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Differenze nella salute tra le professioni:spunti epidemiologici per le politiche del lavoro edella previdenza

G. COSTA

Dipartimento di sanità pubblica e microbiologia, Università di Torino

Med Lav 2005; 96 (suppl): s7-s27

KEY WORDS

Health inequalities; occupation; labour policies; social protection policies

SUMMARY

«Health inequalities among occupations: epidemiologic hints for labour and social protection policies». Back-ground: Based on existing information systems in Italy, a program can be created for monitoring and surveillanceof occupational differences in health. In recent years, a number of proposals were made for defining wearing-outjobs and for reforming the retirement age and/or required number of years of contributions: on these occasions theneed to create a programme for monitoring occupational health was stressed. To this end, ISPESL (the NationalInstitute of Occupational Safety and Prevention), in cooperation with the Epidemiology Unit of the PiedmontRegion of Italy, assessed the validity of epidemiological indicators from existing sources and their use in creating asurveillance system of wearing-out jobs. Objectives: The main results of the evaluations performed to date are pre-sented herein. The results are discussed in relation to the information needs for developing both health policies andother types of policies addressing occupation. Materials and methods: Each of the articles in this issue deals with aspecific model (based on information sources available in Italy in the 1990’s) for studying the relationship betweenhealth [general and cause-specific mortality; accidents and accident proneness; the main causes of chronic morbidity(cancer, diabetes, and vascular and respiratory diseases); self-reported health: perceived health, chronic illnesses;absenteeism, lifestyles, stress, working conditions] and occupation (most recent occupation or the main lifetime occu-pation recorded by the specific information source, using a 55-item classification created especially for this research).Here, the statistically significant associations are compared with data in the literature and discussed in light of theinformation needs for developing health policies and other pertinent policies. Results: For men, the data on healthindicators taken from the available information sources were adequate for identifying occupational differences inhealth. Certain occupations were consistently disadvantaged: masons and construction vehicle operators, transport-vehicle operators, miners, quarry workers, and agricultural workers. Foundry workers and forgers showed less con-sistent excesses. A greater risk for the majority of health indicators considered was also observed for those manualjobs that require fewer specialised skills: cleaning staff, refuse collectors, and waste-treatment workers; porters and

Corrispondenza: Giuseppe Costa, Dipartimento di Sanità Pubblica e Microbiologia, Università di Torino, Via Santena 5 bis, 10100Torino - E-Mail: [email protected]

La Medicina del Lavoro

E D I T O R I A L E

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unloaders; custodians and watchmen. Among women, the health indicators were much more dissociated: the genderdifferences seem to precede the occupational differences and require the planning of a more precise and sensitive sys-tem. The occupational differences in health represent the final outcome of exposure not only to occupational risk fac-tors but also to psycho-social factors (e.g., nutritional, environmental, and relational problems in early childhood;lifestyles; difficult access to timely and effective healthcare), which must thus be taken into account when evaluatingretirement age, to ensure that workers have equality of treatment. The synoptic and integrated use of diverse infor-mation sources was extremely complex. Whereas an occupation may show excess risk for health indicators derivedfrom one source, the same occupation may not necessarily show the same excess when the indicators are derived fromanother source. This can be attributed to: the limited specificity of the classification system; low statistical power; thepossibility that the presence of excesses (e.g., in mortality and morbidity) may simply be due to chance; the local orspecific nature of the information source; the level of specificity or sensitivity of the health indicators to the risk fac-tors. Conclusions: The studies described in this issue demonstrate that if the existing information sources in Italyare integrated through proper record-linkage, they can be used to follow health outcomes over time in relation tooccupational history or income, providing useful information for developing or revising retirement policies. If itwere possible to progress from this phase of evaluation of predictive validity of the informative sources examined, tothe implementation of their routine use in conducting studies and surveillance of health inequalities between occu-pations, Italy would gain a place in the forefront in Europe in this field.

RIASSUNTO

In Italia è possibile, a partire dai sistemi informativi correnti, costruire un programma di monitoraggio e sorve-glianza delle differenze professionali nella salute. Negli anni recenti, in sede di elaborazione delle proposte per la de-finizione dei lavori usuranti e per la riforma del regime dell’età e dell’anzianità pensionabile, è stata sottolineata lanecessità di istituirne uno. L’ISPESL ha perciò intrapreso una ricerca, in collaborazione con il Servizio di Epide-miologia della Regione Piemonte, con l’obiettivo di sperimentare l ’uso di indicatori epidemiologici derivanti dafonti correnti per la costruzione di un osservatorio sui lavori usuranti. L’articolo descrive i principali risultati dellaricerca e ne discute il valore alla luce del fabbisogno informativo delle politiche sanitarie e non sanitarie che si occu-pano di lavoro. Ogni articolo della monografia è dedicato all’esame di un modello d’indagine percorribile con le fon-ti informative in uso in Italia negli anni Novanta, per studiare il rapporto tra salute (la mortalità generale e percausa; gli infortuni e la loro ripetibilità; le principali cause di morbosità cronica: tumori, diabete, malattie circolato-rie e respiratorie; la salute riferita: salute soggettiva, malattie croniche, assenteismo, stili di vita, stress, condizioni dilavoro) e lavoro (l’ultima professione svolta o quella prevalente nel corso della vita produttiva registrata dalla fonte,ridotta ad un’unica classificazione di 55 voci creata ad hoc per la ricerca). Il presente contributo ha selezionato leassociazioni statisticamente significative e ne ha confrontato la consistenza alla luce delle conoscenze già disponibilinella letteratura e delle necessità conoscitive delle politiche sanitarie e non sanitarie. Per gli uomini le fonti informa-tive e gli indicatori disponibili risultano adeguati per identificare differenze di salute tra le professioni. Si osservanoalcune professioni sistematicamente svantaggiate: muratori e conduttori di macchine edili, conduttori di mezzi ditrasporto, minatori, cavatori, lavoratori agricoli. Fonditori e fucinatori presentano eccessi meno sistematici. Un al-tro gruppo che è risultato a rischio per la maggior parte degli indicatori considerati è quello delle professioni manualidei servizi meno qualificati: addetti alle pulizie ed alla raccolta ed al trattamento dei rifiuti, facchini e scaricatori,custodi e guardiani. Tra le donne gli indicatori di salute risultano molto più dissociati tra di loro: le differenze digenere sembrano precedere le differenze occupazionali e richiedere la progettazione di un sistema più preciso e sensi-bile. Le differenze professionali messe in evidenza rappresentano il risultato finale dell’azione di esposizioni a fat-tori di rischio non solo di origine lavorativa, ma anche di tipo psicosociale (problemi nutrizionali, ambientali o re-lazionali nella prima infanzia; stili di vita; difficoltà di accesso a cure tempestive ed efficaci): queste diseguaglianzesono comunque da tenere in conto nella valutazione dell’età o dell’anzianità pensionabile e del beneficio pensioni-stico, per garantire equità di trattamento ai lavoratori. L’utilizzo sinottico ed integrato delle diverse fonti informa-tive è risultato assai complesso. Gli eccessi nei diversi indicatori di salute non sono presenti necessariamente sulle

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LAVORO E SALUTE: UNA RELAZIONE MULTIFORME

RICCA DI SPUNTI PER LE POLITICHE

Lavoro e salute sono legati da una relazionecomplessa, che non sempre viene rappresentata inmodo adeguato. Infatti pensando alle conseguenzedel lavoro sulla salute spesso ci si limita a conside-rare gli infortuni e le malattie professionali, materiadegli specialisti e degli ispettori che devono far ri-spettare le norme sancite dal diritto del lavoro. Maquando si analizzano le differenze nella salute tra leprofessioni, come si fa in questo numero della rivi-sta, si identificano variazioni che per natura e fre-quenza non corrispondono all’immagine che solita-mente offre la pubblicistica corrente.

