DR. JESUS TOLEDO TITODIRECTOR GENERALDIRECCION GENERAL SALUD DE LAS PERSONAS

DR. FERNANDO CERNA IPARRAGUIRREDIRECTOR EJECUTIVOPROGRAMA DE SALUD MUJER NIÑO

DRA. ZONIA ROZAS HUACHODIRECTORA NACIONALSUBPROGRAMA CONTROL DE LA INFECCION RESPIRATORIA AGUDA

COMITÉ TECNICO:

Dr. Roberto Ruíz MerinoDr. Pascual Chiarella OrtigosaDr. Jesús Fernández UrdayDr. Augusto Paz GamarraDra. Victoria Reto ValienteDr. Carlos Urbano Durand

Dr. Herminio Hernández DíazDr. Alindor Piña PérezDr. Miguel Dávila DávilaDr. Mario Tavera Salazar

Dra. Ylia Espinoza VivasDra. María Elena Vilca ValverdeINDICE

Página

Presentación.

I. Manejo estándar de casos de Infección Respiratoria Aguda: 5

Manejo estándar de casos de Enfermedad Muy Grave,Neumonía Grave, Neumonía y No Neumonía. 5

1.2 Manejo estándar de casos de Mastoiditis, Otitis Media Aguda yOtitis Media Crónica 11

1.3 Manejo estándar de casos de Absceso de Garganta y FaringoAmigdalitis Purulenta Aguda 13

Manejo estándar de la fase aguda de casos de SíndromeObstructivo Bronquial y Asma: 15

III. Referencia de un niño a un Hospital : 19

IV. Medidas Preventivas: 19

4.1 Para la Infección Respiratoria Aguda. 19

4.2 Para el Síndrome Obstructivo Bronquial y Asma. 20

4.3 Situaciones especiales en Asma.20

V. Referencias Bibliográficas 23PRESENTACION

Actualmente, en el Perú, las infecciones respiratorias agudas aún son la primera causa demorbilidad y la segunda de mortalidad en los niños menores de cinco años. Por otro lado,los procesos caracterizados por sibilancias como son: síndrome obstructivo bronquial yasma, están siendo diagnosticados cada vez con mayor frecuencia y es posible que suprevalencia está en aumento siguiendo la tendencia mundial. Los servicios de salud delprimer nivel de atención, gracias a las estrategias de fortalecimiento de los últimos años,cuentan con personal y equipo para poder identificar y tratar adecuada y oportunamenteestas enfermedades.

La Dirección General de Salud de las Personas del Ministerio de Salud, a través del SubPrograma de Control de la Infección Respiratoria Aguda, en concordancia con lasrecomendaciones de la OMS y en el contexto de la atención integral del niño, a decididoformular la Guía para la atención del menor de 05 años con Infección Respiratoria Aguda(IRA), Síndrome Obstructivo Bronquial (SOB) y Asma que permita evaluar, clasificar y/odiagnosticar y tratar adecuadamente, con esquemas sencillos y prácticos aprobados a nivelnacional e internacional.

Esta guía no sólo enfatiza la atención adecuada del niño con IRA, SOB y Asma en elestablecimiento de salud, sino también proporciona información y recomendaciones para elmanejo adecuado en el hogar del resfrío, gripe o bronquitis, neumonía, la otitis mediaaguda, la faringo amigdalitis aguda supurada, el síndrome obstructivo bronquial y asma, afin de contribuir al uso racional de medicamentos y disminuir las complicaciones asociadasa estas enfermedades.

Es propósito de la Dirección General de Salud de las Personas, a través de la difusión yaplicación del presente documento, contribuir a la eficiencia y calidad de los servicios desalud, por una parte minimizando los costos de atención a través del manejo estandarizadode casos, y por otra brindando una atención adecuada y oportuna, con participación de lafamilia y la comunidad.

Esperamos que este esfuerzo redunde en una mejor utilización de los criterios delPrograma Nacional y permita que los objetivos generales del SUBPCIRA: Disminuir lamortalidad del niño menor de 5 años con Infección Respiratoria Aguda, contribuir amejorar la calidad de vida del niño con IRA, SOB y Asma, así como mejorar la calidad deatención, sean logrados para beneficio de nuestra niñez que más necesita de nuestroesfuerzo.

