Dolor y analgésicos en Dolor y analgésicos en odontología odontología

El dolor es definido como una sensación y experiencia sensorial desagradable asociada con un daño tisular real o potencial.

El dolor dental es el síntoma másfrecuente que lleva al paciente en

buscade tratamiento odontológico para

sualivio.

Éste, es con frecuencia agudo y puede asociarse con

procedimientos relativamente no invasivos comoExtracción dental simple, terapia endodóntica operiodontal, así como con procedimientos

traumáticosque producen dolor postoperatorio prolongado,

talescomo la remoción quirúrgica de dientes

impactados ocirugía ósea periodontal.

Clasificación del dolorClasificación del dolor

El dolor se puede clasificar de acuerdo a la El dolor se puede clasificar de acuerdo a la duraciónduración e e

intensidadintensidad de este. de este.

De acuerdo a la De acuerdo a la duraciónduración

DOLOR AGUDODOLOR AGUDO

Duración: Días, semanas, < Duración: Días, semanas, < 3 meses3 meses

Diagnostico: FácilDiagnostico: Fácil

Tratamiento: EficazTratamiento: Eficaz

Incapacitación: TemporalIncapacitación: Temporal

Ocasiona: AnsiedadOcasiona: Ansiedad

DOLOR CRÓNICODOLOR CRÓNICO

Más de 3 mesesMás de 3 meses

DifícilDifícil

Éxito limitadoÉxito limitado

PermanentePermanente

DepresiónDepresión

Dolor agudo

De acuerdo a su De acuerdo a su intensidadintensidadEs importante recordar que el dolor ha sido clasificado en tresEs importante recordar que el dolor ha sido clasificado en tres

categorías según su intensidad: categorías según su intensidad: LeveLeve, , ModeradoModerado y y SeveroSevero; cada ; cada personapersona

percibe el dolor de diferente manera, por tanto es el paciente quienpercibe el dolor de diferente manera, por tanto es el paciente quien

clasifica su dolor.clasifica su dolor.

LeveLeve:: cefalea, dolor dental, desgarro, esguince. cefalea, dolor dental, desgarro, esguince.

ModeradoModerado:: absceso dental, osteoartritis, dolor post-cirugía absceso dental, osteoartritis, dolor post-cirugía

menor.menor.

SeveroSevero:: infarto, hernias de disco, cáncer, dolor post-cirugía infarto, hernias de disco, cáncer, dolor post-cirugía

mayormayor

Clasificación de los Clasificación de los analgésicos analgésicos

OPIACEOS : tipo morfina. Se suelen utilizar en casos

de dolor somático severo.

NO OPIACEOS: no alteran la conciencia y suelen sersuficientes para el dolor dental.

AINES ANALGESICOS ANTITERMICOS

AinesAines

Los antiinflamatorios no esteroideo (AINE) son un grupoLos antiinflamatorios no esteroideo (AINE) son un grupoheterogéneo de fármacos, cuyo representante más conocido esheterogéneo de fármacos, cuyo representante más conocido esla Aspirina. Actúan sobre todo inhibiendo a unas enzimasla Aspirina. Actúan sobre todo inhibiendo a unas enzimasllamadas ciclooxigenasas, cruciales en la producción dellamadas ciclooxigenasas, cruciales en la producción deprostaglandinas, sustancias mediadoras del dolor. prostaglandinas, sustancias mediadoras del dolor. CorrespondenCorrespondenal primer escalón analgésico de la OMSal primer escalón analgésico de la OMS, junto con el, junto con elparacetamol, que aunque no es un AINE propiamente dicho, separacetamol, que aunque no es un AINE propiamente dicho, seincluye en este primer escalón. Además de propiedadesincluye en este primer escalón. Además de propiedadesanalgésicas, los AINE son antipiréticos, antiinflamatorios y analgésicas, los AINE son antipiréticos, antiinflamatorios y algunos antiagregantes plaquetarios. Tienen el inconveniente dealgunos antiagregantes plaquetarios. Tienen el inconveniente deque no se puede superar una dosis de tolerancia o techoque no se puede superar una dosis de tolerancia o techoterapéutico debido a los graves efectos adversos como es laterapéutico debido a los graves efectos adversos como es lahemorragia digestiva. hemorragia digestiva.