Da alcuni anni il fenomeno degli infortuni è inprogressiva diminuzione, soprattutto grazie alla ter-ziarizzazione del tessuto produttivo e all’evoluzionetecnologica delle lavorazioni. Ma dove l’impresa hadimensioni sufficienti per consentire delle scelte or-ganizzative, differenze sensibili nel rischio rimango-no anche tra aziende del settore manifatturiero cheeffettuano la stessa lavorazione, con lo stesso tipo dimacchine e di mansioni (1). Questo significa che al-tri fattori, verosimilmente legati al tipo di organiz-zazione d’impresa, influenzano il rischio indipen-dentemente dal tipo di lavorazione svolta.

La frequenza di malattie professionali è in dimi-nuzione. Tuttavia anche il retaggio del passato haun suo peso di sofferenza le cui tracce non sono an-cora state cancellate: circa due persone su cento traquelle che incontriamo per la strada portano unainvalidità permanente dovuta ad un infortunio. Ma,soprattutto, molte malattie di origine professionalee riconoscibili come tali da un programma di ricer-

ca attiva, sono oggetto di sottonotifica da parte deimalati e dei medici consultati, ad esempio tumoridel naso, dermatiti allergiche da contatto, asmebronchiali (2, 39).

Tra gli occupati le persone di classe operaiamuoiono di più dei dirigenti; tra gli operai gli ad-detti ai servizi non qualificati presentano un profilodi mortalità ancora più sfavorevole (9).

Si è stimato che a Torino circa il 25% delle mortiin età adulta tra gli uomini (l’8% tra le donne) siacorrelato alle differenze di classe socio-occupazio-nale: di queste morti una frazione modestissima èattribuibile alle differenze di esposizione ai rischiper la sicurezza e l’igiene che solitamente sono og-getto delle attività di prevenzione e vigilanza previ-ste dalla legge (16).

In gran parte queste differenze sono legate siaagli svantaggi nelle risorse materiali e culturali cheseparano le classi occupazionali e le loro carriere divita, sia alle caratteristiche sociali del lavoro chesvolgono, alle capacità di controllo dell’ambiente dilavoro, ai vincoli posti da questo allo svolgimentodi attività sociali e ricreative e alla struttura dellerelazioni sociali che promuove (42). Il carico di la-voro, l’autonomia nel proprio lavoro, la posizioneall’interno della struttura gerarchica dei luoghi dilavoro sono associati a conseguenze negative sullasalute (7). La probabilità di uno sviluppo di carrierasfavorevole è più alto tra i lavoratori con un proble-ma di salute, qualsiasi sia la classe occupazionale dipartenza (8). Dunque i processi di mobilità occu-pazionale e sociale sono segnati anche dalla storiadi salute delle persone e condizionano le differenzedi salute che si trovano tra le diverse categorie pro-fessionali.

DIFFERENZE NELLA SALUTE TRA LE PROFESSIONI 9

stesse professioni, sia per limiti di specificità del sistema di classificazione utilizzato, sia per problemi di scarsa po-tenza statistica, sia per la presenza di alcune segnalazioni di eccesso che possono risultare non fondate per solo effettodel caso, sia per la natura a volte locale e particolaristica della fonte informativa utilizzata, sia infine perché i di-versi indicatori di salute possono rappresentare un bersaglio più o meno specifico e sensibile dei fattori di usura lavo-rativi. Gli studi inclusi nella monografia dimostrano che le fonti informative correnti disponibili in Italia, se inte-grate con appropriate procedure di record-linkage, sono in grado di seguire nel tempo gli esiti di salute relativa-mente alle storie professionali o di reddito, fornendo indicazioni valide ai fine della revisione dei regimi pensioni-stici. Uscire dall’attuale fase di sperimentazione collocherebbe l’Italia tra i paesi all’avanguardia in Europa nellostudio delle differenze professionali nella salute.

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Quelle sopra richiamate sono solo alcune delledimensioni della storia del lavoratore (capacità ecompetenze individuali nel promuovere salute eprofessionalità) e dell’impresa (organizzazione,leadership, ambiente di lavoro) che hanno dimo-strato di poter influenzare il profilo di salute deilavoratori, facendo emergere diseguaglianze nellasalute non spiegate dai soli fattori di rischio dicompetenza della sicurezza e dell’igiene del lavoro.Nella comunità scientifica e tra gli esperti di poli-tiche del lavoro è stato coniato il concetto di workability proprio per richiamare la responsabilità ditutte le politiche e dei relativi soggetti sociali chehanno voce in capitolo nel mantenere un buonequilibrio tra lavoro e salute, sia quando agisconosulla persona per promuoverne gli stili di vita e ingenerale le opportunità di salute individuali; siaquando creano, aggiornano e adeguano le compe-tenze professionali per portarle all’altezza dellenuove sfide del lavoro; sia quando ricercano unmiglioramento delle capacità di organizzazione dellavoro dell’impresa con le relative ricadute sul be-nessere psicosociale di chi ci lavora; sia quandoagiscono sugli ambienti di lavoro col disegno dellamansione, l’igiene e la sicurezza degli ambienti edelle tecnologie.

Eppure questa multiforme rappresentazione delrapporto tra lavoro e salute stenta ad emergere nel-la società italiana prima di tutto perché non vienemisurata.

LAVORO E SALUTE: UNA RELAZIONE DIFFICILE DA

DOCUMENTARE NELLE STATISTICHE ITALIANE

L’esperienza degli studi di mortalità e morbositàoccupazionale ha dimostrato il valore dei sistemiinformativi sanitari, sia quelli statistici (mortalitàed esiti riproduttivi ad esempio) sia quelli ammini-strativi (ricoveri e registri di patologia ad esempio),nella documentazione e nella sorveglianza dei pro-blemi di salute correlati al lavoro E’ sufficiente chetali sistemi informativi rilevino anche l’informazio-ne sulla professione e/o sull’attività economica dellapersona per permettere un esame sistematico delledifferenze professionali nell’occorrenza degli indi-catori di morbosità misurati. Tale rilevazione può

essere direttamente eseguita all’interno del sistemainformativo o realizzata indirettamente attraversorecord-linkage dei sistemi informativi sanitari conuna fonte informativa indipendente che registra leinformazioni sulla occupazione lavorativa di unapersona (ad esempio un censimento di popolazioneo l’archivio di un ente previdenziale).

A seguito di due programmi nazionali di ricercasulle diseguaglianze sociali e professionali nella sa-lute, realizzati da alcune regioni nell’ambito dellaricerca sanitaria finalizzata nazionale (30, 38, 41),sono state elaborate linee guida per lo sviluppo an-che in Italia di un sistema di sorveglianza con que-ste caratteristiche (17); queste raccomandazioni so-no state anche ritenute utili per la promozione diun sistema nazionale di indicatori per la salute e lasanità da un programma realizzato dall’Istituto Su-periore di Sanità per il Ministero della Salute (29).Nella figura 1 sono riportate le principali caratteri-stiche di questo potenziale sistema italiano di sor-veglianza della mortalità e della morbosità occupa-zionale.

È noto che l’occorrenza di un problema di salutesi misura attraverso il rapporto tra il numero di casiosservati (numeratore) e la popolazione di suscetti-bili da cui provengono i casi (denominatore). Nelcaso dell’analisi delle diseguaglianze professionalinella salute, tale rapporto viene calcolato separata-mente per ciascuna professione e i diversi rapportisono successivamente messi a confronto. Per misu-rare correttamente le diseguaglianze professionalioccorre quindi disporre di dati sulla professione osull’attività economica di valore comparabile sia peril numeratore sia per il denominatore. Ora, è possi-bile che i dati relativi al numeratore e al denomina-tore provengano dalla stessa fonte informativa (ge-neralmente, la fonte sanitaria da cui si rileva lo sta-to di salute), oppure da fonti diverse, e che alcunedi queste fonti riportino le informazioni professio-nali secondo modalità paragonabili, oppure diversee incompatibili tra loro, dando luogo a situazioni ea modelli di studio diversi (11).

