COLUNA/COLUMNA. 2008;7(2):177-182 Discectomia endoscópica percutânea lombar (DEPL) Percutaneous endoscopic lumbar discectomy (PELD) Discectomía endoscópica percutánea lumbar (DEPL) Gun Choi 1 Sang Ho Lee 2 Rodrigo Junqueira Nicolau 3 ABSTRACT The percutaneous endoscopic lumbar discectomy (PELD) is already being applied to treat differents types of soft dic herniations such as: migrated, foraminal, transforaminal and extraforaminal disc herniations. Its initial approach has shifted from an indirect central decompression to a direct epidural targeted fragmentectomy with its clinical outcomes comparable to those of conventional open discectomy. However, despite the good outcomes reported for this endoscopic procedure for various lumbar spinal pathologies, its procedure still seems to be somewhat complicated for most spine surgeons. This phenomenon might be attributable to the technical aspect of the procedure as well as the necessity of proper selection of patients. In this article, we have dealt with the basic principle and technique for various surgical conditions, regarding the transforaminal approach. Although these descriptions are totally based on our CIRURGIA MINIMAMENTE INVASIVA/MINIMALLY INVASIVE PROCEDURE ARTIGO DE ATUALIZAÇÃO/UPDATE ARTICLE 1 Presidente do Centro de Cirurgia Minimamente Invasiva - “Spine Treatment Center at Wooridul Spine Hospital” - Seul, Coréa. 2 CEO of Wooridul Spine Hospital - Seul, Coréa. 3 Estagiário de Cirurgia Minimamente Invasiva - “Wooridul Spine Hospital” - Seul, Coréa. Recebido: 02/05/08 Aprovado: 10/06/08 RESUMO A discectomia percutânea endoscopica lombar (DEPL), já está sendo utilizada para o tratamento de praticamente todos os tipos de hérnia do disco intervertebral, incluindo hérnias foraminais, extrafora- minais ou migradas, quando não há calcificação do disco. O conceito inicial passou de uma descompressão central indireta para a ressecção precisa do fragmento herniado, apresentando re-sultados clínicos semelhantes aos da discectomia aberta convencional. Apesar dos bons resultados relatados por esta técnica endoscópica para várias doenças da coluna lombar, este procedimento, como qualquer outro, apresenta suas limitações, além de parecer um pouco complicado para a maioria dos cirurgiões de coluna. Este fenômeno pode ser atribuído à falta de familiarização com a técnica do procedimentoetambémpelanecessidade da correta seleção do paciente. Neste ar- RESUMEN La discectomía percutánea endoscó- pica lumbar (DEPL), ya está siendo utilizada para el tratamiento de prácti- camente todos los tipos de hernia del disco intervertebral, incluyendo hernias foraminales, extraforaminales o migradas, cuando no hay calcifica- ción del disco. El concepto inicial pasó de una descompresión central indirecta para al resección precisa del fragmento herniado, presentando resultados clínicos semejantes a los de la discectomía abierta convencional. A pesar de los buenos resultados relatados por esta técnica endoscópica para varias enfermedades de la columna lumbar, este procedimiento, como cualquiera otro, presenta sus limitaciones, además de parecer un poco complicado para la mayoría de los cirujanos de la columna. Este fenómeno puede ser atribuido a la falta de familiarización con la técnica aa_02_177_182.indd 1 08-07-2008 18:20:58
ABSTRACTThe percutaneous endoscopic lumbar discectomy (PELD) is already being applied to treat differents types of soft dic herniations such as: migrated, foraminal, transforaminal and extraforaminal disc herniations. Its initial approach has shifted from an indirect central decompression to a direct epidural targeted fragmentectomy with its clinical outcomes comparable to those of conventional open discectomy. However, despite the good outcomes reported for this endoscopic procedure for various lumbar spinal pathologies, its procedure still seems to be somewhat complicated for most spine surgeons. This phenomenon might be attributable to the technical aspect of the procedure as well as the necessity of proper selection of patients. In this article, we have dealt with the basic principle and technique for various surgical conditions, regarding the transforaminal approach. Although these descriptions are totally based on our
CiRuRGiA miNimAmENTE iNvASivA/miNimALLy iNvASivE PRoCEDuREARTiGo DE ATuALizAção/uPDATE ARTiCLE
1Presidente do Centro de Cirurgia Minimamente Invasiva - “Spine Treatment Center at Wooridul Spine Hospital” - Seul, Coréa.2CEO of Wooridul Spine Hospital - Seul, Coréa.3Estagiário de Cirurgia Minimamente Invasiva - “Wooridul Spine Hospital” - Seul, Coréa.
