7/26/2019 Doc.chest Aj.wilaiwan 57

http://slidepdf.com/reader/full/docchest-ajwilaiwan-57 1/6

เอกสารประกอบการสอน การตรวจรางกาย Block introduction to clinical medicine I, II ป 2557

ลขสทธ คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลัยสงขลานครนทร นาไปใช ดัดแปลง โปรดอางอง 

1

การตรวจทรวงอก  โดย.. ผ  ชวยศาสตราจารยแพทยหญงว ไลวรรณ วรยะไชโย 

บทนา 

การตรวจรางกายในระบบทางเดนหายใจสวนลางน ัน เปนเพยงสวนหน งของการตรวจรางกายท ังระบบ มหลักการตรวจเชนเดยวกับระบบอ น ๆ คอเร มจากการด คลา เคาะและฟง ประเดนท สาคัญของการตรวจคอจะตองหาส งผดปกต เพ อรวบรวมความผดปกตน ันมาวเคราะหวาในภาพรวมน ันความผดปกตบงบอกพยาธสภาพอะไรในปอด แลวนามาวเคราะหพรอมกับประวัต และสวนใหญรวมกับการอานภาพรังสปอดดวยเพ ออธบายในท สดวาผ  ปวยมปญหาระบบทางเดนหายใจหรอไม 

 ในค มอน จะใหเทคนคการตรวจท ถกตองเพ อใหไดผลการตรวจท แมนยา โดยเฉพาะอยางย งเม อนักศกษานาไปฝกปฏบัตจนชานาญและใหตัวอยางความผดปกตเพ อความเขาใจมากข น 

การด (Inspection)

1. บรเวณผนังทรวงอก (Chest wall) ควรตรวจในทานั ง (upright/sitting position)

 ใหประเมนสัดสวนของความความหนาของทรวงอกจากดานหนาถงดานหลังเปรยบเทยบกับความกวางของทรวงอก (Ratio of theanteroposterior or A-P diameter to transverse diameter) ปกตมคาโดยประมาณระหวาง 1:2 และ 5:7

ความผดปกตของรปรางทรวงอกไดแก   ผนังทรวงอกเปนรปทรงกระบอกท เรยก Barrel chest (A-P/ transverse diameter ใกลเคยงกับ 1:1)

  ผนังทรวงอกเปนทรงแบนท เรยก Flat chest ( AP diameter ลดลง, สวนใหญนอยกวาคร งหน งของ transverse diameter)

นอกจากน ผ  ตรวจตองตรวจความผดปกตของโครงสรางผนังทรวงอกท ังดานหนาและหลัง โดยพจารณาท ตาแหนงก งกลาง (Mid

position) ความผดปกต ไดแก 

บรเวณดานหลัง   kyphosis ( โครงสรางกระดกหลังโกงไปดานหลังเปนรปโคงดังภาพ)

  scoliosis ( โครงสรางกระดกหลังเบ ยวไปดานขางดังภาพ)

7/26/2019 Doc.chest Aj.wilaiwan 57

http://slidepdf.com/reader/full/docchest-ajwilaiwan-57 2/6

เอกสารประกอบการสอน การตรวจรางกาย Block introduction to clinical medicine I, II ป 2557

ลขสทธ คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลัยสงขลานครนทร นาไปใช ดัดแปลง โปรดอางอง 

2

  kyphoscoliosis ( ม kyphosis รวมกับscoliosis ดังภาพ)

บรเวณดานหนา จะเหนไดชัดในทานอนราบ:

  pectus excavatum (funnel chest ) มการยบของกลางผนังทรวงอกดานหนาสวนลางดังภาพ 

  pectus carinatum (pigeon chest)มการนนข นของผนังทรวงอกบรเวณ sternumคลายอกไกดังภาพ 

7/26/2019 Doc.chest Aj.wilaiwan 57

http://slidepdf.com/reader/full/docchest-ajwilaiwan-57 3/6

เอกสารประกอบการสอน การตรวจรางกาย Block introduction to clinical medicine I, II ป 2557

ลขสทธ คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลัยสงขลานครนทร นาไปใช ดัดแปลง โปรดอางอง 