I. MANEJO ESTANDAR DE CASOS DE INFECCION RESPIRATORIA AGUDA

MANEJO ESTANDAR DE CASOS DE ENFERMEDAD MUY GRAVE, NEUMONIAGRAVE, NEUMONIA Y NO NEUMONIA

Para la evaluación del niño con IRA, Asma y SOB, se considera como criterios de entradala Tos y / o dificultad para respirar. Es importante determinar previamente si el niño tienefiebre, de ser así tratar la fiebre y luego evaluar según los algoritmos propuestos.

La Tos es el síntoma motivo de consulta más frecuente en un establecimiento de salud,requiere una adecuada y a la vez rápida evaluación. Si tiene tos por 15 días o más podríatratarse de SOB o Asma, TBC, Tos convulsiva u otros. Ver Algoritmos (Archivo en Excel– Hoja 1 y 2)

A.- PREGUNTE:¿Tiene algún signo de peligro o de alarma?

¿Cuántos días tiene la tos?¿La tos es predominantemente nocturna?¿Su hijo tiene dificultad para respirar? Expresado como respiración rápida, ahogos,agitación.¿Presenta algún sonido al respirar? Expresado como sibilancia o silbido de pecho, estridor,roncos.¿Es la primera vez que se presentan estos sonidos? o ¿Son recurrentes?¿Cuál es el estado de vacunación del niño?

Pregunte por otros problemas: ¿tiene dolor de oído, dolor de garganta o diarrea?, ¿Tienealguna enfermedad pulmonar o cardiaca previa?, en caso de presentar cualquiera de estosproblemas u otros evalúe y maneje de acuerdo a las normas establecidas.

B.- OBSERVE Y ESCUCHE (EL NIÑO DEBE ESTAR TRANQUILO):Verifique si tiene algún signo de peligro.Verifique si tiene tiraje subcostal.Cuente el número de respiraciones durante un minuto; repita la cuenta si tiene dudas o si elniño es menor de dos meses.Determine si tiene respiración rápida:60 o más respiraciones por minuto en el menor de 2 meses,50 o más respiraciones por minuto en el niño de 2 a 11 meses y 40 o más respiraciones por minuto en el niño de 1 a 4 añosEscuche si tiene estridor o sibilancia.

C.- CLASIFIQUE Y/O DIAGNOSTIQUE:Si presenta sibilancias, pase a la Página N°11 para su evaluación y manejo como SOB yAsma.

Niños menores de 2 meses:Si tiene algún signo de peligro: no puede beber líquidos, anormalmente somnoliento,presenta convulsiones, estridor en reposo, fiebre o hipotermia, clasifique comoEnfermedad Muy Grave. El diagnóstico puede ser sepsis, meningoencefalitis o crup condificultad respiratoria.Si tiene tiraje o respiración rápida, clasifique como Neumonía Grave. El diagnóstico puedeser Neumonía Grave, bronconeumonía, empiema, absceso pulmonar o bronquiolitis condificultad respiratoria.Si no presentan respiración rápida, ni. tiraje, ni signos de peligro: clasifique como NoNeumonía. El diagnóstico puede ser Resfrío común, Adenoiditis, Bronquitis, Crup oBronquiolitis sin dificultad respiratoria.

Niños de 2 meses a 4 años:Si tiene algún signo de peligro: no puede beber líquidos, anormalmente somnoliento,presenta convulsiones, estridor en reposo, desnutrición grave, clasifique como EnfermedadMuy Grave. El diagnóstico puede ser sepsis, meningoencefalitis, proceso infecciosogeneralizado y crup con dificultad respiratoria.Si tiene tiraje, clasifique como Neumonía Grave. El diagnóstico puede ser Neumonía

Grave, bronconeumonía, empiema, absceso pulmonar o bronquiolitis con dificultadrespiratoriaSi tiene respiración rápida y no presenta tiraje ni sibilancias ni signos de peligro, clasifiquecomo Neumonía. El diagnóstico puede ser neumonía, bronquiolitis con dificultadrespiratoria.Si no tiene respiración rápida, ni tiraje, ni signos de peligro; clasifique como No Neumonía.El diagnóstico puede ser Resfrío común, Sinusitis, Faringitis, Adenoiditis,Faringoamigdalitis Purulenta Aguda, Bronquitis, Crup o Bronquiolitis sin dificultadrespiratoria.