Recebido: 02/05/08 Aprovado: 10/06/08
RESumoA discectomia percutânea endoscopica lombar (DEPL), já está sendo utilizada para o tratamento de praticamente todos os tipos de hérnia do disco intervertebral, incluindo hérnias foraminais, extrafora-minais ou migradas, quando não há calcificação do disco. O conceito inicial passou de uma descompressão central indireta para a ressecção precisa do fragmento herniado, apresentando re-sultados clínicos semelhantes aos da discectomia aberta convencional. Apesar dos bons resultados relatados por esta técnica endoscópica para várias doenças da coluna lombar, este procedimento, como qualquer outro, apresenta suas limitações, além de parecer um pouco complicado para a maioria dos cirurgiões de coluna. Este fenômeno pode ser atribuído à falta de familiarização com a técnica do procedimento e também pela necessidade da correta seleção do paciente. Neste ar-
RESumEN La discectomía percutánea endoscó-pica lumbar (DEPL), ya está siendo utilizada para el tratamiento de prácti-camente todos los tipos de hernia del disco intervertebral, incluyendo hernias foraminales, extraforaminales o migradas, cuando no hay calcifica-ción del disco. El concepto inicial pasó de una descompresión central indirecta para al resección precisa del fragmento herniado, presentando resultados clínicos semejantes a los de la discectomía abierta convencional. A pesar de los buenos resultados relatados por esta técnica endoscópica para varias enfermedades de la columna lumbar, este procedimiento, como cualquiera otro, presenta sus limitaciones, además de parecer un poco complicado para la mayoría de los cirujanos de la columna. Este fenómeno puede ser atribuido a la falta de familiarización con la técnica
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tigo, abordaremos os princípios básicos e a técnica para diferentes características da doença discal, referente à abordagem endoscópica transforaminal. Entretanto, estas descrições são totalmente baseadas na experiência do autor principal e, portanto, não foram estatisticamente analisadas.
DESCRITORES: Discotomia percutânea/métodos; Procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos/métodos; Deslocamento do disco intervertebral/cirurgia; Endoscopia
experiences and therefore have not been statiscally analyzed.
del procedimiento y también por la necesidad de la correcta selección del paciente. En este artículo, aborda-remos los principios básicos y la técni-ca para diferentes características de la enfermedad discal, referente al abordaje endoscópico transforaminal. Todavía, estas descripciones son total-mente con base en la experiencia del autor principal y por tanto no fueron estadísticamente analizadas.
DESCRIPTORES: Discectomía percutánea/métodos; Procedimientos quirúrgicos mínimamente invasivos/métodos; Desplazamiento del disco intervertebral/cirurgía; Endoscopía
iNTRoDuçãoA ciatalgia é uma das queixas mais freqüentes que o cirurgião de coluna recebe de seus pacientes ambulatoriais. Mixter, em seu artigo histórico, descreveu detalhadamente a etiologia da ciatalgia e a sua correlação com a hérnia discal lombar1. O tratamento cirúrgico desta doença tem variado ao longo do tempo desde a laminectomia e discectomia até as mais recentes cirurgias percutâneas. Com a popularização das cirurgias minimamente invasivas da coluna vertebral, a discectomia percutânea endoscópica lombar tem-se tornado um ícone para o tratamento das hérnias discais, em virtude das vantagens que este procedimento apresenta em relação à discectomia tradicional.
O objetivo deste artigo é apresentar uma revisão e atualização dos aspectos básicos da discectomia endoscópica percutânea lombar.
HiSTÓRiCoA nucleotomia percutânea pósterolateral não vizibilizada foi introduzida por Hijikata em 19752. Kambin e Gellman reportaram que 72% dos 136 pacientes submetidos ao tratamento com a técnica percutânea lateral similar ao método aplicado por Hijikata foram bem sucedidos3. Em 1983, Schreiber et al, realizaram a abordagem biportal com discoscópio e injetou corante de índigo carmine, para corar de azul o núcleo pulposo que estava alterado e evidenciar as fissuras do ânulo fibroso4. A técnica endoscópica para a descompressão da estenose do recesso lateral por meio da anulectomia e ressecção dos osteófitos, utilizando instrumentos como fórceps e trefinas e um endoscopio de 30º e um sem angulação, foi relatada por
Kambin et al., em 19965. Mathews, em 1997, demonstrou que a foraminoscopia foi bem sucedida6. Estes fatos inauguraram a era da cirurgia endoscópica transforaminal para o tratamento da hérnia discal lombar. Em 2000, Yeung desenvolveu um equipamento padrão para a cirurgia endoscópica transforaminal, o Yeung Endoscopic Spine System (YESS) (Richard Wolf surgical intrumet company, Vernos Hills, Illinois, USA)7. Em 2004, Tsou and Yeung et al. descreveram a discectomia endoscópica transforaminal pósterolateral seletiva e a anuplastia térmica bipolar por radiofreqüência para dor lombar discogênica crônica8. Reutten, em 2005, apresentou o acesso extremamente lateral utilizando a abordagem endoscópica uniportal transforaminal9. Schubbert e Hoogland, no mesmo ano apresentaram uma técnica para remover fragmentos de discos sequestrados por nucleotomia transforaminal e foraminoplastia com fresas10.
