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EPM - Editora de Projetos Médicos Ltda.2016

São Paulo, SP

50 FAQ50 Frequently Asked Questions

Dr. Eduardo de Paiva LucianoNefrologista pela UNIFESP/EPM

Nefrologista do Complexo Hospitalar Edmundo Vasconcelos - SP Coordenador do setor de Nefrologia do Hospital Regional de Taubaté - SP

Coordenador do setor de Nefrologia do Hospital Universitário de Taubaté -SPMembro associado da Sociedade Internacional de Nefrologia

Terapia de Substituição Renal Contínua (TSRC)

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copyright © 2016 – EPM - Editora de Projetos Médicos Ltda.

Proibida a reprodução total ou parcial deste livro, por qualquer meio ou sistema, sem prévio consentimento da editora.

Todos os direitos reservados à: EPM - Editora de Projetos Médicos Ltda.Rua Leandro Dupret, 204 - cj. 91 - Vila Clementino - CEP 04025-010 - São Paulo - SP - Telefax: (11) 5084-3576 / 5575-3450 E-mail: [email protected] - www.epmeditora.com.br

As opiniões emitidas nesta publicação são de inteira responsabilidade do autor e não refletem, necessariamente, a opinião do Laboratório Eurofarma.

Índices para catálogo sistemático: 1. Nefrologia : Medicina 616.61 2. Rins : Doenças : Diagnóstico e tratamento : Medicina 616.61

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)(Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)

Luciano, Eduardo de Paiva 50 FAQ : Frequently Asked Questions : Terapia de Substituição Renal Contínua (TSRC) / Eduardo de Paiva Luciano. -- São Paulo : EPM - Editora de Projetos Médicos, 2015.

Bibliografia.

1.Hemodiálise2.Insuficiênciarenalaguda 3. Nefrologia 4. Rins - Doenças - Tratamento I. Título.

CDD-616.6115-07520 NLM-WJ 300

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Introdução

A Injúria Renal Aguda (IRA) tem recebido especial atenção nas últimas décadas diante da sua alta incidência, do seu difícil diagnóstico precoce e da sua alta mortalidade, principalmente em doentes críticos.

Dessa maneira, é de suma importância a conscientização, a atualização e a uniformização de condutas para o público que lida com essa enfermidade diariamente. Este material traz a oportunidade de conhecermos melhor a IRA, na tentativa de melhor diagnóstico precoce, e, principalmente, de conhecermos de maneira mais detalhada uma arma terapêutica importante de seu tratamento: a hemodiálise contínua.

Gostaria de agradecer aqui à Eurofarma, que possibilitou a confecção deste material com ações idôneas e livres de qualquer vínculo propagandístico. Também fica o agradecimento à Editora EPM pela delicadeza, pelo respeito e pelo profissionalismo com que tratou este material desde o início. Espero que este texto possa auxiliá-los na luta contra a alta mortalidade da IRA nos dias atuais.

Eduardo de Paiva Luciano

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Tabela de conteúdo

1. O que é Insuficiência Renal Aguda?

2. Qual é a definição de IRA?

3. Quais são os critérios para estagiar a IRA?

4. Quais são os sinais e os sintomas de IRA?

5. Como classificar a IRA quanto à sua etiologia?

6. Como diferenciar laboratorialmente a IRA pré-renal da IRA renal (NTA)?

7. O que é terapia hemodialítica contínua?

8. Quais são os tipos de terapia e as soluções disponíveis atualmente?

9. Qual é o perfil do paciente com indicação para terapia renal contínua?

10. Início precoce ou tardio: qual é o momento certo de iniciar a terapia dialítica no paciente com IRA?

11. Qual é o volume de efluente ideal na hemodiálise contínua?

12. Qual a modalidade ideal de diálise na IRA?

13. Posso utilizar a diálise peritoneal em pacientes sépticos em UTI?

14. Como funciona a hemodiafiltração veno-venosa contínua?

15. Quais são os fluxos que devo utilizar na terapia contínua como a CVVHDF?

16. Quais soluções utilizar na modalidade CVVHDF?

17. Como proceder com a aditivação nas soluções base?

18. Pode-se dividir essa aditivação entre a bolsa de dialisante e de reposição?

19. É preciso anticoagulação na hemodiálise contínua?

20. Qual é a melhor anticoagulação na terapia contínua? Heparina ou citrato?

21. Quais são as contraindicações para uso de anticoagulação com citrato na terapia contínua?

22. Quais são os parâmetros de atenção quando se utiliza o citrato como anticoagulação regional?

23. Como devo monitorizar e suspeitar da intoxicação por citrato?

24. Como prescrever e controlar o citrato na terapia contínua?

25. Quais acessos venosos devem-se utilizar para a terapia contínua?

26. Quais são as vantagens da terapia contínua?

27. Quais são as desvantagens da terapia contínua?

8

28. Quantos dias o paciente deve receber a terapia?

29. A partir do momento em que a terapia estiver ligada, pode-se suspender por quantas horas e depois reutilizar o mesmo sistema?

30. Qual é a incidência e o racional da utilização da terapia contínua em pacientes sépticos?

31. Como deve ser prescrita a dose dos antibióticos na terapia contínua? Existe ajuste de dose?

32. Existe alguma comparação científica entre a terapia contínua e as terapias híbridas, do tipo SLED?

33. Quais são as diferenças básicas na terminologia dos métodos contínuos?

34. Existem evidências científicas comparando a terapia contínua com a hemodiálise intermitente (convencional) quanto à mortalidade?

35. Existem evidências científicas comparando a terapia contínua com a hemodiálise intermitente (convencional) quanto à recuperação da função renal?

36. Quais os benefícios da solução industrializada?

37. Como programar e prescrever passo a passo uma terapia contínua tipo CVVHDF?

38. Quais são as indicações dialíticas e métodos preferenciais sugeridos pela Sociedade Brasileira de Nefrologia?

39. A sobrecarga de volume é deletéria ao paciente? Piora o prognóstico da IRA?

40. A hemodialise contínua pode ser utilizada para profilaxia da nefropatia por contraste?

41. Quando parar com a terapia dialítica?

42. Quais são as complicações mais temidas na hemodiálise contínua?

43. Qual é o papel dos biomarcadores no diagnóstico de IRA?

44. Como posso suspeitar de piora no clearance de solutos quando o filtro está chegando próximo das 72h?

45. Quais são as indicações da terapia dialítica contínua em pacientes pediátricos?

46. Quais são as modalidades atualmente disponíveis na faixa pediátrica?

47. Quais são as vantagens da hemodiálise contínua sobre os outros métodos em pediatria?

48. Existem evidências científicas na comparação entre os métodos dialíticos na pediatria?

49. Existem mudanças na prescrição da terapia contínua para pediatria?

50. Por que devo utilizar soluções industrializadas isentas de cálcio quando utilizo HD contínua com anticoagulação com citrato?

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1.O que é Insuficiência Renal Aguda?A Insuficiência Renal Aguda (IRA) é uma síndrome clínica, multifatorial, caracterizada por rápida perda da função renal. Até o momento, várias definições vêm sendo utilizadas para tal síndrome pela literatura mundial, dificultando uma linguagem universal na interpretação de dados epidemiológicos. A terminologia Injúria Renal Aguda (IRA) vem sendo, recentemente, proposta para substituir o termo Insuficiência Renal Aguda1.

A prevalência e a incidência de IRA são dependentes da população estudada e dos critérios utilizados para defini-la. IRA é comum em pacientes criticamente instáveis e associada com alta morbidade e mortalidade2.No mundo todo, mais de 13% dos pacientes na unidade de terapia intensiva (UTI) recebem terapia dialítica para IRA3. Para tais pacientes a sobrevivência é de aproximadamente 50% e a dependência de diálise em 90 dias é de, aproximadamente, 21%4.

Entretanto, a verdadeira incidência e a prevalência variam de acordo com estágios da IRA, se adquirida na comunidade ou em hospital, se oligúrica ou não, se é dependente de TRS ou não. Para isso, torna-se fundamental a uniformização do conceito para trabalharmos com dados epidemiológicos mais fidedignos.

Referência1. DAVENPORT, A.; STEVENS, P. Clinical Practice Guidelines. Acute Renal Injury. UK Edition. 4th Edition. 2008 - Disponível em: www.renal.org.guidelinesJune2008.2. UCHINO, S; KELLUM, J.A.; BELLOMO, R.; DOIG, G.S.; MORIMATSU, H.; MORGERA, S.; SCHETZ, M.; TAN, I.; BOUMAN, C.; MACEDO, E.; GIBNEY, N.; TOLWANI, A.; RONCO, C. Beginning and

Ending Supportive Therapy for the Kidney (BEST Kidney) Investigators: Acute renal failure in critically ill patients: A multinational, multicenter study. JAMA 294: 813–818, 2005. 3. HOSTE, E.A.J.; BAGSHAW, S.M.; BELLOMO, R.; CELY, C.M.; COLMAN, R.; CRUZ, D.N.; EDIPIDIS, K.; FORNI, L.G.; GOMERSALL, C.D.; GOVIL, D.; HONORE, P.M.; JOANNES-BOYAU, O.;

JOANNIDIS, M.; KORHOHEN, A.M.; LAVRENTIEVA, A.; MEHTA R.L.; PALEVSKI, P.; ROESSLER, E.; RONCO, C.; UCHINO, S.; VAZQUEZ, J.A.; VIDAL ANDRADE, E.; WEBB, S.; KELLUM, J.A. Epidemiology of acute kidney injury in critically ill patients: The multinational AKI-EPI study. Intensive Care Med 41: 1411–1423, 2015 .

4. WALD, R.; SHARIFF, S.Z.; ADHIKIARI, N.K.J.; BAGSHAQ S.M.; BURNS, K.E.A.; FRIEDRICH, J.O.; GARG, A.X.; HAREL, Z.; KITCHULU, A.; RAY, J.G. The association between renal replacement therapy modality and long-term outcomes among critically ill adults with acute kidney injury: A retrospective cohort study. Crit Care Med 42: 868–877, 2014.

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Qual é a definição de IRA?O conceito mais seguido atualmente é do Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO), resumido abaixo1.

2.IRA é definida como qualquer uma das seguintes afirmativas:

aumento da creatinina de 0,3 mg/dl, dentro de 48h, ou;

aumento de creatinina sérica para 1,5 vez a creatinina basal, que é previamente conhecida, ou que se presume ter ocorrido dentro dos sete dias anteriores, ou;

o volume de urina < 0,5 ml/kg/h durante 6h.

Referência1. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group: KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney Int Suppl 2: 1–138, 2012.

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Quais são os critérios para estagiar a IRA?Existem vários critérios prognósticos, que são atualmente utilizados como definidores ou de gravidade para IRA, os mais conhecidos são RIFLE1, AKIN2 e, mais recentemente, o critério do KDIGO3, que nada mais é do que a união dos dois conceitos anteriores. Abaixo, descrevemos, em forma de tabela, os três critérios em ordem cronológica (do mais antigo para o mais recente).

3.

Critério RIFLE1

Risk (risco) – aumento de 1,5 vez na creatinina basal ou decréscimo de 25% no Ritmo de Filtração Glomerular (RFG) ou débito urinário < 0,5 ml/kg/h em 6h;

Injury (injúria) – aumento de duas vezes na creatinina basal ou decréscimo em 50% no RFG ou débito urinário < 0,5 ml/kg/h por 12h;

Failure (falência) – aumento de três vezes na creatinina basal ou decréscimo de 75% no RFG ou débito urinário < 0,3 ml/kg/h por 24h ou anúria por 12h;

Loss (perda) – completa perda da função renal (por exemplo: com necessidade de terapia dialítica) por mais de quatro semanas;

ESDR (estágio final) – perda completa da função renal (necessidade de diálise) por mais de três meses.

Critério AKIN2

Estágio 1 - aumento de 0,3 mg/dL ou 1,5 a duas vezes na creatinina basal ou débito urinário < 0,5 ml/kg/h em 6h;

Estágio 2 - aumento acima de duas a três vezes na creatinina basal ou débito urinário < 0,5 ml/kg/h por mais de 12h;

Estágio 3 - aumento acima de três vezes na creatinina basal ou creatinina ≥ 4 mg/dL com aumento agudo de, pelo menos, 0,5 mg/dL ou débito urinário < 0,3 ml/kg/h por 24h ou anúria por 12h; ou início de TRS.

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Referências1. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group: KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney Int Suppl 2: 1–138, 2012. 2. RICCI, Z.; CRUZ, D.; RONCO, C. The RIFLE criteria and mortality in acute kidney injury: A systematic review. Kidney Int 2008; 73: 538–546.3. BELLOMO, R.; RONCO, C.; KELLUM, J.A. , et al. Acute renal failure - definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second

International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Crit Care 2004; 8: R204–212.

Critério KDIGO3

Estágio Creatinina Sérica Produção de urina

1 1,5-1,9 vezes o patamar ou aumento >0,3 mg/dl (>26,5 μmol/l)

<0,5 mg/kg/h por 6-12 horas

2 2,0-2,9 vezes o patamar <0,5 mg/kg/h por >12 horas

3

3 vezes o patamar ou aumento na creatinina sérica > 4 mg/dl (>353,6 μmol/l); ou início de

terapia de substituição renal; ou em pacientes <18 anos, diminuição da eGFR até <35 ml/min

por 1,73 m2

<0,3 mg/kg/h por >24 horas ou anúria

por >12 horas

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Quais são os sinais e os sintomas de IRA?

Neurológicos: Irritabilidade, tremores, sonolência, soluço, câimbra, fraqueza muscular, parestesia, coma;

Gastrintestinais: Náusea, vômito, gastrite, anorexia, hemorragia, diarreia;

Cardiovascular e pulmonar: Hipertensão arterial, dispneia, tosse, arritmia, edema agudo de pulmão, pericardite, tamponamento cardíaco;

Dermatológicos: Prurido, equimose;

Metabólicos: Perda de peso, acidose metabólica, hiperuricemia, hipercalemia;

Hematológicos: Anemia, sangramentos, distúrbio plaquetário;

Renais: Anúria, oligúria, poliúria.1

Referência1. ESSON, M.L.; SCHRIER, R.W. Diagnosis and treatment of acute tubular necrosis. Ann Intern Med 2002; 137:744.

4.

