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Divisão de Clínica Cirúrgica III
Discussão de CasosGrupo de Cirurgia Oncológica
12 de junho de 2007
Conrado Alvarenga
Daniel Benitti
Mauricio Sorbello
E´p
Divisão de Clínica Cirúrgica IIIProf. Dr. Samir Rasslan
Disciplina de Cirurgia Geral
07/12/09 Dr. Vitor Moutinho Jr
Serviço de Cirurgia Geral –HCFMUSP
Médico Preceptor
Anamnese
Paciente RAS, 76 anos, masculino, natural de MG procedente SP, aposentado.
QP: dor e aumento da barriga há 4 dias
HMA: paciente refere quadro de dor abdominal em cólicas em hipogástrio há 4 dias, acomapanhada de distensão abdominal, náuseas e 2 episódios de vômitos. Refere piora progressiva do quadro e disúria no período.
AnamneseAMP:
Hemorroidectomia há 4 anos. Constipação intestinal
AMF: Neoplasia de cólon D na mãe aos 72 anos Pai hipertenso e dislipidêmico
HV: tabagista ½ maço dia / 10 anos
Exame Físico REG, Consciente, orientado, eupneico,
acianótico, febril (39⁰C), desidratado 2+/3+, anictérico. FR: 18; FC:116, PA: 110x70
Tórax: MV + S/ RA bilateral
Cardio: BCNF, 2T, R, sem sopros, taquicárdicas.
Abdome: Sem cicatrizes, levemente distendido, doloroso em hipogastrio e FIE, sem massas palpáveis, DB negativo, RHA +, Giordano negativo, Murphy negativo, TR: N.D.N.
Exames Laboratoriais
Leuco 19200 (14% Bastões)Hb 16,1Ht 48Lipase 8Amilase 80Urina I > 1.000.000 leuco
Bactérias +++/4Ureia 50Creatinina 1,2Sódio 146Potássio 3,6
Rx de Abdome
Rx de Cúpulas
Conduta ?
Diagnóstico?
Conduta?
Doença Diverticular O que é divertículo? Quais os fatores predisponentes neste caso? Exames complementares Qual a classificação de Hinchey? Qual a conduta? Quando operar?
IdadeDieta pobre em fibrasObesidadeSedentarismoEhlers-Danlos, Marfan, doença policística
Fatores de Risco
Doença Diverticular O que é divertículo? Quais os fatores predisponentes neste caso? Exames complementares Qual a classificação de Hinchey? Qual a conduta? Quando operar?
Etiologia fibras alimentares
volume fecal
pressão intraluminal
pressão parede colônica
Hipertrofia muscular,Divertículo de pulsão
força tênsil elasticidade idade
Schwartz's Principles of Surgery - 8th Ed. (2005), Lawrence Essentials of General Surgery, 2000
Up To Date, 2008
Fisiopatologia
Fisiopatologia
Up To Date, 2008
História Natural
Up To Date, 2008
Doença Diverticular O que é divertículo? Quais os fatores predisponentes neste caso? O que é diverticulite complicada? Exames complementares Qual a conduta neste caso? Quando devo operar?
Diverticulite Complicada
Peritonite difusa (perfuração livre)
Hemorragia Obstrução Abscesso Fístulas
Colovesical, colovaginal, coloentérica, colocutâneaSchwartz's Principles of Surgery - 8th Ed. (2005)
Diverticulite Complicada
Hinchey Stage
I Abscesso pericólicoII Abscesso retroperitoneal ou
pélvico III Peritonite purulentaIV Peritonite fecal
Schwartz's Principles of Surgery - 8th Ed. (2005)
Doença Diverticular O que é divertículo? Quais os fatores predisponentes neste caso? O que é diverticulite complicada? Exames complementares Qual a conduta neste caso? Quando devo operar?
Exames de Imagem - CT
www.medcyclopaedia.com
Divertículos com gás
Espessamento msentérico
www.medcyclopaedia.com
Gás na bexiga
Espessamento de cólon
Exames de Imagem - CT
Exames Complementares
Schwartz's Principles of Surgery - 8th Ed. (2005)
Townsend: Sabiston Textbook of Surgery,17th ed., 2004
Doença Diverticular O que é divertículo? Quais os fatores predisponentes? O que é diverticulite complicada? Exames complementares Qual a conduta neste caso? Quando devo operar?
Evolução
Jejum Hidratação Analgesia ATB
Ciprofloxacino 400mg IV 12/12h Metronidazol 500mg IV 8/8h)
Cirurgia
Doença Diverticular O que é divertículo? Quais os fatores predisponentes neste caso? O que é diverticulite complicada? Exames complementares Qual a conduta neste caso? Quando devo operar?
Tratamento OperatórioIndicações de cirurgia eletiva≥ 2 crises, tratadas clinicamente com sucesso1 crise com necessidade de internação em pacientes < 40 a1 crise complicada1 crise em imunocomprometidos Impossibilidade de definir neoplasia
Diverticulite ComplicadaHinchey I and II Drenagem percutânea guiada por TCRessecção eletiva, reanastomose primária
Hinchey III e IVCirurgia de Hartmann de emergência