Choi et al., em 2006, relataram a abordagem inter-laminar entre L5/S1 para hérnia discal intracanal11. Em 2007, Choi et al. reportaram uma série de 41 pacientes com hérnia discal extraforaminal, tratados por uma técnica denominada fragmentectomia extraforaminal dirigida e relatou um índice de sucesso de 92%12.
REviSão ANATÔmiCATodos os especialistas em cirurgias da coluna estão familiarizados com a anatomia normal e patológica desta região. No entanto, a região que necessita maior atenção nos casos do DEPL é a região do forame intervertebral. A via mais utilizada para a ressecção das hérnias discais, pelo procedimento endoscópico, é a via tansforaminal pela zona
de segurança do triângulo descrito por Kambim. Então, é muito importante apresentar uma breve revisão da anatomia desta região. Lembramos que o DPEL também pode ser realizado pelas vias extraforaminal e interlaminar.
Principais estruturas do forame intervertebral• Raiz nervosa (junção da raiz ventral e dorsal dentro da
bainha da raiz);• Bainha da raiz - é a estrutura que comunica a região
mais central, em contato com o saco dural e continua distalmente pelo nervo até a sua junção com o epineuro na região distal do forame;
• Vasos linfáticos;• Ramo espinhal da artéria segmentar, a qual ao entrar no
forame, divide-se em três ramos menores, para suprir o arco posterior, estruturas neurais e intracanais, e a porção posterior do corpo vertebral;
• Veias comunicantes entre o plexo venoso interno e externo do plexo venoso vertebral;
• Nervos meníngeos recorrentes (sinuvertebrais);• Tecido adiposo ao redor de todas as estruturas citadas.
Características do forame intervertebral• A maior dimensão súpero-inferior do forame ocorre
em L2/L3 e a menor entre L5/S1. Logo a dimensão do forame diminui de superior para inferior.
• A dimensão ântero-posterior do forame é praticamente constante em todos os níveis lombares. Geralmente, menor do que a dimensão súpero-inferior¸ apenas em L5/S1 a dimensão AP é maior que a dimensão súpero-inferior;
• O forame de L1 a L4 tem forma de “pera invertida” e entre L5 e S1 geralmente é oval;
• As dimensões do forame no sexo masculino são um pouco maiores do que no sexo feminino;
• Durante o envelhecimento e com os eventos degenerativos as dimensões do forame são alteradas.
Anatomia da zona de segurança triangularEsta região é delimitada, anteriormente, pela raiz nervosa; inferiormente, pela placa terminal da vertebra inferior; posteriormente, pelo processo articular superior da vertebra inferior e, medialmente, pela raiz nervosa descendente, que é a raiz que está passando pelo canal e será a raiz emergente no nível inferior (Figura 1). A região de maior segurança para a inserção da cânula do endoscópio é a porção inferomedial do triângulo. A superfície do ânulo fibroso nesta região está coberta principalmente por tecido adiposo, e é rica em terminações nervosas e vasculares. Estas características são clinicamente importantes quando a anulotomia necessita ser realizada.
iNSTRumENToS ESPECiAiS PARA A DEPLEndoscópioHá diversos endoscópios no mercado, cada um tem suas vantagens e desvantagens. Em geral, o endoscópio é composto por uma óptica, uma haste, onde estão as lentes,
Figura 1Triângulo de segurança descrito por Kambin. A região inferomedial é a zona de maior segurança para a introdução do canal de trabalho
Fonte: traduzido de: Kambin P, Gellman H. Percutaneous lateral discectomy of the lumbar spine. A preliminary report. Clin Orthop. 1983;(174):150-67.
o sistema de fibra óptica, para a transmissão de luz, o canal para irrigação e um canal para trabalho, por onde passam os instrumentos (Figura 2). Outras considerações, sobre o endoscópio: • É inserido dentro de canula para obter o “canal de
trabalho”;• Endoscópios sem eixo central são mais adequados para a
região lombar e torácica, pois fornecem maior visibilidade do campo, sendo possível olhar nas periferias e ao redor do campo cirúrgico;
• A foma elíptica do endoscópio, ao ser inserida dentro da cânula, a qual é arredondada, fornece espaços por onde o fluxo de irrigação pode ser eliminado;
• As cânulas de trabalho mais atuais são as maiores e permitem a passagem do endoscópio, pinças, drills e outros instrumentais, se necessário.