14

Como classificar a IRA quanto à sua etiologia?Pré-renal1 é a diminuição na filtração glomerular por diminuição do aporte de sangue ao rim:

Hipovolemia (desidratação, sangramento, diuréticos); Insuficiência cardíaca, choque séptico, cirrose; Hipotensão arterial; Drogas: inibidor da enzima conversora da angiotensina.

Renal é a diminuição na filtração glomerular por alterações funcionais intrínsecas renais (também chamada de Necrose Tubular Aguda)2:

Glomerulopatia; Necrose Tubular Aguda (NTA):

– isquêmica: causas pré-renais;– tóxica: antibióticos, contraste, ciclosporina, cisplatina, anti-

inflamatório; Nefrite túbulo-intersticial: drogas (penicilina, cefalosporina,

alopurinol, rifampicina, cimetidina, diurético); Rabdomiólise, pielonefrites; Vasculopatia; Outras: necrose cortical, embolização por colesterol.

5.

15

Pós-renal é a diminuição na filtração glomerular por obstrução ao fluxo excretor renal como nas obstruções urológicas do trato urinário3:

Cálculos, neoplasias, coágulos, precipitação de cristais; Hipertrofia prostática, fibrose retroperitoneal.

Referências1. LAMEIRE, N.; VAN BIESEN, W.; VANHOLDER, R. Acute renal failure. Lancet 2005. 365:417.2. BELLOMO, R.; RONCO, C.; KELLUM, J.A.; MEHTA, R.L.; PALEVSKI, P. and Acute Dialysis Quality Initiative workgroup. Acute renal failure – definition, outcome measures, animal

models, fluid therapy and information technology needs: the second international consensus conference of the Acute Dialysis Quality Initiative Group. Crit Care. 2004; 8: R204 (RR12).

3. The Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) Working Group. Definition and classification of acute kidney injury. Kidney Int. 2012; : 19–36.

16

Como diferenciar laboratorialmente a IRA pré-renal da IRA renal (NTA)?

6.Índice IRA Pré-renal IRA renal (NTA)*

Sódio urinário ‹ 20 mEq∕L › 40 mEq∕L

Fe** de sódio ‹ 1% › 3%

Fe** de ureia ‹ 35% › 35%

Osmolaridade U › 500 mOsm ‹ 350 mOsm

Osmol U∕Osmol P › 1,3 ‹ 1,1

Creat U∕Osmol P › 40 ‹ 20

*NTA= Necrose Tubular Aguda ** Fe = Fração de Excreção Adaptado do Guia de Lesão Renal Aguda 2013 – Centro Estadual de Tratamento de Doenças Renais do Vale do Paraíba – SP.

Referências1. MILLER, T.R.; ANDERSON, R.J.; LINAS, S.L. et al. Urinary diagnostic indices in acute renal failure: a prospective study. Ann Intern Med 1978; 89:47.2. PERAZELLA ,M.A.; COCA, S.G.; KANBAY, M.; et al. Diagnostic value of urine microscopy for differential diagnosis of acute kidney injury in hospitalized patients. Clin J Am Soc

Nephrol 2008; 3:1615.

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O que é terapia hemodialítica contínua?Esse é um conceito importante para entendermos as opções que se seguem para o paciente com IRA e com necessidade de terapia dialítica.

A terapia contínua surgiu em meados dos anos 80, na intenção de oferecer um método seguro para pacientes instáveis em terapia intensiva, para tal, se reinventou ao longo dos anos, pois necessitava de fluxos lentos e, portanto, de um sistema de anticoagulação eficiente, assim como de um processo de troca de moléculas diferentes das utilizadas nas hemodiálises convencionais ou intermitentes1.

Por definição, a terapia contínua é aquela que se mantém sem interrupções por mais de 24 horas no mesmo paciente, com fluxos lentos e com métodos convectivos associados aos difusivos de trocas de substâncias2.

Referências: 1. MANNS, M.; SIGLER, M.H.; TEEHAN, B.P. Continuous renal replacement therapies: an update. Am J Kidney Dis 1998; 32:185.2. MEHTA,R. Continuous renal replacement therapy in the critically ill patient. KidneyInt 2005;67:781.

7.

18

Quais são os tipos de terapia renal e as soluções disponíveis atualmente?Diálise

Diálise Peritoneal (DP): Veiculadas em bolsas plásticas de 2,0, 2,5, 5 e 6 litros. As soluções utilizadas contêm diferentes concentrações de glicose (1,5%, 2,5%, 4,25%), permitindo a ação osmótica com osmolaridades de 345, de 395 e de 484, respectivamente;1

Diálise Peritoneal Intermitente (DPI): Realização de 20 trocas de bolsas, em 24h, geralmente com infusão de 2,0 litros por troca;

Diálise Peritoneal Ambulatorial Contínua (CAPD): Realização de 4 a 5 trocas de bolsas diárias, manualmente, com volume de infusão entre 2,0 e 2,5 litros de solução por troca;

Diálise Peritoneal Automática (DPA): Realização noturna de cerca de 10 trocas de bolsas com infusão de 2,0 a 3,0 litros de solução por troca, utilizando máquina cicladora automática. Após a última troca, a cavidade pode ser drenada (seca) ou não (úmida).

Hemodiálise Hemodiálise Convencional Intermitente (HDI): Sessões de até 4h com

diálise e, se necessário, remoção de líquido;

8.

19

Hemodiálise Estendida ou Prolongada (HDE ou SLED): Sessões de 6h a 12h com diálise e, se necessário, remoção de líquido. Utiliza o mesmo equipamento da hemodiálise convencional, mas com redução do fluxo de sangue e do dialisato;2

Hemofiltração Veno-Venosa Contínua (CVVHF): Método contínuo com clearance por convecção, com grande volume de ultrafiltrado. A reposição pode ser realizada pré-filtro (pré-dilucional) ou pós-filtro (pós-dilucional). Se realizada pós-filtro, o clearance de ureia é praticamente igual ao volume do ultrafiltrado. O método obtém clearance de cerca de 30 ml ∕min;

Hemodiálise Veno-Venosa Contínua (CVVDF): O clearance é por difusão (banho passa pelo filtro), não havendo necessidade de reposição. Pode-se obter clearance por volta de 40 ml ∕min;

Hemodiafiltração Veno-Venosa Contínua (CVVHDF): Utiliza difusão e convecção com grande volume de ultrafiltrado, sendo necessário utilizar solução de reposição. É possível atingir depuração de 60 ml ∕min.3,4

Ultrafiltração Ultrafiltração Intermitente (UFI): Sessões de 2h a 4h apenas para remoção

de líquido;

Ultrafiltração Contínua VV (UFC): O volume de ultrafiltrado em 24 horas está entre 3 e 7 litros, sem reposição. Praticamente, não há remoção de solutos.

Referências1. TEITELBAUM, I.; BURKART, J. Peritoneal dialysis. Am J Kidney Dis 2003; 42:1082.2. MANNS, M.; SIGLER, M.H.; TEEHAN, B.P. Continuous renal replacement therapies: an update. Am J Kidney Dis 1998; 32:185.3. MEHTA, R.L. Continuous renal replacement therapy in the critically ill patient. Kidney Int 2005; 67:781.4. RENAL Replacement Therapy Study Investigators, Bellomo, R.; Cass, A et al. Intensity of continuous renal-replacement therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2009;

361:1627.

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Qual é o perfil do paciente com indicação para terapia renal contínua?Basicamente, a terapia contínua está indicada hoje para pacientes com IRA, e instáveis hemodinamicamente na terapia intensiva.

Pacientes em uso de droga vasoativa, ventilação mecânica, com necessidade de retirada de grandes volumes de líquidos, porém instáveis (por exemplo, os pacientes com Insuficiência Cardíaca Congestiva – ICC) e, principalmente, os pacientes com hipertensão intracraniana.

Segundo o KDIGO, é sugerido1:

Uso de métodos contínuos, ao invés de intermitentes, para os pacientes hemodinamicamente instáveis (2B);

Uso de métodos contínuos, ao invés de intermitentes, para pacientes com IRA com lesão cerebral aguda ou outras causas de aumento da pressão intracraniana, ou com edema cerebral generalizado (2B).


9.

21

10.Início precoce ou tardio: qual é o momento certo de iniciar a terapia dialítica no paciente com IRA?Existem situações inequívocas para início de hemodiálise, listadas abaixo:

Acúmulo de excesso de volume ou hipervolemia refratária;

Hipercalemia (principalmente, se K > 6,5 mEq/L) ou aumento rápido na concentração sérica de potássio ou alterações no ECG;

Sinais de uremia, como pericardite, neuropatia (flapping) ou rebaixamento do nível de consciência não explicado por outros distúrbios.

Portanto, para as situações descritas acima, não há dúvidas da necessidade de iniciar a terapia dialítica, mas atualmente muito se tem discutido sobre o benefício do início precoce ou profilático da terapia dialítica, ou seja, da tentativa de se evitar a indicação pelos motivos acima descritos. Diversos estudos foram feitos comparando o início precoce da terapia com o início tardio e demonstram uma tendência de redução da mortalidade e da recuperação da função renal nos pacientes que são dialisados precocemente. Um exemplo, é o grande estudo multicêntrico, observacional e randomizado que utiliza dados do PICARD, publicado em 2006, onde comparou o risco de morte em 243 pacientes randomizados para diálise precoce (ureia < 150 mg/dl) e diálise tardia (ureia > 150 mg/dl). Após a análise multivariada ajustada para severidade e comorbidades, conclui-se que houve um maior risco de morte nos pacientes dialisados tardiamente (RR 1.97, 95% IC 1.21 – 3.2).1

Uma recente metanálise mostrou uma associação de diálise precoce com uma melhoria de mortalidade em 28 dias, mas apresentava vários defeitos devido à heterogeneidade acentuada de estudos observacionais (por exemplo, no que diz respeito à definição de precoce e de tardia) e à escassez de ensaios clínicos randomizados.2

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O fato é que diversos estudos conseguem demonstrar a superioridade de intervenção precoce em relação à tardia relacionadas à terapia dialítica, porém a grande questão é a definição do que é precoce.

Os biomarcadores em desenvolvimento trarão uma melhor definição de quando se inicia o processo de lesão renal, possibilitando desta forma uma intervenção mais adequadamente precoce e possivelmente melhorando os resultados na morbimortalidade da IRA. Tomamos como exemplo a troponina, que para a cardiologia, é um marcador precoce e especifico para lesão miocárdica, possibilitando o diagnostico e tratamento do infarto do miocárdio de maneira antecipada. Portanto, na nefrologia estamos em busca da "troponina" renal que possibilite este tratamento mais eficaz e precoce da IRA.

Atualmente, existem esforços para a descoberta de um biomarcador mais precoce de lesão renal aguda e mais fidedigno que a creatinina sérica. Alguns, como NGAL, Kim-1 e cistatina C, são promissores, mas ainda não aplicáveis na prática clínica diária.

Referências1. MEHTA, R.; PASCUAL, M.; SOROKO, S.; SAVAGE, B.; HIMMELFARB, J.; IKIZLER, T.; PAGANINI, E.; CHERTOW, G. Spectrum of acute renal failure in the intensive care unit: The PICARD

experience. Kidney Int 66:1613– 1621,2004.2. KARVELLAS, C.J.; FARHAT, M.R.; SAJJAD, I.; MOGESEN, S.S.; LEUNG, A.A.; WALD, R.; BAGSHAW, S.M. A comparison of early versus late initiation of renal replacement therapy in

critically ill patients with acute kidney injury: A systematic review and meta-analysis. Crit Care 15: R72, 2011.

23

Qual é o volume de efluente ideal na hemodiálise contínua?Muito se especulou nos últimos anos sobre a dose ideal a ser entregue na prescrição do paciente candidato à terapia renal substitutiva contínua. Após alguns estudos mais robustos, principalmente o VA/NIH da NEJM1 em 2008, definiu-se que a dose não deve ser tão alta como em trials anteriores, que chegavam a 40 ml/kg/h, mas sim garantir uma entrega efetiva de, pelo menos, 25 ml/kg/h de efluente como indicado pelo KDIGO2-4:

A dose a ser entregue deve ser prescrita antes de iniciar cada sessão da terapia contínua. Recomendamos a avaliação frequente da dose efetivamente entregue, a fim de ajustar a prescrição médica continuamente (1B);

Recomendamos entregar um volume de efluente de 20-25 ml/kg/h para CVVHDF em IRA (1A). Isso geralmente exige prescrição médica superior do volume de efluente.

Referências1. The VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network. Intensity of renal support in critically ill patients with acute kidney injury. N Engl J Med 2008; 359:7-20.2. PALEVSKI, P.M.; ZHANG, J.H.; O’CONNOR, T.Z.; CHERTOW, G.M.; CROWLEY, S.T.; CHOUNDHURY, D.; FINKE, K.; KELLUM, J.A.; PAGANINI, E.; SCHEIN, R.M. SMITH, M.W.; SWANSON, K.M.;

THOMPSON, B.T.; VIJAYAN, A.; WATNICK, S.; STAR, R.A.; PEDUZZI, P. Intensity of renal support in critically ill patients with acute kidney injury. N Engl J Med 359: 7–20, 2008.3. CLAURE-DEL GRANADO, R.; MACEDO, E.; CHERTOW, G.M.; SOROKO, S.; HIMMELFARB, J.; IKIZLER, T.A.; PAGANINI, E.P.; MEHTA, R.L. Effluent volume in continuous renal replacement

therapy overestimates the delivered dose of dialysis. Clin J Am Soc Nephrol 6: 467–475, 2011.4. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group: KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney Int Suppl 2: 1–138, 2012.

11.

24

Qual é a modalidade ideal de diálise na IRA?Essa é uma questão importante e muito difícil de ser respondida, principalmente porque os estudos falham em definir qual método é superior ao outro, seja por dificuldades metodológicas de randomização, seja por vieses de seleção. O fato é que, até os dias atuais, nenhum estudo mostrou superioridade de um método dialítico sobre outro e, portanto, acreditamos que estes são complementares e todo serviço deve ter disponível o máximo de alternativas possíveis para serem usadas em cada caso específico.

