Dosis de Clopidogrel:

CURRENT- Oasis7

Estudio randomizado, doble-ciego, factorial 2x2

25,087 pacientes con SCA (70.8% AI/SCASST)

Rama clopidogrel: doble dosis (600mg luego150mg

/d x7 días luego 75mg/d x 22 days) vs dosis standard

(300mg luego 75mg/d x 29 días)

Rama aspirina: 300-325mg/d vs 75-100mg/d x 30

días. Mehta, S et al. Am Heart J. Nov 6 2008 ; 156: 1080-1088

Dosis de Clopidogrel:

CURRENT- Oasis7

Mehta, S et al. Am Heart J. Nov 6 2008 ; 156: 1080-1088

TERAPIA ANTIPLAQUETARIA

DUAL Y RIESGO DE SANGRADO

En un meta-análisis de 18 ensayos aleatorios que incluyeron a

129.314 pacientes, lo que recibieron terapia dual, tuvieron un

aumento de 50% en el riesgo de hemorragia grave en comparación

con monoterapia.

Esta diferencia es tan alta como el 60% de aumento observado en

los ensayos que compararon un antiplaquetario con placebo.

Este riesgo debe considerarse en relación con los beneficios en

eventos oclusivo para la elección de la estrategia antiplaquetaria

óptima.

Fund Clin Pharm 2008; 22:315-321

Zhou Y-H, Wei X, Lu J, Ye X-F, Wu M-J, et al. (2012) Effects of Combined Aspirin and Clopidogrel Therapy on Cardiovascular Outcomes: A Systematic

Review and Meta-Analysis. PLoS ONE 7(2): e31642. doi:10.1371/journal.pone.0031642

Metaanálisis de terapia combinada de Aspirina - Clopidogrel

MACE

Zhou Y-H, Wei X, Lu J, Ye X-F, Wu M-J, et al. (2012) Effects of Combined Aspirin and Clopidogrel Therapy on Cardiovascular Outcomes: A Systematic

Review and Meta-Analysis. PLoS ONE 7(2): e31642. doi:10.1371/journal.pone.0031642

Metaanálisis de terapia combinada de Aspirina - Clopidogrel

Sangrado Mayor

Clopidogrel e IBP

En varios estudios (in vitro e in vivo) se ha sugerido que el

omeprazol disminuye el efecto de clopidogrel en la agregación de

plaquetas (por interferencia hepática en el citocromo p-450).

Estudios de otros IBP no han mostrado tales efectos.

En un estudio aleatorizado diseñado para probar la hipótesis, los

usuarios de clopidogrel aleatorios a omeprazol no tienen ningún

aumento del riesgo de eventos CV.

Actualmente la FDA sugiere que se evite prescribir cimetidina en

pacientes que reciben clopidogrel, omeprazol o Esomeprazol, que

se utilice uno de los otros IBP (por ejemplo, pantoprazol) y separar

el IBP y el clopidogrel por alrededor de 14-18 hs.

Clopidogrel e IBP: estudio COGENT

N Engl J Med 2010;363:1909-17

Nuevas drogas antiplaquetarias

Prasugrel Tienopridina

Comienzo de acción más

rápido que clopidogrel

Inhibidor irreversible del

receptor P2Y12

Ticagrelor Cyclo-pentyl-triazo-

pyrimidine (CPTP)

Comienzo de acción más

rápido que clopidogrel

Inhibidor reversible del

receptor P2Y12

Antagonistas del receptor ADP

Triton-TIMI 38

13,608 pacientes con SCA de moderado a alto riesgo con ATC programada.

Ramas: Prasugrel (60 mg dosis de carga y 10 mg/d

mantenimiento) Clopidogrel (300 mg dosis de carga y 75 mg

mg/d mantenimiento) por 6-15 meses.

Triton –TIMI Investigators. NEJM; 357: 2001 2015

0

5

10

15

0 30 60 90 180 270 360 450

HR 0.81 (0.73-0.90) p=0.0004

Prasugrel

Clopidogrel

Days

Endp

oint

(%)

12.1

9.9

HR 1.32 (1.03-1.68)

p=0.03

Prasugrel

Clopidogrel 1.8 2.4

138 events

35 events

TRITON-TIMI 38: Eficacia y seguridad

CV Death / MI / Stroke

NNT = 46

NNT = 167

CV Death/MI/Stroke

TIMI Major Non-CABG Bleeds

PLATO Ticagrelor vs Clopidogrel en pacientes

con SCA

18,624 pacientes con SCA Ramas:

Ticagrelor 180 mg dosis de carga, 90mg BID Clopidogrel 300-600 mg dosis de carga, 75

mg/d Todos los pacientes con Aspirina 75-325 mg

Wallentin, L et al NEJM 2009; 361: 1045-1057

PLATO: Evento primario (Muerte CV, IM o ACV)

No. at risk

Clopidogrel Ticagrelor

9,291 9,333

8,521 8,628

8,362 8,460

8,124

Days after randomisation

6,743 6,743

5,096 5,161

4,047 4,147

0 60 120 180 240 300 360

12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

13 C

umul

ativ

e in

cide

nce

(%)

9.8

11.7

8,219

HR 0.84 (95% CI 0.77–0.92), p=0.0003

Clopidogrel

Ticagrelor

Completeness of follow-up 99.97% = 5 pts lost to follow-up

Wallentin, L et al NEJM 2009; 361: 1045-1057

PLATO: Tiempo al sangrado mayor

No. at risk

Clopidogrel Ticagrelor

9,186

9,235

7,305

7,246

6,930

6,826

6,670

Days from first IP dose

5,209

5,129

3,841

3,783

3,479

3,433

0 60 120 180 240 300 360

10

5

0

15

Clopidogrel

Ticagrelor 11.20 11.58

6,545

HR 1.04 (95% CI 0.95–1.13), p=0.434 K-M

est

imat

ed ra

te (%

per

yea

r)

