dolorabdominalembarazo

7/25/2019 dolorabdominalembarazo

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Dolor Abdominal durante la Gestacin

Moderador: Dr. Jess Velsquez Penagos

Participantes: Dr. Eugenio Escobar GilDr. Jader Gmez GallegoDr. Mauricio Calle Piedrahita


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Historia Clnica

Paciente de 22 aos, unin libre, residente en unmunicipio a 4 horas de Medelln, ama de casa.

Paciente primigestante. Al momento de la consultacon embarazo de 17 semanas + 6 das.

Consult en un hospital de segundo nivel por quepresentaba dolor abdominal de 2 das de evolucin;dolor de predominio en mesogastrio acompaado

por nuseas y vomito en varias ocasiones.


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Historia Clnica

relata adems fiebre no cuantificada ehiporexia.

Niega sintomatologa urinaria. Fue evaluada por Gineco obstetra quien

descart patologa ginecolgica y remitepara evaluacin por ciruga general consospecha de abdomen agudo.


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Qu tan frecuente es el problema?


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Dolor abdominal agudo

Emerg Med Clin N Am 2.011; 29: 159 -173


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Dolor abdominal y embarazo

Abdomen agudo: 1 / 500 635 embarazos

0.2% - 1% requieren ciruga general porproblemas no obsttricos

Presentacin atpica: cambios fisiolgicos

Emerg Med Clin N Am 2.012; 30: 885 - 901Clinical Obstetrics and Gynecology 2.009; 52(4): 586 - 96


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Dolor Abdominal durante la Gestacin Qu consideraciones fisiolgicas habra quetener en cuenta al interpretar los sntomas y las

pruebas de laboratorio?


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James H. High Risk Pregnancy. Edit Sanders 2.008: cap. 57: 1.231

Dolor abdominal : Generalidades

Alteraciones anatmicas

Sensibilidad al dolorSensibilidad al dolorSignos clnicos

semiolgicos alterados

Cambios fisiolgicos delaboratorio

Crecimiento uterino

Individual hormonas

Leucocitosis Anemia dilucional Fosfatasa alcalina

elevada

HiponatremiaHipercoagulabilidad Hipoglucemia prepandial


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Reflujo gastroesofgico

Disminuye el

vaciamiento gstrico Incremento del volumen

residual gstrico

Trnsito intestinal

retardado

Anesth Analg 2009; 108: 572 5

Cambios fisiolgicos gastrointestinales


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Cambios fisiolgicos

Reflujo gastrointestinal :

30-50% de las pacientes en embarazo

Asociado a factores mecnicos y factores intrnsecos

Estradiol y progesterona disminuyen sustancialmente

el tono del esfinter esofgico inferior

Gastroenterology 1.977; 73(5): 1082 - 5

Sntomas:

Reflujo gastroesofgico Pirosis Nuseas Vmito Constipacin


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Cambios fisiolgicos

Hgado: Examen ms difcil por

expansin del tero

Desplazamiento hacia arribahasta mximo 4 cms

Un hgado palpable siempre esanormal

Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1.992 Jun 16; 45(1): 27 - 35


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Cambios fisiolgicos

Vescula biliar

Disminuye su motilidad

Aumenta la formacin de clculos

Pancreas

Sin cambios excepto leve elevacin dela amilasa

La pancreatitis es rara


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Cambios fisiolgicos

Intestino, recto y ano

La constipacin es un hallazgo frecuente y aumenta encada trimestre del embarazo

La progesterona disminuye la movilidad intestinal Los niveles de motilina disminuyen en el embarazo por

inhibicin por la progesterona

Obstruccin mecnica del intestino delgado por el tero

Obstet Gynecol. 2.007 Dec; 110(6): 1.351 - 7


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Entender los cambios bioqumicos

Valores deaminotransferasas ybilirrubinas levemente

disminudos

Aumenta la fosfatasaalcalina

No cambia la DHL

Anesth Analg 2009; 108: 572 5

Cambios fisiolgicos


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Cmo debe ser el enfoquediagnstico?

cules pruebas iniciales solicitar?

cmo se debe remitir estas

pacientes?


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Pruebas sanguneas Muestras de orina

Accesos venosos

Manejo de hidratacin Papel de analgesia

Acompaada por quin?

Consideraciones generales


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cules son los principales retrasosen el manejo inicial?