De acordo com os últimos estudos1,2, podemos seguir algumas recomendações gerais para guiar o nefrointensivista na indicação do método:

Preferência pelo método de hemodiálise convencional para os pacientes estáveis;

Não temos evidências atuais que apoiem a utilização de rotina de um método dialítico específico, já que nenhum deles está associado ao aumento de sobrevida ou a taxa de recuperação de função renal; mas devemos priorizar os métodos contínuos para os pacientes instáveis e que não toleram a remoção volêmica com métodos convencionais ou híbridos, o método SLED (híbrido) com membranas de alto fluxo, por ser uma diálise que permite o adequado controle metabólico e de volume no paciente instável, utiliza o mesmo maquinário e insumos da hemodiálise convencional, o método SLED (híbrido) pode ser uma alternativa;

12.

25

A diálise peritoneal é vista como importante opção para pacientes com IRA, especialmente aqueles com hepatopatias descompensadas, pacientes com doença renal crônica agudizada3.

Referências1. SCWENGER V.; WEIGAND, M.A.; HOFFMAN, O.; DIKOW, R.; KIHM, L.P.; SECKINGER, J.; MIFTARI, N.; SCHAIER, M.; HOFER, S.; HAAR, C.; NAWROTH, P.P.; ZEIER, M.; MARTIN, E.; MORATH,

C. Sustained low efficiency dialysis using a single- pass batch system in acute kidney injury - a randomized interventional trial: The REnal Replacement Therapy Study in Intensive Care Unit PatiEnts. Crit Care 16: R140, 2012.

2. FRIEDRICH, J.O.; WALD, R.; BAGSHAW, S.M.; BURNS, K.E.; ADHIKARI, N.K. Hemofiltration compared to hemodialysis for acute kidney injury: Systematic review and meta-analysis. Crit Care 16: R146, 2012.

3. PONCE, D.; CARAMORI, J.T.; BARRETI, P.; BALBI, A.L. Peritoneal dialysis in acute kidney injury: Brazilian experience. Perit Dial Int 32: 242–246, 2012.

26

13.Posso utilizar a diálise peritoneal em pacientes sépticos em UTI?Sim, é totalmente recomendada.

Com a ajuda de estudos brasileiros, principalmente de centros como de Botucatu – SP, provou-se que a diálise peritoneal ainda tem seu espaço na terapia intensiva e não se mostrou inferior quando comparada a terapias híbridas, convencionais ou mesmo contínuas.

Um estudo recente examinou o uso de alto volume de Diálise Peritoneal (DP) como uma alternativa à hemodiálise intermitente e contínua em um único centro no Brasil1. De 722 doentes tratados com diálise, 204 de alto volume, 150 pacientes foram incluídos na análise final. O Kt/V prescrito foi de 0,6 por sessão (4,2 por semana); o Kt/V entregue foi de 0,5 por sessão (3,5 por semana). Os pacientes receberam 32-44 L de dialisato por sessão de 24 horas. Ureia e creatinina estabilizaram em cerca de 50 mg/dl e 4 mg/dl, respectivamente em quatro dias de terapia.

Dos 64 sobreviventes, 34 recuperaram a função renal, 10 não tiveram recuperação renal, e 20 foram transferidos para hemodiálise. Este estudo é importante na medida em que representa a maior série de pacientes criticamente doentes tratados com DPA e oferece algumas informações úteis sobre a seleção dos pacientes, a prescrição de diálise necessária para atingir um aceitável Kt/V e a temporização de controle metabólico nestes doentes (que está descrita com mais detalhes no artigo original).

Referência1. PONCE, D.; BERBEL, M.N.; REGINA DE GOES, C.; ALMEIDA, C.T.; BALBI, A.L. High- volume peritoneal dialysis in acute kidney injury: Indications and limitations. Clin J Am Soc

Nephrol 7: 887–894, 2012.

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14.Como funciona a hemodiafiltração veno-venosa contínua?O método utiliza-se de dois princípios para atingir seu objetivo de remoção de solutos e líquidos, a difusão, como na terapia convencional, e a convecção, através de altos volumes de reposição. Além disso, sabemos que o método pode oferecer ainda o mecanismo de adsorção.1

Veja na figura abaixo o mecanismo:

Nesta figura, a bolsa azul ( ) representa a bolsa da solução de diálise (geralmente HEMOLENTA com aditivos); a bolsa cinza ( ) representa a solução de reposição (método convectivo) na qual também pode ser utilizada a solução HEMOLENTA (com ou sem aditivação); e a bolsa azul clara ( ) representa o efluente (que está saindo do sistema e que deve ter a relação de

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20 a 25 ml/kg/hora); como temos grande volume de efluente, notem que a reposição (cinza) ao mesmo tempo que fornece um clearance convectivo, faz a reposição deste volume ao paciente (por isso o nome solução de reposição).

Referência1. RONCO, C.; BELLOMO, R.; KELLUM, J.A. Continuous renal replacement therapy: opinions and evidence. Adv Ren Replace Ther 2002; 9:229.

29

Quais são os fluxos que devo utilizar na terapia contínua como a CVVHDF?A hemodiálise contínua foi desenvolvida justamente para pacientes instáveis, gravemente enfermos e que, portanto, não toleram os altos fluxos das terapias convencionais ou híbridas, tais como 500ml/min de fluxo de dialisato e 300-500 ml/min de fluxo de sangue.1,2

Portanto, nesta terapia, os fluxos devem ser menores; a seguir, trazemos uma recomendação para prescrição de fluxos:

Fluxo de sangue: 100 a 150 ml/min;

Fluxo do dialisato: 500 a 1500 ml/hora;

Fluxo da reposição: 500 a 1500 ml/hora;

Fluxo da bomba PBS* (anticoagulação): 100 a 200 ml/hora;

Fluxo de extração: de zero a 400 ml/hora (individual para cada paciente).

Notem que a soma dos fluxos deve girar em torno dos 20 a 25 ml/kg/hora para atingir a dose adequada da terapia como indicada pelo KDIGO3; então, por exemplo, se temos um paciente de 70 kg, a dose prescrita deve ser de 1400 a 1750 ml/hora (20 a 25 ml/kg/h), entretanto reiteramos que o próprio KDIGO recomenda taxas maiores para garantir que a dose oferecida ao paciente seja a mesma prescrita, então poderíamos fazer uma prescrição da seguinte maneira:

Fluxo de sangue: 100 ml/min;

Fluxo do dialisato: 800 ml/hora;

15.

30

Fluxo da reposição: 800 ml/hora;

Fluxo da bomba PBS* (anticoagulação): 120 ml/hora (depende do protocolo);

Fluxo de extração: 100 ml/h (individual para cada paciente).

Dessa maneira, a oferta de dose seria de 1.920 ml/hora, um pouco mais de que 1.750 ml, como o KDIGO recomenda.

*PBS: Bomba pré-sangue

Referência1. RONCO, C.; BELLOMO, R.; KELLUM, J.A. Continuous renal replacement therapy: opinions and evidence. Adv Ren Replace Ther 2002; 9:229.2. HOSTE, E.A.; DHONDT, A. Clinical review: Use of renal replacement therapies in special groups of ICU patients. Crit Care 16: 201, 2012.3. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group: KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney Int Suppl 2: 1–138, 2012.

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Quais soluções utilizar na modalidade CVVHDF?Essa escolha é fundamental para o sucesso de sua terapia, pois a solução inadequada pode comprometer seus resultados. Nos últimos anos, diversos protocolos foram desenvolvidos com o objetivo de maximizar o sucesso da terapia e, ao mesmo tempo, garantir a adequada remoção de solutos, a reposição de bases e a remoção de líquidos.

Atualmente, sabemos que não é aconselhável a utilização de soluções contendo lactato como base principal, pois os estudos1 demonstram uma piora na hemodinâmica do paciente em relação à base bicarbonato. Também não é aconselhável a utilização de soluções hiperosmolares com grandes quantidades de sódio, pois a própria terapia de anticoagulação descrita a seguir fornece quantidades importantes de sódio. Portanto, nos dias atuais, as soluções mais adequadas são aquelas que possam ser utilizadas tanto como reposição quanto como dialisato, acrescentando caso a caso as substâncias de que o paciente necessita, por exemplo: bicarbonato, sódio, fósforo, potássio e glicose2.

As soluções industrializadas da Eurofarma, como a HEMOLENTA, atendem a essas exigências e, principalmente, não contém cálcio em sua composição, o que atrapalharia a realização adequada da anticoagulação com citrato.

Seguem exemplos de prescrição com as soluções HEMOLENTA: Na balança do dialisato: solução de hemolenta de 5000 ml com aditivação

de bicarbonato, potássio e sódio (ver na sequência); Na balança da reposição: solução de HEMOLENTA de 5000 ml com ou

sem aditivação (neste caso depende do protocolo utilizado).Referências1. BARENBROCK M.; HAUSBERG, M.; MATZKIES, F. et al Effects of bicarbonate- and lactate-buffered replacement fluids on cardiovascular outcome in CVVH patients. Kidney Int 2000;

58:1751.2. CULLEY, C.M.; BERNARDO, J.F.; GROSS, P.R. et al. Implementing a standardized safety procedure for continuous renal replacement therapy solutions. Am J Health Syst Pharm 2006;

63:756.

16.

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Como proceder com a aditivação nas soluções base?Como descrito anteriormente, as soluções utilizadas devem ser de preferência industrializadas, pois permitem individualizar a prescrição, além de ter maior prazo de validade e menor custo.1 Portanto, cuidado com soluções manipuladas contendo eletrólitos, pois provavelmente alteram as regras de aditivação.

Na hipótese de que seja necessária a prescrição da terapia de CVVHDF para um paciente de 70 kg em franca IRA oligúrica e instável hemodinamicamente. O paciente está acidótico com Bicarbonato (BIC) sérico de 10 mEq/L, potássio sérico de 4,8 mEq/L e sódio sérico de 140 mEq/L. Nesse caso, a adição à solução do dialisante (HEMOLENTA + ADITIVOS) deverá conter o tampão bicarbonato e o potássio para que o paciente não se torne hipocalêmico rapidamente. Podemos adicionar o bicarbonato visando uma média de 25 mEq/L na solução; se a bolsa de HEMOLENTA tem 5 litros, eu devo adicionar (imediatamente antes de utilizar) cerca de 100 ml de bicarbonato de sódio a 8,4%, ou seja, 100 mEq no total ou 25 mEq por litro de solução. Dessa maneira, é garantido que o paciente que está acidótico com bicarbonato de 10 mEq/L vai, por meio da difusão com o dialisato, receber mais bicarbonato do que perder na terapia, atingindo níveis aceitáveis de pH sanguíneo. Notem que, dessa maneira, dificilmente devemos ultrapassar a aditivação de 150 mEq na solução de dialisato para não ultrapassar 30 mEq /L, podendo gerar alcalose metabólica no paciente.

Vale lembrar que, se está sendo utilizada a anticoagulação regional com citrato, já será ofertada base ao paciente, já que a molécula de citrato irá se transformar em bicarbonato no fígado; dessa maneira, no segundo ou no

17.

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terceiro dia de terapia, geralmente a aditivação de bicarbonato na solução de dialisante já não será mais necessária, pois a necessidade de tampão será suprida pelo citrato transformado em bicarbonato.

Para o potássio, funciona da mesma maneira, pois aditivamos na bolsa de dialisante (HEMOLENTA + ADITIVAÇÃO) no máximo 5 mEq/L para que o paciente possa manter um balanço de potássio que não modifique a bioquímica sérica levando à hipoglicemia. Lembrando que cada 10 ml da KCl a 19,1% contém 25 mEq, então cada 1 ml de KCl a 19,1% contém 2,5 mEq. Se adicionarmos 10 ml de KCl 19,1% na bolsa HEMOLENTA de 5000 ml, teremos uma concentração de 5 mEq por litro de solução. Se o paciente estiver hipercalêmico, então poderemos, nos primeiros dias, deixar uma reposição de potássio em torno de 8 ml por bolsa de solução.

Referência1. CULLEY, C.M. BERNARDO, J.F.; GROSS, P.R. et al. Implementing a standardized safety procedure for continuous renal replacement therapy solutions. Am J Health Syst Pharm 2006;

63:756.

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Pode-se dividir essa aditivação entre a bolsa de dialisante e de reposição?Sim, muitos protocolos se utilizam desse método para facilitar o trabalho dos enfermeiros e minimizar erros, como troca de balanço no momento de colocar DIALISATO e REPOSIÇÃO; então, ao invés de colocar toda a aditivação no dialisante, por exemplo, 100 ml de bicarbonato e 8 ml de KCl na bolsa de dialisante, podemos colocar 50 ml de bicarbonato e 4 ml de KCl nas duas bolsas (dialisante e reposição). Isso vai depender muito do protocolo de cada serviço e, principalmente, do método de anticoagulação utilizado.1

Referência1. BELLOMO, R.; RONCO, C. Continuous haemoflitration in the intensive care unit. Crit Care. 2000;4:339-45.

18.

35

É preciso anticoagulação na hemodiálise contínua?Justamente por trabalhar com fluxos lentos e minimizar a instabilidade do paciente, esse tipo de terapia necessita de uma boa e eficiente anticoagulação, pois, sem os altos fluxos da terapia convencional, a chance do sistema coagular é muito alta, trazendo prejuízo à dose da terapia e, principalmente, perda de sangue cada vez que o sistema é trocado.

Portanto, existem várias opções de anticoagulação na terapia contínua, sendo as mais utilizadas: a anticoagulação plena com heparina não fracionada e de baixo peso molecular e a anticoagulação regional com citrato.1

Neste caso em específico, trata-se de um grupo de pacientes gravemente enfermos, em ambiente de terapia intensiva e com múltiplas comorbidades, principalmente a Sepse, que levam a graves distúrbios de coagulação, ou mesmo de pacientes em pós-operatórios que continuam muitas vezes em contraindicação para a anticoagulação plena com heparina, pelo risco aumentado de sangramentos graves e fatais.

Referência1. OUDEMANS-VAN STRAATEN, H.M.; KELLUM, J.A.; BELLOMO, R. Clinical review: Anticoagulation for continuous renal replacement therapy–heparin or citrate? Crit Care 15: 202,

2011.

19.

36

Qual é a melhor anticoagulação na terapia contínua? Heparina ou citrato?Para começar, vejamos as recomendações do KDIGO sobre a anticoagulação na terapia contínua:

Para a anticoagulação em terapia renal contínua, sugerimos utilizar anticoagulação com citrato regional e não com heparina, em pacientes que não tenham contraindicações para o uso do citrato (2B).

