Page 1
7/26/2019 Doc.chest Aj.wilaiwan 57
http://slidepdf.com/reader/full/docchest-ajwilaiwan-57 1/6
เอกสารประกอบการสอน การตรวจรางกาย Block introduction to clinical medicine I, II ป 2557
ลขสทธ คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลัยสงขลานครนทร นาไปใช ดัดแปลง โปรดอางอง
1
การตรวจทรวงอก โดย.. ผ ชวยศาสตราจารยแพทยหญงว ไลวรรณ วรยะไชโย
บทนา
การตรวจรางกายในระบบทางเดนหายใจสวนลางน ัน เปนเพยงสวนหน งของการตรวจรางกายท ังระบบ มหลักการตรวจเชนเดยวกับระบบอ น ๆ คอเร มจากการด คลา เคาะและฟง ประเดนท สาคัญของการตรวจคอจะตองหาส งผดปกต เพ อรวบรวมความผดปกตน ันมาวเคราะหวาในภาพรวมน ันความผดปกตบงบอกพยาธสภาพอะไรในปอด แลวนามาวเคราะหพรอมกับประวัต และสวนใหญรวมกับการอานภาพรังสปอดดวยเพ ออธบายในท สดวาผ ปวยมปญหาระบบทางเดนหายใจหรอไม
ในค มอน จะใหเทคนคการตรวจท ถกตองเพ อใหไดผลการตรวจท แมนยา โดยเฉพาะอยางย งเม อนักศกษานาไปฝกปฏบัตจนชานาญและใหตัวอยางความผดปกตเพ อความเขาใจมากข น
การด (Inspection)
1. บรเวณผนังทรวงอก (Chest wall) ควรตรวจในทานั ง (upright/sitting position)
ใหประเมนสัดสวนของความความหนาของทรวงอกจากดานหนาถงดานหลังเปรยบเทยบกับความกวางของทรวงอก (Ratio of theanteroposterior or A-P diameter to transverse diameter) ปกตมคาโดยประมาณระหวาง 1:2 และ 5:7
ความผดปกตของรปรางทรวงอกไดแก ผนังทรวงอกเปนรปทรงกระบอกท เรยก Barrel chest (A-P/ transverse diameter ใกลเคยงกับ 1:1)
ผนังทรวงอกเปนทรงแบนท เรยก Flat chest ( AP diameter ลดลง, สวนใหญนอยกวาคร งหน งของ transverse diameter)
นอกจากน ผ ตรวจตองตรวจความผดปกตของโครงสรางผนังทรวงอกท ังดานหนาและหลัง โดยพจารณาท ตาแหนงก งกลาง (Mid
position) ความผดปกต ไดแก
บรเวณดานหลัง kyphosis ( โครงสรางกระดกหลังโกงไปดานหลังเปนรปโคงดังภาพ)
scoliosis ( โครงสรางกระดกหลังเบ ยวไปดานขางดังภาพ)
Page 2
7/26/2019 Doc.chest Aj.wilaiwan 57
http://slidepdf.com/reader/full/docchest-ajwilaiwan-57 2/6
เอกสารประกอบการสอน การตรวจรางกาย Block introduction to clinical medicine I, II ป 2557
ลขสทธ คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลัยสงขลานครนทร นาไปใช ดัดแปลง โปรดอางอง
2
kyphoscoliosis ( ม kyphosis รวมกับscoliosis ดังภาพ)
บรเวณดานหนา จะเหนไดชัดในทานอนราบ:
pectus excavatum (funnel chest ) มการยบของกลางผนังทรวงอกดานหนาสวนลางดังภาพ
pectus carinatum (pigeon chest)มการนนข นของผนังทรวงอกบรเวณ sternumคลายอกไกดังภาพ
Page 3
7/26/2019 Doc.chest Aj.wilaiwan 57
http://slidepdf.com/reader/full/docchest-ajwilaiwan-57 3/6
เอกสารประกอบการสอน การตรวจรางกาย Block introduction to clinical medicine I, II ป 2557
ลขสทธ คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลัยสงขลานครนทร นาไปใช ดัดแปลง โปรดอางอง
3
2. การตรวจ อัตราการหายใจและรปแบบของการหายใจ (Respiratory rate and respiratory pattern)
ใหสังเกตรปแบบของการหายใจกอนวาสม าเสมอหรอไม ปกตควรใชเวลาแอบสังเกตอยางนอย 30 วนาท ขณะท ผ ปวยหายใจ