3

2. การตรวจ อัตราการหายใจและรปแบบของการหายใจ (Respiratory rate and respiratory pattern)

 ใหสังเกตรปแบบของการหายใจกอนวาสม าเสมอหรอไม  ปกตควรใชเวลาแอบสังเกตอยางนอย 30 วนาท ขณะท ผ  ปวยหายใจ 

ธรรมดาในทานอนสบาย (supine and comfortable position)

 โดยท ัวไป ผ   ใหญหายใจนาทละ 15-20 ครั ง ท ังน  ข นอย กับอรยาบถและมชวงหายใจออกนานกวาหายใจเขา  ปกตทรวงอก

ดานหนาและหนาทองจะหายใจตามกัน (synchronization) ไดแกเม อหายใจเขา ทรวงอกดานหนาจะยกและขยายออก พรอมกับหนาทองจะปองออก 

รปแบบการหายใจท ผดปกต (Abnormal pattern of breathing):

  Hyperpnea / Kussmaul ‘s breathing หมายถงการหายใจลก มักพบในกรณ severe metabolic acidosis ใน sepsis หรอภาวะไตวายเร อรัง(chronic renal failure)

  Tachypnea หมายถงการหายใจเรวและต น มักพบในกรณปอดอักเสบ ( pneumonia) หรอในภาวะหัวใจวายเฉยบพลัน (acute

pulmonary edema)

  Bradypnea หมายถงการหายใจชาลงผดปกต  มักพบในกรณท  ไดยากดประสาท ( sedative drugs) มากเกนไป 

   Apnea หมายถงการหยดหายใจช ัวคราว มักพบใน sleep apnea syndrome ขณะนอนหลับ 

  Dyspnea หมายถงภาวะหายใจเรวและแรง มการใชกลามเน อชวยในการหายใจ( accessory muscle), โดยเฉพาะกลามเน อsternocleidomastoids, scaleni และ trapezii ในชวงหายใจเขาและใชกลามเน อหนาทองในชวงหายใจออก พบเหนลักษณะบ มผดปกตของ rib interspaces และ supraclavicular fossae ระหวางหายใจเขาดังท พบในโรค COPD และasthma ขณะจับหดฉับพลัน( acute severe exacerbation )

   Abdominal paradox  หมายถงการหายใจไมเขากันของทรวงอกและหนาทอง (non-synchronized paradoxical movement )

เปนการบอกภาวะ respiratory muscle fatique

  Cheyne-Stokes Breathing  หมายถงการหายใจท  ไมสม าเสมอ มลักษณะท มการหายใจผดปกตเปนรปแบบพเศษโดยมการหายใจต นสลับกับแรงลกโดยเพ มข นทละนอยแลวกลับลดลงมาต นใหมจนในท สดหยดหายใจชวงส ัน ๆ แลวกลับมาเร มหายใจต นและหายใจลกเพ มข นอกดังภาพ มักพบในผ  สงอาย ภาวะหัวใจวาย ใชยากดศนยหายใจ มพยาธสภาพไปกดท ระดับ diencephalons เน องจากแรงดันในสมองเพ มข นมาก (increase intracranial pressure) ดภาพดานลางประกอบ 

   Ataxic Breathing หมายถงการหายใจท  ไมสม าเสมอ ท  ไมมรปแบบพเศษชัดเจน อาจชาๆ เรวๆ ต น หรอลกเปนชวงส ันๆ คาดเดา ไม ได เน องจากศนยควบคมการหายใจผดปกต มักพบท ระดับ medulla ดภาพดานลางประกอบ 

7/26/2019 Doc.chest Aj.wilaiwan 57

http://slidepdf.com/reader/full/docchest-ajwilaiwan-57 4/6

เอกสารประกอบการสอน การตรวจรางกาย Block introduction to clinical medicine I, II ป 2557

ลขสทธ คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลัยสงขลานครนทร นาไปใช ดัดแปลง โปรดอางอง 

4

3. ใหศกษาค  นเคยกับตาแหนงท สาคัญของทรวงอก( normal and artificial landmarks) เพ อชวยอธบาย 

ตาแหนงความคดปกตท ตรวจพบใหชัดเจนข น 

Skeletal landmarks (ดรปดานขางประกอบ) :

 

Louis’ angle 

  Suprasternal notch

  Various fossa ( supraclavicular,

infraclavicular)

  Infrasternal angle( costal angle)

  Xiphoid process

  Intercostal space

  Medial scapular border

 

Costovertebral angle

 Artificial vertical landmarks:

(ดรปดานขางประกอบ) :

  Midsternal line, midclavicular line

  Anterior , posterior and midaxillary

line

  Midspinal line, scapular line

4. 