Estudos mais atuais demonstram que a anticoagulação regional com citrato diminui os riscos de sangramento, aumenta a patência do filtro e diminui os riscos de plaquetopenia induzida por heparina.1-3

É importante ressaltar que, para a utilização da anticoagulação regional com citrato, é fundamental que as soluções utilizadas não contenham cálcio em sua composição, pois o cálcio deverá ser reposto diretamente ao paciente, através de um protocolo bem definido para evitar a hipocalcemia induzida pelo citrato.4,5

Referências1. TOLWANI, A.J.; WILLE, K.M. Anticoagulation for continuous renal replacement therapy. Semin Dial 22: 141–145, 2009.2. OUDEMANS-VAN STRAATEN, H.M.; BOSMAN, R.J.; KOOPMANS, M.; VAN DER VOORT, P.H.; WESTER, J.P.; VAN DER SPOEL, J.I.; DIJKSMAN, L.M.; ZANDSTRA, D.F. Citrate anticoagulation

for continuous venovenous hemofiltration. Crit Care Med 37: 545–552, 2009.3. OUDEMANS-VAN STRAATEN, H.M.; KELLUM, J.A.; BELLOMO, R. Clinical review: Anticoagulation for continuous renal replacement therapy–heparin or citrate? Crit Care 15: 202,

2011.4. NURMOHAMED, S.A.; JALLAH, B.P.; VERVLOET, M.G.; YLDIRIM G.; TER WEE, P.M.; GROENVELD, A.B. Continuous venovenous haemofiltration with citrate-buffered replacement

solution is safe and efficacious in patients with a bleeding tendency: a prospective observational study. BMC Nephrol. 2013;14:89. 5. STUCKER, F. et al. Efficacy and safety of citrate-based anticoagulation compared to heparin in patients with acute kidney injury requiring continuous renal replacement therapy: a

randomized controlled trial. Critical Care (2015) 19:91.

20.

37

Quais são as contraindicações para uso de anticoagulação com citrato na terapia contínua?A principal delas seria a hipocalcemia severa do paciente, que pode ser minimizada com a correção da calcemia antes de iniciar a terapia. Enquanto se infunde o citrato na pré-bomba da máquina, deve-se repor o cálcio endovenoso em acesso venoso central, em via separada no paciente.1,2

Em pacientes hepatopatas, deve-se dobrar a atenção, pois, como falamos anteriormente, o citrato é metabolizado no fígado, gerando três moléculas de bicarbonato. Portanto, nesses pacientes com insuficiência hepática, existe um alto risco de intoxicação pelo citrato. Os protocolos atuais recomendam a redução da dose do citrato pela metade nos casos de hepatopatas.1,2 Muitos estudos demonstram que, nessa população de hepatopatas, o citrato pode sim ser utilizado e pode ter uma melhor eficácia que a heparina, mas a dose deve ser reduzida e a atenção redobrada.

Referências1. SCHULTHEISS, C.; SAUGEL, B.; PHILLIP, V.; THIES, P.; NOE, S.; MAYR, U. et al. Continuous venovenous hemodialysis with regional citrate anticoagulation in patients with liver failure:

a prospective observational study. Crit Care. 2012; 16:R162. 2. MORABITO, S.; PISTOLESI, V.; TRITAPEPE, L.; FIACCADORI, E. Regional citrate anticoagulation for RRTs in critically ill patients with AKI. Clin J Am Soc Nephrol. 2014;9:2173–88.

21.

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Quais são os parâmetros de atenção quando se utiliza o citrato como anticoagulação regional?

Cálcio sérico: dosar o cálcio ionizado a cada 4 horas pelo risco aumentado de hipocalcemia; modificar a infusão de citrato ou de cálcio conforme protocolo1 (ver a seguir);

Sódio: as soluções disponíveis atualmente de citrato contêm sódio, geralmente como citrato trissódico e, portanto, existe um risco de hipernatremia, lembrando que, na reposição do tampão, também ganhamos sódio com o bicarbonato;

pH sanguíneo: como explicamos, o citrato é metabolizado a bicarbonato, aumentando o risco de alcalose metabólica do paciente. Alguns estudos demonstram que esta alcalose é permissiva, mas deve ser evitada. Porém, em casos de intoxicação por citrato trissódico, principalmente em situações de falência hepática, pode ocorrer acidose metabólica pelo acúmulo do citrato no sangue.

Referência1. MORABITO, S.; PISTOLESI, V.; TRITAPEPE, L.; FIACCADORI, E. Regional citrate anticoagulation for RRTs in critically ill patients with AKI. Clin J Am Soc Nephrol. 2014;9:2173–88.

22.

39

Como devo monitorizar e suspeitar da intoxicação por citrato?Devido ao potencial para distúrbios eletrolíticos (em particular, hipernatremia, alcalose metabólica, hipocalcemia sistêmica), a monitorização frequente dos eletrólitos, do cálcio ionizado e do equilíbrio ácido-base é necessária, como descrita anteriormente.

Monitoramento de eletrólitos no sangue do paciente deve ser realizado, pelo menos, a cada seis horas e deve incluir análise de sódio, potássio, cloreto, cálcio ionizado, magnésio e gasometria, juntamente com cálculo do ânion GAP.

É importante a dosagem da relação cálcio total / cálcio ionizado para suspeitar da intoxicação por citrato. O racional disto é que o cálcio total, por estar ligado ao citrato fica inalterado, enquanto o cálcio iônico é reduzido bruscamente pela presença do citrato no sangue. Se a relação estiver > 2,5, podemos estar diante de uma intoxicação por citrato. Contudo, seria interessante a dosagem desta relação pelo menos uma vez ao dia, mas não deve ser utilizada como parâmetro único para diagnóstico de intoxicação por citrato.1,2

Citrato deve ser evitado em pacientes que não conseguem metabolizá-lo de forma eficaz e, assim, desenvolver acúmulo da substância, tais como aqueles com insuficiência hepática grave e com acidose láctica.3 Tais pacientes podem ter dificuldades com o metabolismo do citrato e desenvolver intoxicação, que

23.

40

é caracterizada por baixa concentração sistêmica de cálcio ionizado, cálcio total no soro elevado, alcalose metabólica e um aumento do ânion GAP.

Se a relação de cálcio total/cálcio ionizado excede 2,5, é provável que se tenha intoxicação por citrato. Portanto, devemos medir, pelo menos, uma vez ao dia este parâmetro, principalmente no grupo de risco.

Referências1. MEIER-KRIESCHE, H.U.; GITOMER,J.; FINKEL, K.; DUBOSE, T. Increased total to ionized calcium ratio during continuous venovenous hemodialysis with regional citrate

anticoagulation. Crit Care Med 2001; 29:748.2. BAKKER, A.J.; BOERMA, E.C.; KEIDEL, H. et al. Detection of citrate overdose in critically ill patients on citrate-anticoagulated venovenous haemofiltration: use of ionised and total/

ionised calcium. Clin Chem Lab Med 2006; 44:962.3. SCHULTHEIß C.; SAUGEL, B.; PHILLIP, V. et al. Continuous venovenous hemodialysis with regional citrate anticoagulation in patients with liver failure: a prospective observational

study. Crit Care 2012; 16: R162.

41

Como prescrever e controlar o citrato na terapia contínua?A solução de citrato trissódico a 4% (depende do protocolo)1 deve ser utilizada na bomba pré-sangue (PBS) da máquina de hemodiálise contínua, garantindo, dessa maneira, que o citrato seja infundido no pré-capilar. Caso não queira utilizar a bomba PBS para tal, pode-se infundir o citrato na via arterial do cateter com um BIC separado.

A taxa de infusão vai variar de acordo com o protocolo utilizado.2 No exemplo seguinte, utilizamos a máquina PrismaFlex® (BAXTER), com solução de citrato trissódico e soluções de reposição e dialisante HEMOLENTA da Eurofarma (sem cálcio), além de reposição endovenosa de cálcio no paciente através de acesso venoso central em via separada. Veja um exemplo de prescrição:

24.

PBS: Solução citrato trissódico 4%: <120> ml/h (iniciar a 120 ml/h; ajustar conforme protocolo)

Solução citrato ............................................................................ 3000 ml

SF 0,9% ........................................................................................... 50 ml

Cloreto de cálcio (CICa) 10% .................................................. 50 ml

Em BIC a <10> ml/h (iniciar a 10 ml/h; ajustar conforme protocolo)

Atenção: trocar continuamente a bomba de cálcio se a diálise estiver ligada

Colher Cálcio iônico (Cai) pós-filtro; Cai paciente; gasometria venosa; sódio; potássio a cada 6 horas

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Cálcio iônico do paciente: (ajustar bomba de cálcio):

Se Cai > 1,3: diminuir a infusão em 5 ml/h

Se Cai 1,1 - 1,3: manter a infusão

Se Cai entre 0,9-1,1: aumentar a infusão em 2 ml/h

Se Cai 0,8-0,9: infundir 10 ml de gluconato de cálcio e aumentar a infusão em 10 ml/h

Se Cai <0,8: infundir 20 ml de gluconato de cálcio e aumentar a infusão em 15 ml/h

Cálcio da máquina: ajustar a bomba PBS na máquina:

Se Cai > 0,45: aumentar a infusão de citrato em 5 ml/h

Se Cai entre 0,25-0,45: manter citrato

Se Cai < 0,25: reduzir infusão de citrato em 10 ml/h

Protocolo de correção

Referências1. KUTSOGIANNIS, D.J.; MAYERS, I.; CHIN, W.D.; GIBNEY R.T. Regional citrate anticoagulation in continuous venovenous hemodiafiltration. Am J Kidney Dis 2000; 35:802.2. MEHTA, R.L.; MCDONALD, B.R.; AGUILAR, M.M.; WARD, D.M. Regional citrate anticoagulation for continuous arteriovenous hemodialysis in critically ill patients. Kidney Int 1990;

38:976.

43

Quais acessos venosos devem-se utilizar para a terapia contínua?A terapia contínua antigamente era realizada através de acessos arteriais venosos que garantiam um bom fluxo na terapia, porém atualmente esse tipo de acesso não é mais utilizado pelo alto número de complicações vasculares graves. Entretanto, atualmente a terapia contínua é realizada através exclusivamente de um cateter venoso central com, pelo menos, duas vias para influxo e efluxo do sangue (chamadas popularmente de vias arterial e venosa).1

O acesso central ou cateter é parte fundamental da terapia contínua, pois, como trabalhamos com baixos fluxos, se o cateter não estiver com adequado funcionamento, teremos grande chance de coagulação do sistema e perda da terapia. Dessa forma, é fundamental que o acesso não tenha problemas com fluxos.

Quanto ao sítio de implante, pode-se seguir a recomendação do KDIGO2, mas deve-se também respeitar a experiência pessoal de cada nefrologista ou intensivista e, sempre que possível, o implante deve ser guiado por ultrassom.3

Ao escolher uma veia para a inserção de um cateter de diálise em pacientes com IRA, considere estas preferências:

Primeira escolha: veia jugular direita;

25.

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Segunda opção: veia femoral;

Terceira escolha: veia jugular esquerda;

Última escolha: veia subclávia com preferência para o lado dominante.

Referências1. RUPP, S.M.; APFELBAUM, J.L. et al. American Society of Anesthesiologists Task Force on Central Venous Access. Practice guidelines for central venous access: a report by the

American Society of Anesthesiologists Task Force on Central Venous Access. Anesthesiology 2012; 116:539.2. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group: KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney Int Suppl 2: 1–138, 2012.3. ROTSCHIELD, J.M. Ultrasound guidance of central vein catheterization. In: Making Health Care Safer: A Critical Analysis of Patient Safety Practices. Evidence Report/Technology

Assessment, No. 43, Shojania, KG, Duncan, BW, McDonald, KM, et al (Eds), Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD 2001. p.245. http://www.ahrq.gov/clinic/ptsafety/chap21.htm (Accessed on September 26, 2009).

45

Quais são as vantagens da terapia contínua?A principal vantagem da terapia contínua é a taxa mais lenta ou remoção de soluto ou do fluido por unidade de tempo. Assim, CRRT é geralmente melhor tolerada do que a terapia convencional, uma vez que muitas das complicações da hemodiálise intermitente estão relacionadas à rápida taxa de remoção de soluto e à perda de líquidos.1

Pode ser realizada em pacientes hemodinamicamente instáveis, pois trabalham com fluxos de dialisato e sangue muito baixos.2

Permite a remoção mais lenta e fisiológica de líquidos do paciente do que na terapia convencional. Na terapia contínua, pode-se programar para retirar um grande volume distribuído nas 24 horas, enquanto, na terapia convencional, todo volume deve ser retirado em 4h ou em 8h nas terapias híbridas como a SLED.

Utiliza-se do clearance convectivo associado ao clearance difusivo, que permite melhores resultados do que a terapia convencional quanto à depuração de solutos.

Utiliza-se de dialisadores com melhor clearance de moléculas médias. Além de ser melhor tolerada hemodinamicamente, a terapia continua também é mais eficaz na remoção de solutos ao longo de 24 a 48hs quando comparada a uma única sessão da hemodiálise convencional.3

26.

46

Tem melhores resultados em pacientes com hipertensão intracraniana justamente por permitir maior estabilidade da hemodinâmica do paciente.4

Referências1. MURRAY, P.; LIU, K. Acute kidney injury and critical care nephrology. NephSAP 10: 242–247, 2011.2. BELLOMO, R.; CASS, A.; COLE, L.; FINFER, S.; GALLAGHER, M.; LO, S.; MCARTHUR, C.; MCGUINESS, S.; MUBURGH, J.; NORTON,SCHEINKENSTEL, C.; SU, S. RENAL Replacement

Therapy Study Investigators: Intensity of continuous renal-replacement therapy in critically ill patients. N Engl J Med 361: 1627–1638, 2009.3. FRIEDRICH, J.O.; WALD, R.; BAG, S.M.; BURNS K.E.; ADHIKARI, N.K. Compared to hemodialysis for acute kidney injury: Systematic review and meta-analysis. Crit Care 16: R146,

2012.4. HOSTE, E.A.; DHONDT,A. Clinical review: Use of renal replacement therapies in special groups of ICU patients. Crit Care 16: 201, 2012.

