Dilatation FAV sous échoDr Antoine DIARD

Médecin Vasculaire

Bordeaux

Pourquoi la question se pose?

•ATL FAV : • Echoguidage? Echonavigation?• Répétition des actes:• Exposition aux RX patients et opérateurs• Produits de contraste iodé avant dialyse

Echoguidage

• La ponction, mais pas seulement:• Avant la procédure:

• Données de l’examen oriente la stratégie (choix du site de ponction, du matériel et du déroulement de la procédure)

• Pendant la Procédure:• Ponction, progression du guide, de la sonde

• Repérage, franchissement et positionnement du matériel sur la lésion cible

• Adaptation de la stratégie en temps réel.

• Après la procédure:• Contrôle de l’efficacité

• Dépistage, traitement des complications

L’echoguidage

• Moins d’échec et de complications

• Moins d’irradiation du patient et du personnel

• Moins de contre indication

• Economie de temps et d’argent

RISQUED’ÉVÉNEMENTINDÉSIRABLE

MAÎTRISEDU PRATICIEN«AVEUGLE »

?

Recommandations

Tim Maecken, MD; Thomas Grau, MD, PhDUltrasound imaging in vascular access Crit Care Med 2007 Vol. 35, No. 5 (Suppl.)

Recommandat ions

sur

l 'uti l isat ionde

l 'échographie

lors

de

la

mise

en

placedes

accès

vasculaires

Paul

J.

Zetlaoui 1,

Hervé

Bouaziz 2,

Denis

Jochum 3,

Eric

Desruennes4,

Nicolas

Fritsch 5,

Frédéric

Lapostolle 6,Thierry

Pirotte 7,

Stéphane

Villiers8,

Sébastien

Pierre9

1. Hôpi tal

de

Bicêtre,

service

d'anesthésie-réani mation,

78,

rue

du

Général -Leclerc,

94275 Le

Kremlin-Bi cêtre,

France

2. Hôpi tal

Central ,

CO

no4,

service

d'anesthési e-réani mati on

chi rurgicale,

54035

Nancy, France

3. Groupe

hospitalier

du

Centre

Alsace

(GHCA),

hôpital

Albert-Schw ei tzer,

service

d'anesthésie-réanimation, Colmar,

France

4. Institut

Gustave-Roussy,

service

d'anesthésie-réanimati on,

Vi llejui f,

France

5. Hôpi tal

d'i nstruction

des

Armées

Robert-Picquéservice

d'anesthésie-réanimation,

Vi llenave-d'Ornon, France

6. Hôpi tal

Avicenne,

université

Pari s

13,

Sorbonne

Paris

Cité,

EA

3509,

Samu

93,

UF recherche-ensei gnement-qualité,

Bobigny,

France

7. Uni versité

Cathol ique

de

Louvain,

cliniques

universitaires

Saint-Luc,

service

d'anesthésiologie, Bruxell es,

Belgique

8. Hôpi tal

Sai nt-Louis,

service

d'anesthésie -réani mation

chirurgicale,

1,

avenue

Claude-Vellefaux, 75475

Pari s

cedex

10,

France

9. Institut

universitaire

du

cancer

Toulouse–Oncopol e,

uni té

d'anesthésiologie,

Toulouse, France

Correspondance :

Sébastien Pierre,

Instit ut

universitaire

du

cancer

Toul ouse–Oncopole,

unité

d' anesthési ologie, 1,

avenue

Irène-Jol iot-Curi e,

31059

Toulouse

cedex

9,

France.

pi erre.sebastien@iuct-oncopol e.fr

Guidelines on

the

use

of

ul t rasound

guidance

for

vascular

access

Disponible sur

i nternet

le

:

22 janvier

2015

Reco

mm

an

dati

on

sfo

rma

lisées

d'e

xp

ert

s

Anest h

Reanim.