D.- TRATE:Si presenta sibilancias, maneje como SOB o Asma ( Pagina N°11 ), evite el usoinnecesario de antibióticos.

Recuerde la importancia al acceso de los medicamentos e insumos por parte de lospaciente, para tal fin el SUBPCIRA garantiza el abastecimiento de los mismos para sudistribución gratuita.

Para niños menores de 2 meses:

Si clasificó o diagnosticó como Neumonía Grave o Enfermedad Muy Grave, indiquereferencia o:

( Tratamiento en hospitalización.

( Medidas de apoyoSoporte hidroelectrolítico y nutricional de acuerdo a edad y peso.Oxigenoterapia por Cánula nasal (1 lt/min para menores de 2 meses), si el niño estácianótico, tiene quejido o presenta tiraje grave o frecuencia respiratoria mayor a 60 porminuto. Si el hospital cuenta con medición de gases arteriales o saturación de hemoglobinaadecuar la necesidad de oxígeno a la necesidad de estos.Evitar el enfriamiento y la hipoglicemia.

( Medidas terapéuticas:Penicilina G Sódica 50,000UI/Kg, EV o intramuscular más Gentamicina 2.5mg/Kg cada 12horas para niños menores de 1 semana y cada 8 horas para niños de 1 semana a 2meses, por10 días.

Control:( A los 2 días después del alta hospitalaria.

Si clasificó o diagnosticó como No Neumonía, indique:

( Medidas de apoyo:Controlar la temperatura del niño. Evitar el enfriamiento.Aumentar la frecuencia de la Lactancia Materna.Limpiar las secreciones de la nariz.

Indicar a la madre cuándo debe volver inmediatamente: si se agrava o no mejora o presentaalgún signo de alarma.Indicar a la madre cuando debe volver a su control.

( Medidas terapéuticas:Para la fiebre indicar medios físicos o Acetaminofen 10 – 15 mg/Kg./dosis, máximo de 4dosis por día.No use antibióticos, excepto si se diagnostica Otitis media, Faringoamigdalitis purulentaaguda, Sinusitis o Adenoiditis.No use antitusigenos, expectorantes, antihistamínicos, ni mucolíticos; ya que no hanmostrado eficacia.

Control : A los 5 días.

Para niños de 2m – 4 años:

Si clasificó o diagnosticó como enfermedad muy grave, indique referencia o:

( Tratamiento en hospitalización.

( Medidas de apoyoSoporte hidroelectrolitico y nutricional de acuerdo a la edad y peso.Oxigenoterapia por Cánula nasal (2 lit. para niños de 2 meses a 4 años), si el niño estácianótico, tiene quejido o presenta tiraje grave o frecuencia respiratoria mayor a 60 porminuto. Si el hospital cuenta con medición de gases arteriales o saturación de hemoglobinaadecuar la necesidad de oxígeno a la necesidad de estos.

( Medidas terapéuticas:Cloramfenicol 100mg/Kg/dia, EV o IM, repartidos en 4 dosis. Cuando el niño ha mejorado(generalmente después de 3 – 5 días de tratamiento), cambiar por Cloramfenicol oral75mg/Kg/dia, repartidos en 4 dosis hasta completar por lo menos 10 días de tratamiento.ALTERNATIVA (Cuando no hay Cloramfenicol o cuando el medico así lo decida):Penicilina G Sódica 200,000UI/Kg/dia, endovenoso o intramuscular, repartidos en 4 dosismás Gentamicina 7.5mg/Kg/dia endovenoso o intramuscular, repartidos en 3 dosis, hastacompletar por lo menos 10 días de tratamiento. La Penicilina G sódica no se debe mezclarcon la Gentamicina, debe ser administrada separadamente.

Control:( A los 2 días después del alta hospitalaria.

Si clasificó o diagnosticó como Neumonía Grave, indique referencia o:

Tratamiento en hospitalización.

Medidas de apoyoSoporte hidroelectrolítico y nutricional de acuerdo a la edad y peso.