Acción de los ainesAcción de los aines

BENEFICIOS DE LA INHIBICIÓN BENEFICIOS DE LA INHIBICIÓN DE SÍNTESIS DE DE SÍNTESIS DE

PROSTAGLANDINASPROSTAGLANDINAS

ANALGESIAANALGESIA

EFECTO ANTIPIRÉTICOEFECTO ANTIPIRÉTICO

EFECTO ANTIINFLAMATORIOEFECTO ANTIINFLAMATORIO

AFECTO ANTIPLAQUETARIOAFECTO ANTIPLAQUETARIO

DESVENTAJAS DE LA INHIBICIÓN DESVENTAJAS DE LA INHIBICIÓN DE LA SINTESIS DE DE LA SINTESIS DE PROSTAGLANDINASPROSTAGLANDINAS

DAÑO DE LA MUCOSA GÁSTRICA.DAÑO DE LA MUCOSA GÁSTRICA.

SANGRADO POR INHIBICIÓN DE LA FUNCIÓNSANGRADO POR INHIBICIÓN DE LA FUNCIÓNPLAQUETARIA.PLAQUETARIA.

LIMITACIÓN DEL FLUJO SANGUINEO RENALLIMITACIÓN DEL FLUJO SANGUINEO RENALCON RETENCIÓN DE SODIO Y DE AGUA.CON RETENCIÓN DE SODIO Y DE AGUA.

RETRASO DEL TRABAJO DE PARTO.RETRASO DEL TRABAJO DE PARTO.

ASMA Y REACCIONES ANAFILÁCTICASASMA Y REACCIONES ANAFILÁCTICAS

AINESAINES

No selectivo a COXNo selectivo a COX

IBUPROFENOIBUPROFENO

NAPROXENONAPROXENO

DICLOFENACO DICLOFENACO

PIROXICAMPIROXICAM

INDOMETACINAINDOMETACINA

Ibuprofeno.

Este fármaco ha sido ampliamente usado para dolor agudo y crónico y endiferentes dosis (200, 400, 600 y 800 mg). Ibuprofeno 400 mg se ha encontrado ser superior a 650 mg de aspirina y 600-1,000 mg de paracetamol.Ibuprofeno 400 mg fue superior a 30 mg de codeína en un modelo de cirugíaoral. No se han encontrado diferencias entre dosis de 400 y 600 mg, por lo quedosis superiores no ofrecen ventajas. SE UTILIZA EXTENSAMENTE EN ODONTOLOGÍA EN LESIONES DE SE UTILIZA EXTENSAMENTE EN ODONTOLOGÍA EN LESIONES DE PARTES BLANDAS, DISMINUYEN EDEMA E INFLAMACIÓN.PARTES BLANDAS, DISMINUYEN EDEMA E INFLAMACIÓN. Los pacientes sometidos a movimientos ortodónticos pueden presentar algúngrado de dolor, especialmente los días en los que se ajustan los aparatos. Dosis de 400 mg de ibuprofeno ha sido superior a 650 mg de aspirina y placebo en pacientes ortodónticos. EVITAR EN PACIENTES CON ÚLCERAS Y EMBARAZO.EVITAR EN PACIENTES CON ÚLCERAS Y EMBARAZO.