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* Variabilidad clnica

* Temor al uso deayudas diagnsticas

* Temor de daos al

feto

* Retardo en toma dedecisiones

Principal problema : Retardo en eldiagnstico oportuno


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Dolor abdominal en embarazo:dificultades en el examen fsico

Laxitud en pared abdominalanterior

Retraso en la presentacin de

sntomas peritoneales

tero grvido: extra plvico apartir 12 semanas de gestacin

Desplaza vsceras abdominales Dificulta la localizacin del dolor

Enmascara sntomas

Obstet Gynecol Clin N Am 2.007; 34: 389 - 402


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Introduccin - Problemas

Posiciones de rganos intraabdominales

Examen fsico mas difcil

Alta prevalencia de nuseas, vomitoy dolor abdominal en la pacienteobsttrica normal

La negativa a operarinnecesariamente una mujer en

embarazo

Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 2008; 20: 534539


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Indicadores de verdadero abdomenagudo

Dolor localizado intenso

Dolor persistente

Sntomas asociados:

Nuseas, vomito, distensin abdominal, fiebre


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Historia Clnica:Examen fsico al ingreso

Buen estado general, plida, deshidratacinmoderada

PA:98/60 mmHg; PAM:73 mmHg; Pulso:89/min; FR:18/min; Sat O2: 96%; afebril

Escleras anictricas, conjuntivas rosadas


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Historia Clnica:Examen fsico al ingreso

Abdomen: altura uterina:16 cm, fcf:130/min, dolor a

la palpacin en el mesogastrio y en ambos flancospero de predominio derecho. Blumberg +; Rovsing -; puo percusin negativa bilateral.

Sin sangrado genital ni leucorreas


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Historia Clnica: evaluacin por cirugageneral

La encuentran en buenas condiciones generales.

pulso:100/min, FR:18/min, PA:90/60 mmHg, T:36,5grados, mucosas secas.

Abdomen: presenta dolor difuso a la palpacinprofunda ms hacia epigastrio, defensa voluntaria,Blumberg positivo, Rovsing ?.


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Imgenes diagnsticas: cules, cundo y a

quin?


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Radiologa y embarazo

No la cast igues por estar embarazada

Los procedimientos diagnsticos o teraputicosaislados no llevan a consecuencias sobre el feto o elembrin

American College of Radiology. Radiation risk: a primer. Reston (VA): ACR;1996: 15 7


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Si estn indicadas,las exploraciones por

imagen no tienen quenegarse a la mujer

embarazada


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Efectos de la radiacin en el feto

1.977: solo una radiacin mayor a 15 Rads (0.15GY) puede causar efectos deletreos en el feto

ACOG Committee opinion No. 299. Obstet Gynecol 2.004; 104: 649

Procedimiento Exposicin Fetal

Rayos x del trax (AP y lateral) Rayos x de abdomen (1 placa)

Pielografa intravenosa Rayos x de la cadera (1 placa) Mamografa Enema baritado o series intestino delgado TAC de crneo o trax TAC de abdomen y columna lumbar

TAC de pelvis CPRE

0.02 0.07 mrad100 mrad

> 1 rad200 mrad7 20 mrad2 4 rad< 1 rad3.5 rad

250 mrad310 mrad


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Contraste yodado

Cruza la placenta

La FDA lo clasifica en la categoria B

Puede afectar la funcin tiroidea del feto

Siempre evaluar en la primera semana de vida


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Resonancia magntica dos preocupaciones:

Efectos de calentamiento secundarios a los pulsos de

radiofrecuencia Efectos acsticos

Se puede utilizar siempre y cuando este justificada

Siempre se debe realizar consentimiento informado

ACOG Committee opinion No. 299. Obset Gynecol 2.004; 104: 649


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Gadolinio

Puede producir:

Retardo en el crecimiento

Anormalidades congnitas

Debe estar absolutamente documentada la razn para suuso


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Resultados.


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Historia clnica.

Ecografa abdominal total: Hgado de tamao, posicin, contornos y ecogenicidad normales.

Vescula de paredes delgadas distendidas fisiolgicamente por bilis, sin clculos ni otrapatologa en su interior.

Pncreas y bazo normales.

Aorta y cava de calibre normal sin adenomegalias adyacentes.

Los riones son de tamao, posicin, contornos y ecogenicidad normales, sin lesionesfocales.

tero grvido con feto vivo en su interior. Placenta fundo corporal posterior. No haylquido libre en cavidad abdominal.

No se evidencian signos ecogrficos

que sugieran apendicitis


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Paraclnicos

Del sitio de remisin:

Citoqumico de orina:nitritos negativos, sangre

negativa

HLG: GB:14.000/cc, N:86.3%,plaquetas:218.000/cc,pcr:8.98 mg/dL

San Vicente Fundacin:

HLG: GB:11.900/cc, N:82.4%,

Hb/Hto:11.3/33.2%,plaquetas:214.000/cc,pcr:18.86 mg/dL

Urocultivo: negativo

Creatinina:0.5 mg/dL


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Que hacer cundo laecografa y la clnica no son

concluyentes?