La figura sta a dimostrare che con gli ingredientidisponibili nei sistemi informativi italiani sarebbepossibile costruire un sistema nazionale e sistemiregionali di monitoraggio e sorveglianza delle dif-ferenze professionali nella salute con livelli di com-

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Figura 1 - I modelli di studio delle diseguaglianze professionali nella salute

Informazione Informazione Modello di studio Esempi di applicazione in Italiasocioeconomica socioeconomica

sui casi sui suscettibili(numeratore) (denominatore)

1. Presente su fonte A Presente su fonte A Informazione completa su Indagini trasversali (campionarie o totali)un’unica fonte; misure di ISTAT: IVG, salute, ecc. (25-28)rischio non distorte

2. Presente su fonte A Presente su fonte B Informazione ricavata da due Mortalità infantile (numeratore trattofonti; misure di rischio dalle schede di morte e il denominatoresoggette a distorsione da dalle schede di assistenza al parto) (23);diversa rilevazione Occorrenza di infortuni (numeratore

da fonte INAIL sugli eventi edenominatore da fonte ISTAT sugliaddetti) (32)

3. Acquisita da Presente su fonte B Informazione ricavata da altra Indagine ISTAT sulla mortalità fonte B (attraverso fonte; misure di rischio differenziale (24);record-linkage) soggette a distorsione da Studi longitudinali locali su mortalità

record-linkage e morbosità (quali quelli torinese etoscano), nei quali l’informazionesocioeconomica deriva dal censimentoo dall’Anagrafe Tributaria e vienetrasferita via record-linkage ai flussi informativi sanitari (6, 13)

4. Presente su fonte A Assente Informazione sul denominatore Indagini sulla mortalità o morbositàassente; misure di rischio proporzionale nelle quali il datosoggette a distorsione da socioeconomico sui casi è disponibilemodello proporzionale sulla stessa fonte informativa sanitaria

(schede di morte o di dimissioneospedaliera), ma non sono disponibilianaloghe informazioni sui suscettibili (31)

5. Acquisita da Assente Informazione ricavata da Indagini sulla mortalità o morbositàfonte B (attraverso altra fonte solo sul proporzionale nelle quali il datorecord-linkage) numeratore; misure di socioeconomico sui casi è disponibile solo

rischio soggette a distorsione via record-linkage con una fonte esterna,da modello proporzionale come l’INPS o l’Anagrafe Tributaria,e da record-linkage ma non sono disponibili analoghe

informazioni sui suscettibili (30)

N.B.fonte A: si intende una fonte che riporta le informazioni sullo stato di salute (casi); generalmente la fonte da cui parte lo studio;fonte B: si intende una fonte che riporta informazioni solo sulla popolazione (suscettibili); generalmente una fonte non sani-taria di supporto allo studio

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pletezza e validità adeguati alle esigenze conosci-tive.

Le condizioni perché questo accada sono tre: ladefinizione dei soggetti titolati (a livello nazionalee regionale) a svolgere queste funzioni, una regola-mentazione delle procedure di accesso alle diversefonti informative e le risorse economiche per soste-nere i costi di creazione e manutenzione delle fontiinformative derivate e la loro valorizzazione stati-stica ed epidemiologica.

Purtroppo in Italia stenta a venire alla luce unasoluzione consolidata per queste tre necessità ed èpossibile descrivere profili di morbosità e mortalitàoccupazionale solo sulla base di iniziative occasio-nali, condotte in condizioni sperimentali di colla-borazione tra i diversi enti gestori delle fonti infor-mative; l’unica lodevole eccezione è costituita dalprogramma Occam per la sorveglianza delle diffe-renze professionali nell’incidenza di tumori, che èriuscito a consolidare una procedura permanente dimonitoraggio, limitatamente ai tumori, in forzadella legittimazione di ruolo che gli deriva daquanto previsto dalla norma costitutiva dell’ISPE-SL per quanto riguarda la ricerca dei tumori pro-fessionali (18). Lo stesso ISPESL si è proposto diripercorrere questa strada di ricerca delle differenzeprofessionali nella salute con sistematicità, attraver-so la sperimentazione dell’uso degli indicatori epi-demiologici derivanti da varie fonti informative,per la costruzione di un osservatorio dei lavori usu-ranti, realizzato in collaborazione con il servizio diepidemiologia della Regione Piemonte, dei cui ri-sultati si riferisce in questo numero monograficodella rivista (33).

IL CONTRIBUTO DELLE DIFFERENZE

PROFESSIONALI NELLA SALUTE PER LA

DEFINIZIONE DI LAVORO USURANTE (E LA SUA

PREVENZIONE)

Di fronte all’invecchiamento della popolazione eal rallentamento dello sviluppo economico le so-cietà occidentali industrializzate si pongono semprepiù spesso obiettivi di razionamento della crescentespesa sociale da raggiungere con interventi sui regi-mi previdenziali.

Una delle leve di manovra a cui si ricorre spessoè quella di procrastinare l’età pensionabile, sia quel-la anagrafica sia quella di anzianità lavorativa, ba-sandosi sull’assunzione che il continuo allunga-mento della speranza di vita della popolazione, acui si è assistito in questi anni e che tuttora conti-nua, garantisca un supplemento adeguato di anni divita per operare uno scambio equo tra anni di pen-sione e anni di lavoro.

Tuttavia è stato evidenziato che questo scambio,seppur giustificato sul piano demografico, potrebbenon essere così equo sul piano sociale, se applicatoindiscriminatamente senza prendere in considera-zione le diseguaglianze professionali nella salute,che possono avere un impatto differenziale sullasperanza di vita dei diversi gruppi professionali. Ametà degli anni ’80 si erano dimostrate significativedifferenze di circa un anno nella speranza di vita traprofessioni manuali e non manuali (14) e questo ri-scontro aveva suggerito di introdurre una differen-ziazione temporanea di un anno nell’anzianità pen-sionabile tra le due categorie.

Si erano inoltre evidenziati svantaggi ancora piùaccentuati nella speranza di vita, dell’ordine di circatre anni, a carico di alcune professioni meno qualifi-cate e più pesanti del lavoro manuale (12); anche suquesta base la normativa aveva risposto approvandoi criteri e la lista per l’identificazione dei lavori usu-ranti per i quali l’anzianità pensionabile poteva esse-re ridotta nella misura massima di due mesi per an-no di attività, fino a un massimo di 5 anni in pro-porzione alla durata del lavoro usurante svolto(D.lgs. 374 dell’11 agosto 1993; Legge n. 335 dell’8agosto 1995).

All’attenzione alla compensazione dei fattori diusura occorre affiancare l’attenzione alla loro pre-venzione: questo è tanto più importante nella at-tuale congiuntura demografica, che vede invecchia-re non solo la popolazione generale ma anche laforza lavoro. Il sistema produttivo finora ha rispo-sto prevalentemente con un incremento della mo-bilità occupazionale, quando possibile, spostando ilavoratori a mansioni meno gravose, o facilitando laloro uscita dal mercato del lavoro con il meccani-smo del prepensionamento; ma è chiaro che la mo-bilità è una soluzione che facilmente si satura inpresenza di una parallela tendenza ad un allunga-

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mento dell’anzianità pensionabile; dunque si im-porranno significativi cambiamenti nel disegno delposto di lavoro e nella organizzazione del lavorostesso che siano capaci di promuovere quel concet-to di work ability, che è al tempo stesso fattore disuccesso per le politiche sull’occupazione ma ancheper la qualità della vita dei lavoratori e dei pensio-nati (44).

