Dr. Frederico H. SanchezCHEFE DO CENTRO DE CIRURGIA MICROGRÁFICA DO RIO DE JANEIRO

PROFESSOR DO HOSPITAL FEDERAL DE BONSUCESSOTITULO DE ESPECIALISTA EM DERMATOLOGIA PELA SBDMEMBRO DA AMERICAN SOCIETY FOR MOHS SURGERY

MEMBRO DA AMERICAN SOCIETY FOR DERMATOLOGIC SURGERYFELLOW EM CIRURGIA MICROGRAFICA DE MOHS PELA UNIVERSITY OF MIAMI

CARCINOMA BASOCELULARTumor malígno de origem epidérmica , que tende a infiltrar os tecidos de forma tridimensional e irregular

EPIDEMIOLOGIA� É o câncer mais freqüentemente em humanos ( estima-se que 75%

dos câncers de pele diagnosticados anualmente nos EUA sejam CBC)

� sua incidência aumenta com a proximidade dos trópicos e com a idade

� A incidência tem aumentado cerca de 6% a 10% ao ano nos caucasianos dos Estados Unidos, Austrália e Europa.

� CBC é 4 X mais comum que o CEC

� Acomete principalmente a face (nariz)

FATORES DE RISCO� Pele tipo I e II de Fitzpatrick

� Queimaduras solares na infância. Estima-se que a diminuição de 1% na camada de ozônio , aumente em 2,7% os casos de câncer de pele não melanoma

� Radiação ultravioleta (exposição intermitente)

� Radiações ionizantes

� Químicos (arsênico, fibra de vidro, organofosforados)

� Xeroderma pigmentoso, Síndrome do nevo basocelular , e Sind. de Bazex

� Nevo sebáceo

� Imunossupressão (transplantados)

� História pessoal ou familiar de CBC

PATOGÊNESE� Seu crescimento é dependente do estroma produzido pelos

fibroblastos, e esta deve ser a razão da em raramente metastatizar

� Sua natureza invasiva pode ser explicada, em parte, pela produção de metaloproteinases e colagenases pelas células tumorais e do estroma. Estas enzimas degradam o tecido dérmico e facilitam a invasão tumoral.

� As mutações do p53 são induzidas pelas radiações UVB. Um outro gene supressor de tumor freqüentemente

alterado nos CBCs é o PTCH.

� A inflamação contribui para a patogênese do CBC . A radiacão UV induz inflamação produzindo prostaglandinas , principalmente a COX-2 , estudos mostram que inibidores de COX-2 previnem o CBC e CEC em ratos.

� A incidência de CBCs metastáticos é estimada em 1:1.000 a 1:35.000. Há dúvidas se muitos destes casos não seriam variantes mal diferenciadas de carcinomas espinocelulares .

CLASSIFICAÇÃO� De acordo com a clínica e com aspécto histológico. Nem sempre o

aspécto clínico coincide com o padrão histológico encontrado na biopsia (cerca de 30% das biópsias não coincidem com o aspécto clínico).

� CBC nodular / CBC nódulo-ulcerado

� CBC superficial

� CBC esclerodermiforme� CBC infiltrante

� CBC micronodular

� CBC metatípico /baso escamoso� CBC pigmentado

� Fibroepitelioma de Pinkus

CBC nodular� CLÍNICA : mais freqüente / pápula rosada ou perolada / telangiectasias

tortuosas .

� HISTOPATOLÓGICO: ilhas arredondadasde tumor na derme / paliçada periférica / estrôma mucinoso / fenda entre o tumor e o estrôma

CBC superficial� CLÍNICA: é o segundo tipo clínico mais freqüente (15% a 25%) / tronco e membros / placa eritemato-

descamativa / diagnóstico diferencial com psoríase, eczema, doença de Bowen, Paget extramamário ou ceratose actínica

� HISTOPATOLÓGICO: Presença de pequenos brotamentos celulares tumorais estendendo-se da epiderme à derme papilar. Multifocal ? Disposição reticular com origem em um único ponto que se ramifica em rede superficial de tumor

CBC esclerodermiforme� CLÍNICA: é o mais agressivo dos CBCs /crescimento infiltrativo

(em profundidade) e irregular / tumor firme e indurado / aspecto de cicatriz / margens geralmente mal delimitadas

� HISTOPATOLÓGICO: : ilhas pequenas e alongadas ou cordões de células tumorais, com apenas

uma a duas células de largura, entre feixes de colágeno esclerótico

CBC METATÍPICO� CLÍNICA:. Padrão de invasão e metástases semelhante ao CEC.