Oxigenoterapia por Cánula nasal (2 lit. para niños de 2 meses a 4 años), si el niño estácianótico, tiene quejido o presenta tiraje grave o frecuencia respiratoria mayor a 60 porminuto. Si el hospital cuenta con medición de gases arteriales o saturación de hemoglobinaadecuar la necesidad de oxígeno a la necesidad de estos.( Medidas terapéuticas:Penicilina G sódica 200,000UI/Kg/dia, endovenoso o intramuscular cada 6 horas. Se puedecambiar después de tres días de tratamiento y mejoría, a Penicilina procaínicaintramuscular, 50,000 UI/Kg/ repartidos en 4 dosis, hasta completar por lo menos 10 días.Cuando el niño no responde bien al tratamiento mencionado, el Cloramfenicol100mg/Kg/dia, endovenoso o intramuscular, repartidos en 4 dosis por 10 días. Cuando elniño ha mejorado (generalmente después de 3 – 5 días de tratamiento), cambiar porCloramfenicol oral 75mg/Kg/dia, repartidos en 4 dosis hasta completar por lo menos 10días de tratamiento.

Control:( A los 2 días después del alta hospitalaria.

Si clasificó o diagnosticó como Neumonía, indique:

Tratamiento ambulatorio

Medidas de apoyoControlar la temperatura del niño.Aumentar la ingesta de líquidos.Continuar su alimentación.Limpiar las secreciones de la nariz.Indicar a la madre cuando debe volver inmediatamente: si se agrava o no mejora o presentaalgún signo de alarma.Indicar a la madre cuando debe volver a su control.

( Medidas terapéuticas:Cotrimoxazol 8 –10 mg/Kg/día (en base al Trimetropim), vía oral, repartidos en 2 dosis,durante 7 días.ALTERNATIVA: Amoxicilina 40mg/Kg/dia, vía oral, repartidos en 3 dosis, durante 7 días.

Control :( En 2 días.

4. Si clasificó o diagnosticó como No Neumonía, indique referencia o:

( Medidas de apoyo:Controlar la temperatura del niño.Aumentar la ingesta de líquidos.Continuar su alimentación.Limpiar las secreciones de la nariz.Indicar a la madre cuando debe volver inmediatamente: si se agrava o no mejora o presentaalgún signo de alarma.

Indicar a la madre cuando debe volver a su control.

( Medidas terapéuticas:Para la fiebre indicar medios físicos o Acetaminofen 10 – 15 mg/Kg./dosis, máximo de 4dosis por día.No use antibióticos.No use antitusígenos, expectorantes, antihistamínicos, ni mucolíticos; que no mejoran alpaciente.

Control:( A los 5 días.

1.2 MANEJO ESTANDAR DE CASOS DE MASTOIDITIS, OTITIS MEDIAAGUDA Y OTITIS MEDIA CRONICA

El dolor de oído es un síntoma frecuente que se asocia con la inflamación del oído medio yexterno, aunque también puede deberse a procesos faríngeos o dentales. En el niño pequeñolos signos pueden ser fiebre, irritabilidad (llorón) o el poco apetito.

El dolor de oído es considerado como criterio de entrada para la evaluación y manejo de lamastoiditis, otitis media aguda y otitis media crónica. Ver Algoritmo (Archivo en Excel –Hoja 3)

A.- PREGUNTE:¿Cuándo comenzó el dolor de oído?¿Ha presentado secreción por el oído en algún momento? (Sangre, pus, líquido claro),¿Cuánto tiempo?.

B.- OBSERVE Y ESCUCHE:En lo posible deberá realizarse el examen mediante la otoscopía que nos permitirá evaluarla presencia de secreciones de oído, el aspecto y color del tímpano.Evalúe la presencia de ganglios, dolor y tumefacción retroauricular y fiebre.

C.- CLASIFIQUE O DIAGNOSTIQUE:Si tiene tumefacción dolorosa retroauricular, clasifique o diagnostique como Mastoiditis.Si presenta dolor o tímpano eritematoso o supuración del oído desde hace menos de 15días, clasifique o diagnostique como Otitis Media Aguda.Si presenta supuración de oído de 15 o más días, clasifique o diagnostique como OtitisMedia Crónica.

D.- TRATE:

Si clasificó o diagnosticó como Mastoiditis, refiera u hospitalice.

