62
Doença de Chagas
Doe
nça
de C
haga
s
�En
foqu
e de
sta
aula:
�In
trod
ução
ao
gêne
ro T
rypa
noso
ma
�Age
nte
etiológico
�Ep
idem
iologia
�Tr
ansm
issã
o –Ve
tor
�Ci
clo
de v
ida
�Difer
ente
s fo
rmas
do
para
sita
�Pa
toge
nia
�Diagn
óstico
�Tr
atam
ento
�Co
ntro
le
Espé
cies de im
portância méd
ica
Hum
ana
Veterinária
T. cruzi T
. bruce
i bruce
iT. bruce
igam
bien
se T. evansi
T. bruce
i rho
desien
se T. vivax
T. range
liT. con
golense
Gêne
roTr
ypanosom
a �
Centen
as de espé
cies em tod
o o mundo
.
�Gr
ande
variabilid
ade de
hospe
deiros vertebr
ados
(mam
íferos, aves, rép
teis, p
eixe
s e anfíbios).
�Gr
ande
variabilid
ade de
hospe
deiros in
verteb
rado
s (m
oscas, mosquitos, p
ulgas, carrapatos).
�Es
pécie-espe
cificida
de ou não.
�Dois grup
os:
�Es
tercorários:os parasitas
desenvolvem-se na porção
anterior do inseto vetor e são
transm
itidos nas fez
es•Ex.:T
. cruzi
�Sa
livários:
os parasitas
desenvolvem-se na porção
anterior do inseto vetor e são
transm
itidos na saliva
•Ex: T. b
ruce
i
Classificação dos tripanosomas de
acord
o com sua tra
nsmissão.
�A Doe
nça de
Cha
gas (ou tripanossomíase americana) é
uma do
ença in
fecciosa causada
pelo parasita
Try
pano
soma
cruz
i.
O q
ue é
a D
oenç
a de
Cha
gas?
�Ta
xono
mia
•Classe –Zoo
mastigo
phorea
•Ord
em –Kine
toplastida
•Fam
ília -Tr
ypanosom
atidae
•Gên
ero –Tr
ypanosom
a
�Tr
ansm
itida po
r insetos triatomíneo
s.
Cinetoplasto.
•Com
partim
ento que
con
tém DNA e está localiz
ado de
ntro
da m
itocôn
dria.
tripom
astigo
ta
amas
tigo
ta
epim
astigo
ta
Cara
cter
ística
s mor
fológica
s pr
incipa
is d
o Tr
ypan
osom
a cr
uzi.
Fla
gelo
Úni
ca m
itocô
ndria
Cin
etop
last
o
Mem
bran
a on
dula
nte
Carlos
Jus
tinian
o Ri
beiro
Chag
as
Histó
ria
da D
oenç
a de
Cha
gas
1909
O p
rimeiro
cas
o da
Doe
nça
de C
haga
s:
Bere
nice
.
Mat
éria
de
"O E
stad
o de
São
Pau
lo"
-07
de
mai
o de
197
9
Distr
ibuiçã
o da
Doe
nça
de C
haga
s.
Áreas em que
a
Doe
nça de
Cha
gas
é en
dêmica
Situa
ção
atua
l da
Doe
nça
de C
haga
s no
Bra
sil.
Am
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egal
: vig
ilânc
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tecç
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eca
sos
agud
os e
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Reg
iões
orig
inal
men
tede
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co p
ara
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issã
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toria
l
Áre
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dêm
ica
Áre
a en
zoót
ica
Cas
os h
uman
os is
olad
os
Epidem
iologia
�16
-18
milh
ões
pess
oas
cron
icam
ente
inf
ecta
das;
�10
0 milh
ões
de p
esso
as r
esidem
nas
áre
as d
e risc
o (2
5% d
a po
pulaçã
o da
Amér
ica
Latina
);
�10
0-20
0 mil
novo
s ca
sos
por
ano;
�No
Bras
il, e
xist
em c
erca
de
5 milh
ões
de p
esso
as
infe
ctad
as;
�Ri
sco
de t
rans
missã
o em
áre
as n
ão e
ndêm
icas
.