� HISTOPATOLÓGICO: áreas de diferenciação escamosa, variando de células ceratóticas a pérolas córneas, padrão escamoso queratinizante atípico,

CBCMICRONODULAR� CBC micronodular: as ilhas de tumor são menore se mais uniformes que as

encontradas no CBC nodular e têm tamanhos aproximados de um bulbo folicular

CBC INFILTRANTE� CBC infiltrativo: é caracterizado por pequenas ilhas espiculadas e irregulares de

células basalóides que invadem toda a derme

CBC – VARIA ÇÕES HISTOPATOLÓGICAS

� Padrão histológico misto (quase 40% dos casos) com a presença de mais de um dos subtipos mencionados.Por exemplo, um tumor pode ter um predomínio do padrão nodular, porém com uma área de padrão micronodular em uma margem, ou com padrão infiltrativo na profundidade.

� Cada tumor deve ser tratado de acordo com o padrão histológico mais agressivo encontrado na amostra

DERMATOSCOPIA* Importante para tentar delimitar o tumor

O CBC pigmentado não tem rede pigmentar e tem ao menos uma destas seis características:

-grandes ninhos ovóides cinza-azulados,

-múltiplos glóbulos cinza-azulados,- áreas semelhantes a folhas maple leaflike,

-áreas em raio de roda,

-ulceração -telangiectasia arboriforme (treelike).

TRATAMENTO DO CBC� FATORES RELACIONADOS AO PACIENTE:

-Idade-Co-morbidades

-Campo de cancerização : Multiplos tumores e lesões pré-malignas

� FATORES RELACIONADOS AO MÉDICO

- Experiência com a técnica de escolha

- Obs: Se não tem experiência com a técnica de escolha, encaminhar o paciente para um colega com mais experiência

� FATORES RELACIONADOS AO TUMOR

- Tipo histológico (subtipo histológico agressivo ? )

- Primário x Recidivado ?- Tamanho do tumor (maior que 2 cm ?)

- Localização (H perigoso da face ?)

MODALIDADES TERAPÊUTICAS

� QUIMIOTERAPIA TÓPICA

� CURETAGEM E ELETROCAUTERIZAÇÃO ???

� CRIOCIRURGIA

� EXCISÃO CIRÚRGICA CONVENCIONAL

� CIRURGIA MICROGRÁFICA DE MOHS

� RADIOTERAPIA

� TERAPIA FOTODINÂMICA

� QUIMIOTERAPIA SISTÊMICA (vismodegib)

OBJETIVO DO CIRURGIÃO EM ORDEM DE PRIORIDADE

� EXTIRPAR O TUMOR OBJETIVANDO A CURA

� PRESERVAR A FUNÇÃO

� MELHORAR A QUALIDADE DE VIDA DO PACIENTE (‘'as vezes menos é mais’')

� TENTAR UM BOM RESULTADO ESTÉTICO QUANDO POSSÍVEL

QUIMIOTERAPIA TÓPICA

� 5-FLUORACIL : Apesar de aprovado pelo FDA para tratamento de CBC superficial primário em áreas não nobres, não tem bom índice de cura, pois destrói apenas a porção superficial do tumor, sem afetar as células profundas, o que leva a altos índices de recidivas.

� IMIQUIMOD 5% : É um modificador da resposta imune, de uso tópico, que estimula o sistema imune inato (induz produção de interferon e outras citocinas) e estimula a imunidade celular (estimula célulasT).

-Ainda não há padronização da posologia nem definição dos índices de cura

- Não deve ser feito como opção primária para tratamento de CBC.

� INTERFERON intralesional: Pode ser usado como terapia adjuvante , mas causa efeitos colaterais e tem alto custo , com baixos índices de cura

� Quimioprevenção sistêmica : Retinóides e Inibidores da COX-2

CURETAGEM E ELETROCAUTERIZACÃO� CBC menor que 1 cm / não localizados em áreas de risco (H da face) / É

contra-indicada para tumores de tipos histológicos agressivos e recidivados.

TERAPIA FOTODINÂMICA

� Não é reconhecida pelo FDA para tratamento do CBC, mas somente para tratamento da ceratose actínica

� TFD é um tratamento alternativo (OFF LABEL) para osCBCs superficiais (até 2mm de profundidade). Uma substância que terá ação

fotossensibilizante (ácido aminolevulínico – ALA)

é incorporada à pele (aplicação tópica ou sistêmica),seguida de irradiação por uma fonte de luz (laser, luz

intensa pulsada ou luz visível) que promove a destruição

tecidual nas áreas que contêm o fotossensibiliza

CRIOCIRURGIA� Tumores pequenos, finos, não-localizados no H da face, em

bordas livres, nem em áreas pilosas (risco de alopecia cicatricial). É contra-indicada para tumores recorrentes, grandes, com tipos histológicos agressivos, aderidos ao osso ou com invasão profunda.

EXCISÃO CIRÚRGICA� É o método-padrão para o tratamento dos carcinomas

basocelulares. � Para os CBCs primários, menores que 2 cm de diâmetro, com subtipo não

agressivo, 4 mm de margens são suficientes para a retirada completa de 95% dos tumores. Como regra geral para os CBCs sólidos ou superficiais, com menos que 1 cm de diâmetro, primários, na face, retirada com no mínimo 3 mm de margens; no corpo e na face, primários, sólidos ou superficiais, com menos de 2 cm, 5 mm de margens.