Le misure di aggiustamento della riforma previ-denziale degli anni ’90 si erano chiuse con l’istitu-zione di un osservatorio permanente sulle attivitàusuranti cui veniva affidato il compito di monitora-re i fattori di usura che permettono l’accesso ai be-nefici previdenziali e di individuare parametri e cri-teri tecnici e scientifici per valutare la riduzione deifattori di usura stessi (Decreto Ministeriale del 28maggio 2001).

Purtroppo l’amministrazione centrale non haancora dato seguito all’organizzazione e allo svilup-po di questo osservatorio permanente sulle attivitàusuranti.

Tuttavia l’ISPESL, proprio nel solco delle posi-tive esperienze di valorizzazione del dato epide-miologico nell’analisi e valutazione delle politichedel lavoro e previdenziali, ha stabilito di mettere aprova la qualità delle fonti informative italiane perl’impianto di un osservatorio delle differenze pro-fessionali nella salute in Italia che servisse a docu-mentare gli indicatori richiamati dalla commissionesia per la definizione di attività usurante e dei rela-tivi benefici previdenziali, sia per la prevenzione deifattori di usura.

La ricerca ha considerato tutti gli indicatori disalute che erano ricavabili attraverso le fonti citatenella figura 1: la mortalità generale e per causa, lasperanza di vita, gli infortuni e la loro ripetibilità, leprincipali cause di morbosità cronica (tumori, dia-bete, malattie circolatorie e respiratorie), la saluteriferita (salute soggettiva, malattie croniche, assen-teismo), gli stili di vita, l’esposizione a stress e adaltri fattori di rischio sul lavoro.

I dati sull’attività lavorativa sono quelli corrente-mente disponibili in queste fonti informative: cioèla professione (in generale l’ultima svolta o la pre-valente nel corso della vita produttiva registratadalla fonte); quando possibile in ogni fonte infor-mativa i dati sulla professione sono stati ridotti ad

un’unica classificazione creata ad hoc per questoprogramma (55 gruppi di professioni); quando laprofessione non era disponibile nella fonte infor-mativa, è stata utilizzata l’attività economica e laposizione nella professione con classificazioni va-riabili.

Come già noto, le fonti disponibili hanno rivela-to numerose limitazioni di completezza e qualitàdei dati che in qualche caso possono aver compro-messo la validità dei risultati e in qualche altro casoridotto la sensibilità degli indicatori epidemiologicinel mettere in evidenza differenze realmente esi-stenti tra gruppi professionali.

In particolare, gli studi condotti utilizzando al-cune di queste fonti informative riguardavano solopopolazioni metropolitane, i cui risultati sono diffi-cilmente generalizzabili in toto alla popolazione ita-liana. Inoltre, la ricostruzione della storia lavorativaspesso si avvale di descrizioni o definizioni schema-tiche relative all’ultima professione svolta, e, quin-di, non tiene conto né dell’origine e degli effettidella mobilità professionale correlata alla salute, nédei problemi di latenza connessi a molti esiti di sa-lute associati al lavoro.

Infine le differenze professionali messe in evi-denza sono il risultato finale di percorsi di vita ca-ratterizzati da esposizioni a fattori di rischio nonsolo e non sempre di origine professionale, fattoriche le stesse fonti informative aiutano a misurare inmodo piuttosto approssimativo.

Nel numero monografico sono stati raccolti i ri-sultati delle analisi fatte sulle principali fonti infor-mative disponibili; ogni articolo documenta gliaspetti metodologici, le caratteristiche e i limitidella fonte informativa e del relativo modello distudio, concludendo con la presentazione dei prin-cipali risultati relativi alle differenze per professio-ne nell’indicatore di salute utilizzato (figura 2). I ri-sultati completi sono disponibili sul CD che ac-compagna la pubblicazione e che consente unaconsultazione sinottica del profilo di salute perogni professione secondo i diversi indicatori utiliz-zati.

Nel prosieguo di questo articolo introduttivosarà presentato e discusso il contributo che ogni ar-ticolo della monografia fornisce per l’identificazio-ne delle differenze di salute tra le professioni.


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Figura 2 - Dimensioni di studio esaminate nella ricerca

Fonti informative utilizzate Dimensione Indicatori di salute Determinantigeografica e valutatitemporale

Registro Tumori Piemonte Torino Speranza di vita in buona ProfessioneRegistro Diabetici Piemonte, 1991-1999 salute, senza malattie croniche, Classe socialeArchivi ricoveri ospedalieri (SDO) libera da disabilitàISTAT: schede di morte ISTAT: indagine sulla salute 1999-2000

ISTAT: Italia Mortalità per causa Professione- Censimento 1991 12 mesi successivi- Schede di morte al cens. 1991

INPS: archivi lavoratori dipendenti (01M) Italia Mortalità per causa Settori produttivi ++ alcune specifiche gestioni pensionistiche Novembre 1991- posizione nellaISTAT: schede di morte ottobre 1992 professione

ISTAT: Indagine sulla salute 1999-2000 Italia Salute riferita, stili di vita Professione1999-2000

ISTAT: Indagine campionaria sulle forze Italia Mobilità lavorativa correlata Professionedi lavoro luglio 1999 Luglio 1998 a problemi di salute, infortuni Classe sociale

-luglio 1999 e malattie correlate al lavoro

INAIL: Infortuni sul lavoro definiti Italia Frequenza di infortuni sul Professione1996-1998 lavoro gravi

INAIL: Infortuni sul lavoro definiti Italia Rischio di infortuni gravi sul Professione1995-1998 lavoro

INAIL: Infortuni sul lavoro definiti Italia Infortuni sul lavoro ripetuti Professione1996-1999

Indagine campionaria su iscritti al sindacato Piemonte Esposizione sul lavoro a rischi Comparti produttivi2000 chimici, fisici ed ergonomici Professione

Grado di soddisfazione e stresscorrelati al lavoro

INPS: archivi lavoratori dipendenti (01M) Italia Assenze dal lavoro per malattia Fattori individuali1992-1995 Settori di attività

economica

INPS: archivi lavoratori dipendenti (01M) + Piemonte Tumori, aborti spontanei Comparti produttivialcune specifiche gestioni pensionistiche 1995Archivi ricoveri ospedalieri (SDO)

INPS: archivi lavoratori dipendenti (01M) Italia TumoriRegistri Tumori Italiani (Occam) 1991-1995 Comparti produttivi

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QUALI SVANTAGGI NELLA SALUTE TRA LE

PROFESSIONI IN ITALIA NEGLI ANNI ’90?

Nelle tabelle 1 e 2 sono incluse, rispettivamenteper gli uomini e per le donne, tutte le professioniesaminate che presentavano almeno un eccesso sta-tisticamente significativo nella occorrenza di un in-dicatore di salute considerato (nel caso della spe-ranza di vita viene indicato il rango ricoperto dallaprofessione in un ordinamento decrescente dell’in-dicatore, tra le professioni che rappresentano alme-no lo 0,5% della popolazione attiva).

