DIABETES GESTACIONAL

R1 MEDICINA FAMILIARMaría Alejandra García Arteaga

Diabetes gestacional (DMG) es una alteración en el metabolismo de los hidratos de carbono que se detecta por primera vez durante el

embarazo, traduce una insuficiente adaptación a la insulino resistencia que se produce en la

gestante.

Epidemiology of gestational diabetes mellitus and its association with Type 2 diabetes A. Ben-Haroush, Y. Yogev and M. Hod. 2003 Diabetes UK.Diabetic Medicine,21, 103–113

FACTORES MATERNOS

Edad mayor de 25 o 30 añosMultipariedadOrigen etnico. Hispano, afroamericanoIMC: > 25 kg/m2SCAntecedente de intolerancia a la glucosaSd. Ovario PoliquísticoAlta Ingesta de Grasas Saturadas

HISTORIA FAMILIAR

Diabetes mellitus en familiares de 1ºDMG en la Madre

ANTECEDENTES OBSTETRICOS

ADVERSOS

Malformaciones CongénitasMortinato/ObitosMacrosomía >percentil 90DMG previa

FACTORES DEL EMBARAZO

Ganancia >20 kg en actual gestacionPA altaEmbarazo MultipleReservas de Hiero Incrementado

Asociación Americana de Diabetes (ADA)

VALORACIÓN DE RIESGOSDMG

1er CPN

ALTO RIESGO • Marcada obesidad• Historia personal de GDM

Glucosuria• Historia Fliar diabetes TEST DE GLUCOSA

Reevaluar 24 y 28 Sem.

BAJO RIESGO

• <25 años • Peso NL preconcepción • Grupo étnico de

predominio bajo de GDM. • Sin antecedentes

familiares • Sin Historia ITG • Sin historia de resultado

obstétrico adverso

NO REQUIEREN

Diabetes management in pregnancy Haiju Henry Chirayath * Maternal & Fetal Health Research Centre, St. Mary’s Hospital, Manchester M13 0JH, United Kingdom Received 15 November 2005; accepted 6 March 2006

• Con 50g a toda mujer embarazada a la semana 24 a 28 de gestación.

• En pacientes con varios factores de riesgo se realizará en cualquier momento del embarazo; si el resultado es negativo, se repetirá a la semana 24 a 28 de gestación.

Se debe realizar curva de tolerancia a la glucosa en las 24 a 28 sdg en grupos de

alto riesgo, en pacientes con diabetes gestacional en embarazo previo o en toda

mujer con prueba de tamiz positiva.

POSITIVA >130 mg/dLDIAGNOSTICA >180 mg/dL

TAMIZAJE

TEST DE GLUCOSAO’SULIVAN

S: 59-79%, E: 91%

140-199 mg/dl

PTGO

CONFIRMAR DX

>200 mg/dl

CONFIRMA DX

CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES EN EL EMBARAZOCLASE

A Test de Tolerancia a la glucosa anormal. Glicemia de ayuno normal controlada solo con dieta.

B Inicio a los 20 años o más y duración menor de 10 años

C Inicio entre 10 – 19 años Duración entre 10 – 19 años

D Inicio antes de los 10 años Duración mayor de 20 años Retinopatía benigna

F Nefropatía Proteinuria

R Retinopatía proliferativa

RF Nefropatia Retinopatía proliferativa

H Enfermedad coronaria

T Transplante renal previo

Glicemia capilar pre-prandial

60 a 90 mg/dL

Glicemia capilar post-prandial

<120 mg/dL

Glicemia media semanal 80 – 100 mg/dL

HbA1C < 6,6%Hipoglicemias AusentesCetonurias Negativas

Control metabólico

DIABETES GESTACIONAL

PROGRESION DE LA INTERVENCIÓN

Langer O,Management of Gestational Diabetes : Pharmacology Treatment Option and Glycemic Control; Endocrinol Metab Clin N Am 35:2006: 56-78

Diseñado para conseguir:

Adecuada ganancia de peso.

Evitar la cetosis.

Control glucémico óptimo.

Menor excreción postprandial de glucosa.

ACOG, Practice Bulletin, Septiember 2001

GEIL P., SHANE-MCWHORTER L. Dietary Supplements in the Management of Diabetes: Potential Risks and Benefits. .J Am Diet Assoc. 2008;108:S59-S65.

Dieta

DIABETES GESTACIONAL

PROGRESION DE LA INTERVENCIÓN

TMN

La piedra angular de cuidado de un embarazo que es complicado por la diabetes es la dieta apropiada

IMC

Bajo peso

< 19.8 Kg/m2

Peso normal

19.8 - 26 Kg/m2

Sobrepeso

26.1-29 Kg/m2

Obesas

>29Kg/m2

Ganancia de peso

Kg.