RADIOTERAPIA

� Oferece bons índices de

cura com taxas de recidiva variando de 6% a 10%7.Não permite o controle histológico das margens do

tumor. Os CBCs recidivados após radioterapia são

mais agressivos, e parece que a irradiação é a responsávelpela piora do comportamento do tumor

CIRURGIA MICROGRÁFICA DE MOHS� Tratamento padrão ouro para subtipos histológicos agressivos, ou tumores

recidivados .

� Mapeamento preciso das margens cirúrgicas . Avalia 100% das margens� maiores índices de cura com menores índices de recidiva

� permite a máxima preservação dos tecidos sadios peritumorais

Diferenças no exame histopatológico

� CIRURGIA TRADICIONAL � CIRURGIA MICROGRAFICA DE MOHS

No exame histopatológico do tipo ‘’bread loaf” ou no corte em cruz da cirurgia tradicional , somente 0,01 a 0,5% das margens cirúrgicas são analisadas, enquanto que na cirurgia Micrográfica de Mohs, 100% dasmargens cirúrgicas são avaliadas.

-Rowe DE, Carroll RJ, Day CL Jr et al. Long-term recurrence rates in previously untreated (primary) basal cell carcinoma: implications for patient follow-up. J Dermatol Surg Oncol 1989; 15:315–28. Malhotra R, Huilgol SC, Huynh NT, Selva D. The Australian Mohs database, part II: periocular basal cell carcinoma outcome at 5-yearfollow-up. Ophthalmology 2004; 111:631–6.

Leibovitch I, Huilgol SC, Selva D et al. -Basal cell carcinoma treated with Mohs surgery in Australia II. Outcome at 5-year follow-up. J Am Acad Dermatol 2005; 53:452–7. Smeets NW, Kuijpers DI, Nelemans P et al. Mohs' micrographic surgery for treatment of basal cell carcinoma of the face –results of a retrospective study and review of the literature. Br J Dermatol 2004; 151:141–7. Drake LA, Ceilley RI, Cornelison RL et al. Guidelines of care for

basal cell carcinoma. The American Academy of Dermatology Committee on Guidelines of Care. J Am Acad Dermatol 1992; 26:117–20.

-Recurrence rate of positive margin basal cell carcinoma: results of a five-year prospective study. J Surg Oncol 1985; 28:72–4. Bieley HC, Kirsner RS, Reyes BA, Garland LD. The use of Mohs micrographic surgery for determination of residual tumor in incompletely excised basal cell carcinoma. J Am Acad Dermatol 1992; 26:754–6. Liu FF, Maki E, Warde P et al. A management approach to incompletely excised basal cell carcinomas of skin. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991; 20:423–8.

INDICAÇÕES ATUAIS

� CBC o em áreas do H perigoso da face: Periocular,

Periauricular, sulco nasogeniano e nariz, reg. Temporal .

INDICAÇÕES ATUAIS

� CBC recidivado� CBC de tipo histológico agressivo: Esclerodermiforme,

Metatípico , Multicênctrico e infiltrante� CBC em mãos, dedos e genitália� CBC mal delimitados ou em áreas de cicatrizes� CBC > 2cm� CBC em pacientes jovens < 40 anos� CBC em áreas com irradiação prévia� CBC em pacientes imunodeprimidos � CBC em xeroderma pigmentoso ou em pac. com síndrome

de Bazex� CBC com invasão perineural na biópsia

CASO 1: Paciente transplantado renal, apresentando CBC primário em couro cabeludo de aproximadamente 2,5 cm de diâmetro.

CASO 2- CBC nodular primário maior que 2 cm em area de fenda embrionaria

CASO 3: CBC primário periocular.

CASO 4: Paciente com 3 CBCs reg. temporal , 2 deles eram recidivados.

CASO 5 – CBC 3 X RECIDIVADO NO TARSO INFERIOR

� ANTES� DEPOIS

QUIMIOTERAPIA SISTÊMICA

� Vismodegib (Erivedge): 150 mg/diaIndicacão:

-CBC metastático – Aproximadamente 30 % de resposta parcial- CBC avançado quando a cirurgia for contra indicada – Cerca de 40 %

de melhora parcial e cerca de 20 % de resposta total.

CONCLUSÕES

- CMM É O PADRÃO OURO PARA TRATAMENTO DE LESÕES TUMORAIS NO H PERIGOSO DA FACE

- CMM É O PADRÃO OURO PARA CBC DE TIPOS HISTOLOGICOS AGRESSIVOS OU TUMORES RECIDIVADOS

- O TRATAMENTO CORRETO E PRECOCE DO CBC EVITA RECIDIVAS E GRANDES MULTILAÇÕES

“O bronzeado é a cor do câncer de pele’'