2. Si clasificó o diagnosticó como Otitis Media Aguda trate con:

( Medidas de apoyo:En caso de fiebre o dolor administre Acetaminofen 10 – 15 mg/Kg cada 6 horas si esnecesario.Si esta supurando seque el oído con una mecha de tela suave de algodón, por lo menos tresveces al día, por el número de días necesario hasta que permanezca seco.

( Medidas terapéuticas:Cotrimoxazol 8 –10 mg/Kg/día (en base a Trimetropim), vía oral, repartidos en 2 dosis por7 días.ALTERNATIVA: Amoxicilina 40mg/Kg/dia, vía oral, en tres dosis por 7 días.

Control:( A los 5 días.

Si clasificó o diagnosticó como Otitis Media Crónica, secar el oído con mechas y controleen 5 días.

1.3 MANEJO ESTANDAR DE CASOS DE ABSCESO DE GARGANTA, FARINGO MIGDALITIS PURULENTA AGUDA Y FARINGITIS VIRAL

El dolor de garganta es uno de los síntomas más frecuentes en la edad pediátrica que sueleestar asociado a una afección de la faringe, cuyo principal agente causal son los virus, sinembargo es la primera causa de uso innecesario de antibióticos. La Faringitis bacteriana esproducida principalmente por Estreptococo B hemolítico del grupo A, se presenta a partirde los dos años de edad (excepcionalmente antes).

El dolor de garganta es considerado como criterio de entrada para la evaluación y manejodel absceso de garganta y faringo amigdalitis purulenta aguda. Ver Algoritmo (Archivo enExcel – Hoja 7)

A.- PREGUNTE:Determine la edad del paciente.Puede beber líquidos?.

B.- OBSERVE Y ESCUCHE:Evalúe la presencia de fiebre.Evalúe presencia de masas o ganglios cervicales.Evalúe presencia de eritema o exudados blanquecinos, en garganta.

C.- CLASIFIQUE O DIAGNOSTIQUE:Si el niño presenta dolor intenso de garganta, no puede beber, y se evidencia tumoración dela faringe o alrededor de las amígdalas clasifique o diagnostique como Absceso degarganta.Si el niño presenta faringe con secreción purulenta y ganglios cervicales aumentados de

tamaño y dolorosos en el cuello, clasifique y diagnostique como Faringo AmigdalitisPurulenta Aguda (FAPA).Si el niño presenta garganta eritematosa, con o sin fiebre, sin ganglios cervicales,clasifique y diagnostique como Faringitis Viral.

D.- TRATE:

Si clasificó ó diagnosticó como Absceso de garganta, hospitalice o refiera urgentemente,dé la primera dosis de antibiótico y analgésico.

Si clasificó ó diagnosticó como Faringo Amigdalitis Purulenta Aguda (FAPA)

( Medidas terapéuticas:Indique antibióticos: Penicilina benzatinica 50,000 UI/Kg intramuscular, una sola dosis.Para efectos prácticos se indica 600,000 UI en menores de 5 años.ALTERNATIVAS: Penicilina procaínica, Amoxicilina o Eritromicina.

Control:( A los 5 días.

Si clasificó o diagnosticó como Faringitis Viral: maneje el dolor con Paracetamol, puedenemplearse suavizantes para la garganta como líquidos dulces. Aconseje a la madre cuándovolver inmediatamente.

II. MANEJO ESTANDAR DE LA FASE AGUDA DE LOS CASOS DESINDROME DE OBSTRUCCION BRONQUIAL (SOB) Y ASMA.

El síndrome de obstrucción bronquial SOB, es una causa frecuente de consulta, y sereconoce que esta aumentando en el mundo entero, razón por la cual es necesario que seconozcan las medidas terapéuticas apropiadas para su manejo. El SOB incluye dentro de sía una serie de diagnósticos como Asma bronquial, bronquiolitis, displasia broncopulmonar,fibrosis quística, reflujo gastro esofágico, etc.

La sibilancia se considera como criterio de entrada para la evaluación del SíndromeObstructivo Bronquial y Asma. Ver Algoritmo (Archivo en Excel – Hoja 5)

A.- PREGUNTE:¿Tiene Sibilancias, desde cuando?¿Tiene dificultad para respirar?. Expresada como respiración rápida o agitada.¿Es la primera vez o se repite?¿Tiene antecedentes familiares de Sibilancias o asma ?¿Que medicinas ha usado antes, inhaladores, nebulizaciones o jarabes, como respondió?