Veto
r�A Doe
nça de
Cha
gas é transm
itida po
r insetos he
mípteros he
matófagos
da fam
ília Re
duviidae
e sub
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iatominae
;
�Es
tes insetos são po
pularm
ente con
hecido
s co
mo ba
rbeiros;
�Gê
neros: Panstrong
ylus, T
riatom
ae Rh
odnius.
Panstron
gylus
Triatoma
Rhod
nius
�13
7 espé
cies con
hecida
s;
�48
iden
tificada
s no
Brasil (30
capturada
s em
ambien
te
domiciliar);
�No Br
asil, as espé
cies m
ais im
portantes são:
1.Tr
iatomainfe
stans
2.Tr
iatomabr
asilien
sis
3.Panstron
gilusmeg
istus
4.Tr
iatomapseu
domaculata
5.Tr
iatomasord
ida .
Veto
r
Tanto ninfas com
o ad
ultos de
ambo
s os
sexo
s são
hematófagos.
Fot
os: R
odrig
o M
éxas
, IO
C/F
iocr
uz.
Veto
r
�Háb
itos noturnos;
�Durante o dia, s
ão encontrad
os nas fen
das
das parede
s de
casas não reb
ocad
as, t
elha
dos
de palha
;
�Vivem no do
micílio e região peridom
iciliar;
�Lo
ngevidad
e do
adu
lto: 9 a 20 meses.
Veto
r
Rodn
ius prolixus
Panstron
gilus
meg
istus
Triatoma
infe
stans
Triatoma
palid
ipen
nis
Rodn
ius prolixus
+Tr
iatoma dimidiata
Triatoma
dimidiata
Triatoma infe
stans
+Panstron
gilus m
egistus
Distr
ibuiçã
o do
s ve
tore
s mais
impo
rtan
tes
Triatoma
brasilien
sis
Ciclos
de
tran
smissã
o1. Ciclo silvestre (zoo
nose) -reservatórios silvestres: s
ó mam
íferos (g
ambá
, tatu, roe
dores, tam
andu
á, pregu
iça,
morce
gos, m
acacos, e
tc);
2. Ciclo para-do
méstico
-anim
ais do
méstico
s (cão, g
ato, porco
s)
–ho
mem
;3. Ciclo dom
éstico
–ho
mem
–triatomíneo
dom
éstico
-ho
mem
.
Linh
agen
s ou
cep
as d
e T.
cru
zi.
�Mais de
60 lin
hage
ns ou ce
pas já foram
descritas;
�Dividem
-se em
3 grupo
s:
1. T. c
ruzi
I (grupo
1): en
contrado
em animais silvestres e
causa infe
cçõe
s espo
rádicas e assintom
áticas no ho
mem
;
2. T. c
ruzi II (grupo
2): prevalen
te nas áreas end
êmicas
da Doe
nça de
Cha
gas hu
mana e tem com
o principal v
etor o
Triatoma infe
stans;
3. Zim
odem
a 3 (Z
3): r
aro e ocorre em animais silvestres.
Tran
smissã
o�Aprox
imad
amen
te 80%
da transm
issão é vetorial;
�Durante a picad
a o inseto alim
enta-se do
sangu
e do
hospe
deiro e de
feca
próx
imo ao lo
cal d
a picada
;
�nas fe
zes do
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s form
as in
fectantes
(tripo
mastigo
tas metacíclic
os).
Out
ras
form
as d
e tr
ansm
issã
o
�Tra
nsfu
são
sang
uíne
a (~
16%)
(impo
rtan
te e
m á
reas
não
end
êmicas
)
�Co
ngên
ita
(<1%
)
�Acide
ntes
de
labo
rató
rio (fez
es de triatomíneo
s, culturas de
T. c
ruzi,
manejo de
animais em
exp
erim
entação)
�Ora
l (triatom
íneo
s infe
ctad
os m
acerad
os junto com
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entos, p
. ex. açaí,
caldo de
cana)
�Tra
nsplan
te d
e ór
gãos
Hom
emVet
or
(Red
uviid
ae)
12
5
6
7
8
9
Tripo
mas
tigo
taMet
acíclic
oAmas
tigo
ta
4
Epim
astigo
ta
Tripo
mas
tigo
ta
3
Epim
astigo
ta10
6Tripo
mas
tigo
ta
Célula
de m
amífer
oTub
o dige
stivoCiclo
evolut
ivo
Ciclo
evolut
ivo
no h
ospe
deiro
vert
ebra
do
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evolut
ivo
no h
ospe
deiro
inve
rteb
rado
O t
ripo
mas
tigo
ta m
etac
íclic
o
�É a form
a infe
ctiva en
contrada
no intestino
posterior do
inseto vetor;
�Med
e ce
rca de
17
µm de comprim
ento;
�É fina e com
cinetop
lasto grande
;
�Mem
brana ondu
lante estreita;
�Cu
rto flagelo livre;
�Te
m capacidad
e invasiva para atravessar
mucosas e a conjuntiva, ou pe
netrar pelas
soluções de continuida
de da pe
le.