Aines nº PACIENTES ULCERACIÓN LESIONES CLÍNICAMENTE SIGNIFICATIVAS LESIONES CLÍNICAMENTE SIGNIFICATIVASIbuprofeno 173 39(22.5%) 64 (37.0%)Ibuprofeno 173 39(22.5%) 64 (37.0%)

ketoprofrenoketoprofreno

Es un AINE, con propiedades analgésicas y antipiréticas. Actúa demanera periférica inhibiendo la síntesis de prostaglandinas yleucotrienos. Es un analgésico efectivo para el alivio del dolor de

leve aModerado en dosis de 25 a 150 mg, 25 mg de ketoprofeno hanMostrado ser terapéuticamente equivalentes a 400 mg de

ibuprofenoen un modelo de cirugía oral.18 Este fármaco ha sido evaluado

paraprobar su eficacia terapéutica, seguido a una administración local

en el sitio del daño como una estrategia para disminuir la exposición Sistémica del fármaco. Los resultados de este estudio demuestran

quela administración de este AINE en el sitio del daño, resulta en una buena analgesia comparado con la administración oral, además deproducir menos toxicidad por los bajos niveles del fármaco

circulante.EVITAR EN PACIENTES CON ÚLCERAS Y EMBARAZADAS.EVITAR EN PACIENTES CON ÚLCERAS Y EMBARAZADAS.

Aines nº PACIENTES ULCERACIÓN LESIONES CLÍNICAMENTE LESIONES CLÍNICAMENTE

SIGNIFICATIVASSIGNIFICATIVAS Ketoprofeno 59 22 (37.3%9) 36(61.0%)

DiclofenacoDiclofenaco

ANALGÉSICO, ANTIPIRÉTICO Y ANTIINFLAMATORIO DEANALGÉSICO, ANTIPIRÉTICO Y ANTIINFLAMATORIO DE

EFICACIA SIMILAR AL NAPROXENO. TIENE BUENAEFICACIA SIMILAR AL NAPROXENO. TIENE BUENA

PENETRACIÓN EN LOS TEJIDOS ALARGANDO EL EFECTO PENETRACIÓN EN LOS TEJIDOS ALARGANDO EL EFECTO

TERAPÉUTICO. TERAPÉUTICO. INDICADO EN EL DOLOR DENTAL Y INDICADO EN EL DOLOR DENTAL Y

ESTADOS INFLAMATORIOS POSOPERATORIOS,ESTADOS INFLAMATORIOS POSOPERATORIOS,

PROPORCIONA RÁPIDO ALIVIO DEL DOLOR Y EDEMA.PROPORCIONA RÁPIDO ALIVIO DEL DOLOR Y EDEMA.

PRESESENTACIÓN: 50 Y 75 MG VO.PRESESENTACIÓN: 50 Y 75 MG VO.

Aines nº PACIENTES ULCERACIÓN LESIONES CLÍNICAMENTE LESIONES CLÍNICAMENTE SIGNIFICATIVASSIGNIFICATIVAS

Diclofenaco 461 82 (17.8%) 135 (29.3%)Diclofenaco 461 82 (17.8%) 135 (29.3%)

KetorolacoEs el primer AINE aprobado para su administración intramuscularpara el manejo del dolor de moderado a severo. La administraciónintravenosa ha sido exitosamente utilizada en pacientespediátricos. Se le ha comparado con meperidina (100 mg) ymorfina (10 mg) IM en diversos modelos mostrando eficaciaanalgésica comparable, pero con menos efectos adversos. La administración local de ketorolaco inyectable se utilizó en 52pacientes que requirieron pulpotomía. La infiltración maxilar omandibular de 30 mg de ketorolaco produjeron efectosanalgésicos significativos. Además, la inyección de ketorolaco noprodujo irritación local, sugiriendo que la administración intraoralde ketorolaco puede ser un adyuvante en el manejo de dolor endodóntico, especialmente en casos donde la administración delanestésico local no es efectivo debido a la presencia de inflamación.

PIRAZOLONASPIRAZOLONAS

POTENTE ANALGÉSICO Y ANTIPIRÉTICO DE ACCIÓN POTENTE ANALGÉSICO Y ANTIPIRÉTICO DE ACCIÓN RÁPIDA, PERO ESCASA ACCIÓN ANTIINFLAMATORIA.RÁPIDA, PERO ESCASA ACCIÓN ANTIINFLAMATORIA.