B.- OBSERVE Y ESCUCHE:Cuente la frecuencia respiratoria.

Evalúe la presencia de sibilancias.Evalúe la dificultad respiratoria, uso de musculatura accesoria.Evalúe la presencia de cianosis, en reposo o no.

C.- CLASIFIQUE O DIAGNOSTIQUE:Si es menor de dos años, diagnostique como SOB.Si es mayor de dos años diagnostique como Asma.Calcule el puntaje clínico, Bierman y Pierson corregido por Tal.Clasifique grado de severidad según cuadro.Descarte otras patologías, como cuerpo extraño, insuficiencia cardiaca, etc.

Puntaje clínico:PuntajeFrecuencia Respiratoria en 1 minutoCianosisUso de Musculatura accesoriaSibilancias

Menor de 6 mesesMayor de 6 meses

0< 40< 30

AusenteNoAusentes

140 – 5430 – 44Al llantoUn paquete tiraje subcostalInspiratorias

255 – 7045 – 60En reposoDos paquetes tiraje supra esternalInspiratoria y espiratorias

3> 70> 60GeneralizadaMas de dos paquetes aleteo nasalEstridor o ausencia de murmullo vesicular

Las crisis con puntajes de 2 a 5 son leves, de 6 a 9 son moderadas, y 10 o más son severas.

D.- TRATE, según grado de severidad:El uso de beta dos agonistas es la forma de manejo apropiado, de preferencia debe usarse lavía inhalatoria, mediante inhaladores con aerocámara o espaciador o mediante nebulizador.Sólo si no se puede contar con estos métodos se usará beta dos agonistas por vía oral.Si se presenta con un primer episodio, sólo se usaran beta dos agonistas.Si se presenta con un segundo episodio, se agregara a la terapia esteroides sistémicos decorta acción.

1. Si clasificó o diagnosticó como Síndrome obstructivo bronquial o Asma leve omoderado:

( Administre Beta dos agonistas (B2) de corta acción: Salbutamol o Fenoterol. ( Vía Inhalatoria:( Use la vía inhalatoria de preferencia, es más eficaz, más rápida, y con menos efectoscolaterales.100 ugr / inhalación; usar dos inhalaciones, separadas un minuto entre ellas, usarespaciador o aerocámara.Puede repetir cada 10 minutos hasta por 6 veces.

( Nebulización:( Fenoterol en solución para nebulizar al 0.5% (5 mg/ml): de 0.02 a 0.05 mg/kg/dosis o 1gota de la solución por cada 5 kilos de peso (dosis máxima de 2.5 mg = 10 gotas), en 5 ccde solución salina. Nebulice durante 10 minutos y puede repetir cada 20 minutos hasta portres veces.( Salbutamol en solución para nebulizar al 0.5% (5 mg/ml): de 0.10 a 0.15 mg/kg/dosis(dosis mínima de 1.25 mg con un máximo de 5 mg), en 5 cc de solución salina. Nebulicedurante 10 minutos y puede repetir cada 20 minutos hasta por tres veces.

Después de una hora de iniciado el tratamiento reevalúe y maneje de acuerdo a lassiguientes situaciones (ver fluxograma):

(a) Si puntaje es mayor a 9 o empeora: maneje como crisis severa.(b) Si puntaje es menor a 3: indique ALTA con B2 inhalado más esteroides por 3 a 5días.(c) Si puntaje entre 3 y 9: continúe con B2 inhalados cada 20 minutos hasta por doshoras más, luego reevalúe:(d) Si puntaje es mayor a 9 o empeora: maneje igual que en la situación (a).

(e) Si puntaje entre 3 y 9: Hospitalice, descarte infección o complicaciones, o refiera.Si puntaje es menor a 3: maneje igual que en la situación (b).

( Via Oral (Sólo si no se dispone de Salbutamol Inhalatorio):( La vía oral provoca mas efectos colaterales y es más lenta en su acción.Salbutamol: 0.1 o 0.15 mg / kg / dosis, se puede dar hasta cada 6 u 8 horas.

( Adrenalina vía subcutánea, si no cuenta con Beta 2 agonistas puede Usar 0.01 cc/kg/dosisde Adrenalina en solución 1:1000 por via subcutánea, máximo 0.3 cc por dosis. Se puederepetir hasta tres veces.