47

27.Quais são as desvantagens da terapia contínua?As desvantagens são:

Maior custo operacional que nas hemodiálises convencionais, tornando-se o maior impeditivo para a realização com maior frequência deste método;

Necessidade de equipe médica e de enfermagem especializada e treinada para operar a máquina e o controle.

Maior risco de variação metabólica, que pode ser minimizada com o controle bioquímico e metabólico frequente.

Necessidade de anticoagulação de maior eficácia, o que torna o método mais dispendioso quanto a tempo e a monitoramento.1

Referência1. MEHTA, R.L. Continuous renal replacement therapy in the critically ill patient. Kidney Int 2005; 67:781.

48

Quantos dias o paciente deve receber a terapia?Na recomendação do fabricante, o sistema (também chamado de KIT) deve ser desprezado quando o filtro atingir 72h de funcionamento contínuo.

Notamos que a eficácia da terapia quanto ao clearance de solutos diminuiu consideravelmente a partir de 72h de funcionamento.

A partir de 72h, deve-se trocar o sistema e religar a terapia, que pode continuar por mais 72h; a finalização da terapia, ou mesmo a troca para outros métodos, deve acontecer diante da avaliação médica diária, não havendo tempo máximo para utilização da terapia contínua.1

Referência1. KELLUM, J.A.; BELLOMO, R.; RONCO, C. Continuous Renal Replacement Therapy. New York: Oxford University Press, 2010, print.

28.

49

A partir do momento em que a terapia estiver ligada, pode-se suspender por quantas horas e depois reutilizar o mesmo sistema?Essa questão é fundamental, pois vários pacientes em terapia intensiva necessitam de procedimentos ou de exames de urgência não programados, antes de iniciar a terapia contínua. Nesses casos, é recomendado colocar o sistema para recircular por, no máximo, 2h e depois religar o paciente com o mesmo sistema. Após esse tempo, você deve programar a máquina para seguir a mesma terapia anteriormente prescrita.1


29.

50

Qual é a incidência e o racional da utilização da terapia contínua em pacientes sépticos?Estudos mais atuais demonstram que o método contínuo tem aumentado em preferência para pacientes em UTI, principalmente aqueles sépticos com uma incidência em torno de 20 a 30% dos pacientes em terapia renal substitutiva em UTI.1

As membranas com poros menores utilizadas na hemodiálise convencional são menos eficientes na remoção de moléculas médias e grandes, como cardiopressoras, vasodilatadoras, ou com propriedades imunomoduladoras em pacientes sépticos ou altamente catabólicos. Exemplos de tais toxinas são endotoxina, interleucina-1 (IL-1), anafilatoxinas, fator de ativação de plaquetas e fator de necrose tumoral.2

A capacidade de hemofiltração para remover substâncias imunomoduladoras pode levar a uma melhoria no resultado do paciente com Sepse e com IRA.3 Embora ainda não evidenciado em grandes estudos prospectivos, randomizados e controlados, há alguma evidência de que a hemofiltração pode fornecer algum benefício em pacientes com Sepse e com IRA. No entanto, a diversidade de resultados e as evidências da remoção de fatores de proteção da terapia contínua não fazem da Sepse em si uma indicação específica de terapia contínua.

30.

51

O estudo IVOIRE4 foi especificamente projetado para resolver muitos destes problemas em relação à hemofiltração de alto volume em pacientes com choque séptico.

Referências1. HONORE, P.M.; JAMEZ, J.; WAUTHUER, M. et al. Prospective evaluation of short-term, high-volume isovolemic hemofiltration on the hemodynamic course and outcome in

patients with intractable circulatory failure resulting from septic shock. Crit Care Med 2000; 28:3581.2. BOUSSEKEY, N.; CHICHE, A.; FAURE, K. et al. A pilot randomized study comparing high and low volume hemofiltration on vasopressor use in septic shock. Intensive Care Med 2008;

34:1646.3. PAYEN, D.; MATEO, J.; CAVAILLON, J.M. et al. Impact of continuous venovenous hemofiltration on organ failure during the early phase of severe sepsis: a randomized controlled

trial. Crit Care Med 2009; 37:803.4. HONORÉ, P.M.; JOANNES-BOYAU, O. The IVOIRE Study: Impact of High Volume Haemofiltration in Early Septic Schock with Acute Renal Injury:A prospective multicentric

randomized study.Design presented for the Stoutenbeek Award of the 18 th Annual Congress of ESICM Society.Berlin 10-13 October 2004.Principal Investigator: Joannes- Boyau O.and Co-Principal Investigator: Honoré PM-Ongoing Study. NCT00241228.

52

Como deve ser prescrita a dose dos antibióticos na terapia contínua? Existe ajuste de dose?Sim, devemos ajustar a dose conforme o antibiótico prescrito, lembrando que, como a terapia é contínua, existe maior chance de o antibiótico não atingir os níveis séricos desejados.

Abaixo, segue uma lista dos antibióticos mais utilizados em terapia intensiva com o ajuste adequado da dose para pacientes em terapia contínua (CVVHDF):1-3

VANCOMICINA ClCr > 50 ml/min, 15 a 20 mg/kg/dose (usual de 750 mg a 1500 mg) a cada

8-12h;

ClCr entre 20-49 ml/min, 15 a 20 mg/kg/dose (usual de 750 mg a 1500 mg) a cada 24h;

ClCr < 20 ml/min, não reduzir dose de ataque, mas ajustar intervalos conforme vancocinemia (seguir protocolo);

NOTA: em paciente dialítico, sugestão de 1000 mg a cada 48h (ajustando intervalo conforme vancocinemia).

Fracamente dialisável (0 a 5%), mas, quando em uso de membranas de alto fluxo, dar preferência para aplicação após a sessão de hemodiálise;

Em CVVHDF (hemodiálise contínua), 1000 mg a cada 24h ou 7,5-10 mg/kg a cada 12h.

31.

53

TEICOPLANINA: ClCr < 40 ml/min, utilizar a dose recomendada a cada 48h - em pacientes

hemodialíticos:

– Se HD convencional, dose a cada 48h; a droga não é dialisável, mas, se membrana de alto fluxo, fazer após a sessão;

– Se CVVHDF, dose a cada 24h.

LINEZOLIDA: Sem ajuste para função renal, mas atenção para pacientes com ClCr

< 20 ml/min = risco para toxicidade (observar neurotoxicidade e mielotoxicidade), se ocorrer, espaçar intervalo da administração (por exemplo: a cada 24h);

30% dialisável após 3h de terapia = aplicar após a sessão de hemodiálise convencional;

Alguns autores recomendam suplementação de 50% da dose quando em CVVHDF especialmente nos primeiros dias de tratamento (Brier, 2003); mas existe controvérsia; a maioria dos autores não recomenda a suplementação de rotina (Heintz, 2009; Trotman, 2005).

AMICACINA: ClCr > 60 ml/min, administrar a cada 8h;

** sugerimos administração em dose única da droga como forma de prevenção de nefrotoxicidade (2B).

ClCr 40-60 ml/min, administrar a cada 12h;

ClCr 20-40 ml/min, administrar a cada 24h;

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ClCr < 20 ml/min, monitorizar nível sérico (amicacinemia 1A – ver protocolo). ** em terapia dialítica.

HD convencional, 5 a 7,5 mg/kg a cada 48-72h, administrar após a sessão (20% dialisável), checar nível sérico; se < 10 mg/L (pré-HD), aplicar dose extra ou < 6-8 mg/L (pós-HD);

CVVHDF, dose de ataque de 10 mg/kg seguida de 7,5 mg/kg a cada 48-72h.

POLIMIXINA B: ClCr entre 20-50 ml/min, administrar 75 a 100% da dose a cada 12h;

ClCr entre 5-20 ml/min, administrar 50% da dose a cada 12h;

ClCr < 5 ml/min (pacientes em hemodiálise), administrar 15% da dose diária a cada 12h.

ANFOTERICINA B: Sugerimos fortemente o uso da formulação lipossomal como forma de

prevenção de IRA (2A) (por exemplo: em pacientes graves com disfunção renal prévia em uso de outros agentes nefrotóxicos);

Em pacientes dialíticos, sugerimos a redução na dose diária em 50%; droga pobremente dialisável (sem doses extras mesmo em CVVHDF); na formulação lipossomal, não é necessária a correção da dose conforme função renal e também não é dialisável.

55

PIPERACILINA + TAZOBACTAM: ClCr > 40 ml/min, sem necessidade de ajuste da dose; ClCr entre 20-40 ml/min, 2,25 g a cada 6h (se pneumonia hospitalar =

3,375 g a cada 6h); ClCr < 20 ml/min, 2,25 g a cada 8 horas (se pneumonia hospitalar = 2,25 g

a cada 6 h); Em paciente dialíticos, 2,25 g a cada 8h; droga dialisável = dar preferência

para dose após hemodiálise ou, se não for possível este aprazamento, fazer dose extra (0,75 g após HD);

Em CVVHDF, manter 3,375 g a cada 6h.

CEFEPIME: Hemodiálise convencional, 500 mg a 1 g a cada 24h, administrar após a

sessão de HD; CVVHDF, 1 g a cada 8h;

ATENÇÃO: observar sinais de neurotoxicidade pelo cefepime na população de renais crônicos.

FLUCONAZOL: Se ClCr < 50 ml/min, administrar 50% da dose recomendada; Em hemodiálise intermitente convencional (50% dialisável), administrar

100% da dose recomendada após cada sessão de HD (se HD três vezes por semana) ou alternativamente administrar 200 mg a cada 24h;

Em CVVHDF, 400-800 mg a cada 24h.

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MICAFUNGINA: Sem necessidade de correção da dose recomendada; Não dialisável, sem necessidade de doses extras para HD ou CVVHDF.

LEVOFLOXACINO:Se a dose prescrita for de 500 mg/dia:

ClCr 20-49 ml/min, dose de ataque de 500 mg seguida de 250 mg a cada 24h;

ClCr 10-19 ml/min, dose de ataque de 500 mg seguida de 250 mg a cada 48h;

Em hemodiálise convencional, dose de ataque de 500 mg seguida de 250 mg a cada 48h; sem necessidade de suplementação da dose;

CVVHDF, dose de ataque de 500-750 mg seguida de 250-750 mg a cada 24h.

CLARITROMICINA: Se ClCr < 30 ml/min, ajuste da dose em 50% do recomendado;

Aplicar a dose após a hemodiálise, em CVVHDF fazer dose plena.

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MEROPENÉM: Em pacientes em hemodiálise três vezes por semana, 500 mg EV uma vez

ao dia após a HD;

Em hemodiálise diária, 1 g EV a cada 12h;

Em CVVHDF, dose sem correção.

Referências1. TROTMAN, R.L.; WILLIAMSON, J.C.; SHOEMAKER, D.M.; SALZER, W.L. Antibiotic dosing in critically ill adult patients receiving continuous renal replacement therapy. Clin Infect

Dis 41: 1159–1166, 2005.2. VILAY, A.M.; GRIO, M.; DEPESTEL, D.D.; SOWINSKI, K.M.; GAO, L.; HEUNG, M.;SALAMA, N.N.; MUELLER, B.A. Daptomycin pharmacokinetics in critically ill patients receiving

continuous venovenous hemodialysis. Crit Care Med 39: 19–25, 2011. 3. MATZKE, G.R.; ARONOF, G.R.; ATKINSON, A.J.JR.; BENNETT, W.M.; DECKER, B.S.; ECKARDT, K.U.; GOLPER, T.; GRABE, D.W.; KASISKE, B.; KELLER, F.; KIELSTEIN, J.T.; MEHTA, R.;

MUELLER, B.A.; PASKO, D.A.; SCHAEFER, F.; SICA, D.A.; INKER, L.A.; UMANS, J.G.; MURRAY, P. Drug dosing consideration in patients with acute and chronic kidney disease-a clinical update from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int 80: 1122–1137, 2011.

58

Existe alguma comparação científica entre a terapia contínua e as terapias híbridas, do tipo SLED?A terapia híbrida, ou também chamada de SLED (Sustained Slow Efficient Dialysis), é uma alternativa promissora para pacientes críticos, que contempla alguns dos conceitos das terapias convencional e contínua. O máquinário utilizado é o mesmo da hemodiálise convencional, inclusive o filtro capilar, o que torna essa opção menos onerosa que a terapia contínua. O que se faz é reduzir os fluxos de sangue para 150 ml/min e o fluxo e dialisato para 350 ml/min, na intenção de instabilizar menos o paciente, como perdemos eficiência com estes fluxos baixos, temos que aumentar o tempo de terapia, que pode variar de 8 a 12 horas. Notem que, nesta terapia, mesmo reduzindo ao máximo os fluxos de dialisato, ainda são bem maiores que na CVVHDF, por exemplo, em que o fluxo de dialisato fica na ordem de 1000 ml/hora.

Um ensaio clínico randomizado recente comparou SLED versus CVVHF. SLED foi realizada durante 12 horas, com uma taxa média de fluxo de sangue de 126 ml/min e de dialisato de 121 ml/min.1 A taxa de ultrafiltração em 24 horas e o equilíbrio dos fluidos foram semelhantes nos dois grupos. Não houve diferença no número de episódios de hipotensão entre os dois grupos (1,5 ± 1,4 no braço SLED e 1,8 ± 1,6 no braço CVVHF; P 0.08). A SLED foi associada a um menor número de dias de ventilação mecânica (17,7 contra 20,9; P< 0,05) e a menor número de dias na UTI (19,6 contra 23,7; P< 0,04). Mesmo a SLED conseguindo manter uma certa estabilidade dos pacientes críticos, ainda nos tempos atuais damos preferência para a terapia continua nestes pacientes, pois tem a vantagem de retirada de maiores volumes sem instabilizar o paciente.

32.

59

Assim, os autores concluíram que a SLED pode ser uma alternativa atraente para pacientes em terapia intensiva, tanto por razões econômicas como de carga de trabalho.