RETIRADO EN EEUU PERO NO EN EUROPA Y AMÉRICA RETIRADO EN EEUU PERO NO EN EUROPA Y AMÉRICA LATINA.LATINA.

paracetamolparacetamolUsado para el manejo de dolor leve a moderado, con acción analgésica y antipirética y cuyo mecanismo de acción no es claro, posiblemente inhibe la víadel Óxido nítrico, NMDA o sustancia P. Existen diferentes reportes acerca de suUso en odontología. Paracetamol 500 mg fue superior a placebo para elTratamiento de dolor dental asociado con extracción de tercer molar, aunque elalivio del dolor fue considerado como leve. Un meta-análisis examinó la eficacia analgésica de paracetamol 600 y 650 mg mostrando ser superior a placebo enprocedimientos de cirugía oral. En otro estudio, paracetamol 1,000 mg produjosignificativamente más alivio de dolor comparado con placebo, evaluado 5 horasdespués del procedimiento quirúrgico. Resultados de otro meta-análisis evaluando paracetamol en dosis de 1,000 mg encontraron un máximo alivio deldolor 4 horas después de su administración. Por otro lado se ha demostrado queparacetamol 1,000 mg es un analgésico efectivo, comparado con placebo parael alivio de dolor después de la extracción de terceros molares impactados y otrotipo de cirugía oral como extracciones complejas, alveolectomía, extracciones múltiples, cirugía apical, biopsias y curetaje periodontal. Con estos datosse puede concluir que paracetamol es un analgésico con uso para el alivio de dolor de leve a moderado.

Inhibidores selectivos COX-2.La disponibilidad de AINEs (ibuprofeno, ketoprofeno, ketorolaco) haMejorado significativamente el manejo del dolor Postoperatorio enodontología.Los AINEs han mostrado efectividad analgésica en casos de dolor inflamatorio agudo.Sin embargo, cuando AINEs son prescritos continuamente por varias semanas o meses, los riesgos gastrointestinales, ulceraciones, sangrado y toxicidad renal se incrementan.

La administración de aspirina a pacientes con artritis reumatoide resultaen una disminución de la agregación plaquetaria, mientras que los inhibidores selectivos COX-2, no producen este efecto. De igual manera se ha demostrado menor ulceración gástrica con los COX-2.

Inhibidores selectivos Inhibidores selectivos COX2COX2

NIMESULIDEMELOXICAM

Nimesulide

Nimesulide es un antiinflamatorio no esteroideo muy efectivo, además es bientolerado comparado con otros Aines. Es seguro para algunas condiciones en que otros Aines son contraindicados y tiene un rápido comienzo de acción.Nimesulide ha mostrado ser un potente y rápido analgésico en el tratamiento deuna variedad de condiciones dolorosas es un novedoso agente antiinflamatorio noes un novedoso agente antiinflamatorio noesteroideo con singulares propiedades, pertenece a una nueva clase química, los esteroideo con singulares propiedades, pertenece a una nueva clase química, los derivados sulfonanilídicos, los cuales no presentan en su estructura el grupo derivados sulfonanilídicos, los cuales no presentan en su estructura el grupo carboxílico ni enólico de otros AINEs. Esta característica le confiere propiedadescarboxílico ni enólico de otros AINEs. Esta característica le confiere propiedadesque representan una ventaja frente a otros compuestos clasificados como AINEs.que representan una ventaja frente a otros compuestos clasificados como AINEs.En relación a ello, se le atribuye menor producción de trastornosEn relación a ello, se le atribuye menor producción de trastornosgastrointestinales que otros AINEs, debido a que no afecta la producción de PGE2gastrointestinales que otros AINEs, debido a que no afecta la producción de PGE2y PGI2 gastroprotectoras, ni de tromboxano A2 en mucosa gástrica. Así mismo, aly PGI2 gastroprotectoras, ni de tromboxano A2 en mucosa gástrica. Así mismo, alparecer, afecta menos, la función renal. parecer, afecta menos, la función renal.