12.5 – 18 11.5 - 16 7 – 11.5 Hasta 7

Cifuentes R. Texto de Obstetricia y Ginecología.. 2004.ed. Médica

DIABETES GESTACIONAL

GANANCIA DE PESO

Tratamiento de Elección

Dosis Individuales Según Perfil Glucémico

Glicemia Pre - 90 2

Dosis total Insulina/ día

Tratamiento de Elección

Dosis Individuales Según Perfil Glucémico

Glicemia Pre - 90 2

Dosis total Insulina/ día

InsulinaDIABETES GESTACIONAL

PROGRESION DE LA INTERVENCIÓN

Fracaso de Dieta

NPH

Rapida

1er trimestre 0.7u x Peso actual2do trimestre 0.8u x Peso actual3er trimestre 0.9-1u x Peso actualLanger O. Management of Gestational Diabetes: Pharmacologic Treatment Options and Glycemic Control. Endocrinol Metab

Clin N Am 35 (2006) 53–78

0.5-1UI/Kg/día

Griffith J., Care of diabetes in pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 243– 256

InsulinaDIABETES GESTACIONAL

PROGRESION DE LA INTERVENCIÓN

2/3MAÑANA

TARDE

NOCHE

MADRUGADA

2/3 NPH

1/3 Rapida

1/32/3 NPH

1/3 Rapida

AYUNO 11:00 h 15:00 h 20:00 h 02:00 h

MANEJO DE LA DIABETES EN EL EMBARAZO

No se recomendaba durante el embarazo.

Se contraindicaba por: Cruzar la placenta Estimular la producción excesiva de

insulina fetal (complicaciones)

Elliott y col. Demostraron: Glibenclamida cruza mínimamente la

placenta humana. En contraste en un estudio in vivo a

demostrado que la glibenclamida cruza la placenta en ratas embarazadas.

Lander, Oded. Management of Gestational Diabetes: Pharmacologic Treatment Options and Glycemic Control. Endocrinol Metab Clin 2006; 53–78

Hipoglicemiantes orales

Administración de ácido fólico y control adecuado de glucosa sanguínea

Monitorización mensual de niveles HbAlc hasta que se estabilicen en menos de 1% por encima del límite normal.

Evaluación con HC, EF, y laboratorios para determinar la presencia de complicaciones relacionadas con la diabetes:

• Nefropatía diabética: Proteinuria en 24h. Depuración de Cre, Cre sérica, y BUN (Trimestral)

• Retinopatía diabética: Envio a oftalmólogo 0-28 • Sistema cardiovascular: Determinación TA. Si están siendo

usados los IECA, se podrían reemplazar por tto < embriotóxico. Un EKG (10 o más años de diabetes, hipertensión, o otra evidencia de vasculopatía).

• Endocrino: Evaluar función tiroidea.

Periconceptional Care of Women with Diabetes Mellitus Gustavo Leguizamo´ n, MDa, Marı´ a L. Igarzabal, MDa, E. Albert Reece, MD, PhD, MBA. Obstetrics Gynecology Clinics of North America 34 (2007) 225–239

Manejo Preconcepcional

1er Trimestre 3er Trimestre

• 11-12 sem: Malformaciones

• 20-22 sem drllo anatómico

• 28 sem: C/2 sem, hasta termino embarazo Peso.

28 Sem C/2 sem

36 Sem C/Semanal

Diabetic-Associated Stillbirth: Incidence,Pathophysiology, and Prevention. Donald J. Dudley, MD. Obstettric Gynecology of Clinics North America 34 (2007) 293–307.What is appropriate fetal surveillance for women with diet-controlled gestational diabetes?. Lucy Loomis, MD, Jay Lee, MD, Elizabeth Tweed, MLISUniversity of Colorado at Denver Health Sciences Center. JFP_0306_CI.FinalREV2 2/21/06 8:55 AM Page 238.Antenatal Fetal Testing in Pregnancies Complicated by Gestational Diabetes Mellitus. Barak M. Rosenn. Copyright 2002, Elsevier Science (USA).

Incidencia 6 al 10%

Periconceptional Care of Women with Diabetes Mellitus Gustavo Leguizamo´ n, MDa, Marı´ a L. Igarzabal, MDa, E. Albert Reece, MD, PhD, MBA. Obstetrics Gynecology Clinics of North America 34 (2007) 225–239

Manejo Preconcepcional

SNC Y Esqueléticas Defectos del Tubo Neural Anencefalia Microcefalia

CARDIACA• Transposición de los Grandes

Vasos• Defectos del Septo Ventricular o

Atrial• Coartación de Aorta• Cardiomegalia

ANOMALIAS RENALES Hidronefrosis Agenesia Renal Duplicación Uretral

TGI• Atresia Duodenal• Atresia Anorectal

MANEJO INTRAPARTO

PARTO PROGRAMADO DESPUÉS DE LA SEMANA 38: En ausencia de estados patológicos que

afecten los resultados de morbilidad y mortalidad maternofetal

Embarazadas con diabetes que tienen un crecimiento normal del feto inductoconducción, control metabólico adecuado, pruebas de bienestar fetal sean normales

DMG no debe ser considerada una contraindicación para intentar un parto vaginal después de una cesárea

CUANDO REALIZAR CESAREA

• Peso fetal >4000gr• El American Collage of

Obstetricians 4250gr.

• Exceso innecesario de cesárea en mujeres con DMG.

• morbilidad materna• costos de salud.

• Mujer con diabetes y una historia de distocias de hombros

• Evaluación de la pelvis materna.

Manejo Intrateparto en DMG

RIESGO MATERNO DE DIABETES• Las mujeres con DMG tienen a lo largo de su

vida un riesgo del 50% al 60% de desarrollar diabetes tipo 2.

• Reclasificar a pacientes que cursaron con DMG o intolerancia a la glucosa, a partir de las 6 semanas posparto con una prueba de tolerancia a la glucosa con 75 gramos, en ayuno y 2 horas postprandial. Si el resultado es normal repetir a los 3 años y si indica intolerancia repetir al año.

• Factores clínicos (desarrollo de diabetes 5 años): La mayoría de las medidas de glucosa sérica

durante, o después del embarazo alteradas Obesidad ITG por tiempo prolongado.