O t
ripo
mas
tigo
ta s
angu
íneo
�É capaz de
infe
ctar diferen
tes tipo
s ce
lulares;
�Med
e ce
rca de
20
µm de comprim
ento por 2
µm de largura;
�Apresen
ta cinetop
lasto grande
e red
ondo
, ba
stante saliente;
�O flage
lo rep
resenta ce
rca de
1/3
do
comprim
ento total;
�Há du
as formas distintas:
�Fi
nas: pen
etram rapidam
ente nas células
do hospe
deiro e são mais sensíveis às
reaçõe
s im
unológ
icas;
�La
rgas
: não pen
etram nas células do
hosped
eiro e são m
ais resisten
tes às
reaçõe
s im
unológ
icas. S
ão bastante
infe
ctivas para os triatomíneo
s.
Inva
são
da c
élula
pelo t
ripo
mas
tigo
ta.
�A formas tripo
mastigo
tas são capazes de invadir dife
rentes tipos celulares,
espe
cialmen
te:
�cé
lulas do
sistema fago
cítico m
ononuclear
�fibr
as m
usculares estriada
s (tanto cardíacas com
o esqueléticas)
�fibr
as m
usculares lis
as�
células ne
rvosas
Inte
raçã
o T.
cru
zi-c
élula
hosp
edeira
.
Fagó
cito
C
élulas
não
fag
ocíticas
macrófago
e
pitelia
is, m
usculares, nervosas
pene
tração passiva pe
netração ativa
fago
citose clássica fago
citose in
duzida
Ade
são
e inva
são
de c
élulas
1. Células fag
ocíticas: f
agocitose clássica
2. Células não fag
ocíticas
profission
ais
Ade
são
e inva
são
de c
élulas
Sinaliz
ação
adesão
invasão
Escape
do vacúolo
parasitóforo
TcTO
XHem
olisina(T
S)
Esca
pe d
o va
cúolo
para
sitó
foro
.
Amastigo
tas
Livres
no citoplasma
O a
mas
tigo
ta
�É a form
a en
contrada
den
tro da
célula
parasitada
;
�É ovóide
e m
ede 4
µm no maior diâmetro;
�Não possui f
lage
lo ou mem
brana ondu
lante;
�Núcleo ovóide
e com
pacto e cine
toplasto com
aspe
cto de
disco convexo
-côncavo próximo ao
núcleo
;
�Multiplica-se por divisão binária sim
ples
(12 ho
ras);
�O ciclo in
tracelular dura ce
rca de
5-6 dias e
prod
uz cerca de 9 ge
rações de parasitas.
Tripo
mas
tigo
tas
–Amas
tigo
tas
-Tripo
mas
tigo
tas.
O e
pimas
tigo
ta
�Desen
volve-se na po
rção
posterior do
intestino méd
io do
inseto;
�Dim
ensões variáveis;
�Citoplasma ab
unda
nte;
�Cine
toplasto situado
perto do
núcleo
;
�Re
prod
uz-se po
r divisão binária
long
itud
inal;
�Muitas veze
s os epimastigo
tas
agrupam-se form
ando
rosácea
s, com
as ext
remidad
es flage
lada
s voltad
as
para o cen
tro.