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Emerg Med Clin N Am 2.011; 29: 159 - 173


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InflamacinEstructura tubularengrosada

Sin relleno y/o de

un fecalito en elcuadrante inferiorderecho

Diagnstica:puede reducir elnmero deapendicectomasfalsamentepositivas

Apndiceengrosado

Relleno de lquido

Con un dimetrode ms de 7 mm

Estructura tubular,con un fondo ciego

No compresible

Localizada en elcuadrante inferiorderecho

Con dimetrosuperior a 6 mm ECO RMN

TACLaparoscopia



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Historia Clnica:Anlisis de la situacin con los resultados

Paciente con dolor difuso asociado a elevacin de reactantesde fase aguda, descenso de leucocitos, aumento en la pcr.

Eco de abdomen total normal. Persiste con dolor difuso generalizado, el tero est grvido y

le disminuye la sensibilidad al examen clnico.

Se encuentra taquicrdica y deshidratada. No se ha descartado abdomen agudo quirrgico que pondra

en riesgo la vida del binomio madre feto. Se decide solicitar TAC de abdomen contrastado con el aval de

ginecoobstetricia


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TAC de abdomen

UTERO

VEJIGA

APENDICE


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TAC de abdomen contrastado

Apndice cecal dilatado (20 mm),con presencia de apndicolito ensu interior y aire extra luminal ensu punta por perforacin. Se

asocia adems a lquido peri cecal,no se observan colecciones.

CONCLUSIN: Apendicitis agudaperforada, sin evidencia decoleccin, su localizacin es retro

cecal y ascendente, la punta selocaliza en el hipocondrio derechoadyacente a la vescula biliar.


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Hallazgos en ciruga

Hallazgos: apndice cecal perforada entercio proximal con peritonitisgeneralizada, tero grvido hasta elombligo


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Apendicitis en embarazo

Que complicaciones esperar?


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Apendicitis

Complicaciones:Trabajo de parto y parto pretrmino

Infeccin de la herida

Sepsis

leo

Neumona

Parto pretrmino Ms frecuente en la primera semana posoperatoria: 22% Ms frecuente en el tercer trimestre: 50%; otros 5 al 14%


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Muerte materna asociada a la apendicitis

El retraso diagnstico es la principal causa demortalidad

La mortalidad materna ha cado en los ltimos 30aos por la intervencin temprana

Gastroenterol Clin N Am 2.003; 32:1 - 58

0

0,5

1

1,5

22,5

3

3,5

4

Perforada No perforada

4 %

0.10%


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Apendicitis y embarazo

Muerte fetalasociada a laperforacin

Reportesantiguos

20 -30%

Reportesrecientes

8 %

Sinruptura

2 %

Clin Obst and Gynecol 2.009; 52 (4): 586 - 96


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Apendicitis en embarazo

Cules son las consideracionesperioperatorias?


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Apendicitis

Ciruga:

Posicin supinaDecbito lateral izquierdo

Minimizar la manipulacin uterina

Monitoreo fetal externo


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Dolor abdominal agudo en embarazo

Qu otras causas considerar?


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Emerg Med Clin N Am 2.012; 30: 885 - 901

Diagnstico Diferencial del dolor abdominal

Gastrointestinal Genitourinario Ginecolgico Vascular

Urolitiasis Pielonefritis ITU

Aborto Ectpico Amenaza de parto

prematuro Torsin anexial Quiste hemorrgico

roto Quiste ovrico Salpingitis ATO Ruptura uterina

Isquemiamiocrdica

Aneurisma Artico Ruptura esplnica Hematoma

retroperitoneal

Apendicitis Colecistitis Hepatitis Infarto del Omento Enfermedad de

crohn Colitis ulcerativa Diverticulitis Hernia inguinal Obstruccin

intestinal Pancreatitis lcera gstrica lcera duodenal lcera pptica

0.5 1%

0.01%


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Segunda causa de abdomen agudo no obsttrico

Afecta: 3.5 - 10% mujeres embarazadas

Habitualmente es asintomticas

Enfermedad biliar durante el embarazo 1 / 1.600 1 / 10.000

Barro biliar: 3.1% embarazadas

Clculos biliares: 2% embarazadas

Kilpatrick Ch, Orejuela f, Ramin s. Approach to abdominal pain and the acuteabdomen in pregnancy and post partum women. Uptoday 2.014

Colecistitis


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Colecistitis

Sntomas:

Ms del 50% de las pacientes son asintomticas

Los sntomas no cambian

El signo de Murphy se encuentra en los primeros dostrimestres

Nauseas, vmitos y dolor en cuadrante superiorderecho irradiado a espalda


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Colecistitis

DiagnsticoEcografa

Engrosamiento de la

pared Lquido perivesicular

Signo de murphypositivo

Clculos en la vescula

Sensibilidad del 95%

European Journal of Obstetrics and Gynecology and Reproductive

Biology 2.007; 131: 4 12


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Colecistitis en el embarazo

Qu diagnsticos diferencialesrealizar?