ธรรมดาในทานอนสบาย (supine and comfortable position)
โดยท ัวไป ผ ใหญหายใจนาทละ 15-20 ครั ง ท ังน ข นอย กับอรยาบถและมชวงหายใจออกนานกวาหายใจเขา ปกตทรวงอก
ดานหนาและหนาทองจะหายใจตามกัน (synchronization) ไดแกเม อหายใจเขา ทรวงอกดานหนาจะยกและขยายออก พรอมกับหนาทองจะปองออก
รปแบบการหายใจท ผดปกต (Abnormal pattern of breathing):
Hyperpnea / Kussmaul ‘s breathing หมายถงการหายใจลก มักพบในกรณ severe metabolic acidosis ใน sepsis หรอภาวะไตวายเร อรัง(chronic renal failure)
Tachypnea หมายถงการหายใจเรวและต น มักพบในกรณปอดอักเสบ ( pneumonia) หรอในภาวะหัวใจวายเฉยบพลัน (acute
pulmonary edema)
Bradypnea หมายถงการหายใจชาลงผดปกต มักพบในกรณท ไดยากดประสาท ( sedative drugs) มากเกนไป
Apnea หมายถงการหยดหายใจช ัวคราว มักพบใน sleep apnea syndrome ขณะนอนหลับ
Dyspnea หมายถงภาวะหายใจเรวและแรง มการใชกลามเน อชวยในการหายใจ( accessory muscle), โดยเฉพาะกลามเน อsternocleidomastoids, scaleni และ trapezii ในชวงหายใจเขาและใชกลามเน อหนาทองในชวงหายใจออก พบเหนลักษณะบ มผดปกตของ rib interspaces และ supraclavicular fossae ระหวางหายใจเขาดังท พบในโรค COPD และasthma ขณะจับหดฉับพลัน( acute severe exacerbation )
Abdominal paradox หมายถงการหายใจไมเขากันของทรวงอกและหนาทอง (non-synchronized paradoxical movement )
เปนการบอกภาวะ respiratory muscle fatique
Cheyne-Stokes Breathing หมายถงการหายใจท ไมสม าเสมอ มลักษณะท มการหายใจผดปกตเปนรปแบบพเศษโดยมการหายใจต นสลับกับแรงลกโดยเพ มข นทละนอยแลวกลับลดลงมาต นใหมจนในท สดหยดหายใจชวงส ัน ๆ แลวกลับมาเร มหายใจต นและหายใจลกเพ มข นอกดังภาพ มักพบในผ สงอาย ภาวะหัวใจวาย ใชยากดศนยหายใจ มพยาธสภาพไปกดท ระดับ diencephalons เน องจากแรงดันในสมองเพ มข นมาก (increase intracranial pressure) ดภาพดานลางประกอบ
Ataxic Breathing หมายถงการหายใจท ไมสม าเสมอ ท ไมมรปแบบพเศษชัดเจน อาจชาๆ เรวๆ ต น หรอลกเปนชวงส ันๆ คาดเดา ไม ได เน องจากศนยควบคมการหายใจผดปกต มักพบท ระดับ medulla ดภาพดานลางประกอบ
Page 4
7/26/2019 Doc.chest Aj.wilaiwan 57
http://slidepdf.com/reader/full/docchest-ajwilaiwan-57 4/6
เอกสารประกอบการสอน การตรวจรางกาย Block introduction to clinical medicine I, II ป 2557
ลขสทธ คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลัยสงขลานครนทร นาไปใช ดัดแปลง โปรดอางอง
4
3. ใหศกษาค นเคยกับตาแหนงท สาคัญของทรวงอก( normal and artificial landmarks) เพ อชวยอธบาย
ตาแหนงความคดปกตท ตรวจพบใหชัดเจนข น
Skeletal landmarks (ดรปดานขางประกอบ) :
Louis’ angle
Suprasternal notch
Various fossa ( supraclavicular,
infraclavicular)
Infrasternal angle( costal angle)
Xiphoid process
Intercostal space
Medial scapular border
Costovertebral angle
Artificial vertical landmarks:
(ดรปดานขางประกอบ) :
Midsternal line, midclavicular line
Anterior , posterior and midaxillary
line
Midspinal line, scapular line
4.