Referência1. SCWENGER, V.; WEIGAND, M.A.; HOFFMANN, O.; DIKOW, R.; KIHM, L.P.; SECKINGER, J.; MIFTARI, N.; SCHAIER, M.; HOFER, S. HAAR, C.; NAWROTH, P.P.; ZEIER, M.; MARTIN, E.;

MORATH, C. Sustained low efficiency dialysis using a single- pass batch system in acute kidney injury - a randomized interventional trial: The REnal Replacement Therapy Study in Intensive Care Unit PatiEnts. Crit Care 16: R140, 2012.

60

Quais são as diferenças básicas na terminologia dos métodos contínuos?Terapias de Substituição Renal Contínua (TSRC) envolvem diálise (remoção de soluto à base de difusão) ou filtração (remoção de soluto à base de convecção e remoção de água) com tratamentos que operam em um modo contínuo.1

Arteriovenoso (AV) ou Veno-Venoso (VV) – AV refere-se à utilização de um cateter arterial que permite que o sangue flua para dentro do circuito extracorporal, em virtude da pressão arterial sistêmica. Um cateter venoso é colocado para o retorno (método em desuso), VV é uma modalidade alternativa em que ambos os cateteres ou um cateter de duplo-lúmen é colocado nas veias. Uma bomba de sangue extracorpórea é necessária para circular o sangue através do circuito.

A vantagem do acesso AV é que ele é de técnica simples e não requer uma bomba de sangue extracorpórea. No entanto, exige punção arterial, com um consequente risco de embolização arterial. O fluxo de sangue pode também ser pouco confiável em pacientes que estão hipotensos ou com doença vascular periférica grave.

Acesso VV, por outro lado, não exige o acesso arterial, envolve menor anticoagulação sistêmica, usa apenas um cateter duplo-lúmen e tem o fluxo de sangue mais rápido e mais confiável do que com acesso arterial. A única desvantagem é a necessidade de uma bomba de sangue extracorpórea.

33.

61

Hemodiálise – refere-se ao processo de transporte no qual um soluto se difunde passivamente para um gradiente de concentração menor, a partir de um compartimento de fluido (ou sangue ou dialisado) para o outro. Durante a hemodiálise, ureia, creatinina e potássio se movem do sangue (concentração maior) para o dialisato (concentração menor), enquanto outros solutos, tais como bicarbonato, movem-se do dialisato para o sangue.

O dialisato flui em contracorrente ao fluxo de sangue, através do dialisador, para maximizar o gradiente de concentração entre os compartimentos e, assim, maximizar a taxa de remoção de soluto. O efeito líquido é a produção de alterações desejadas nas concentrações plasmáticas destes solutos: uma redução na concentração de creatinina e ureia no sangue e uma elevação nas concentrações de bicarbonato.

Hemofiltração – refere-se à utilização de um gradiente de pressão hidrostática para induzir a filtração (ou convecção) de água através da membrana plasmática do hemofiltro. As forças de atrito entre a água e os solutos (chamado arrasto de solvente) resulta no transporte convectivo de solutos de pequeno e de médio peso molecular (< 5000 Dalton) na mesma direção da água. A reposição do fluido é geralmente necessária para evitar a remoção excessiva de fluido.

O próprio processo de hemofiltração remove solutos menores (tais como: ureia e eletrólitos) aproximadamente, na mesma concentração que a do plasma. Assim, não há alteração nas concentrações plasmáticas destes solutos por hemofiltração, em contraste com os obtidos por hemodiálise. No entanto, a administração de fluido de substituição irá diminuir, por diluição, as concentrações plasmáticas dos referidos solutos (tais como: ureia e creatinina) que não estão presentes no líquido de substituição.

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Hemodiafiltração (HDF) – refere-se a uma combinação de diálise e filtração. Perda de solutos ocorre principalmente pela difusão da diálise, mas 25% ou mais podem ocorrer por hemofiltração.

Terapias de reposição contínua – as siglas são derivadas dos conceitos acima descritos com as seguintes características gerais:

Hemofiltração Arteriovenosa Contínua (CAVH) usa acesso Arteriovenoso (AV) para remover fluidos e solutos por convecção. Sua eficiência por hora de remoção de soluto é, geralmente, muito baixa, uma vez que não ocorre difusão. Assim, são necessárias 24 horas/dia de terapia ou a adição de técnicas de reforço;

Hemofiltração Veno-Venosa Contínua (HVVC) é semelhante à CAVH, exceto que o acesso é Veno-Venoso (VV) e controlado por uma bomba de sangue (como nas máquinas disponíveis atualmente);

Slow Ultrafiltração Contínua (SCUF) é estritamente um procedimento de desidratação, sem a intenção de remover substancialmente solutos. O acesso pode ser AV ou VV. SCUF é semelhante à CAVH ou à CVVH, exceto que a taxa de ultrafiltração é realizada a uma taxa inferior; assim, SCUF é, principalmente, usado quando as metas de remoção de fluido são modestas (pouco utilizada);

Hemodiálise Arteriovenosa Contínua (CAVHD ou CAVD) é semelhante ao CAVH com duas exceções: o dialisato é realizado a uma taxa de fluxo baixo, em contracorrente à direção do fluxo de sangue, e a taxa de ultrafiltração não é aumentada para proteger contra o desenvolvimento de hipotensão. A remoção do líquido é mais lenta do que só com CAVH, mas uma maior redução na concentração de soluto;

Hemodiálise Veno-Venosa Contínua (CVVHD ou CVVD) utiliza o acesso VV e uma bomba de sangue, mas de resto é semelhante ao CAVHD;

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Hemodiafiltração Arteriovenosa Contínua (CAVHDF) é semelhante ao CAVHD, exceto que a ultrafiltração é permitida a uma taxa além da necessária para restabelecer euvolemia. Do ponto de vista de remoção de soluto, CAVHDF combina difusão para remover agressivamente pequenos solutos, com convecção para remover grandes solutos. Como o volume de fluido ultrafiltrado é grande, fluido de substituição deve ser dado para manter euvolemia;

Hemodiafiltração Veno-Venosa Contínua (CVVHDF) é semelhante ao CAVHDF, exceto que é utilizado o acesso VV e uma bomba de sangue é necessária.

Referência1. PALEVSKY, P.M. Dialysis modality and dosing strategy in acute renal failure. Semin Dial 2006; 19:165.

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Existem evidências científicas comparando a terapia contínua com a hemodiálise intermitente (convencional) quanto à mortalidade?Os dois desfechos principais que foram estudados com Terapia Contínua (CRRT) e Hemodiálise Intermitente (HI) são a sobrevida e a recuperação da função renal do paciente. Os dados atuais sugerem que a sobrevida e a recuperação da função renal são similares tanto com CRRT e com HI, fazendo com que o KDIGO sugerisse que as terapias sejam complementares.

A maioria dos estudos que comparou métodos contínuos e intermitentes foi série de casos retrospectivos ou observacionais. Após o ajuste para a gravidade da doença, parece não haver benefício na sobrevida associada com CRRT.

Descrevemos alguns estudos importantes que compararam as duas terapias quanto à mortalidade:

Em um estudo multicêntrico, Metha1 estudou 166 pacientes com IRA que foram aleatoriamente designados para HI ou CRRT. A terapia contínua foi associada com risco significativamente maior para todas as causas de mortalidade em 28 dias (59,5 contra 41,5%) e mortalidade intra-hospitalar (65,5 contra 47,6%). No entanto, apesar da randomização, os pacientes randomizados para CRRT foram significativamente mais propensos a ter maior APACHE III e insuficiência hepática. Após o ajuste para estas características, não houve aumento do risco de morte com CRRT (odds ajustadas de morte 1,58, IC 0,7-3,3);

34.

65

No estudo HemoDiafe2 (um estudo prospectivo multicêntrico francês), 360 pacientes com IRA e com síndrome de disfunção de múltiplos órgãos foram aleatoriamente designados para HI ou para CVVHDF. O endpoint primário foi a sobrevida em 60 dias. A gravidade da doença foi similar em ambos os grupos randomizados, o protocolo de adesão foi bom, ambos os grupos utilizaram as mesmas membranas de diálise e houve uma baixa taxa de crossover da contínua às terapias intermitentes (3,3%).

Aos 60 dias, a sobrevivência era a mesma em ambos os grupos (32 e 33% dos grupos de terapia intermitente e contínua, respectivamente). Além disso, ambas as terapias foram associadas com taxas semelhantes de hipotensão, incluindo o grupo de pacientes hemodinamicamente instáveis.

Enquanto o Estudo HemoDiafe foi o maior e mais rigoroso Estudo Controlado Randomizado (Randomized Controled Trial - RCT) comparando modalidade de TRS em IRA, conclusões definitivas devem ser ponderadas por limitações do desenho do estudo e sua execução. O uso da heparina, em vez de citrato regional, pode ter contribuído para os problemas de hemorragia sistêmica e formação de coágulos no circuito extracorpóreo. Contudo, ao longo da duração do estudo, a taxa de mortalidade no grupo de terapia intermitente diminuiu ao longo do tempo, visto que permaneceu constante no braço de tratamento contínuo. As razões para estas tendências são incertas e podem refletir mudanças na entrega de dose de HI ao longo do tempo. Além disso, a duração média dos tratamentos de hemodiálise eram mais longos do que é tipicamente utilizado na prática clínica, levantando questões quanto à capacidade de traduzir estes resultados na prática clínica. É importante salientar, no entanto, que este estudo demonstra que é possível realizar com sucesso

66

HI em praticamente os pacientes com IRA dadas as taxas de hipotensões semelhantes com pacientes estáveis e instáveis e a baixa taxa de crossover de intermitente para terapia contínua.Referências1. MEHTA, R.L.; MCDONALD, B.; GABBAI, F.B. et al. A randomized clinical trial of continuous versus intermittent dialysis for acute renal failure. Kidney Int 2001; 60:1154.2. VINSONNEAU, C.; CAMUS, C.; CIOMBES, A. et al. Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal failure in patients with multiple-

organ dysfunction syndrome: a multicentre randomised trial. Lancet 2006; 368:379.

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Existem evidências científicas comparando a terapia contínua com a hemodiálise intermitente (convencional) quanto à recuperação da função renal?Metanálises comparando a recuperação de função renal entre terapias contínuas e intermitentes também foram realizadas. No geral, nenhum benefício de sobrevivência pode ser atribuído a qualquer modalidade.1-4

A recuperação da função renal parece ser a mesma com CRRT e com HI. Apesar de alguns estudos relatarem uma melhor recuperação com CRRT, esses relatórios apenas avaliaram recuperação renal em pacientes que sobreviveram, falhando, assim, para explicar as diferenças de mortalidade entre os grupos. Quando a análise combinou mortalidade e não recuperação da função renal, ambos os grupos apresentaram recuperação semelhante de função. Estudos randomizados também não encontraram tal benefício com terapia contínua. Essas observações foram confirmadas em uma metanálise que incluiu 3.971 sobreviventes de TRS após IRA. A análise combinada de 16 estudos observacionais (n = 3499) mostrou uma maior taxa de dependência de diálise associada à HI, mas a análise de sete estudos randomizados (n = 472) não mostrou nenhuma diferença na recuperação da função renal entre os grupos.5

Referências1. UEHLINGER, D.E.; JAKOB, S.M.; FERRARI, P. et al. Comparison of continuous and intermittent renal replacement therapy for acute renal failure. Nephrol Dial Transplant 2005;

20:1630.2. TONELLI, M.; MANNS, B. FELLER-KOPMAN, D. Acute renal failure in the intensive care unit: a systematic review of the impact of dialytic modality on mortality and renal recovery.

Am J Kidney Dis 2002; 40:875.3. RABINDRANATH, K.; ADAMS, J.; MACLEOD, A.M.; MUIRHEAD, N. Intermittent versus continuous renal replacement therapy for acute renal failure in adults. Cochrane Database Syst

Rev 2007; CD003773.4. BAGSHAW, S.M.; BERTHIAUME, L.R.; DELANEY, A.; BELLOMO, R. Continuous versus intermittent renal replacement therapy for critically ill patients with acute kidney injury: a

meta-analysis. Crit Care Med 2008; 36:610.5. SCHNEIDER, A.G.; BELLOMO, R.; BAGSHAW, S.M. et al. Choice of renal replacement therapy modality and dialysis dependence after acute kidney injury: a systematic review and

meta-analysis. Intensive Care Med 2013; 39:987.

35.

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Quais são os benefícios da solução industrializada?As soluções disponíveis no mercado para uso na terapia contínua tanto como dialisato quanto como reposição são semelhantes em sua composição básica. A solução deve ser hipo-osmolar e com adição de magnésio. Isso permite a individualização da terapia com a adição dos solutos e eletrólitos na quantidade ideal para cada caso de paciente.

No entanto, temos de alertar que as soluções industrializadas têm a vantagem de um maior prazo de validade, menor custo e, principalmente, preenchem de maneira adequada a exigência da RDC 67/20071 legislação que não permite à farmácia hospitalar, dispensar a medicação manipulada em substituição à medicação industrial.

Portanto, a preferência atual é para a utilização de soluções industrializadas (com cálcio zero), que trazem maior segurança legal e operacional e têm menor custo.

Referência1. BRASIL. Ministério da Saúde. Agencia Nacional de Vigilância Sanitária. RDC nº 67 de 8 de outubro de 2007. Aprovar o Regulamento Técnico sobre Boas Práticas de Manipulação

de Preparações Magistrais e Oficinais para Uso Humano em farmácias e seus Anexos. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil, Poder Executivo, Brasília, 09 out. 2007. visualizado em 03/01/2016 em portal.anvisa.gov.br.

36.

69

Como programar e prescrever passo a passo uma terapia contínua tipo CVVHDF?Tomamos como exemplo um paciente de 70 kg, sexo masculino e 65 anos de idade. Tem como patologias de base DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica) e ICC secundária à miocardiopatia isquêmica; foi internado na UTI há cinco dias com choque séptico de foco pulmonar de evolução rápida. Na admissão, apresentava creatinina de 0,6 mg/dl; no segundo dia de internação na UTI, apresentava creatinina de 2,7 mg/dl, oligúria com AKIN 3.

Grave, ventilado mecanicamente e em uso de altas doses de droga vasoativa; pulmões de difícil ventilação, anasarca com ganho de peso estimado de 10 kg em três dias de UTI; apresenta-se acidótico e com plaquetopenia de 80.000.