Epim
astigo
taTripo
mas
tigo
taAmas
tigo
ta
Form
aHos
pede
iro
Multiplicaç
ãoLo
caliz
ação
Epim
astigo
tas
Inseto
Divisão
binária
Trato dige
stivo
anterior e m
édio
Tripom
astigo
tas
metacíclic
osIn
seto
Não se multiplica
Trato dige
stivo
posterior
Amastigo
tas
Mam
ífero
Divisão
binária
Interior de
células nuclea
das
Tripom
astigo
tas
Sangu
íneo
sMam
ífero
Não se multiplica
Sangu
e
�Dep
ende
do inóculo, da via de
pen
etração, da ce
pa do
parasita e das con
dições do pacien
te;
�Tr
ansm
issão vetorial: 1-3 sem
anas;
�Tr
ansm
issão oral: 3
a 22 dias;
�Tr
ansfusão sangu
ínea
: pod
e estend
er-se po
r mais de
60
dias.
Períod
o de
inc
ubaç
ão.
Sinto
mát
ica
ou A
ssinto
mát
ica
�Man
ifes
taçõ
es loc
ais:
�Sinal d
e Ro
mañ
a (ede
ma na reg
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pálpe
bra)
�Ch
agom
a de
ino
culaçã
o (res
posta inflam
atória no local d
a en
trad
a do
parasito)
�Man
ifes
taçõ
es g
erais:
Parasitemia paten
te
Fase Agu
da
�Out
ros
sint
omas
�Fe
bre,
mal
estar,ce
faléia
eanorex
ia;
�lin
foad
enom
egalia
ehe
patoes
plen
omeg
alia
sutis;
�Miocard
iteag
udacom
alterações
eletrocard
iográficas
(raram
ente);
�Men
ingo
ence
falite
(raram
ente).
duração 3-4 meses
Pato
genia
Fase Crônica
duração 5 a 30
ano
s
Pato
genia
1.Fo
rmas in
determ
inad
as;
2.Ca
rdiopatia ch
agásica crôn
ica;
3.Fo
rmas digestivas (m
egas).
1. Forma inde
term
inad
a ou
de latência.
�Ausên
cia de
manifestações clín
icas,
radiog
ráficas e eletrocard
iográficas;
�A m
aioria dos pacientes permanec
e na forma
inde
term
inad
a, sem
apresen
tar sintom
atolog
ia,
por toda
a vida;
�Parasitemia –subp
aten
te.
2. Cardiop
atia cha
gásica crônica –
CCC.
�Aparecimen
to c
erca de 15
-20 anos apó
s a infe
cção in
icial;
�É a mais im
portante forma de
limitação ao do
ente cha
gásico e principal
causa de
morte;
�Pode
apresen
tar-se sem
sintomatolog
ia, m
as com
alteraçõe
s eletrocard
iográficas;
�Ca
racterizad
a po
r miocard
ite crônica prog
ressiva, dila
tação de
cavidad
es
e hipe
rtrofia ventricular, distúrb
ios de
condu
ção elétrica, a
rritmias e
insuficiên
cia card
íaca.
Card
iomeg
alia
Ane
urisma de
ponta
3. Formas digestivas (m
egas).
�Ca
racterizam
-se po
r alterações ao long
o do
trato digestivo
�de
struição de ne
urôn
ios do
s plex
os
mioen
téricos(parassimpático)
�esfíncteres em
con
tração permanen
te
(sim
pático)
�Dificulda
de de trânsito de
alim
entos/fe
zes
•cárd
ia: a
cúmulo de
alim
entos –
meg
aesôfago
•reto-sigmóide
: acúmulo de
fez
es –
meg
acólon
Card
iopa
tia
Card
iopa
tia
Inde
term
inad
aIn
dete
rminad
a
64,0
%64
,0%
28,0
%28
,0%
Meg
asMeg
as 8,0%
8,0%
Fase Crônica
�Destruição cé
lulas parasitada
s pe
lo T. c
ruzi.
�Antígen
os T. c
ruzi
expressos mem
brana de
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hosped
eiro
�Destruição cé
lulas não parasitada
s pe
lo T. c
ruzi.
�Antígen
os T. c
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“dep
ositad
os” n
a mem
brana
�Autoimunidad
e: Antígen
os T. c
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e de
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eiras -reatividad
e cruz
ada
Mec
anismos
de
Pato
genicida
de
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Resp
osta
imun
e do
hos
pede
iro
Hum
oral
Prot
etor
a
Ant
icor
pos
líticos
Celular
Inat
a
MØs
Células
dend
rítica
sCé
lulas
NK
Ada
ptat
iva
Linf
ócitos
TLinf
ócitos
B
Resposta im
une.
