopatia trombótica e CIVD Associa-se a elevação do tempo de protrombina e do

TTPA e hemólise no esfregaço de sangue periférico Na sepse há uma disfunção na enzima de clivagem

dos multímeros de von Willebrand (ADAMTS 13) os quais atraem plaquetas e fibrina, formando trombos na microvasculatura do cérebro, pulmões e rins

A plasmaferese remove os multimeros VWF e aumenta ADAMTS 13 nas crianças

O peso dos adultos limita essa terapeutica

Doença oclusiva microvascular por agregação plaquetária, trombocitopenia e lesão mecânica de eritrócitos.

Diferenças entre o choque séptico no adulto e na criança

Linfohistiocitose hemofagocítica (HLH) Desordem inflamatória sistêmica causada pela

excessiva ativação e proliferação do sistema fagocítico mononuclear

Primária: desordem genética, manifesta-se na infância

Secundária: associada a infecções Ativação prolongada das células apresentadoras de

antígeno e TCD8+ eleva os níveis de citocinas, FNT, IL-6 e IL-8, levando a progressiva lesão orgânica

Diagnóstico Molecular associado a história familiar Critérios clínicos

Diferenças entre o choque séptico no adulto e na criança

Linfohistiocitose hemofagocítica (HLH) 5 das seguintes manifestações

Febre Citopenia afetando duas linhagens de sangue periférico Hipertrigliceridemia e/ou hiperfibrinogenemia Hiperferritinemia (>500mcg/L) Hemofagocitose na medula óssea, baço ou linfonodo Elevação de CD25 solúvel (receptor de IL-2) Diminuição da atividade de natural killer cell Esplenomegalia

Relatos de casos em adultos, a maioria com infecção por Epstein – Barr e apresentavam sintomas sugestivos de doença linfoproliferativa e falência de múltiplos órgãos

Diferenças entre o choque séptico no adulto e na criança

Linfohistiocitose hemofagocítica (HLH) Difícil diagnóstico diferencial de sepse Tratamento com quimioterapia e corticoterapia Transplante de medula óssea Plasmaferese e imunoglobulina podem ser

tentados

Comparação entre terapias usadas nos adultos e crianças com choque séptico

Consultem também:

Choque sépticoAutor(es): Eduardo J. Troster. Realizado por Paulo R. Margotto      

O choque é um diagnóstico fisiológico: síndrome na qual a perfusão tecidual está reduzida a ponto do qual o fluxo sanguíneo ser inadequado para suprir as demandas metabólicas celulares. No choque séptico, o miocárdio, os vasos e o sangue não conseguem levar às células, o oxigênio para o seu metabolismo

O Choque séptico é um choque por sepse grave com disfunção cardiovascular. Há um desequilíbrio entre a oferta e o consumo de oxigênio (consumo aumentado na célula e a oferta diminuída). Assim, falta oxigênio na célula e é por isto que eles morrem.

Vários fatores de fisiopatologia No pós-operatório de cirurgia cardíaca o que mata o paciente é o coração

que não funciona bem (CHOQUE CARDIOGÊNICO). Quem fez o ATLS aprendeu que você tem que dar rapidamente volume para o coração funcionar bem.

Ás vezes a oferta pode estar aumentada ou normal (CHOQUE DISTRIBUTIVO: SEPSE). Apesar de estar aumentada em valores absolutos, em relativo está faltando oxigênio.

No CHOQUE NEUROGÊNICO ocorre uma vasoplegia por uma lesão medular ou uma droga anestésica que dá uma grande vasoplegia e falta oxigênio para a célula.

No CHOQUE HIPOVOLÊMICO: falta de volume e é o mais comum. O CHOQUE SÉPTICO na realidade tem os 3 componentes. O miocárdio

funciona mal (o paciente morre porque o coração não funciona direito). Está hipovolêmico porque recebe pouco volume. Outra coisa importante é saber que o choque séptico é uma doença do vaso (aumenta a permeabilidade do vaso com extravasamento de líquido e assim, o paciente fica normalmente um pouco edemaciado). É comum às vezes o intensivista estar preocupado com o aspecto cosmético e começa a dar furosemide, pois o paciente está ficando edemaciado. O resultado: o paciente fica mais hipovolêmico ainda, pois este paciente que já tem aumento da permeabilidade capilar só vai ficar com uma volemia boa se ficar inchado mesmo.

O tempo de enchimento capilar é um dado precoce e fácil de fazer e tem que ser bem feito. Uma coisa importante: não avaliar a perfusão abaixo do coração; tem que avaliar acima do coração, pois senão você não vai ver enchimento arteriolar e sim venoso; não pode estar muito frio, pois assim a perfusão vai piorar porque está frio mesmo (tem que estar em um ambiente aquecido); a criança não pode estar com febre (a febre altera o tempo de enchimento capilar). Tomando estes cuidados, o tempo de enchimento capilar acima de 2 segundos é um sinal precoce de baixo débito cardíaco.

Tratamento do choque em neonatologiaAutor(es): Alexandre Serafim

     

Dra Liana, Dra. Liliane (R3 em UTI Pediátrica), Dr. Paulo R. Margotto, Dra DéboraCristiny (R3-Neonatologia) e Dra. Isabel (R3-Neonatologia)

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