O nefrologista, após discutir com o intensivista, escolhe por iniciar terapia renal substitutiva e, diante da grande instabilidade hemodinâmica do paciente, opta pela CVVHDF (Hemodiafiltração Veno-Venosa Contínua) utilizando o equipamento PrismaFlex® (BAXTER).

No primeiro momento, implanta um cateter de duplo-lúmen, temporário de 16 cm de extensão e 15 French (Fr) para hemodiálise no sítio de jugular interna direita guiado por ultrassom diante do distúrbio de coagulação; após os raios-X de controle, libera o acesso que mantém com fluxo e efluxo.

Acione a equipe de enfermagem para a montagem da máquina, com a utilização do anticoagulante regional (citrato trissódico a 4%) na opção de CVVHDF.

Inicie, então, a prescrição no seguinte formato, optando por colocar os aditivos nas bolsas de reposição e de dialisato para facilitar o trabalho da enfermagem e diminuir riscos de troca de balanças.

37.

70

Define que é necessário de uma dose mínima de terapia em torno de 1.400 a 1.750 ml/hora de efluente.

Fluxo de sangue = 120 ml/min;

Fluxo de extração = 50 ml/h (em um primeiro momento, já que o paciente está instável; podendo aumentar nos próximos dias para 100 ml/h);

Fluxo de dialisato = 800 ml/h;

Solução de dialisato = solução HEMOLENTA (5000 ml) com adição de:- 100 mEq de bicarbonato de sódio;- KCl 4 ml;- Cloreto de sódio -- s/n;- Fosfato (glicofosfato) -- s/n;

Fluxo de reposição = 800 ml/h;

Solução de reposição = solução HEMOLENTA (5000 ml) com adição de:- 100 mEq de bicarbonato de sódio;- KCl 4 ml;- Cloreto de sódio s/n;- Fosfato (glicofosfato) s/n;- Citrato trissódico em bomba PBS a 120 ml/h (conforme protocolo da

instituição);- Cloreto de cálcio 10% 50 ml;- SF 0,9% 50 ml;

Em BIC infundido em acesso central e em via separada a 10 ml/h (conforme protocolo).

71

Quais são as indicações dialíticas e métodos preferenciais sugeridos pela Sociedade Brasileira de Nefrologia?Tabela retirada das diretrizes de IRA da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) no ano de 2007.

38.

Indicação Condição clínica Método preferencial

IRA não complicada Nefrotoxicidade DP, HD

Sobrecarga de volume Choque cardiogênico UF, HDP, HF, DP, HDC, HDF

Uremia IRA complicada HD, HDP, HDF

Hipertensão intracraniana AVCH, Sind. hepato-renal HDC, HDF, DP

Choque Sepse, SARA HDP, HF, HDF, HDC, DP

Nutrição Queimados HD, HDP, HDF, HF

Intoxicações Barbitúricos, teofilina Hemoperfusão, HD, HDP, HDF

Alterações eletrolíticas Hiperpotassemia grave HD, HDF

IRA na gravidez Uremia no último trimestre DP

Abreviações: HD: Hemodiálise; HDP: Hemodiálise Prolongada; DP: Diálise Peritoneal; UF: Ultrafiltração; HF: Hemofiltração Contínua; HDC: Hemodiálise Continua; HDF, Hemodiafiltração continua.

72

A sobrecarga de volume é deletéria ao paciente? Piora o prognóstico da IRA?Vários estudos observacionais1,2 têm demonstrado uma associação entre a gravidade da sobrecarga de volume no momento de início de diálise e risco de mortalidade. Em uma coorte de pacientes pediátricos com falência de múltiplos órgãos, os pacientes que não sobreviveram, tinham significativamente maior sobrecarga de líquidos (25 versus 14%) e pressão venosa central superior no momento de início da terapia que os pacientes que sobreviveram. Da mesma forma, em pacientes adultos, o início da RRT com > 10% de sobrecarga de líquidos foi associada à diminuição da sobrevivência do que o início da RRT com < 10% de sobrecarga de volume.3

Referências1. GOLDSTEIN S.L.;SOMERS, M.J.; BAUM, M.A. et al. Pediatric patients with multi-organ dysfunction syndrome receiving continuous renal replacement therapy. Kidney Int 2005;

67:653.2. PAYEN, D.; DE PONT, A.C.; SAKR, Y. et al. A positive fluid balance is associated with a worse outcome in patients with acute renal failure. Crit Care 2008; 12:R74.3. BOUCHARD, J.; SOROKO, S.B.; CHERTOW, G.M. et al. Fluid accumulation, survival and recovery of kidney function in critically ill patients with acute kidney injury. Kidney Int 2009;

76:422.

39.

73

A hemodiálise contínua pode ser utilizada para profilaxia da nefropatia por contraste?Apesar de alguns estudos1-3 demonstrarem a eficiência desta terapia em nefropatia por contraste, o KDIGO não recomenda esssa prática.

Nós sugerimos não utilizar a hemodiálise intermitente ou hemofiltração profilática para a remoção de contraste iodado em pacientes com risco aumentado para nefropatia induzida por contraste iodado (2C).

Referências1. LEE, P.T.; CHOU, K.J.; LIU, C.P. et al. Renal protection for coronary angiography in advanced renal failure patients by prophylactic hemodialysis. A randomized controlled trial. J Am

Coll Cardiol 2007; 50: 1015–1020.2. MARENZI, G.; MARANA, I.; LAURI, G. et al. The prevention of radiocontrast- agent-induced nephropathy by hemofiltration. N Engl J Med 2003; 349: 1333–1340. 3. MARENZI, G.; MARANA, I.; LAURI, G. et al. Comparison of two hemofiltration protocols for prevention of contrast-induced nephropathy in high-risk patients. Am J Med 2006; 119:

155–162.

40.

74

Quando parar com a terapia dialítica?Para este questionamento, sugere-se optar pelas recomendações do KDIGO1:

Suspender a terapia dialítica quando já não é necessária, ou porque a função renal intrínseca se recuperou a tal ponto que tornou-se adequada para atender às necessidades do paciente, ou porque a terapia não está consistente com as metas estipuladas. Na prática clínica, costumamos diminuir a frequência ou a dose de hemodiálise quando o paciente mostra sinais de recuperação, como aumento na diurese, o que facilita a correta interpretação dos exames laboratoriais com o paciente sem terapia diária ou contínua.


41.

75

Quais são as complicações mais temidas na hemodiálise contínua?Atualmente, as máquinas de hemodiálise contínua são bem seguras e desenvolveram mecanismos de barreira contra eventos adversos importantes desta terapia. A principal delas e a mais temida é a grande remoção de líquidos sem a adequada reposição, já que o método convectivo tem grande poder para retirada de volumes em pequenos períodos de tempo. O maquinário atual tem alarmes muito sensíveis que, inclusive, podem travar o procedimento quando notam uma remoção inadequadamente alta de fluidos dos pacientes.

Outra complicação do método pode ser a hipotermia, portanto é fundamental que o médico e o enfermeiro estejam atentos para o correto funcionamento do aquecedor do dialisante que, em alguns maquinários, é colocado à parte do eixo principal da máquina.

Complicações que não são vigiadas pelo maquinário são as mais comuns e, portanto, merecem atenção plena para seu diagnóstico rápido e tratamento como, por exemplo, a hipocalemia, hipernatremia, acidose ou alcalose metabólicas e hipocalcemias severas, quando em uso de anticoagulação com citrato.1

Referência1. FRIEDRICH, J.O.; WALD, R.; BAGSHAW, S.M.; BURNS, K.E.; ADHIKARI, N.K. Hemofiltration compared to hemodialysis for acute kidney injury: Systematic review and meta-analysis.

Crit Care 16: R146, 2012.

42.

76

Qual é o papel dos biomarcadores no diagnóstico de IRA?Injúria Renal Aguda (IRA), anteriormente chamada de Insuficiência Renal Aguda (IRA), é um problema clínico comum. Embora a medição da concentração da creatinina no soro seja amplamente utilizada para a detecção de IRA, não permite o diagnóstico precoce de Necrose Tubular Aguda (NTA) já que a lesão tubular precede um aumento significativo da creatinina no soro.

Biomarcadores experimentais foram avaliados em pacientes com possível NTA em uma tentativa de detectar lesão tubular numa fase mais precoce. Nenhum deles está aprovado para uso clínico.1-3

Várias proteínas urinárias e do soro têm sido intensamente investigadas como possíveis biomarcadores para o diagnóstico precoce da NTA. Antes de qualquer dessas proteínas serem utilizadas clinicamente, a validação em diferentes cenários da IRA e o desenvolvimento de testes de ensaios rápidos são necessários;

Biomarcadores promissores para o diagnóstico de injúria renal aguda incluem NGAL, KIM-1, interleucina-18 (IL-18) e urinária, L-FABP, entre outros;

Angiotensinogênio urinário pode ser útil como um marcador de prognóstico para IRA grave.

43.

77

Portanto, atualmente, não temos um biomarcador ideal para detecção precoce da injúria tubular aguda, sendo assim, temos que nos concentrar em disseminar e aplicar, de maneira mais rotineira, os critérios atualmente disponíveis, como RIFLE e AKIN.

Referências1. CHARLTON, J.R.; PORTILLA, D.; OKUSA, M.D. A basic science view of acute kidney injury biomarkers. Nephrol Dial Transplant 2014; 29:1301.2. HAASE, M.; DEVARAJAN, P.; HAASE-FIELITZ, A. et al. The outcome of neutrophil gelatinase-associated lipocalin-positive subclinical acute kidney injury: a multicenter pooled

analysis of prospective studies. J Am Coll Cardiol 2011; 57:1752.3. VANMASSENHOVE, J.; VANHOLDER, R.; NAGLER, E.; VAN BIESEN, W. Urinary and serum biomarkers for the diagnosis of acute kidney injury: an in-depth review of the literature.

Nephrol Dial Transplant 2013; 28:254.

78

Como posso suspeitar de piora no clearance de solutos quando o filtro está chegando próximo das 72h?Podemos coletar a ureia do efluente e, assumindo que a relação deva ser de 1:1 com o soro do paciente (caso em terapia que utilize a difusão + convecção), o valor deve estar próximo do valor da ureia plasmática.1


44.

79

Quais são as indicações da terapia dialítica contínua em pacientes pediátricos?Estudos retrospectivos de grandes bases de dados de crianças gravemente doentes demonstram que as crianças tendem a desenvolver falência de órgãos, incluindo a Injúria Renal Aguda (IRA), no início de seu curso no hospital, e as crianças com IRA têm um risco maior de mortalidade e maior tempo de permanência do que aquelas sem IRA.1-3 A Terapia de Substituição Renal (TRS) pode prevenir e corrigir as complicações adversas e potencialmente fatais da IRA, incluindo a uremia, desequilíbrio metabólico - eletrolítico e a sobrecarga de líquidos, reduzindo, assim, a mortalidade e o tempo de permanência das crianças com IRA.

As indicações são geralmente extrapoladas de indicações para DRC:4

Desequilíbrio metabólico - eletrolítico não passível de tratamento clínico (por exemplo, hipercalemia grave ou acidose metabólica);

Uremia sintomática (por exemplo, sangramento, pericardite e encefalopatia);

Sobrecarga de líquidos grave levando à hipertensão arterial, ao edema pulmonar e à insuficiência respiratória.

No entanto, nestas indicações são geralmente achados tardios de disfunção renal grave, e dados de pacientes adultos com IRA sugerem que o início precoce de TRS antes do aparecimento dessas complicações com risco de vida está associado com melhores resultados. Dados semelhantes em crianças gravemente doentes não estão disponíveis. Assim, com base na literatura de adultos, a maioria dos intensivistas pediátricos e nefrologistas advogam para a implementação precoce da TRS para evitar essas manifestações tardias da IRA.5

45.

80

Baseados em algumas recomendações, podemos resumir as indicações para crianças graves em terapia intensiva com IRA:

15% ou maior sobrecarga de líquidos;

Oligúria que não responde aos diuréticos;

O aumento dos parâmetros ventilatórios, especialmente se relacionados com a sobrecarga de volume;

Necessidade de uma nutrição adequada, especialmente quando a nutrição é comprometida por restrição de eletrólitos ou de fluidos;

Necessidade de fornecimento de grandes volumes de medicamentos ou de produtos derivados do sangue em um paciente com mais 10% de sobrecarga de líquidos;

Ureia entre 160 a 200 mg/dl;

Risco de morte devido a transtornos eletrolíticos e metabólicos (por exemplo, hipercalemia severa) que são refratários ao tratamento clínico.

Referências1. BENFIELD, M.R.; BUNCHMAN, T.E. Management of acute renal failure. In: Pediatric Nephrology, 5th ed, Avner ED, Harmon WE, Niaudet P (Eds), Lippincott Williams & Wilkins,

Philadelphia 2004. p.1253.2. ANDREOLI, S.P. Acute renal failure in the newborn. Semin Perinatol 2004; 28:112.3. SCHNEIDER, J.; KHEMANI, R.; GRUSHKIN, C.; BART, R. Serum creatinine as stratified in the RIFLE score for acute kidney injury is associated with mortality and length of stay for

children in the pediatric intensive care unit. Crit Care Med 2010; 38:933.4. FLYNN, J.T. Choice of dialysis modality for management of pediatric acute renal failure. Pediatr Nephrol 2002; 17:61.5. PALEVSKI, P.M. Dialysis modality and dosing strategy in acute renal failure. Semin Dial 2006; 19:165.

81

Quais são as modalidades atualmente disponíveis na faixa pediátrica?As intervenções terapêuticas de substituição renal baseiam-se na troca (movimento) de soluto e de água entre as duas soluções (por exemplo, de sangue e de dialisato) através de uma membrana com base nos seguintes mecanismos:

Difusão é constituída por uma troca de solutos entre as duas soluções (por exemplo, sangue e solução de diálise peritoneal ou dialisato) separadas por uma membrana semipermeável. Os fatores que regulam a taxa de troca de solutos são o gradiente de concentração de soluto, o tamanho e carga do soluto, a permeabilidade da membrana para o soluto e a área de superfície eficaz da membrana;

A filtração é composta por circulação de água e de solutos permeáveis através da membrana, devido principalmente às diferenças de pressão hidrostática (por exemplo, hemodiálise e hemofiltração) ou da pressão osmótica (por exemplo, hemodiálise e diálise peritoneal). Convecção refere-se ao fenômeno de movimento de soluto (também referido como arraste de soluto) com filtração através da membrana independente do gradiente de concentração.