Equilíb
rio
relaçã
o pa
rasito
-hos
pede
iro
�Pa
rasite
mia
baixíssima
-Pa
rasita
nun
caé
tota
lmen
te
elim
inad
o
�Re
spos
ta I
mun
e Hum
oral
�an
tico
rpos
IgG
anti-t
ripo
mas
tigo
tas
�op
soniza
ção:
mac
rófa
gos
ativad
os m
atam
par
asita
�bloq
ueio d
a pe
netr
ação
�lis
e Co
mplem
ento
, ADCC
�Re
spos
ta I
mun
e Ce
lular
�Cé
lulas
efet
oras
-T, NK,
N
Resposta im
une.
FASE
AGU
DA
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CRÔ
NIC
A
Parasitemia Anticorpo
s
Dias,
sem
anas
Ano
s
Resp
osta
imun
e de
ant
icor
pos
IgG.
Th1
Th1
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Resp
osta
Imun
e In
ata
e Ada
ptiva
Pers
istê
ncia d
o pa
rasita
Cepa
do
para
sita
Sus
cetibilid
ade
gené
tica
do
hosp
edeiro
Resp
osta
Imun
e In
flam
atór
ia
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osta
Imun
e re
gulató
ria
Th2
Th2
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Form
a ca
rdíaca
Form
a In
dete
rminad
a
O balanço
da resposta im
une de
fine
o
estabe
lecimen
to das formas cardíacas ou
inde
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inad
a da
doe
nça de
Cha
gas.
Principa
is m
oléc
ulas
de
supe
rfície d
o pa
rasita
en
volvidas
na
resp
osta
imun
e.
(GIP
L)(G
IPL)
Muc
ina
Muc
ina
Mem
bran
aMem
bran
aplas
mát
ica
plas
mát
ica
Cito
plas
ma
Cito
plas
ma
tran
str
ans--
Sialid
ase
Sialid
ase//
gp85
gp85
As
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PIs
indu
zem u
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ta
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inflam
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os m
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fago
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o re
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LR2.
Camargo
et al., 19
97, 199
7aAlm
eida
et al., 20
00Ca
mpo
s et al., 200
1Ro
pert et al., 20
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Gaz
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Rope
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02
Sinalizaç
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ta
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IRAK
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2
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lular;
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o fa
se a
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lisos
soma
para
o c
itop
lasm
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célula;
�Ca
pping-
shad
ding
;
�Fa
tore
s inte
rfer
em c
asca
ta c
omplem
ento
;
�In
duçã
o de
apo
ptos
e de
células
T.
Mec
anismos
de
Esca
pe
�Diret
os –
FASE
AGUDA
•Ex
ame
a fr
esco
em lâm
ina (m
otilida
de)
•Got
a es
pess
a ou
esf
rega
ço c
orad
o co
m G
iemsa
ou
Leishm
an (morfologia)
•Ce
ntrifu
gaçã
o em
tub
os c
apila
res
(micro
-hem
atóc
rito
) -ba
ixa parasitemia
�In
dire
tos
–FA
SE
CRÔNIC
A
•Xen
odiagn
óstico
(alim
entação de
ninfas de
triatomíneo
s não infe
ctad
as com
o sangu
e de
pacien
tes).
•Hem
ocultu
ra(cultura do sang
ue em m
eio LI
T )
Leitura: 30, 60, 90 e 12
0 dias
Diagn
óstico
Par
asitológ
ico.
Diagn
óstico
sor
ológ
ico.
Hem
aglutina
ção
indire
ta (HAI)
Imun
ofluor
escê
ncia ind
iret
a (IFI
)
Ensa
io imun
oenz
imát
ico (ELI
SA)
Ant
ígen
osde
T. cr
uzi: E
xtra
tos
tota
is
Fraç
ões
semi-
purifica
das
(epimas
tigo
tas)
Tes
tes
conv
encion
ais
Diagn
óstico
lab
orat
orial da
doe
nça
de C
haga
s.