ใหสังเกตความผดปกตอ น ๆท สาคัญ ไดแก - ภาวะน วป มของน วมอและน วเทา (Clubbing of fingers and toes) สังเกตไดจากมมระหวางเลบกับฐานของเลบ หายไป (angle
between nail and nail bed)
- มหลอดเลอดบรเวณผนังหนาอก หรอคอเพ มมากข น (Increase collateral circulation at anterior chest and neck) อาจม ไหลบวมข นรวมดวย บงบอกภาวะมการอดกั นของหลอดเลอด superior vena cava (SVC obstruction)
- cyanosis หมายถงภาวะท ขาดออกซเจนในเลอดท รนแรง ในกรณ central cyanosis ใหสังเกตท สของล นเม อใหผ ปวยอาปาก จะเปนสมวงคล า สวนกรณท เปน peripheral cyanosis ซ งเกดจาก peripheral circulation ไมเพยงพอ อาจพบสมวงคล าของเลบอยางเดยว
Page 5
7/26/2019 Doc.chest Aj.wilaiwan 57
http://slidepdf.com/reader/full/docchest-ajwilaiwan-57 5/6
เอกสารประกอบการสอน การตรวจรางกาย Block introduction to clinical medicine I, II ป 2557
ลขสทธ คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลัยสงขลานครนทร นาไปใช ดัดแปลง โปรดอางอง
5
การคลา (Palpation)
1. ประเมนตาแหนงของหลอดลม trachea วามการเบ ยงเบนหรอไม
ใหประเมนในทาน ังโดยใหผ ปวยน ังตัวตรง บาต ังในระดับเดยวกันและมองตรงไปขางหนา ใหวางน วท ถนัด (น วช ) ลงบนหลอดลม trachea ท บรเวณ sternal notch แลวไถลน วไปดานขางของหลอดลม trachea ท ังสองขางประเมนความเบ ยงเบนของ trachea โดยประเมนชองวางระหวาง trachea กับกระดกไหปลารา (clavicles) ท ังสองดาน
2.
ประเมนการขยายของทรวงอก (chest expansion):
2.1 ดานหลัง เทคนค : วางหัวแมมอท ังสองขางท กลางหลังขนานกับระดับซ โครงท สบหางจากกลางหลังเทา ๆ กันพรอมกับแนบฝามอสองขางบรเวณดานขางของซ โครง (grasping the lateral rib cage) โดยรวบเขากลางหลังเลกนอย (รปประกอบ)
ใหสังเกตการขยายของทรวงอกโดยดการเคล อนไหวของตาแหนงของน วหัวแมมอท ขยับออกหางจากกลางหลังขณะใหผ ปวยหายใจเขาออกลก ๆ
2.2 ดานหนา เทคนค : วางหัวแมมอท ังสองขางบนขอบผนังซ โครงดานลางตรงกลางหนาอกท ังสองดานในระยะหางเทากัน และวางฝามอแนบสนทตามแนวซ โครงดานขาง (รปประกอบ)
ใหสังเกตการเคล อนท ของน วหัวแมมอท ังสองขางหางจากจดก งกลางทรวงอกขณะท ทรวงอกขยายเม อใหผ ปวยหายใจเขาออกลกๆ.