As seguintes modalidades estão atualmente disponíveis para a Terapia Renal Substitutiva (TRS) no paciente pediátrico com IRA:1-3

Diálise Peritoneal (DP), baseada na difusão e convecção de solutos;

Hemodiálise Intermitente (HD), baseada mais na difusão que na convecção de solutos;

46.

82

Terapias Contínuas de Substituição Renal (CRRT), incluindo:- Hemodiálise Veno-Venosa Contínua (CVVHD), predominantemente

depuração de soluto baseada na difusão;- Hemofiltração Veno-Venosa Contínua (HVVC), depuração de soluto

baseada predominantemente na convecção;- Hemodiafiltração Veno-Venosa Contínua (CVVHDF), baseada na

difusão e convecção para a depuração de soluto.

Ao considerar o início da TRS, a situação clínica do paciente deve ser avaliada para as possíveis características que indiquem um método em detrimento do outro:4

Identificação do principal objetivo da terapia dialítica, remoção de solutos ou remoção de líquidos;

Identificação de características dos doentes que podem impedir uma ou mais das modalidades. Incluindo: tamanho do paciente, por exemplo, em alguns centros, equipamentos e acessórios podem não estar disponíveis para lactentes e crianças pequenas para HD ou CVVHDF; estabilidade hemodinâmica: HD pode ser difícil de executar em pacientes hemodinamicamente instáveis; patologia abdominal ou diafragmática podem impedir o uso de DP; a falta de acesso vascular impede o uso de HD e de CRRT; a duração prevista da terapia;

Recursos e práticas organizacionais (equipamentos, pessoal devidamente treinado incluindo as enfermeiras de diálise, a equipe de cuidados intensivos pediátricos, os cirurgiões e, radiologistas intervencionistas).

Referências1. PARAKININKAS, D.; GREENBAUM L.A. Comparison of solute clearance in three modes of continuous renal replacement therapy. Pediatr Crit Care Med 2004; 5:269.2. GOLDSTEIN, S.L.; SOMERS, M.J.; BAUM M.A. et al. Pediatric patients with multi-organ dysfunction syndrome receiving continuous renal replacement therapy. Kidney Int 2005;

67:653.3. FORNI, L.G.; HILTON, P.J. Continuous hemofiltration in the treatment of acute renal failure. N Engl J Med 1997; 336:1303.4. MAXVOLD, N.J.; SMOYER, W.E.; CUSTER, J.R.; BUNCHMAN, T.E. Amino acid loss and nitrogen balance in critically ill children with acute renal failure: a prospective comparison

between classic hemofiltration and hemofiltration with dialysis. Crit Care Med 2000; 28:1161.

83

Quais são as vantagens da hemodiálise contínua sobre os outros métodos em pediatria?Ao longo dos últimos 10 anos, CRRT suplantou DP como a modalidade primária de escolha para o tratamento do paciente pediátrico em estado crítico.1

CRRT imita melhor a função renal nativa com sua ultrafiltração e depuração contínua de soluto2 e tem várias vantagens sobre HD e DP no manejo de pacientes com IRA:

CRRT é mais precisa na depuração de soluto e ultrafiltração do que a DP. Embora a DP forneça depuração de soluto e ultrafiltração contínuas, as taxas de depuração são variáveis e dependem do estado clínico do paciente. CRRT pode controlar ultrafiltração separadamente da remoção de soluto, já a DP não pode, permitindo uma maior flexibilidade dentro da prescrição;

A ultrafiltração é contínua e pode ser ajustada para atender às necessidades do paciente com CRRT, normalmente não há necessidade de restrição de líquidos, ao contrário do que acontece em pacientes em HD. CRRT permite a administração de todos os produtos derivados do sangue necessários, com grandes volumes de medicamentos e uma nutrição adequada, sem comprometer o estado do volume do paciente. No entanto, a suplementação proteica (até 3 a 4 g/kg/dia) pode ser necessária durante CRRT, porque a perda de aminoácidos pode ser bastante alta com esta terapia;3

47.

84

CRRT fornece um controle melhor da uremia em comparação com o DP ou HD.4

Referências1. GOLDSTEIN, S.L.; SOMERS, M.J.; BAUM, M.A. et al. Pediatric patients with multi-organ dysfunction syndrome receiving continuous renal replacement therapy. Kidney Int 2005;

67:653.2. FORNI, L.G.; HILTON, P.J. Continuous hemofiltration in the treatment of acute renal failure. N Engl J Med 1997; 336:1303.3. MAXVOLD, N.J.; SMOYER, W.E.; CUSTER, J.R.; BUNCHMAN, T.E. Amino acid loss and nitrogen balance in critically ill children with acute renal failure: a prospective comparison

between classic hemofiltration and hemofiltration with dialysis. Crit Care Med 2000; 28:1161.4. SWARTZ, R.D.; BUSTAMI, R.T.; DALEY, J.M. et al. Estimating the impact of renal replacement therapy choice on outcome in severe acute renal failure. Clin Nephrol 2005; 63:335.

85

Existem evidências científicas na comparação entre os métodos dialíticos na pediatria? Não existem ensaios clínicos randomizados comparando as três modalidades (DP, HD e CRRT) para o tratamento de crianças com IRA.

Dados observacionais em crianças com IRA incluem o seguinte:

Em um estudo retrospectivo de 42 crianças, após correção de cardiopatia congênita, não houve diferença na mortalidade entre os pacientes que foram tratados com DP (n = 21) e aqueles que receberam CRRT (n = 21), com uma taxa de mortalidade de 62% para ambos os grupos. No entanto, CRRT foi superior a DP em termos de equilíbrio de fluidos, depuração de soluto e a capacidade de fornecer nutrição adequada;1

Em um estudo retrospectivo inédito de 118 recém-nascidos ou crianças tratadas com DP (n = 82) ou CRRT (n = 36), não houve diferença na mortalidade entre os dois grupos, embora CRRT tenha providenciado um melhor controle do fluido.2

Referências1. PHADKE, K.D.; DINAKAR,C. The challenges of treating children with renal failure in a developing country. Perit Dial Int 2001; 21 Suppl 3:S326.2. BANDEIRA, M.F.; GAM, A.; ZAGURY, A. et al. Renal Replacement Therapy (RRT) in Acute Renal Failure (ARF) in Critically Ill Children Under 10 kg. Poster/Abstract Annual Dialysis

Conference Tampa, FL, 2005.

48.

86

49.Existem mudanças na prescrição da terapia contínua para a pediatria? O conceito e as indicações da terapia contínua em crianças são semelhantes às dos adultos, porém devemos nos atentar às mudanças nas prescrições da terapia e da anticoagulação do sistema. A seguir, temos as principais modificações para a prescrição da CVVHDF em crianças:1,2

Que o fluxo de sangue varia em torno de 2 a 5 ml/kg/min com dose de citrato trissódico que varia em torno de 1 a 1,5 vez o valor numérico do fluxo de sangue e uma dose de diálise que pode variar em torno dos 35 ml/kg/h;

Quanto à coleta dos exames, segundo o protocolo, pela fragilidade da criança e pelo risco de alterações metabólicas importantes, a equipe médica geralmente colhe exames laboratoriais de 1/1h nas primeiras 6h e avalia, se continuar estável, começam a coletar de 2/2h, mantendo estável espaço de 4/4h;

Outro detalhe é o peso da criança, pois abaixo de 20 kg, o ideal será utilizar o filtro HF20 de 20 kg até 30 kg M60;

Em crianças abaixo de 8 kg, é importante verificar a quantidade de sangue de circulação deste paciente, pois, em alguns casos, será necessário preencher o set com sangue ou albumina;

O dialisato e a solução de reposição podem ser utilizados com soluções industrializadas (HEMOLENTA) com a aditivação de eletrólitos conforme a necessidade e livre de cálcio para não atrapalhar o protocolo de citrato;

Protocolo de correção do cálcio – citrato.

87

Cálcio iônico do paciente (em mmol/L)

Ajuste na infusão do cálcio

< 20 kg > 20 kg

> 1,3 5 ml/h 10 ml/h

1,1-1,3 Sem ajuste

0,9-1,1 5 ml/h 10 ml/h

<0,9 10 ml/h 20 ml/h

Cálcio iônico do circuito da PrismaFlex®

Ajuste na infusão do citrato

< 20 kg > 20 kg

< 0,25 5 ml/h 10 ml/h

0,25-0,35 Sem ajuste

0,35-0,45 5 ml/h 10 ml/h

> 0,45 10 ml/h 20 ml/h

Referências1. FORNI, L.G.; HILTON, P.J. Continuous hemofiltration in the treatment of acute renal failure. N Engl J Med 1997; 336:1303.2. MAXVOLD, N.J.; SMOYER, W.E.; CUSTER, J.R.; BUNCHMAN, T.E. Amino acid loss and nitrogen balance in critically ill children with acute renal failure: a prospective comparison

between classic hemofiltration and hemofiltration with dialysis. Crit Care Med 2000; 28:1161.

88

50.Por que devo utilizar soluções industrializadas isentas de cálcio quando utilizo HD contínua com anticoagulação com citrato?O cálcio é elemento fundamental no processo de coagulação do sangue, participando de várias etapas da cascata de coagulação. Sendo assim, quando conseguimos reduzir o nível sérico de cálcio ionizado próximo a 0,2 mmol/L, conseguimos reduzir a quase zero a atividade da coagulação. Este é o princípio do uso de citrato por ser um quelante do cálcio, permitindo que os níveis deste se reduzam, diminuindo a coagulação no sistema da hemodiálise contínua.1

Dessa maneira, o uso da anticoagulação regional com citrato tem se disseminado pelo mundo para manter a patência do filtro da hemodiálise contínua por manter fluxos de dialisato e sangue extremamente baixos; este tipo de terapia requer uma eficaz anticoagulação.2

Portanto, surge o primeiro e talvez o mais importante desafio da terapia dialítica contínua, manter a patência do sistema com uma anticoagulação que seja eficaz e segura. Atualmente, a anticoagulação é feita através de duas opções: heparina sistêmica ou uso de citrato para anticoagulação regional.

Estudos mais recentes3,4 demonstram que a anticoagulação com citrato é mais segura em relação à heparinização plena. Entretanto, a terapia com citrato pode levar a consequências fatais, tal como a hipocalcemia severa. Para evitar a hipocalcemia devemos realizar uma reposição endovenosa (em cateter venoso central) de cálcio que deve seguir o protocolo específico de cada instituição.5

89

Notem, portanto, que qualquer outra infusão de cálcio, seja por via endovenosa ou por via oral, pode atrapalhar este protocolo e alterar sobremaneira a eficiência e a segurança deste método de anticoagulação. Nesses casos, é fundamental que a solução usada como dialisato ou mesmo na reposição não contenha cálcio, contemplando uma terapia de cálcio free para não alterar o protocolo de anticoagulação sistêmica com citrato.

Referências1. TOLWANI, A.J.; WILLE, K.M. Anticoagulation for continuous renal replacement therapy. Semin Dial 22: 141–145, 2009.2. OUDEMANS-VAN STRAATEN, H.M.; BOSMAN, R.J.; KOOPMANS, M. VAN DER VOORT, P.H.; WESTER, J.P.; VAN DER SPOEL, J.I.; DIJKSMAN, L.M.; ZANDSTRA, D.F. Citrate anticoagulation

for continuous venovenous hemofiltration. Crit Care Med 37: 545–552, 2009.3. OUDEMANS-VAN STRAATEN, H.M.; KELLUM, J.A.; BELLOMO, R. Clinical review: Anticoagulation for continuous renal replacement therapy–heparin or citrate? Crit Care 15: 202,

2011.4. NURMOHAMED, S.A.; JALLAH, B.P.; VERVLOET, M.G.; YLDIRIM, G.; TER WEE, P.M.; GROENEVELD, A.B. Continuous venovenous haemofiltration with citrate-buffered replacement

solution is safe and efficacious in patients with a bleeding tendency: a prospective observational study. BMC Nephrol. 2013; 14:89. 5. STUCKER, F. et al. Efficacy and safety of citrate-based anticoagulation compared to heparin in patients with acute kidney injury requiring continuous renal replacement therapy: a

randomized controlled trial. Critical Care (2015) 19:91.

90

HEMOLENTA

HEMOLENTA (cloreto de sódio + sulfato de magnésio heptaidratado). Solução para Hemodiálise. Via extracorpórea – não injetável. INDICAÇÕES: solução estéril base para a composição da solução dialisante em procedimentos de hemodiálise veno-venosa contínua. CONTRAINDICAÇÕES: hipocalemia, alcalose metabólica. Relacionadas à terapia de hemodiálise veno-venosa contínua: anticoagulação sistêmica, pressão arterial insuficiente no acesso vascular. PRECAUÇÕES E ADVERTÊNCIAS: não é recomendada a adição do agente tamponante acetato à solução; deve ser mantido um registro exato do equilíbrio hídrico do paciente. Recomenda-se o uso imediato após a aditivação do Hemolenta, ou no máximo em 6 horas. Gravidez: Categoria C, não deve ser utilizado sem orientação médica. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: o Cálcio pode ser adicionado às soluções dialisantes contendo bicarbonato em quantidades limitadas. Existe redução potencial da concentração sanguínea de alguns medicamentos durante a hemodiálise. Pode levar a sobrecarga digitálica. REAÇÕES ADVERSAS: distúrbios eletrolíticos, hipocalemia. Efeitos provocados pela hemodiálise: hipotensão, sangramentos, arritmias cardíacas, hipotermia, hipo ou hiperglicemia, vômitos, embolias, infecção no local do catéter. POSOLOGIA: o fluxo mais comumente utilizado em adultos é de 1000 a 2000 mL/h. M.S.: 1.0043.1069 USO RESTRITO A HOSPITAIS. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO. EUROFARMA LABORATÓRIOS S.A. – CAE: 0800 704 3876 - [email protected].

CONTRA-INDICAÇÕES: HIPOCALEMIA. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: PODE LEVAR A SOBRECARGA DIGITÁLICA.

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DR. EDUARDO DE PAIVA LUCIANO HEMOLENTA€¦ · Luciano, Eduardo de Paiva 50 FAQ : Frequently Asked...

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