Exam
e Microscóp
ico
Hem
ocultura
Xen
odiagn
óstico
PCR
Para
sito
lógico
Det
ecçã
o de
IgM
Sor
ológ
ico
FASE
AGUDA
Hem
ocultura
Xen
odiagn
óstico
PCR
Para
sito
lógico
Det
ecçã
o de
IgG
Sor
ológ
ico
FASE
CRÔNIC
A
FASES
DA I
NFE
CÇÃO
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ígen
os p
urificad
os(baixo
ren
dimen
to e custo alto)
•Ant
ígen
os r
ecom
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ntes
•Pe
ptídeo
s sint
éticos
•Co
mbina
ção
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ntígen
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bina
ntes
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e pe
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s sint
éticos
Out
ros
mét
odos
dispo
níve
is.
�Tes
te d
e ag
lutina
ção
em p
artícu
las
de g
elat
ina
�Sor
olog
ia (“w
este
rn b
lot”
)utilizand
o antíge
nos nativos:
antíge
nos de
exc
reção-secreç
ão (t
ripo
mastigo
tas)
�Sorolog
ia (E
LISA) u
tiliz
ando
antígen
os rec
ombinantes:
(i)H49
/JL7
, A13
, B13
, JL8
, IF8
; (ii)
FRA e CRA
�PC
R
Nifur
timox
(La
mpit):
�Nitro-derivad
o que age através da
produ
ção de
radicais livres. O parasita é mais sensível devido
a um
a de
ficiên
cia no
seu
rep
ertório de
enz
imas
anti-oxida
ntes.;
�To
xicida
de freqüen
te (anorex
ia, n
áusea,
vômitos, r
eaçõ
es alérgicas);
�Parcialm
ente efe
tivo na fase agu
da;
�In
ativo na fase crôn
ica;
�Tr
atam
ento prolong
ado (até 90 dias);
�10
0 mg/Kg
por dia;
�Som
ente dispo
nível n
os EUA e Canad
á.
Tra
tamen
to
Benz
nida
zole (Ro
chag
an):
�Mod
o de
ação aind
a não co
mpletam
ente claro. P
arec
e inibir a síntese de
RNA e proteína;
�To
xicida
de freqüen
te (Ano
rexia, cef
aléia, dermatop
atia, g
astralgia,
insônia, náuseas, p
erda
de pe
so, p
olineu
ropatia, vôm
itos);
�Parcialm
ente efe
tivo na fase agu
da;
�In
ativo na fase crôn
ica;
�Tr
atam
ento prolong
ado (até 60 dias);
�5-7 mg/Kg
por dia.
Tra
tamen
to
Tra
tamen
to
�Co
ntrole vetorial
�Ef
iciente transm
issão do
miciliar
�Ve
tores silvestres?
�Co
ntrole bancos sang
ue-transfusional
�So
rologia ob
rigatória
�Va
cina???
�inúm
eras ten
tativas: de parasitas aten
uado
s a
recombinates
�Prob
lemas
•como avaliar?
•autoim
unidad
e?
Prof
ilaxia
Prof
ilaxia:
Con
trole
dos
veto
res.
Sou
rce:
WH
O/T
DR
Aplicação de
inseticida
s
ww
w.w
ho.in
t
Controle Vetorial.
Controle Vetorial.
Controle Vetorial.
Controle Vetorial.
Uso de pintura
contendo inseticida e
melhoria das condições de m
ora
dia.
http
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-nt.w
ho.in
t/tro
pica
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seas
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/imag
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006
Recu
rsos
gas
tos
para
con
trole
da
doen
ça d
e Ch
agas
no
Bras
il(2
003
a 20
06).
Melho
rias hab
itacionais
R$ 61 milh
ões
Equipamen
tose veículos
R$ 9,1 m
ilhõe
s Re
passe a estado
s e municípios para ativida
des de
controle
R$ 3,2 m
ilhõe
s
Inquérito Nacional d
e Sorop
revalência
R$ 2,7 m
ilhõe
sRe
uniões de avaliação, capacitaçõe
s, pub
licaçõe
s,
cong
ressos e acompanh
amen
to do prog
rama junto aos
estado
s.
R$ 2,6 m
ilhõe
s
Aquisição de insumos (inseticidas)
R$ 18 milh
ões
Pesquisa
sobr
etransm
issãocong
ênita
R$ 600
mil
Pesquisa sob
re o Triatom
arubr
ofasciataem
São Luis
(MA)
R$ 100
mil
Avalia
ção da
eficácia do
s kits sorológ
icos
R$ 120
mil
TOTAL
R$ 9
7 milh
ões