Completeness of follow-up 99.97% = 5 pts lost to follow-up

Wallentin, L et al NEJM 2009; 361: 1045-1057

Schӧmig, A NEJM 2009; 361: 1108-1111

Antagonistas del receptor de ADP en pacientes con SCA

1° año pos SCA

Canadian Journal of Cardiology 27 (2011) S1–S59

1° año pos

IAMNQ/AI

Canadian Journal of Cardiology 27 (2011) S1–S59

1° año pos IAM

con supra ST

Canadian Journal of Cardiology 27 (2011) S1–S59

Paciente pos ATC

Canadian Journal of Cardiology 27 (2011) S1–S59

Paciente pos CRVM

Canadian Journal of Cardiology 27 (2011) S1–S59

Beneficios de la Aspirina en ACV isquémico

En 158 estudios, hubo 3,522 ACV´s no fatales y 1,424

fatales después de la randomización.

La terapia antiplaquetaria, especialmente la aspirina,

reduce el ACV isquémico en un 25%, en pacientes con

evento vascular previo o de alto riesgo.

La terapia antiplaquetaria, especialmente la aspirina,

incrementa el riesgo absoluto de ACV hemorrágico en 3

por cada 10,000 pacientes tratados.

AntiThrombotic Trialists Collaboration. Lancet, 2002

Paciente pos TIA o ACV isquémico

Canadian Journal of Cardiology 27 (2011) S1–S59

Paciente con enfermedad arterial periférica

Canadian Journal of Cardiology 27 (2011) S1–S59

En un metaanálisis de los 6 ensayos aleatorizados de aspirina en prevención primaria, se produce una reducción estadísticamente significativa y clínicamente importante de 1/3 en el riesgo de un primer infarto de miocardio.

La principal necesidad es evidencia aleatorios en individuos aparentemente sanos cuyo riesgo de 10 años de un primer evento CHD es 10-19%.

Hasta entonces cualquier decisión para utilizar aspirina en la prevención primaria debe ser un juicio clínico individual por el proveedor de atención médica.

Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data. Lancet. 2009;373:1849-60.

Prevención primaria

Prevención primaria

Todos aquellos pacientes con riesgo un evento CV a 10

años ≥ 20% de la Tabla de predicción de riesgo CV de

la OMS Región B (Argentina), adoptado por el MSN. Canadian Journal of Cardiology 27 (2011) S1–S59

Guía de Prevención de Enfermedades Cardiovasculares. Junio 2009. Ministerio de Salud – Nación.

Aspirin May

Reduce Risk Of

Heart Attack

Aspirin May

Reduce Risk Of

Heart Attack

Antes de usar la tabla para estimar el riesgo

cardiovascular a 10 años de un individuo, se debe recopilar la siguiente información:

Presencia o ausencia de diabetes

Sexo

Fumador o no fumador

Edad

Presión arterial sistólica

Colesterol total en sangre

en Mg/dL

Guía de Prevención de Enfermedades Cardiovasculares. Junio 2009. Ministerio de Salud – Nación.

Prescribir aspirina según riesgo cardiovascular a 10 años Riesgo < 10% NO (los perjuicios causados por la

aspirina son mayores que los beneficios)

Riesgo 10%-20% NO en todos los pacientes

Valorarlo individualmente

Riesgo 20%-30% SI

Riesgo ≥30% SI

ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS

Guía de Prevención de Enfermedades Cardiovasculares. Junio 2009. Ministerio de Salud – Nación.

1. Personas ya sometidas a tratamiento antihipertensivo; 2. Menopausia prematura; 3. Personas que se aproximan a la siguiente categoría de edad o a la siguiente

categoría de presión arterial sistólica;

4. Obesidad (en particular obesidad central); 5. Sedentarismo; 6. Antecedentes familiares de cardiopatía coronaria o accidente cerebrovascular

prematuros en familiar de primer grado (hombre < 45 años, mujer < 55 años 7. Concentración elevada de triglicéridos (> 180 mg/dl); 8. Concentración baja de colesterol HDL (< 40 mg/dl en los hombres, < 50 mg/dl en

las mujeres); 9. Concentraciones elevadas de proteína C-reactiva, fibrinógeno, homocisteína,

apolipoproteína B ó Lp(a), hiperglucemia en ayunas o intolerancia a la glucosa; 10.Presencia de microalbuminuria (aumenta el riesgo a 5 años de los diabéticos en un

5% aproximadamente); 11.Frecuencia cardiaca aumentada en reposo; 12.Bajo nivel socioeconómico

El riesgo de ECV puede ser mayor al indicado en las tablas, especialmente en los siguientes casos:

Guía de Prevención de Enfermedades Cardiovasculares. Junio 2009. Ministerio de Salud – Nación.

Darwinismo y Riesgo de ECV

Factores de riesgo para ECV Colesterolemia

10% = 20%-30% in ECV HTA

5-6 mmHg = 42% in ACV isq = 16% in ECV

Tabaquismo Cesación = 50%-70% in ECV

Peso corporal BMI<25 vs BMI>27 = 35%-55% in ECV

Actividad física 20´ caminata diaria= 35%-55% in ECV

Paseando al perro