CELECOXIBCELECOXIB

REFECOXIBREFECOXIB

Inhibidores Inhibidores específicos COX2 específicos COX2

Celecoxib

Aunque ha mostrado cierta analgesia, resultados de ensayos clínicos

controlados en sujetos con dolor agudo postoperatorio no han mostrado consistentemente alivio del dolor después de una

extracciónDe tercer molar. A dosis de 200 mg, celecoxib produce analgesiasuperior a placebo, pero menos que ibuprofeno en dosis de 400 mg

o dosis estándar de naproxeno. Son necesarios estudios que evalúen

la eficacia analgésica de celecoxib y probar su utilidad en el manejo

de dolor agudo postoperatorio. El odontólogo debe evitar el uso de este fármaco hasta que se acumule más experiencia clínica en

modelos de cirugía oral.

RAFECOXIBRAFECOXIB

el el rofecoxibrofecoxib que es alrededor de 800 veces más que es alrededor de 800 veces másselectivo para la COX-2, con una vida media larga deselectivo para la COX-2, con una vida media larga deunas 20 h, lo que permite la administración de ununas 20 h, lo que permite la administración de uncomprimido al día Rofecoxib 50 mg fue superior alcomprimido al día Rofecoxib 50 mg fue superior alplacebo y al menos tan eficaz como el ibuprofenoplacebo y al menos tan eficaz como el ibuprofeno400 o el naproxeno 550 mg para 400 o el naproxeno 550 mg para aliviar el dolor trasaliviar el dolor trasuna extracción dentaluna extracción dental En la osteoartritis, 12,5 y 25 mg En la osteoartritis, 12,5 y 25 mgde rofecoxib al día fueron tan eficaces como 800 mgde rofecoxib al día fueron tan eficaces como 800 mgde ibuprofeno tres veces al día La tolerancia gástricade ibuprofeno tres veces al día La tolerancia gástricaApreciada por endoscopia es similar a la del placebo yApreciada por endoscopia es similar a la del placebo ysuperior a 2,4 g de ibuprofeno o 2,6 g desuperior a 2,4 g de ibuprofeno o 2,6 g deaspirina/día.aspirina/día.

Usos de analgésicos Usos de analgésicos

DOLOR LEVE A MODERADO CON MUY POCA INFLAMACIÓN:DOLOR LEVE A MODERADO CON MUY POCA INFLAMACIÓN: PARACETAMOL O BAJAS DOSIS DE IBUPROFENO.PARACETAMOL O BAJAS DOSIS DE IBUPROFENO.

DOLOR POSEXTRACCIÓN O AGUDO DE CORTA DURACIÓN:DOLOR POSEXTRACCIÓN O AGUDO DE CORTA DURACIÓN: KETOROLACO, DICLOFENACO, NIMESULIDA O ASS.KETOROLACO, DICLOFENACO, NIMESULIDA O ASS.

INTOLERANCIA GÁSTRICA A LOS AINES:INTOLERANCIA GÁSTRICA A LOS AINES: CELECOXIB O CELECOXIB O PARACETAMOL.PARACETAMOL.

PEDIÁTRICOSPEDIÁTRICOS: : PARACETAMOL, IBUPROFENO, ASSPARACETAMOL, IBUPROFENO, ASS..

EMBARAZO:EMBARAZO: PARACETAMOL.PARACETAMOL.

Recomendaciones en Recomendaciones en embarazadas embarazadas

Usar los AINE a Usar los AINE a bajas dosisbajas dosis, en , en tratamientos tratamientos cortoscortos o de o de forma ocasionalforma ocasional, evitándolos , evitándolos durante el tercer trimestre y a término. durante el tercer trimestre y a término.

Utilizar preferiblemente los AINE de semivida Utilizar preferiblemente los AINE de semivida más corta para minimizar la acumulación en el más corta para minimizar la acumulación en el feto. feto.

Entre los analgésicos AINE, Entre los analgésicos AINE, de 1ª elección de 1ª elección paracetamol, alternativas ibuprofeno y paracetamol, alternativas ibuprofeno y diclofenacodiclofenaco. .

Entre los opiáceos, codeína, meperidina, Entre los opiáceos, codeína, meperidina, dextropropoxifeno o morfina.dextropropoxifeno o morfina.