 ใหสังเกตความผดปกตอ น ๆท สาคัญ  ไดแก - ภาวะน วป  มของน วมอและน วเทา (Clubbing of fingers and toes) สังเกตไดจากมมระหวางเลบกับฐานของเลบ หายไป (angle

between nail and nail bed)

-  มหลอดเลอดบรเวณผนังหนาอก หรอคอเพ มมากข น (Increase collateral circulation at anterior chest and neck) อาจม ไหลบวมข นรวมดวย บงบอกภาวะมการอดกั นของหลอดเลอด superior vena cava (SVC obstruction) 

- cyanosis หมายถงภาวะท ขาดออกซเจนในเลอดท รนแรง ในกรณ central cyanosis ใหสังเกตท สของล นเม อใหผ  ปวยอาปาก จะเปนสมวงคล า  สวนกรณท เปน peripheral cyanosis ซ งเกดจาก peripheral circulation ไมเพยงพอ อาจพบสมวงคล าของเลบอยางเดยว 

7/26/2019 Doc.chest Aj.wilaiwan 57

http://slidepdf.com/reader/full/docchest-ajwilaiwan-57 5/6

เอกสารประกอบการสอน การตรวจรางกาย Block introduction to clinical medicine I, II ป 2557

ลขสทธ คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลัยสงขลานครนทร นาไปใช ดัดแปลง โปรดอางอง 

5

การคลา (Palpation)

1. ประเมนตาแหนงของหลอดลม trachea วามการเบ ยงเบนหรอไม 

 ใหประเมนในทาน ังโดยใหผ  ปวยน ังตัวตรง บาต ังในระดับเดยวกันและมองตรงไปขางหนา  ใหวางน วท ถนัด (น วช ) ลงบนหลอดลม trachea ท บรเวณ sternal notch แลวไถลน วไปดานขางของหลอดลม trachea ท ังสองขางประเมนความเบ ยงเบนของ trachea โดยประเมนชองวางระหวาง trachea กับกระดกไหปลารา (clavicles) ท ังสองดาน 

2. 

ประเมนการขยายของทรวงอก (chest expansion):

2.1 ดานหลัง เทคนค : วางหัวแมมอท ังสองขางท กลางหลังขนานกับระดับซ  โครงท สบหางจากกลางหลังเทา ๆ กันพรอมกับแนบฝามอสองขางบรเวณดานขางของซ  โครง (grasping the lateral rib cage) โดยรวบเขากลางหลังเลกนอย (รปประกอบ) 

 ใหสังเกตการขยายของทรวงอกโดยดการเคล อนไหวของตาแหนงของน วหัวแมมอท ขยับออกหางจากกลางหลังขณะใหผ  ปวยหายใจเขาออกลก ๆ 

2.2 ดานหนา เทคนค : วางหัวแมมอท ังสองขางบนขอบผนังซ  โครงดานลางตรงกลางหนาอกท ังสองดานในระยะหางเทากัน และวางฝามอแนบสนทตามแนวซ  โครงดานขาง (รปประกอบ) 

 ใหสังเกตการเคล อนท ของน วหัวแมมอท ังสองขางหางจากจดก งกลางทรวงอกขณะท ทรวงอกขยายเม อใหผ  ปวยหายใจเขาออกลกๆ.