2015;

1:

183 –189

en

ligne

sur

/

on

line

onwww .em-consulte.com/ revue/ anreawww .sciencedirect.com

Irradiation médicale Multiplicité des explorations

Expositions médicales aux radiations1

Dose reçue

(mSv)

Type de

rayonnement –

énergie (kV)

Particularités

Radiographie dentaire Une grande variété dans les expositions peut exister suivant

les appareils util isésRétro-alvéolaire 0,001–0,008 X, 50 kV

Panoramique 0,03 X, 50 kV

Radiographie osseuse La divulgation d'une informat ion claire et systématique sur la

dose reçue au pati ent reste encore à parfaireMembres et articulati ons 0,01 X, < 50 kV

Bassin 0,7 X, < 50 kV

Mamm ographie

(dose glandulaire

moyenne)

2 + 2 X, 30 kV La dose moyenne au sein dépend également de sa densité :

plus le sein est dense, plus la dose est élevée

Scannographie L'utili sation de produits de contraste iodés pendant l'examen

pourrait augmenter la dose équivalenteCérébral 2,3 X, 75–100 kV

Abdomino-pelvien 10 X, 75–100 kV

Angiographie La dose dél ivrée lors de la pose de stent peut être importante

(jusqu'à 200 mSv)Conventionnel le 3–10 X, 90–120 kV

Coronarographie 8–30 X, 90–120 kV

1Données de l'IRSN (http:/ / www.irsn.fr) à l'exception des mammographies [10].

Optimisation du radioguidage: Diminution de la dose délivrée

Effet des faibles doses

• Effets de l’exposition aux radiations: • Pas de linéarité des effets par rapport à la dose

• Faibles doses: • certaines agissent comme ‘vaccination’ taux de réparation cellulaire

(Protéine ATM)

• Mais Il existe une fragilité d’une partie de la population au niveau de gènes sensibles aux radiations : mutation Gène ATM, BRCA1, BRCA2 excès de risque cancer du sein (x10)

• Grande variabilité en fonction rythme de répétition des expositions

Les faibles doses de radiations : vers unenouvel le lect ure de l'évaluat ion du risque ?

Anne-Fleur Perez, Clément Devic, Catherine Colin, Nicolas Foray

Syn

thèse

Bull Cancer 2015; 102: 527–538

en lig ne sur / on line onw ww.em -consulte.com/ revue/ bulcanw ww.sciencedirect .com

Est-ce légitime?

• Non infériorité des résultats vs RX seuls?

• Plus de risque ou moins de risque pour le patient?

• Procédure simplifiée ou complexifiée pour l’opérateur?

• Etend les indications de traitement?

• Dilate FAV sous écho: Pour qui , sous quelles conditions.

Angioplasties écho-guidées des accès vasculaires d’hemodialyse

F. ABBADIE (1), D.AGUILERA (2), G. KOSMADAKIS (2)

(1) Unité de médecine vasculaire, centre hospitalier de Vichy.

(2) Service de maladies métaboliques et dialyse, centre hospitalier de Vichy

Méthodes

• Inclusion de toutes les angioplasties de FAV de dialyse pratiquées sous écho-doppler au CH Vichy du 1er janvier 2015 au 1er juillet 2016

• Exclusion :

• Recanalisation d’occlusion complète

• Angioplastie de sauvetage (débit <100 mL/min.)

• Angioplastie artérielle exclusivement

Population

Sexe (H/F) (32/18)

Age (ans ) 72.9 (36-93)

Moyen de dialyse

FAV

FAV non utilisée

Cathéter

Encore non dialysé

39 (78%)

11 (22%)

5 (10%)

6 (12%)

Localisation FAV

Avant-bras

Pli du coude

29 (58%)

21 (42%)

78 ATL chez 50 patients

Type de FAV

Radio-céphalique

Ulno-basilique

Brachio-céphalique

Brachio-basilique

Pontage brachio-brachial

Saphène

Prothétique

Allogreffe

27 (54%)

2 (4%)

13 (26%)

5 (10%)