3. ตรวจ vocal/tactile fremitus
Fremitus หมายถง เสยงสะเทอนท สัมผัสไดของเสยงพดท ส ันสะเทอนผานจากหลอดลมไปส ผนังทรวงอกเม อใหผ ปวยพด เปนการตรวจท บอกความหนาแนน (density) ของเน อปอดท บรเวณสัมผัส
เทคนค :
ใหผ ปวยพดภาษาอังกฤษ “Ninety-nine” หรอภาษาไทย “หน ง- หน ง- หน ง”ขณะท ใชฝามอดานสันมอสวนใตน วมอแตะท ผนังทรวงอกท ตาแหนงสมมาตรกันท ังสองขาง เพ อ เปรยบเทยบความแตกตางขอ งแรงส ัน สะเทอนดังกลาว ในการตรวจ อาจตรวจเปรยบเทยบจากบนลงลาง หรอจากลางข นบนก ได โดยตรวจซาย-ขวาท ตาแหนงสมมาตรกันทกครั ง
ในภาวะปกต ท ตาแหนงสมมาตรกันจะรับสัมผัสเทากัน และจะไมเทากันเม อผดปกต เม อแรงส ันสะเทอนลดลงท เรยก Fremitus ลดลง มักพบในกรณมน าในชองเย อห มปอด เน องอกท เย อห มปอดหรอเน องอกใน
เน อปอดบรเวณท สัมผัสตรวจพบ Fremitus เพ มข นเม อเน อปอดบรเวณท สัมผัสมสภาวะ consolidation
การเคาะ (Percussion)
การเคาะบนผนังทรวงอกท ัวไปจะทาใหเกดเสยงโปรง(เรยก resonance) ท เปนผลจากแรงสั นสะเทอนผานจากผนังหนาอกส เน อปอด การเคาะจะชวยแยกความผดปกตของพยาธสภาพในทรวงอกไดวาเปนลม น า หรอกอนไดเม อพยาธสภาพน ันอย ในระดับลก 5-7
เซนตเมตรจากผนังทรวงอกเทาน ัน จงไมสามารถตรวจสอบไดแมนยาเม อพยาธสภาพอย ในแนวลกมาก
เทคนค : ใหเคาะท ตาแหนงท ตรวจ 1-2 ครั งตดกันเปรยบเทยบเสยงเคาะท ตาแหนงท สมมาตรกัน การเคาะใหตรวจจากบนลงลางหรอลางข นบนก ไดแลวแตสะดวก ขอสาคัญตองเคาะใหมมาตรฐานเดยวกันจงจะสามารถแยกความผดปกตจรงได
ปกตเสยงท เคาะบรเวณตับจะเปนลักษณะเสยงทบ และเสยงท เคาะบรเวณปอดสวนลางดานหนาอาจไดยนลักษณะเสยง Tympanic เกดจากลมในกระเพาะ (gastric air bubble)
เคาะไดเสยงทบ (Dullness) เม อมน าหรอกอนแทนท สถานะลมในเน อปอดหรอเย อห มปอดและเคาะไดเสยงโปรงผดปกตเวลามพยาธสภาพถงลมในเน อปอด(Lung bullae) ถงลมพอง (Emphysema) และ พยาธสภาพท มลมแทรกระหวางเย อห มปอด (Pneumothorax)
Page 6
7/26/2019 Doc.chest Aj.wilaiwan 57
http://slidepdf.com/reader/full/docchest-ajwilaiwan-57 6/6
เอกสารประกอบการสอน การตรวจรางกาย Block introduction to clinical medicine I, II ป 2557
ลขสทธ คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลัยสงขลานครนทร นาไปใช ดัดแปลง โปรดอางอง
6
ขอแนะนาการเคาะใหมมาตรฐาน .
1.
ใชปลายน วกลางของมอขางท ถนัดกระดกข นแลวเคาะลงในแนวต ังฉากอยางรวดเรว และกระดกน วข นทันท การเคล อนของน วใช แรงสวงเหว ยงจากขอมอเทาน ันเพ อควบคมแรงเคาะใหมมาตรฐานเดยวกัน (กอนเคาะใหวางแขนใหอย ในระดับใกลผนังทรวงอก)
2.
ตาแหนงท เคาะไดแกบรเวณน วกลางสวนท อย ระหวางขอ proximal interphalangeal (PIP) และ distal interphalangeal (DIP)
ของมออกขางหน งซ งตองวางแนบใหแนนบนผนังทรวงอกโดยตรง 3.
ปลายเลบน วกลางของมอท เคาะจะตองขลบใหส ันอย เสมอ
*ควรฝกเคาะบนโตะดวยหลักการท แนะนาใหมแรงสวงคลองแคลวและมน าหนัก
การฟง (Auscultation)
ปกต เสยงหายใจเขาจะยาวกวาหายใจออกซ งจะไดยนเฉพาะชวงตนเทาน ัน เม อฟงผานเน อปอด เรยกลักษณะเสยงน วา Vesicle
sound เสยงหายใจหนาบรเวณหลอดลม trachea มเสยงหายใจเขาและออกดังเทากัน เรยก tracheal sound
การฟงเสยงหายใจมประโยชน ในการประเมนเสยงตอไปน :1. เสยงอากาศผานหลอดลม trachea หรอหลอดลม bronchus
2.