La lista delle più significative differenze profes-sionali messe in luce dagli indicatori epidemiologi-ci riportati negli articoli della monografia dimostraquanto sia complesso un utilizzo sinottico ed inte-grato di queste fonti informative. E’ abbastanzachiaro che gli eccessi nei diversi indicatori di salutenon sono presenti necessariamente sulle stesse pro-fessioni. Intanto, un sistema di osservazione basatosulla ricerca sistematica di differenze di salute tragruppi professionali soffre dei limiti di classifica-zione delle professioni insiti nelle fonti informativeutilizzate, più sopra richiamati, che portano piùspesso a sottostimare l’intensità di una associazio-ne, per effetto di una misclassificazione non diffe-renziale della professione attribuita. In qualche ca-so la mancata consistenza di eccessi (o deficit) si-gnificativi è dovuta a problemi di scarsa potenzastatistica dell’osservazione eseguita su popolazionitroppo poco numerose: se un indicatore di salute èdisponibile solo su una fonte informativa che osser-va una piccola popolazione, è ragionevole cheemerga un minor numero di associazioni significa-tive (ad esempio l’indagine campionaria Istat sullasalute riferita e sugli stili di vita) (45). Del resto èanche ragionevole attendersi alcune segnalazioni dieccesso non fondate, per solo effetto del caso,quando si scandagliano insieme così tante associa-zioni. Inoltre, la popolazione rappresentata da unafonte informativa locale può non essere comparabi-le e generalizzabile alla popolazione generale (è ilcaso dello Studio Longitudinale Torinese), a causadi possibili differenze nelle condizioni sociali e dilavoro tra gli occupati in una stessa professione indiverse aree geografiche (43); nello stesso esempiodi popolazione metropolitana è evidente che non si

possono studiare le professioni agricole. Dunque ilmancato riscontro di consistenza tra eccessi di di-versi indicatori di salute sulla stessa professione vainterpretato alla luce dei limiti del sistema di osser-vazione, mentre in altri casi appare legittimo chepossa non esserci consistenza tra gli eccessi osser-vati, dato che vengono analizzati indicatori di salu-te diversi tra loro, che possono rappresentare unbersaglio più o meno specifico e più o meno sensi-bile dei fattori di usura lavorativi.

Alla luce di queste considerazioni prudenziali, sipossono ricavare dalle due tabelle alcune conclusio-ni preliminari. Tra gli uomini si osservano alcuneprofessioni che risultano sistematicamente svantag-giate su tutte o quasi tutte le dimensioni di saluteconsiderate e che sono da sempre tra le priorità indiscussione per la concentrazione di fattori usuran-ti: si tratta dei muratori e conduttori di macchineedili, dei conduttori di mezzi di trasporto, dei mi-natori e cavatori e dei lavoratori agricoli.

Per quanto riguarda gli edili solo le condizioni dilavoro e gli indicatori di morbosità cronica e di di-sabilità non presentano eccessi; ma le condizioni la-vorative di questo gruppo di professioni non eranostate esplorate dalla fonte informativa utilizzata; vi-ceversa è ragionevole attendersi che in una indagi-ne trasversale come quella utilizzata dall’ISTAT lamorbosità cronica e la disabilità presentino un va-lore di prevalenza che sta intorno alla media dellapopolazione occupata, soprattutto per una profes-sione così esigente dal punto di vista delle capacitàfunzionali e sottoposta a processi di selezione chedanno luogo a manifestazioni del tipo “effetto lavo-ratore sano” (45).

Vale lo stesso discorso per il mancato eccesso didisabilità nei minatori e cavatori, che tuttavia pre-sentano un eccesso, seppur poco marcato, di malat-tie croniche riferite (PRR 1,14, I.C. 95% 1,00-1,31). Nei lavoratori agricoli si registra invece uneccesso marcato di disabilità (OR 1,62, I.C. 95%1,42-1,86). La mancata segnalazione di difetti nel-la speranza di vita e di salute nei minatori, cavatorie lavoratori agricoli dipende dal fatto che questeprofessioni non sono rappresentate adeguatamentenella popolazione metropolitana torinese, dovequesti indicatori sono stati studiati; in una analisidei rischi di mortalità generale per attività econo-


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COSTA

mica nel 1991 nella popolazione attiva iscritta al-l’INPS a livello nazionale i lavoratori manuali del-l’estrazione e della prima lavorazione dei mineralimetalliferi presentavano un eccesso non significati-vo del 27% della mortalità (OR 1,27, I.C. 95%0,91-1,76); la stessa fonte informativa non esplora-va i lavoratori del settore agricolo (20, 21).

A proposito dei conduttori di mezzi di trasporto,anch’essi caratterizzati da molti eccessi di morbositàe di infortuni lievi e ripetuti, si rileva un eccesso lievema significativo di almeno due malattie croniche ri-ferite (PRR 1,08, I.C. 95% 1,03-1,14), mentre laprevalenza di disabilità rimane sotto la media (45).Per quanto riguarda la speranza di vita e di salutequesto gruppo mostra una posizione nella mediadella popolazione attiva a Torino (43); mentre il ri-schio di mortalità generale nei lavoratori manualidel settore iscritti all’INPS nel 1991 è nella mediaper l’attività dei trasporti di merci (OR 1,22, I.C.95% 0,94-1,57) e in significativo eccesso per i serviziconnessi ai trasporti (OR 1,61, I.C. 95% 1,4-1,85).

In questo gruppo di professioni con profilo disalute più sfavorevole ci si aspetterebbe di trovare ifonditori e fucinatori che condividono la stessa in-tensità e gravosità di esposizione a fattori di usura;in effetti nei dati della tabella questa professionepresenta solo un eccesso di infortuni ripetuti (5),mentre la speranza di vita e quelle di salute reste-rebbe nella media; tuttavia se si estende l’osserva-zione retrospettiva ad almeno 20 anni di follow-updi mortalità nello stesso Studio Longitudinale To-rinese emerge un netto e significativo eccesso dimortalità generale per questa professione (SMR122, I.C. 95% 106-140) (34); ad analoga conclusio-ne arriva l’esame dei rischi di mortalità generale nel1991 della popolazione assicurata in INPS per i la-voratori manuali della prima trasformazione deimetalli (OR 1,33, I.C. 95% 1,17-1,5) e delle fon-derie, stampaggio, forge e laminatoi (OR 1,22, I.C.95% 1,07-1,4) (20, 21).

Un secondo gruppo di professioni a maggior ri-schio che emerge nella popolazione maschile èquello delle professioni manuali dei servizi menoqualificati, per le quali potrebbero concorrere siafattori usuranti legati alla professione, sia processidi selezione per l’avviamento a queste professionidi persone con storie di vita e condizioni di salute

più compromesse dal punto di vista della salute:addetti alle pulizie e alla raccolta e trattamento deirifiuti, facchini e scaricatori, custodi e guardiani.Queste sono tra le professioni più svantaggiate perquanto riguarda gli indicatori di speranza di vita edi salute e in alcuni casi anche per gli indicatori dioccorrenza e gravità di infortunio (3, 4); nessunaaltra fonte informativa nazionale poteva riferire sulrischio di mortalità generale di questi gruppi pro-fessionali. Le condizioni di lavoro di questi gruppinon erano esplorate dalla survey utilizzata e gli in-dicatori di morbosità cronica erano nella media,salvo l’occorrenza di almeno due malattie cronichein eccesso (PRR 1,07, I.C. 95% 1,00-1,15) tra i cu-stodi e guardiani. In questo gruppi di lavoratori èinvece emerso un eccesso di rischio di disabilità tragli addetti alle pulizie (OR 1,73, I.C. 95% 1,04-2,86) e tra gli addetti alla custodia (OR 1,36, I.C.95% 1,01-1,82) (45).

Tra le donne la situazione è molto più complessada districare, perché i diversi indicatori di salute ri-sultano molto più dissociati tra di loro. Nel casodella speranza di vita e della speranza di salute èben evidente che questi indicatori sono fortementeinfluenzati dal rischio di tumori, che nella fascia dietà adulta e del primo periodo dopo il pensiona-mento sono principalmente rappresentati dai tu-mori dell’apparato riproduttivo. Ora questo tipo ditumori è soprattutto influenzato dalla storia ripro-duttiva, in particolare dalla posticipazione dell’etàalla prima gravidanza, condizione che è particolar-mente frequente tra le donne laureate e di alta po-sizione sociale nella professione, fatto che spiega leprime posizioni di questi gruppi di professione nel-lo svantaggio di speranza di vita e di speranza di vi-ta libera da tumore: avvocati, magistrati, commer-cialisti, dirigenti e imprenditrici, insegnanti, impie-gate di concetto (43).