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Colecistitis

Diagnsticos diferenciales

Sndrome HELLP

Hepatitis

Apendicitis aguda

Reflujo gastroesofgico

Laboratorio

Hemoleucograma

Funcin heptica

Amilasa y lipasa

Clinical Obstetrics and Gynecology 2.007; Vol 45 (2): 405 413

Otros diagnsticosdiferenciales

Preeclampsia severa Pancreatitis lcera pptica Pielonefritis Neumona Infarto del miocardio Herpes zoster


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Cules son los principios demanejo?

i i i i


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Procedimiento QuirrgicoLaparoscopia No incremento de complicaciones

Laparotoma materna o fetales

Kilpatrick Ch, Orejuela f, Ramin s. Approach to abdominal pain and the acute abdomen inpregnancy and post partum women. Uptoday 2.014

Inicialmente manejo mdico

90 95% mejora clnica

5 10% ciruga


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Colecistitis

Tratamiento Manejo conservador

Es la primera opcin

Hidratacin

Analgesia opioide Descanso intestinal

Antibiticos solo si sntomas persisten o hay compromisosistmico

AINES: disminuyen la liberacin de PGs Oligohidramnios

Cierre del conducto arterioso

Mortalidad asciende al 7% Vs 2.2% en manejo quirrgico

Surg Endosc. 2.008; 22: 54 60


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Colecistitis

Manejo quirrgico

Actualmente se prefiere la Cx:

Menos medicamentos La recurrencia es del 50 al 90%

Menor estancia hospitalaria

Menos complicaciones como perforacin, sepsis,

peritonitis Laparoscopia: idealmente en el segundo trimestre

Obstet Gynecol Clin N Am 2.007; 34: 389 402


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Cules son las principalescomplicaciones?


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Colecistitis

Complicaciones Colangitis

Mayor mortalidad materna (15%)

Mayor mortalidad fetal (60%)

Pancreatitis

Perforacin y fstula

European Journal of Obstetrics and Gynecology and ReproductiveBiology 2.007; 131: 4 12


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Pancreatitis aguda..


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Pancreatitis aguda

Afecta 1 en 1000 a 1 en 3000 embarazos

Usualmente ocurre en el tercer trimestre

Aumento de los conductos biliares en el embarazo

Causas

Colelitiasis Alcohol

Hiperlipidemia

Preclampsia

Alta mortalidad fetal (25%) y materna (17%)



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Pancreatitis aguda

Sntomas Dolor sbito y severo en epigastrio

Vmito y fiebre Disminucin del peristaltismo

Posicin antlgica

Laboratorio

Lipasa: es menor en el primer trimestre que en el tercero

La amilasa puede estar aumentada en otras patologas

Medidas seriadas Relacin amilasa / creatinina > 5%

Hallazgos pulmonares hasta en un 10%



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Pancreatitis aguda

Tratamiento Reposos intestinal SNG

Reanimacin con LEV

Analgsicos y antiespasmdicos

Manejo en UCI

En pancreatitis por hipertrigliceridemia no utilizargemfibrozilo



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Urolitiasis..


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Urolitiasis

Es infrecuente 1 / 3.300 embarazos

OR de 1.8 para amenaza de parto prematuro

Sntomas Dolor en flanco: 89%

Frecuencia urinaria

Hematuria: 75 - 95%

Oliguria

Puo percusin positiva



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Urolitiasis

Tratamiento conservador

LEV, analgesia

Expulsin espontnea 85%

Mnima morbilidad materno - fetal

Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 2.008; 20: 534 39


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Urolitiasis

Tratamiento quirrgico Obstruccin de rin nico

Urosepsis

Dolor intratable

Complicaciones obsttricas Nefrostoma percu tnea : antes de la semana 22

Stents u reterales Aumento de sntomas bajos

Dao du ran te la co lo cac in

Ureterosco pia con laser HOLMIUM



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Otras Enfermedades

Obstruccin del intestinodelgado: 1 / 3.000 embarazos

Nefrolitiasis sintomtica: 1 / 3.300embarazos

Masa anexial persistente: 6 casosde 65.000 mujeres

Miomas uterinos: 4% de losembarazos



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Torsin anexial

Se da ms en la paciente embarazada (28 % Vs 7%)

Dolor desproporcionado en cuadrantes inferiores laterales

Nuseas, vmito, fiebre y leucocitosis

Ecografa masa anexial y ausencia de flujo sanguineo Diagnsticos diferenciales

Embarazo ectpico

Ruptura de quiste hemorrgico

Apendicitis Endometriomas



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El diagnstico temprano en abdomenagudo se traduce en un mejor pronstico

Sir Zachary Cope 1.921

Acute abdomen and abdominal pain in pregnancy. CurrentObstetrics and Gynaecology 2.005; 15: 359 - 67


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