3. ตรวจ vocal/tactile fremitus 

Fremitus หมายถง เสยงสะเทอนท สัมผัสไดของเสยงพดท ส ันสะเทอนผานจากหลอดลมไปส ผนังทรวงอกเม อใหผ  ปวยพด เปนการตรวจท บอกความหนาแนน (density) ของเน อปอดท บรเวณสัมผัส 

เทคนค :

 ใหผ  ปวยพดภาษาอังกฤษ  “Ninety-nine” หรอภาษาไทย “หน ง- หน ง- หน ง”ขณะท ใชฝามอดานสันมอสวนใตน วมอแตะท ผนังทรวงอกท ตาแหนงสมมาตรกันท ังสองขาง เพ อ เปรยบเทยบความแตกตางขอ งแรงส ัน สะเทอนดังกลาว   ในการตรวจ อาจตรวจเปรยบเทยบจากบนลงลาง หรอจากลางข นบนก ได โดยตรวจซาย-ขวาท ตาแหนงสมมาตรกันทกครั ง 

 ในภาวะปกต  ท ตาแหนงสมมาตรกันจะรับสัมผัสเทากัน และจะไมเทากันเม อผดปกต เม อแรงส ันสะเทอนลดลงท เรยก Fremitus ลดลง มักพบในกรณมน าในชองเย อห  มปอด เน องอกท เย อห  มปอดหรอเน องอกใน

เน อปอดบรเวณท สัมผัสตรวจพบ Fremitus เพ มข นเม อเน อปอดบรเวณท สัมผัสมสภาวะ consolidation

การเคาะ (Percussion) 

การเคาะบนผนังทรวงอกท ัวไปจะทาใหเกดเสยงโปรง(เรยก resonance) ท เปนผลจากแรงสั นสะเทอนผานจากผนังหนาอกส เน อปอด การเคาะจะชวยแยกความผดปกตของพยาธสภาพในทรวงอกไดวาเปนลม น า หรอกอนไดเม อพยาธสภาพน ันอย ในระดับลก 5-7

เซนตเมตรจากผนังทรวงอกเทาน ัน จงไมสามารถตรวจสอบไดแมนยาเม อพยาธสภาพอย  ในแนวลกมาก 

เทคนค :  ใหเคาะท ตาแหนงท ตรวจ 1-2 ครั งตดกันเปรยบเทยบเสยงเคาะท ตาแหนงท สมมาตรกัน การเคาะใหตรวจจากบนลงลางหรอลางข นบนก ไดแลวแตสะดวก ขอสาคัญตองเคาะใหมมาตรฐานเดยวกันจงจะสามารถแยกความผดปกตจรงได 

ปกตเสยงท เคาะบรเวณตับจะเปนลักษณะเสยงทบ และเสยงท เคาะบรเวณปอดสวนลางดานหนาอาจไดยนลักษณะเสยง Tympanic เกดจากลมในกระเพาะ (gastric air bubble)

เคาะไดเสยงทบ (Dullness) เม อมน าหรอกอนแทนท สถานะลมในเน อปอดหรอเย อห  มปอดและเคาะไดเสยงโปรงผดปกตเวลามพยาธสภาพถงลมในเน อปอด(Lung bullae) ถงลมพอง (Emphysema) และ พยาธสภาพท มลมแทรกระหวางเย อห  มปอด (Pneumothorax)

7/26/2019 Doc.chest Aj.wilaiwan 57

http://slidepdf.com/reader/full/docchest-ajwilaiwan-57 6/6

เอกสารประกอบการสอน การตรวจรางกาย Block introduction to clinical medicine I, II ป 2557

ลขสทธ คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลัยสงขลานครนทร นาไปใช ดัดแปลง โปรดอางอง 

6

ขอแนะนาการเคาะใหมมาตรฐาน  .

1. 

 ใชปลายน วกลางของมอขางท ถนัดกระดกข นแลวเคาะลงในแนวต ังฉากอยางรวดเรว และกระดกน วข นทันท การเคล อนของน วใช แรงสวงเหว ยงจากขอมอเทาน ันเพ อควบคมแรงเคาะใหมมาตรฐานเดยวกัน (กอนเคาะใหวางแขนใหอย  ในระดับใกลผนังทรวงอก)

2. 

ตาแหนงท เคาะไดแกบรเวณน วกลางสวนท อย ระหวางขอ proximal interphalangeal (PIP) และ distal interphalangeal (DIP)

ของมออกขางหน งซ งตองวางแนบใหแนนบนผนังทรวงอกโดยตรง 3. 