( Administrar Corticoides sistemicos:( Prednisona: use 1 mg / kg / día, dividido entre cada 8 ó 12 horas, vía oral. Dosismáxima por día : 40 mg., por 3 a 7 días.( Dexametasona: use 0.3 a 0.6 mg/kg/dosis y luego 0.3 mg./kg/día dividido entre cada 6 u8 horas, vía endovenosa o intramuscular. Dosis máxima por día 8 mg.Si clasificó o diagnosticó como Síndrome obstructivo bronquial o Asma severo, indique referencia o :

Tratamiento Hospitalizado.

El paciente hospitalizado deberá continuar con los B2 agonistas cada 3 a 6 horas másesteroides sistémico, hasta lograr que el puntaje clínico se encuentre por debajo de 3, luegoconsiderar el alta.

Administre Beta dos agonistas (B2) de corta acción: Salbutamol o Fenoterol: ( Vía Inhalatoria (ver tratamiento de forma Leve o Moderada): ( Nebulización: (ver tratamiento de forma Leve o Moderada):

Administrar Adrenalina vía subcutánea, si no cuenta con Beta 2 agonistas puede Usar 0.01cc/kg/dosis de Adrenalina en solución 1:1000 por vía subcutánea, máximo 0.3 cc por dosis.Se puede repetir hasta tres veces, más

( Administrar Corticoides sistemicos:( Dexametasona: use 0.3 a 0.6 mg / kg /dosis y luego 0.3 a 0.6 mg/kg/día, divididoentre cada 6 u 8 horas, vía endovenosa o intramuscular.Oxigeno terapia.( Si el establecimiento cuenta con medición de gases arteriales o saturación dehemoglobina, mantener la saturación arterial de la hemoglobina mayor a 95%.Se puede aplicar por sonda nasal, mientras se usa la terapia como inhalador o a través de lanebulización.

Hidratación.En pacientes de menos de 10 kilos de peso: 150 ml/kg/día.En pacientes de más de 10 kilos de peso: 1500 ml/metro cuadrado de superficiecorporal/día

Fisioterapia respiratoria

Está indicada en niños menores por la dificultad que presentan por movilizar secreciones.Se debe realizar luego de cada nebulización o inhalación por un tiempo de 3 a 5 minutos.

USO APROPIADO DE LA AEROCAMARAALGORITMOS EN EXCELIII. REFERENCIA DE UN NIÑO AL HOSPITALPRIVADOSi esta indicada la referencia proceda de la siguiente manera:

Si el niño esta deshidratado proceda a hidratarlo antes de indicar su referencia.Explicar a la madre la necesidad de referir al niño al hospital. Trate de conseguir suaceptación para tal decisión y en casos que no acepte trate de identificar sus razones paraapoyarla mejor. De no ser posible su aceptación hágale firmar su negativa a la referencia enla historia del niño e inicie tratamiento con supervisión estrecha. De no ser posible sutratamiento y de ser muy riesgosa su no referencia debe comunicar el hecho a lasautoridades locales pertinentes. Recuerde que la protección a la salud es un derechoirrenunciable de las personas amparado por la ley.Administre al niño la primera dosis de antibiótico, la terapia inicial con broncodilatador, elantipirético u otra medida necesaria que pudiera requerir para disminuir los riesgos duranteel tiempo que dure la referencia.Si el tiempo de viaje es demasiado largo, provea a la madre con dosis adicionales demedicamentos que necesitará el niño durante el viaje.Aconseje a la madre que lleve al niño adecuadamente abrigado durante el viaje. Unaexcesiva pérdida de calor puede agravar el estado del niño. Así mismo aconseje quecontinúe con la alimentación o ingesta de lactancia materna o líquidos apropiados de poderbeber o alimentarse el niño en el caso que lo pueda hacer.Escriba la nota de referencia para que la madre lo lleve y presente al establecimiento desalud a donde esta siendo referido el niño. En ella deberá anotar la fecha, el nombre y edaddel niño, los síntomas o signos principales que vio y lo llevó a tomar la decisión dereferirlo, su clasificación o diagnóstico, el tratamiento que le ha dado, y algún otrainformación que considere necesario para la mejor atención del niño.Comuníquese, de ser posible, con el hospital a donde se refiere el paciente, para larecepción y atención inmediata.Transporte al niño en las mejores condiciones posibles.