Anche l’articolo che descrive la mortalità pro-porzionale per professioni nell’Indagine ISTATsulla mortalità differenziale del 1991 dimostra unnetto eccesso di tumori mammari in alcune profes-sioni liberali femminili come le insegnanti (35). E’verosimile che anche il rischio di tumore polmona-re influenzerà in futuro questa distribuzione, se do-vesse proseguire l’eccesso di prevalenza di fumo inalcune di queste professioni, come le insegnanti.

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Un altro gruppo di professioni ad alto rischio ècostituito da quelle del commercio, dei servizi edella ristorazione, soprattutto per quanto riguardala speranza di vita e di salute e gli infortuni ripetu-ti, nel caso delle cameriere, cuoche e bariste (5, 43).

In posizione simile si trovano le professioni infer-mieristiche. Tuttavia non si hanno fonti informativeindipendenti a livello nazionale che conferminoquesta vulnerabilità nel rischio generale di morte.

Il resto delle associazioni osservate segnala di vol-ta in volta un eccesso degno di nota come, per citar-ne alcuni, la gravità degli infortuni per gli artisti(fatto già considerato nella disciplina dei lavori usu-ranti, nella parte che riguarda la limitazione di etàper l’idoneità alla funzione) (4), nonostante questacategoria includa un gruppo di professioni piuttostoeterogeneo, o l’eccesso di infortuni con inabilità per-manente tra i portalettere e fattorini, che raggruppa-no anche i nuovi mestieri di pony express a particola-re rischio per la sicurezza stradale (3), o ancora glieccessi di stress per le professioni più di linea comequelle del settore meccanico, della plastica, dell’ali-mentare e della gomma (36). Tuttavia nessuno diquesti casi presenta un profilo di rischio coerente trale diverse dimensioni di salute considerate.

In conclusione, questo esercizio di comparazionesistematica delle differenze nella salute tra le pro-fessioni mette in luce che per gli uomini le fontiinformative e gli indicatori disponibili offrono unsupporto per identificare gruppi di professioni suiquali la storia lavorativa mostra un significativo im-patto sulla salute, da considerare prioritariamenteper interventi di compensazione attraverso le misu-re di riordino dei regimi previdenziali; supportoche può essere utilizzato in via complementare aglialtri argomenti e prove derivanti dalla medicina edall’igiene del lavoro per la valutazione dei fattoridi usura legati alla storia lavorativa.

Viceversa per le donne non sembra che questocorredo di indicatori sia idoneo a monitorare le dif-ferenze di salute tra le professioni; in questo caso ledifferenze di genere sembrano venire prima delledifferenze occupazionali e richiedere la progetta-zione di un sistema di osservazione più sensibile al-la rilevazione delle dimensioni di salute maggior-mente legate ai fattori di usura nel genere femmi-nile.

L’unico caso in cui queste fonti informative sonostate utilizzate per un monitoraggio temporale èquello del confronto tra mortalità proporzionale dif-ferenziale per professione nel 1981 e nel 1991 nellefonti informative delle indagini ISTAT sulla morta-lità differenziale (35). Considerati i limiti di potenzastatistica dell’osservazione, soprattutto per l’edizione1981 dell’indagine, non è possibile valorizzare toutcourt le associazioni tra professioni e cause di morteche sono diventate significativamente positive nel1991, fenomeno che potrebbe essere stato causatoda una insufficiente quantità di osservazioni nellaprima indagine. Viceversa possono essere interpre-tati in questo senso temporale le associazioni chemostrano un significativo eccesso nel 1981 e chenon erano più tali nel 1991. Ad esempio alcune cau-se di morte legate al sovraconsumo di alcool eranoin eccesso in particolari professioni nel 1981 (tumoridell’esofago tra i facchini, cirrosi epatica tra i pavi-mentatori, o tra i camerieri, cuochi e baristi), mentrenon lo erano più nel 1991: si può arguire che qual-che intervento di promozione della salute o di altranatura abbia influenzato questo profilo. Analoga-mente è migliorato il profilo di mortalità dei custodie guardiani per cause di morte come le morti violen-te; si può pensare che gli interventi di miglioramen-to della sicurezza abbiano ridotto lo svantaggio diqueste categorie nei confronti del rischio di crimina-lità? Quando questi sistemi di sorveglianza riesconoa includere anche la dimensione temporale nella os-servazione, si possono generare stimoli utili all’anali-si e alla valutazione delle politiche.

QUALI DI QUESTI SVANTAGGI SONO

DIRETTAMENTE CORRELATI AI RISCHI LAVORATIVI?

A questa seconda domanda è ancora più com-plesso rispondere. Recentemente lo Studio Longi-tudinale Torinese è stato utilizzato per valutare sele differenze tra le classi professionali nel rischio dimorte fossero spiegate dalle differenze nella esposi-zione ai principali fattori di rischio lavorativi: perogni lavoratore torinese sulla base della professionee dell’attività economica svolta è stata attribuitauna valutazione della probabilità di esposizione afumi di saldatura, polveri di silice ed asbesto, sol-venti, oli minerali, cancerogeni e a rischio di infor-


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tunio e ne è stato studiato il peso relativo nellospiegare le differenze sociali nella mortalità, se con-frontato con quello dell’istruzione e del reddito(16). Le differenze per classe professionale nellamortalità (che spiegano circa un 25% della morta-lità) si annullano quasi completamente quando siaggiusti per le differenze nel livello di istruzione eper le differenze in indicatori di reddito, mentre ri-marrebbero invariate standardizzando per la proba-bilità di esposizione a fattori di rischio chimico-fi-sici o per la sicurezza (16). Il titolo di studio è unbuon proxi degli svantaggi accumulati dalla personanella propria storia di vita mentre il reddito misurain modo più specifico la posizione attuale dellapersona nella stratificazione sociale: insieme spie-gano gran parte delle differenze professionali nellamortalità e nella salute (17). Questi determinantisociali agiscono sulla salute attraverso l’interazionedi meccanismi diversi, che cumulano gli effetti sfa-vorevoli di problemi nutrizionali, ambientali o rela-zionali nella prima infanzia con altri che si verifica-no successivamente; tra questi si citano quelli dovu-ti agli stili di vita pericolosi per la salute, che si in-staurano nell’adolescenza e si consolidano in etàadulta anche come risposta agli stimoli stressogeni,gli effetti dei fattori di rischio psicosociali, fisico-chimici e di sicurezza in ambiente di vita e di lavo-ro, come pure gli effetti legati alle difficoltà di ac-cesso a cure tempestive ed appropriate per i propriproblemi di salute. Un meccanismo inverso di mo-bilità occupazionale discendente legato ad una sa-lute compromessa può rappresentare un ulterioremeccanismo che influenza i differenziali professio-nali negli indicatori di mortalità e morbosità (8).

Dunque, l’impatto dell’esposizione ai fattori dirischio tradizionali dell’igiene e della sicurezza dellavoro è modesto se misurato su indicatori generalidi salute, come la mortalità e la morbosità generale;viceversa, su indicatori di salute più specifici, comela mortalità per singole cause o l’incidenza di speci-fiche patologie o disturbi, emerge con maggioresensibilità il ruolo di questi fattori di rischio.