Figura 2Endoscópio
Características dos intrumentais para cirurgia endoscópica Os intrumentais para o procedimento endoscópico diferem dos da cirurgia aberta pelas seguintes razões: • Pela distância até a estrutura a ser abordada, o com-
primento deve ser bem maior;• Eles possuem marcações de profundidade ao longo do
seu comprimento;• As suas terminações são levemente anguladas para faci-
litar a vizibilização;
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• Pelo longo braço de alavanca entre a empunhadura e a ponta do intrumental os movimentos realizados pelo cirurgião são amplificados;
• Pelo fato do instrumental ser longo, a sensibilidade pela palpação fica um pouco prejudicada. Desta forma, o cirurgião deve recorrer à imagem do monitor, que é o seu principal suporte e estar bem familiarizado com a relação de pronfundidade, sendo capaz de ter uma orientação tridimensional e espacial daquilo que está vendo.
ANESTESiAUma das principais características do DEPL é poder ser realizada sob anestesia local. Não sendo necessário o uso de anestesia geral ou regional. Portanto, não apenas evita possíveis complicações relacionadas com a anestesia geral, como, também, reduz o tempo de hospitalização e o tempo de convalescença, permitindo que o paciente retorne o mais depressa para suas funções pré-operatórias. Para aumentar ainda mais a segurança do procedimento, é necessário que o paciente esteja orientado durante todo o tempo. Por meio das suas respostas, pode-se evitar possíveis lesões neurológicas.
Infiltração e bloqueio epidural seletivo para DEPLO anestésico local de escolha é a lidocaína a 1%, pois apresenta início rápido de ação e seu efeito persiste entre uma hora e uma hora e meia, que é o tempo aproximado do procedimento. Esta concentração de lidocaína (1%) permite bloquear as fibras sensitivas sem inibir a resposta motora, permitindo movimentos, caso o paciente seja solicitado. A lidocaina 2% não é utilizada (Figura 3).
Figura 3Entre 3 a 4cc de lidocaína são injetados no espaçoepidural durante a inserção da agulha antes de perfurar o ânulo
Sedação conscienteA sedação inicia no quarto quando são administrados três miligramas de midazolam (0,05mg/Kg) intramuscular uma hora antes da cirurgia. Na sala cirúrgica, após o posicionamento do paciente, o anestesista repete meta-de da dose do midazolam, se o paciente não estiver sono-lento. Durante o procedimento é utilizado o fentanil, (50 microgramas), intravenoso, que pode ser repetido (dose máxima de 500 microgramas). A monitorização contínua da pressão arterial, da saturação de oxigênio e o eletrocoagulograma são fundamentais. Oxigênio suple-mentar é administrado com a máscara de Venturi.
DEPL para hérnias discais não migradas – abordagem transforaminalPraticamente todas as herniações discais, centrais e parame-dianas, podem ser excisadas pela abordagem transforaminal por meio da zona triangular de segurança descrita por Kambim.Para entender corretamente o tratamento da hérnia discal pela técnica percutânea, é necessário entender a ana-tomopatologia destas herniações. Quando o disco lombar so-fre herniação para o canal medular, com ou sem a lesão do ligamento longitudinal posterior (LLP), o fragmento herniado toma a forma de um iceberg. O ápice é a porção mais distal da herniação, localizada além do ânulo ou do LLP, a base, larga, fica na região subanular. A região da hérnia, que localiza-se entre estas duas extremidades, sofre estreitamento em virtude da compressão do ânulo ou do LLP, denominando-se colo ou pescoco da hérnia. Logo, é necessário que este estreitamento seja liberado antes da remoção do fragmento. Isto pode ser conseguido com o uso da coagulação por radiofreqüência, ou pelo Ho-YAG laser. O uso de um destes instrumentais é fundamental para a execução deste importante passo do procedimento.
A técnica cirúrgica pode ser descrita, conforme o caso ilustrativo (Figuras 4 e 5). O paciente é posicionado em decúbito ventral com quadris e joelhos levemente fletidos. O ponto de entrada da agulha é determinado previamente de acordo com a ressonância nuclear magnetica (RNM) e a tomografia computadorizada (TC). Este ponto deve ser individualizado (Figura 5). Deve-se considerar as ca-racterísticas anatômicas da hérnia como localização e ex-tensão. Quanto ao paciente deve-se avaliar o seu tamanho e a presença de hipertrofia facetária.