3 (6%)

1 (2%)

1 (2%)

1 (2%)

Résultats : maladie sténosanteIndications

Chute du débit

Défaut de maturation

Veine tendue pulsatile

Difficultés de ponction

44 (56.4%)

13 (16.7%)

15 (19.2%)

6 (7.7%)

Nombre de sténose par patient

Moyenne

1

2

3

1.5

39 (50%)

34 (43.6%)

3 (0.4%)

Localisation(s) sténose(s)

Post-anastomotique abord distal,

Veine de drainage abord distal,

Veine de drainage abord proximal,

Post-anastomotique abord proximal,

Crosse céphalique,

Jonction basilo-brachiale

Artère radiale,

Prothèse:

Anastomose proximale,

pontage,

Anastomose distale

28 (35,9%)

22 (28,2%)

14 (17,9%)

4 (5,1%)

5 (6,4%)

2 (2,6%)

10 (12,8%)

3 (3,8%)

2 (2,6%)

2 (2,6%)

Résultats : faisabilité

Franchissement de sténose, : 100%

Utilisation de la scopie: 3 cas (3,8%)

1 difficulté de franchissement de la sténose finalement franchie par une nouvelle ponction sous écho,

1 image d’ensemble pour la transmission aux collègues néphrologues

1 image de référence pré-thérapeutique avant traitement d’une complication d‘un geste pratiqué dans un autre centre (resténose + faux-anévrysme)

Au final : gestes en totalité effectués sous écho

Avant Après

Complications

Complications aiguës

N 78

Hématome de paroi 39 (50%)

Thrombose complète de la veine 2 (2.6%)

Rupture 1 (1.3%)

Spasme artériel 2 (2.6%)

Thrombose artérielle radiale perte secondaire de la FAV 1 (1.3%)

Pseudo-anévrysme à J12, opéré 1 (1.3%)

Hématome au point de ponction 2 (2.6%)

Guidelines

ArunyJE, et al.Quality improvement guidelines for percutaneous management of the thrombosed or dysfunctional dialysis access. Standards of Practice Committee of the Society of Cardiovascular & Interventional Radiology. J Vasc Interv Radiol 1999;10:491–498.

« Les complications majeures et mineures apparaissent jusqu’à 10% des patients. - Les taux de complication peuvent être attendus à niveau plus bas lors de la prise en charge de FAV non thrombosées. »

Revue de la littérature: Sous RXComplications aiguës DerDerian

2014

Gallagher

2012

Gorin

2012

Wakabayashi

2013

Aktas

2015

Turmel

2001

N 78 336 185 31 4869 228 69

Hématome de paroi 39 (50%) 136 (40,5%) 75 (41%) 1 (0,4%)

Thrombose 3 (3,9%) 5 (1,5%) 4 (5%) 1 (0,4%)

Rupture 1 (1.3%) 32 (9,5%) 35 (19%) 4 (surgical) 1 (0,4%) 9 (13%)

Spasme 2 (2.6%) 26(7,7%) 4 (1,7%)

Hématome au point de ponction 2 (2.6%) 13 (3,9%) 1bactériémie

Ballon rompu nécessitant une

chirurgie

2 (surgical) 1

Pseudo-anévrysme 1 (1.3%) 3 (surgical)

Echec 0 1 (0,5%) 2 (7%) 138 (2,8%)

Simplification des procédures

• écho guidage :

• Gain de temps ou perte de temps?• La navigation sans RX : probablement une perte de temps pour un

praticien expérimenté en RX.• Le gain réel, c’est la qualité de l’analyse diagnostique et de la

cartographie ultrasonore effectuée en amont qui conduit àréaliser le geste thérapeutique approprié et la stratégie de réalisation de la procédure

LIVE

Signe du Sablier

Abandon après nouvelle déthrombose

Sténose intra stent

AMONT du STENT

Aval stent

Défaut de maturation FAV

Suivi

Changement de stratégie