Per questo scopo la monografia in alcuni suoicontributi ha esaminato la relazione diretta che esi-ste tra la storia professionale, come registrata inINPS, e alcune cause di mortalità o di morbosità(in particolare tumori) caratterizzate da un alto ri-

schio attribuibile alla professione, per valutare ilcontributo che un sistema di sorveglianza di questotipo potrebbe fornire alla medicina del lavoro e allepolitiche di prevenzione dei rischi lavorativi (18,19, 22). I risultati forniti dal sistema sono nel lorocomplesso plausibili e consistenti con i dati riporta-ti in letteratura, siano questi originati da altri siste-mi di sorveglianza occupazionale come da studiepidemiologici di tipo analitico.

Un indicatore di validità del modello di studioadottato è rappresentato dalla coerenza di alcunieccessi tumorali rilevati a carico di comparti chepresentano comuni fattori di rischio: si citino comeesempio l’eccesso di mortalità per tumori dellapleura rilevato nei settori manifatturieri navale, ae-ronautico e ferroviario o nell’edilizia e nella produ-zione di gas e di energia elettrica (caratterizzatidall’esposizione a fibre di amianto); l’eccesso di tu-mori delle cavità nasali osservato nei settori del le-gno e della produzione di mobili (caratterizzati daelevata esposizione a polvere di legno), oltre che inquello del cuoio e calzature (esposizione a polveridi cuoio), l’eccesso di mortalità per silicosi rilevatonella maggior parte dei comparti con riconosciutaesposizione a silice (cokerie, estrazione e prima la-vorazione dei metalli, estrazione minerali non me-talliferi, laterizi, ceramica e vetro, siderurgia, edili-zia), gli eccessi di morte per cadute accidentali ri-scontrati in comparti ad elevato rischio infortuni-stico (agricoltura, edilizia e genio civile). Il sistemasembrerebbe meno sensibile per la sorveglianza deitumori di origine occupazionale, non risultando ingrado di evidenziare eccessi di rischio relativi all’e-sposizione a cancerogeni, tranne che per quelli conelevata forza di associazione con la patologia edampia diffusione nel settore.

Tra i limiti si segnalano la ridotta specificità nel-la definizione della lavorazione svolta (con conse-guente difficoltà ad evidenziare incrementi di ri-schio in comparti caratterizzati da un elevato nu-mero di mansioni ed una alta variabilità nei tipi elivelli di esposizione), una certa quota di misclassi-ficazione nell’attribuzione del settore produttivoprevalente (essendo i dati INPS sull’occupazionesvolta riferiti ad un limitato periodo di tempo), lamancanza di informazioni su importanti fattori diconfondimento quali abitudine al fumo e consumo

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di alcool. Infine, il ricorso forzato ad una analisi dimortalità di tipo proporzionale determina possibilidistorsioni nelle stime di rischio qualora vi sianodifferenze nella mortalità generale tra gli apparte-nenti ai diversi settori produttivi. Nonostante i li-miti descritti, questo tipo di sorveglianza epide-miologica può rappresentare uno strumento di in-teresse soprattutto quando siano da descrivere cate-gorie di lavoratori la cui organizzazione (lavoratoriin unità produttive piccole e disperse su un ampioterritorio, lavoratori autonomi, artigiani) non per-metta di arruolare coorti sufficientemente numero-se da essere studiate ad hoc.

ALTRE INFORMAZIONI PER LE POLITICHE DEL

LAVORO?

Si è discusso nei paragrafi precedenti il valoreche possono rivestire questi dati per le politiche direvisione dei regimi previdenziali e per l’epidemio-logia occupazionale e la medicina del lavoro. Inrealtà alcuni degli articoli pubblicati in questa mo-nografia offrono lo spunto per approfondire alcuniaspetti della relazione tra lavoro e salute che sonostati finora poco esplorati su un piano nazionale, inparticolare quelli relativi all’invecchiamento dellaforza lavoro e alla mobilità lavorativa.

Numerose pubblicazioni hanno richiamato l’at-tenzione sull’incombente invecchiamento della for-za di lavoro e anche questa rivista ha dedicato spa-zio ai rischi per la salute dei lavoratori sempre piùanziani a fronte di un posto di lavoro pensato peruna popolazione più giovane (15). I dati dell’inda-gine Eurobarometer sulle condizioni di lavoro inEuropa alla fine degli anni ’90 illustrano moltochiaramente come la prevalenza delle condizioni dilavoro nocive nei vari paesi europei fosse più altatra i lavoratori giovani rispetto a quella dei lavora-tori anziani, ma anche come questa differenzascomparisse se si teneva in conto la composizioneprofessionale dei lavoratori giovani e di quelli an-ziani (40). Questo significherebbe che il mondoproduttivo europeo fa fronte all’invecchiamentodella popolazione spostando i lavoratori verso man-sioni meno esposte, invece di adeguare il lavoro percontrollare meglio le condizioni nocive. Anche l’ar-

ticolo sulle condizioni di lavoro e sui fattori stres-santi in un campione di lavoratori sindacalizzati delPiemonte (36) illustra che la distribuzione dellecondizioni nocive sarebbe più favorevole ai lavora-tori più anziani, ma solo tra gli uomini; inoltre, ag-giustando per la diversa composizione delle profes-sioni tra le diverse età, si ridurrebbe il vantaggiodegli anziani, suggerendo come, anche in questocaso, sia la mobilità professionale a far da camera dicompensazione dell’invecchiamento.

Nella stessa direzione vanno i dati sulla gravitàdegli infortuni per classi di età nell’articolo sull’uti-lizzo del RIDIT come indicatore di gravità (4). E’molto evidente che oltre i 45 anni la gravità mediadegli infortuni subiti è molto più elevata, indipen-dentemente dalle professioni; questo significa chela vulnerabilità biologica e sociale ai rischi per la si-curezza del lavoratore anziano potrebbe essere al-meno altrettanto importante della stessa natura dellavoro svolto, fornendo un ulteriore argomento allapriorità da dare alla trasformazione del posto e del-l’organizzazione del lavoro per renderla compatibi-le con le capacità funzionali di una forza lavoro cheinvecchia. A supporto di questa tesi va anche ilcontributo dell’articolo sull’occorrenza di infortuniripetuti (5), dove non si riscontra nessuna intera-zione tra la struttura per età e la professione nel ri-schio, a dimostrazione che si tratterebbe di due de-terminanti indipendenti (la vulnerabilità della po-polazione che invecchia e il rischio tecnologico le-gato alla particolare professione); dato che la vulne-rabilità biologica non sarebbe modificabile, soloagendo sul rischio tecnologico si potrebbe renderecompatibile il lavoro sicuro con una forza lavoropiù anziana. Dalle stesse fonti informative emergo-no anche la maggiore gravità media degli infortunie il maggior rischio di infortuni ripetuti nel com-parto artigiano rispetto a quello industriale, a paritàdi attività produttiva; una parte di questo effettosarebbe legato alla più diffusa evasione di notifica-zione degli eventi lievi nell’artigianato, ma la di-mensione del fenomeno è tale da far ipotizzare an-che una maggiore rischiosità di strutture ed impre-se di piccole dimensioni, quelle su cui peraltro sibasa lo sviluppo produttivo nel nostro paese. Eccoun’altra dimensione da prendere in considerazionetra le priorità per delle politiche del lavoro che vo-


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gliano incorporare la salute e la sicurezza tra i crite-ri costitutivi delle scelte.

Inoltre, queste condizioni nocive, quelle chimi-co-fisiche e di sicurezza e quelle psicosociali (straine insufficiente reward), si mostrano tra loro stretta-mente correlate, soprattutto tra le donne occupatenei lavoratori dei settori manifatturieri della plasti-ca, gomma, alimenti e della metalmeccanica (36).Gli interventi di prevenzione hanno iniziato datempo a riorientare l’attenzione sui nuovi rischi le-gati ai ritmi e tempi di lavoro, e ai movimenti ripe-tuti; questo contributo dimostra su un piano piùampio quanto siano rilevanti e diffusi i fattori di ri-schio psicosociali, accanto ai più tradizionali fattoridi rischio, e come su questo piano possa essere cer-cata la specifica suscettibilità di genere per la pro-mozione della salute occupazionale femminile.