Após anestesia do ponto de entrada na pele e do trajeto da cânula, insere-se uma agulha longa que, com auxílio de radioscopia, deve ser posicionada na incidência antero-posterior, na linha média interpedicular e, no perfil, deve estar na margem posterior do disco (Figura 6). Após o correto posicionamento a discografia é realizada. Utiliza-se contraste e corante (indigo carmine). Uma nova anestesia é feita na região do ânulo fibroso (Figura 3). Pela agulha, insere-se um fio de Kirschner, que é utilizado como fio guia. Por ele, as cânulas vão sendo inseridas através de pequena incisão (1cm), até a introdução da última cânula, que formará o canal de trabalho (Figura 5). Então, o endoscópio é introduzido na cânula. Após a confirmação da orientação, observa-se a porção subligamentar do fragmento herniado corado. Utilizando a combinação de coagulação por radiofreqüência, laser e fórceps, inicia-se a retirada deste material (Figura 6-A). Obtém-se, então, uma “cavidade de trabalho”, na qual o defeito do ânulo é identificado (Figura 6-B e C). O colo do fragmento herniado é liberado das aderências com laser e probe de radiofreqüência. A porção posterior do fragmento herniado fica exposta e deve ser retirado com uso de fórceps. O fragmento é removido. Um tecido excisado de aspecto fibroso e não corado, geralmente aderido ao fragmento co-rado, confirma a completa ressecção da hérnia (Figura 6-D). O endoscópio é retirado e um dreno de sucção é inserido pela cânula. A ferida é suturada (Figura 7).
Figura 4RNM pré-operatória e planejamento do ponto de entrada
Figura 5Imagem da radioscopia intraoperatória: em cima, à esquerda, introdução da agulha para determinação do canal de trabalho (discografia e introdução da cânula). Abaixo, à esquerda, após a introdução das cânulas (imagem em perfil). À direita, vista ântero-posterior e a posição do canal de trabalho
Figura 6Orientação: 12h dorsal - 3h caudal - 6h ventral – 9h cranial. A) Introdução do endoscópio. Superiormente, observa-se a gordura epidural e uma porção do ligamento amarelo. B) Espaço de trabalho. C) Após retirada da porção subanular vizibiliza-se a ruptura do ânulo. D) Após a remoção do PLL e ânulo, observa-se a raiz descendente completamente descomprimida
Figura 7Pós-operatório, DEPL
Vantagens da DEPL• Técnica minimamente invasiva, causando mínima lesão
às estruturas não envolvidas na doença;• Não há lesão da musculatura paraespinhal;• Mínima possibilidade de lesão das estruturas neurológicas
e vasos sangüíneos, levando à menor possibilidade de fibrose pós-operatória;
• Não leva a instabilidade do segmento;• Por poder ser realizada sob anestesia local e com as
respostas do paciente, há uma menor possibilidade de lesões neurológicas, além de permitir que o procedimento seja feito de forma ambulatorial, com mínimo tempo de internação;
• Adequado para pacientes que apresentem comorbidades e não possam ser submetidos à anestesia geral;
• Bom procedimento em casos de revisão, pois não há necessidade de abordar a fibrose causada pelo proce-dimento anterior;
• Baixa possibilidade de infecção por ser realizado sob irrigação contínua;
• Mínima incisão com bom efeito cosmético.
Complicações da DEPL• Fragmento remanescente é a principal causa de insucesso
do procedimento. Entretanto, como descrito por Lee et al.13, isto ocorre mais freqüentemente em casos de hernias com grande compressão do canal e migradas;
• Possibilidade de causar lesões neurológicas, princi-palmente na raiz emergente, por excessiva mobilização da cânula. Também há possibilidade de lesão do saco dural.
• Possibilidade de formação de hematoma o qual pode necessitar de drenagem pela mesma via ou por uma via aberta;
• Discite, rara pelo uso continuo de irrigação com solução contendo antibiótico;
• Lesão dos vasos ou intestino do retroperitôneo ao realizar a inserção do canal de trabalho. Esta complicação pode ser facilmente evitável, apenas acompanhando a introdução da agulha, também na incidência de lateral;
• Existe a possibilidade de aumento da pressão intracra-niana, devido à irrigação contínua no espaço epidural, que pode levar a sintomas transitórios, como convulsões.
CoNCLuSão A discectomia endoscópica percutânea lombar pode ser uma técnica minimamente invasiva efetiva para o tratamento de hérnias discais não calcificadas.
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