ปลายเลบน วกลางของมอท เคาะจะตองขลบใหส ันอย เสมอ 

*ควรฝกเคาะบนโตะดวยหลักการท แนะนาใหมแรงสวงคลองแคลวและมน าหนัก 

การฟง (Auscultation) 

ปกต เสยงหายใจเขาจะยาวกวาหายใจออกซ งจะไดยนเฉพาะชวงตนเทาน ัน เม อฟงผานเน อปอด เรยกลักษณะเสยงน วา Vesicle

sound เสยงหายใจหนาบรเวณหลอดลม trachea มเสยงหายใจเขาและออกดังเทากัน เรยก tracheal sound

การฟงเสยงหายใจมประโยชน ในการประเมนเสยงตอไปน :1.  เสยงอากาศผานหลอดลม trachea หรอหลอดลม bronchus

2. 

เสยงน า น าเมอก (mucus) หรอการอดกั นของหลอดลม 

3. 

สภาพรอบเน อปอดและเย อห  มปอด 

ประเดนสาคัญคอ ประเมนวามผดปกตหรอไม  อยางไรและตาแหนงใดขอแนะนา :

 ให ใชดาน diaphragm ของเคร องมอ stethoscope แนบลงท ผนังทรวงอกใหแนนเพ อหลกเล ยงเสยง artifact ( ในกรณตรวจคนผอมมาก อาจใชดาน bell ตรวจแตตองแนบใหแนนสนทกับผนังทรวงอก)

 ใหฟงเสยงหายใจโดยใหผ  ปวยหายใจแรง ๆ หรอหายใจทางปากลก ๆ เปรยบเทยบเสยงหายใจของปอดสองขางในบรเวณท สมมาตรกันในระดับตาง ๆ 

การฟงใหต ังใจพจารณา 1. คณภาพของเสยงในดาน ความดัง และความยาวของเสยงหายใจท ังเขาและออก 

2. ตรวจหาเสยง adventitious/added

3. ประเมนเสยง vocal resonance วาผดปกตหรอไม ( โดยใหผ  ปวยพดคาวา หน ง-หน ง-หน ง หรอเสยง อยาว ๆ)

เสยงผดปกตท ฟงผาน stethoscope :

Bronchophony   ไดแกลักษณะเสยงพดท  ไดยนดังและชัดข นเม อฟงเสยงปอด มักพบในกรณ consolidation ของเน อปอด 

Egophony   ไดแกลักษณะเสยงข นจมกคลายเสยงแพะไดยนเสยง “ay”แทนเม อใหพด “eee” มักพบใน consolidation ของเน อปอด 

Whispered pectoriloquy   ไดแกเสยงชัดผดปกตเม อใหผ  ปวยพดเสยงกระซบ พบในพยาธสภาพ consolidation ของเน อปอด 

เสยงแทรกผดปกต ( Adventitious sound หรอ added sound ):

- Rhonchi    ไดแกเสยงหายใจผดปกตท  ไดยนตอเน อง (continuous sound) มักพบในชวงหายใจออก 

- Wheezing/sibilant rhonchi   ไดแกเสยงหายใจตอเน อง เปนเสยงความถ สง แสดงถงภาวะหลอดลมอดกั น มักพบใน 

ผ  ปวยขณะจับหด 

- Sonorhous rhonchi   ไดแกเสยงหายใจตอเน องท มความถ ต า แสดงวามเสยงเสมหะในหลอดลมใหญ - Crackles/crepitation/rales  ไดแกเสยงแทรกท  ไมตอเน อง (discontinuous breath sound)

 ไดยนเสยง Fine crackles เม อมพยาธสภาพในถงลม เชน น าในปอดกรณหัวใจวาย (Pulmonary edema), ปอดอักเสบ(Pneumonia), ปอดพังผด (Fibrosing alveolitis) ; ไดยนเสยง medium or coarse crackles เม อมพยาธสภาพในหลอดลมใหญ เชน เสยงเสมหะในโรค Bronchiectasis

 - Friction rubs  ไดแกลักษณะเสยงแตกกรอบแกรบ  โดยท ัวไปไดยนเสยงท ังชวงหายใจเขาและออก บอกพยาธสภาพเย อ 

ห  มปอดอักเสบ อาจไดยนช ัวคราว หรอหายไปเม อมน าแทรกในชองเย อห  มปอด (pleural effusion)