Il secondo aspetto generale della relazione tra la-voro e salute su cui questi dati forniscono un con-tributo originale è quello della mobilità lavorativa.L’argomento è di particolare attualità dato che lamobilità professionale condizionata alla salute sa-rebbe una delle risposte più utilizzate per far fronteall’invecchiamento della popolazione lavorativa. Uncontributo originale della ricerca sui dati dello Stu-dio Longitudinale Torinese è già stato pubblicatosulla letteratura scientifica e non viene quindi ri-portato in questa monografia (8). In quel caso erastato possibile studiare l’importanza relativa dei di-versi determinanti della mobilità lavorativa: la posi-zione sociale, il genere, l’appartenenza etnica e an-che lo stato di salute. Lo studio ha chiaramente di-mostrato che i lavoratori meno istruiti, quelli pro-venienti da famiglie immigrate a Torino dal Sud,quelli di genere femminile e quelli che avevanoavuto un problema di salute sufficientemente im-portante da meritare un ricovero avevano dimostra-to minori probabilità di progredire in una scala diprestigio occupazionale tra il 1981 e il 1991, men-tre avevano una maggiore probabilità di essereespulsi dal mercato del lavoro. Tuttavia, l’importan-za relativa di una compromissione della salute neldeterminare l’esperienza di mobilità discendenteera decisamente inferiore a quella delle altre carat-teristiche considerate. Dunque, secondo questostudio la mobilità discendente condizionata ad unasalute compromessa rappresenterebbe sicuramente

uno dei meccanismi di generazione delle disegua-glianze professionali nella salute, ma la sua impor-tanza relativa sarebbe modesta, con un impatto sti-mato di poco superiore al 10% delle differenze pro-fessionali nella mortalità tra gli uomini. Lo stessostudio esaminava anche l’esperienza di mortalitàdella popolazione, successivamente all’esperienza dimobilità, e suggeriva che l’esperienza del pensiona-mento, tra coloro che si ritirano non per motivi disalute, fosse associata con un maggior rischio dimortalità rispetto a quanti continuavano a lavorarea parità di età, professione e stato di salute di par-tenza. Questo riscontro getterebbe una luce sinistrasull’efficacia degli interventi di compensazione deilavori usuranti che agiscono sulla leva dell’età odell’anzianità pensionabile, se è vero che ad unpensionamento prematuro potrebbe corrispondereun aumento dei rischi per la salute.

Tra gli interventi pubblicati sulla monografiauno si sofferma sull’uso di una fonte informativaabbastanza inusuale per la letteratura medica: l’in-dagine ISTAT sulle forze di lavoro (46). In unaedizione speciale del 1999 sono stati rilevati datisulla relazione tra sicurezza, salute e mobilità lavo-rativa. Da questa fonte risulta abbastanza evidentel’importanza relativa che la compromissione dellasalute può avere sulle scelte di lavoro di una perso-na: il 4,3% dei pensionati si è ritirato per ragioni disalute, il 3,8% dei non occupati che non cercanopiù lavoro lo fanno per ragioni di salute; una fra-zione molto ridotta di lavoratori part time, lo0,16%, ha scelto questo regime a causa della salute;solo il 2% degli infortunati negli ultimi dodici mesiha deciso di cambiare lavoro a causa dell’infortu-nio. Complessivamente anche da questa fonte ri-sulta che la mobilità lavorativa condizionata dallostato di salute sia un fenomeno significativo ma didimensioni contenute.

Sempre allo scopo di studiare i determinanti del-la mobilità lavorativa correlata alla salute è statoesplorato il contributo che poteva offrire la fonteinformativa INPS sulle assenze per malattia (22).L’articolo che riferisce di questa esperienza conclu-de che questa fonte informativa può offrire una ba-se per lo studio dei differenziali professionali nel-l’assenteismo solo all’interno di categorie di attivitàeconomica al cui interno la disciplina dei permessi

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di malattia sia omogeneamente regolamentata edapplicata. Viceversa, lo studio dei cambiamenti nel-la carriera lavorativa delle persone conferma unadiscreta associazione tra lo stato di salute, misuratoattraverso i permessi di malattia, e la mobilità lavo-rativa verso posizioni più sfavorevoli.

In conclusione, anche sul versante degli inter-venti e delle politiche del lavoro la monografia di-mostra che un sistema di monitoraggio e sorve-glianza delle differenze professionali nella salute èin grado di offrire contributi stimolanti per la valu-tazione degli effetti da questi prodotti.

SVILUPPI

Uno dei principali limiti di un sistema di sorve-glianza come quello documentato in questa mono-grafia è, da un lato, l’impossibilità di misurare le di-seguaglianze professionali nella speranza di vita edi salute ad un livello nazionale, dall’altro, la po-vertà di informazioni sulle diseguaglianze di reddi-to per professioni e sul loro impatto sulla salute.

Ad esempio, rispetto al passato cominciano adessere disponibili anche nel nostro paese stime del-le diseguaglianze nella salute legate al reddito; talistime mostrano differenze anche più intense diquelle misurate sulla classe sociale (10, 37).

Queste nuove stime offrirebbero una base opera-tiva più utile per l’introduzione di misure perequa-tive degli svantaggi professionali nella salute, misu-re perequative che potrebbero agire non più solo etanto sull’età o sull’anzianità pensionabile, quantosulla determinazione del beneficio pensionistico.Infatti il beneficio viene computato con algoritmiche incorporano i contributi versati dalla persona alnumeratore e la speranza di vita media al denomi-natore. E’ evidente che l’utilizzo della media dellasperanza di vita penalizza le categorie con speranzadi vita peggiore, che così usufruiscono di un benefi-cio pensionistico cumulativo minore a vantaggiodelle categorie con speranza di vita migliore. Pervenire incontro a questa sperequazione si potrebbeintrodurre una speranza di vita ad assetto variabilein funzione di un indicatore misurabile di reddito,che fosse disponibile contemporaneamente sia nelsistema informativo che registra i contributi versati

(INPS, INPDAP), sia nelle statistiche che misura-no la variazione della speranza di vita, ad esempioil reddito rilevato in anagrafe tributaria o quellodesumibile dalle retribuzioni assicurate.

Questa monografia dimostra chiaramente chel’Italia ha tutti gli ingredienti per impiantare un si-stema di monitoraggio che la collocherebbe tra ipaesi che stanno all’avanguardia in Europa nellostudio delle differenze professionali nella salute,come i paesi scandinavi. Purtroppo questi ingre-dienti rimangono ampiamente sottoutilizzati, so-prattutto a causa delle difficoltà di uso integrato deidati della pubblica amministrazione, in particolaredelle fonti informative INPS, INAIL, ISTAT eAnagrafe Tributaria. Gli studi inclusi nella mono-grafia hanno dimostrato che queste fonti, se inte-grate con appropriate procedure di record-linkage (alivello di popolazione o campionario), sono in gra-do di seguire nel tempo gli esiti di salute (mortalitàe salute riferita in ISTAT, morbosità in fonti infor-mative regionali o del Ministero della salute o inINPS, infortuni in INAIL) relativamente alle sto-rie professionali (rilevate in INPS o in ISTAT) o direddito (rilevate in Anagrafe Tributaria). Occorreuscire dalla fase di sperimentazione in cui si è ri-masti fino a questa monografia per entrare in un si-stema informativo integrato che a regime realizzicon periodicità queste integrazioni tra i dati e leopportune valutazioni statistiche ed epidemiologi-che, per produrre stime sulle differenze professio-nali e per reddito nella salute valide per tutto il ter-ritorio nazionale.

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