Diabetes Mellitus de reciente diagnóstico después de pancreatitis aguda: revisión sistemática y meta análisis

María del Carmen Manzano Robleda

12 mayo 2014

Diabetes Mellitus de reciente diagnóstico después de pancreatitis aguda: revisión sistemática y meta-análisis

Introducción

• DM: una de las enfermedades más comunes en el mundo (2010, 25 millones personas diagnosticadas, 79 millones

pre-diabetes) • 7ª causa de muerte en EEUU• Riesgo de muerte x2 respecto a población

general• Aumenta riesgo: cardiopatía isquémica, EVC, falla renal,

disminución vista y ceguera

• Requieren mas servicios de salud (2-3 veces)• Absorbe el 15% de presupuesto nacional de

salud

Introducción

• Pancreatitis aguda (PA) enfermedad pancreática mas común

• Cursa con hiperglucemia de manera tempranaTransitoria

Resuelve en la mayoría de los pacientes

• No hay monitoreo de glucosa después del egreso del paciente

No hay relación entre alteración en las funciones endocrina y exocrina y severidad de PA

Introducción

• El tiempo que debe pasar para desarrollar prediabetes o DM después de una PA se desconoce

• Influencia de la etiología y la severidad de la PA?

Objetivo

Realizar una revisión sistemática de la prevalencia, el tiempo y co-variables de

prediabetes y DM después del primer episodio de PA

Mé

tod

os:

Est

rate

gia

de

bú

squ

ed

a

Estudios prospectivos: cambio

en la homeostasis de la glucosa posterior al alta por 1º PA (1m)

Mé

tod

os:

Est

rate

gia

de

bú

squ

ed

a

Estudios prospectivos: cambio

en la homeostasis de la glucosa posterior al alta por 1º PA (1m)

EMBASE (de 1980), MEDLINE (de 1946), SCOPUS (de 1966) a mayo 2013

Mé

tod

os:

Est

rate

gia

de

bú

squ

ed

a

Estudios prospectivos: cambio

en la homeostasis de la glucosa posterior al alta por 1º PA (1m)

EMBASE (de 1980), MEDLINE (de 1946), SCOPUS (de 1966) a mayo 2013

Resúmenes, humanos, adultos

Revisión de bibliografías para estudios relevantes

Mé

tod

os:

Est

rate

gia

de

bú

squ

ed

a

Estudios prospectivos: cambio

en la homeostasis de la glucosa posterior al alta por 1º PA (1m)

EMBASE (de 1980), MEDLINE (de 1946), SCOPUS (de 1966) a mayo 2013

Resúmenes, humanos, adultos

Revisión de bibliografías para estudios relevantes

‘acute pancreatitis’‘endocrine insufficiency’‘endocrine function’‘pancreatitis function’ ‘diabetes mellitus’ ‘pre diabetic state’‘type 2 diabetes mellitus’‘type 1 diabetes mellitus’ ‘adult onset diabetes mellitus’ ‘maturity onset diabetes’ ‘non-insulin dependent diabetes’ ‘insulin dependent diabetes’ ‘glucose intolerance’ ‘glucose homeostasis’

Métodos

Año País

Centros participantes (#) Diseño Fuente

Método de recolección de datos Criterios usados para clasificar PA

# individuos Edad

% Hombres IMC

Etiología PA Duración de seguimiento Prueba de glucosa utilizada Definición DM y prediabetes

Ocurrencia de prediabetes, DM y uso insulina Necrosis pancreática

Influencia de la homeostasis de Glu en posteriores ataques de PA

Métodos

Calidad de estudios

Newcastle-Ottawa Scale (NOS)

Selección de pacientes

Comparabilidad de grupos de estudio

Exposición y desenlaces de participantes

>5 = alta calidad

<4=baja calidad

Métodos

Definición pancreatitis aguda (PA):

2 o +

① Dolor abdominal característico② Amilasa y/o Lipasa >3 veces LSN③ Hallazgos característicos por TC

Severa: Atlanta, necrosis, hemorragiaLeve: resto

Métodos

Definición prediabetes

FBG: 5.6-7 mmol/L (o 100-126 mg/dL)

y/o

OGTT 2h: > 7.8 < 11 mmol/L (o 140-200 mg/dL)

Métodos

Definición DM

FBG: >7.8 mmol/L (o 140 mg/dL) o >7 mmol/L (o 126 mg/dL)

y/o

OGTT 2h: >11.1 mmol/L (o 200 mg/dL)

Tratamiento: insulina, hipoglucemiante o dieta

Métodos

Reporte de prevalencia de prediabetes, DM o DM+insulina diagnosticada posterior a 1º episodio

de PA

Diferentes cursos de tiempo:

12 meses

12-36 meses

36-60 meses

> 60 meses

Métodos

Stats Direct V.2.7.9 (Stats Direct 2008) para generar forrest plots (IC 95%)

Heterogeneidad I2 (25% baja, 50% moderada, 75% alta)

Sesgo de selección con prueba de Horbold–Egger

Métodos

Análisis por subgrupos de acuerdo a seguimiento medio (12m, 12-36m, 36-60m, >60m)

Análisis de sensibilidad para estudios que utilizaron definición de DM de la OMS 1999 y estudios con PA severa

Metaregresión para analizar si sexo, edad, duración de seguimiento o etiología PA tenían influencia significativa

Apego a PRISMA (metanálisis) y MOOSE (metaregresión)

Re

sult

ado

s

1102 individuos 3 CC 21 Norteamérica y Europa

1102 individuos 3 CC 21 Norteamérica y Europa

Alta calidad 75% (18)

Resultados: prediabetes y/o DM

Prevalencia 37% (IC 95% 30-45%, I2 70%)

Resultados: prediabetes

Prevalencia 16% (IC 95% 9-24%, I2 78%)

Resultados: prediabetes

Prevalencia 16% (IC 95% 9-24%, I2 78%)

Análisis de Sensibilidad: 9 estudios con PA severa

Prevalencia pre-DM 20% (IC 95% 13-29%; I2 9%)

Análisis de Sensibilidad:3 estudios definiciones OMS 1999

Prevalencia pre-DM 18% (IC 95% 2-47%, I2 92%)

Análisis de Sensibilidad: 10 estudios duración de seguimiento

Prevalencia de pre-DM 8-19%

* El riesgo relativo se mantiene en cualquier punto comparado con 12 m de seguimiento

Resultados: prediabetes

Resultados: DM

Prevalencia 23% (IC 95% 16-31%, I2 87%)

Resultados: DM

Prevalencia 23% (IC 95% 16-31%, I2 87%)

Análisis de Sensibilidad: 10 estudios (428 px) con PA

severa

Prevalencia DM 30% (IC 95% 20-41%, I2 78%)

Análisis de Sensibilidad: 5 estudios (188 px) con definición

OMS 1999

Prevalencia DM 21% (IC 95% 12-31%, I2 62%)

Análisis de Sensibilidad: 10 estudios tiempo de

seguimientoPrevalencia DM 15-24% hasta 60 m de PA

Prevalencia DM 40% > 60 m de PA* Incremento de 2.7 veces > 60 meses

Resultados: DM tratada con insulina

Prevalencia 15% (IC 95% 9-21%, I2 64%)

Resultados: DM tratada con insulina

Prevalencia 15% (IC 95% 9-21%, I2 64%)

Análisis de Sensibilidad: 7 estudios con PA severa

Prevalencia DM Insu 14% (IC 95% 9-21%, I2 45%)

Análisis de Sensibilidad: 4 estudios con definición OMS

1999

Prevalencia DM Insu 9% (IC 95% 6-14%, I2 0%)

Análisis de Sensibilidad: 10 estudios tiempo de

seguimientoPrevalencia DM Insu 11% hasta 12 m de PA

Prevalencia DM Insu 25% > 60 m de PA* Incremento de + 2 veces > 60 meses

Resultados: Metaregresión

Variables sin influencia significativa

Discusión

1º estudio que revisa sistemáticamente la evidencia disponible acerca de hiperglucemia después de 1º ataque de PA

Pre-DM y DM se presentaron en 40% después de la PA (25% DM y 70% DM+Insu)

Severidad de la PA poco efecto en pre-DM (20%) o DM (30%)

El riesgo de pre-DM o DM posterior a PA es independiente de la etiología, edad y género

Pre-DM y DM son mas prevalentes poco tiempo después de la PA (19 y 15% a 12 meses)

Discusión

PA causa de DM, DM tipo 3c (pérdida de células b por

necrosis)

Mas del 70% de los pacientes, <30% necrosis (¿otras causas?)

Discusión

Fortalezas del estudio

Evaluación > 100 pacientes

Estudios prospectivos, alta calidad

Análisis de sensibilidad

Análisis por subgrupos

Metaregresión

Discusión

Limitaciones del estudio

Heterogeneidad estadística Prueba de tolerancia a la glucosa para evaluar función

endocrina del páncreas (secreción de insulina, glucagon …?) Datos incompletos acerca de obesidad o AHF

Solo 4 estudios reportaron prevalencia según severidad de PA

Prevalencia de DM posterior a 1º ataque de PA comparado con sujetos sanos solo en 1 estudio

Omisión de estudios no-ingles

Conclusión

Pacientes con PA tienen una prevalencia del 40% de DM de reciente diagnóstico después de su egreso del hospital y el riesgo se duplica a 5

años

Necesidad de seguimiento formal