เสยงน า น าเมอก (mucus) หรอการอดกั นของหลอดลม
3.
สภาพรอบเน อปอดและเย อห มปอด
ประเดนสาคัญคอ ประเมนวามผดปกตหรอไม อยางไรและตาแหนงใดขอแนะนา :
ให ใชดาน diaphragm ของเคร องมอ stethoscope แนบลงท ผนังทรวงอกใหแนนเพ อหลกเล ยงเสยง artifact ( ในกรณตรวจคนผอมมาก อาจใชดาน bell ตรวจแตตองแนบใหแนนสนทกับผนังทรวงอก)
ใหฟงเสยงหายใจโดยใหผ ปวยหายใจแรง ๆ หรอหายใจทางปากลก ๆ เปรยบเทยบเสยงหายใจของปอดสองขางในบรเวณท สมมาตรกันในระดับตาง ๆ
การฟงใหต ังใจพจารณา 1. คณภาพของเสยงในดาน ความดัง และความยาวของเสยงหายใจท ังเขาและออก
2. ตรวจหาเสยง adventitious/added
3. ประเมนเสยง vocal resonance วาผดปกตหรอไม ( โดยใหผ ปวยพดคาวา หน ง-หน ง-หน ง หรอเสยง อยาว ๆ)
เสยงผดปกตท ฟงผาน stethoscope :
Bronchophony ไดแกลักษณะเสยงพดท ไดยนดังและชัดข นเม อฟงเสยงปอด มักพบในกรณ consolidation ของเน อปอด
Egophony ไดแกลักษณะเสยงข นจมกคลายเสยงแพะไดยนเสยง “ay”แทนเม อใหพด “eee” มักพบใน consolidation ของเน อปอด
Whispered pectoriloquy ไดแกเสยงชัดผดปกตเม อใหผ ปวยพดเสยงกระซบ พบในพยาธสภาพ consolidation ของเน อปอด
เสยงแทรกผดปกต ( Adventitious sound หรอ added sound ):
- Rhonchi ไดแกเสยงหายใจผดปกตท ไดยนตอเน อง (continuous sound) มักพบในชวงหายใจออก
- Wheezing/sibilant rhonchi ไดแกเสยงหายใจตอเน อง เปนเสยงความถ สง แสดงถงภาวะหลอดลมอดกั น มักพบใน
ผ ปวยขณะจับหด
- Sonorhous rhonchi ไดแกเสยงหายใจตอเน องท มความถ ต า แสดงวามเสยงเสมหะในหลอดลมใหญ - Crackles/crepitation/rales ไดแกเสยงแทรกท ไมตอเน อง (discontinuous breath sound)
ไดยนเสยง Fine crackles เม อมพยาธสภาพในถงลม เชน น าในปอดกรณหัวใจวาย (Pulmonary edema), ปอดอักเสบ(Pneumonia), ปอดพังผด (Fibrosing alveolitis) ; ไดยนเสยง medium or coarse crackles เม อมพยาธสภาพในหลอดลมใหญ เชน เสยงเสมหะในโรค Bronchiectasis
- Friction rubs ไดแกลักษณะเสยงแตกกรอบแกรบ โดยท ัวไปไดยนเสยงท ังชวงหายใจเขาและออก บอกพยาธสภาพเย อ
ห มปอดอักเสบ อาจไดยนช ัวคราว หรอหายไปเม อมน าแทรกในชองเย อห มปอด (pleural effusion)
![Finale 2004a - [Untitled1] · 2017. 2. 7. · V V? ### ### ### ### ### ### ### ### ### S A T B S 1 S 2 A 1 A 2 T 1 T 2 B 1&2 Orch. 57 ∑ 57 ∑ 57 ∑ 57 ∑ 57 œnœœœ (ah) 57](https://static.documents.pub/doc/80x56/60e478f9874e417df67d4cb9/finale-2004a-untitled1-2017-2-7-v-v-.jpg)