IV. MEDIDAS PREVENTIVAS

4.1 PARA LA IRA

Existen varias medidas de prevención que tienen influencia en la incidencia y severidad dela IRA, estas medidas son:

Inmunización

La inmunización contra el Haemophilus influenzae (Hib), el sarampión, difteria y tos ferina

administrada de preferencia durante el primer año de vida, según las Normas establecidas,evita o previene la Neumonía primaria (Hib) o secundaria a estas enfermedadesinmunoprevenibles.

Nutrición apropiada

La malnutrición es un factor condicionante de la gravedad de la IRA. El niño malnutridoesta expuesto a muchos tipos de infecciones que, a su vez, por ser repetidas, condicionanmayor desnutrición cerrando el circulo infección – desnutrición - infección.

Prevenir el bajo peso al nacer

El bajo peso al nacer (BPN) es un factor condicionante importante para incrementar lafrecuencia de la IRA, así como su severidad. El control del embarazo (CPN) puede prevenireste factor.Lactancia Materna

La LM tiene un efecto protector contra las infecciones respiratorias serias comoBronquiolitis, Neumonía, especialmente durante los primeros 6 meses de vida. El uso deformulas artificiales y el destete temprano pueden incrementar la frecuencia y severidad dela IRA. Por tanto, fomentar la LM es una estratega importante para el control de la IRA.

Prevención del enfriamiento

Los lactantes muy pequeños, sobretodo los menores de 2 meses pierden calor con mucharapidez. Una de las maneras más importantes para evitar que la IRA se complique, esmantener seco y abrigado al niño. Lo ideal es que se mantenga al niño pegado al cuerpo dela madre, especialmente si el niño es prematuro o de bajo peso.

Control del ambiente doméstico

El humo de tabaco, leña, combustible, etc., que contaminan el aire doméstico, influyandesfavorablemente en la evolución de los casos de IRA. Hay que evitar estas condiciones através del control del tabaquismo y la educación para disminuir la contaminación del airedoméstico.

Evite el hacinamiento

El hacinamiento es un factor que condiciona las IRAs

4.2 PARA EL SOB Y ASMA

Educación

Considerando que la crisis tanto en el SOB y el Asma obedecen a varias etiologías, esnecesario que el niño con SOB o Asma y su familia aprendan a reconocerla, manejarla y secomprometan en la búsqueda de soluciones para esta afección. Asimismo es importante la

colaboración de profesionales de salud y de educación, que contribuyan en la recuperaciónadecuada de estos pacientes, recibiendo la orientación necesaria.

La educación debe estar dirigida a:

1. Proporcionar información adecuada sobre el Asma y el SOB , en forma individual, através de los clubes de asma o por medios masivos2. Educar al paciente y su familia para el control de las exacerbaciones.3. Instruir al paciente y su familia en el manejo ambulatorio del Asma y del SOB .Orientar sobre el control ambiental y evitar en lo posible a los factores desencadenantes.

4.3 SITUACIONES ESPECIALES EN ASMA

Asma Inducida por Ejercicio :

El Asma inducida por ejercicio (AIE) es un problema frecuente en la clínica, especialmenteen niños y adultos jóvenes. Se define como una respuesta anormal a un estímulo noinmunológico, que provoca un ataque de asma.

En la historia clínica y al realizar la prueba de esfuerzo, se encuentra que ejercicios breves eintensos desencadenan subsecuentemente tos, dísnea, y/o sibilancias; la mayor severidad delos mismos se encuentran entre 5 y 10 minutos de terminado el esfuerzo y la resoluciónocurre entre 30 a 60 minutos. Se ha reportado una fase tardía que ocurre entre 4 y 12 horas,siendo la misma poco común y menos severa.

El AIE puede ser prevenido, siendo infundado afirmar que el niño asmático no deberealizar deporte; para facilitar la práctica deportiva el médico deberá indicar el usode beta dos agonistas, de acción corta o prolongada, en inhalar 15 minutos antes delejercicio intenso, con lo que se consigue prevenir la broncoconstricción hasta en un 90-95% de los casos. Teniendo en consideración estos aspectos no hay motivo para prohibir laactividad deportiva en el paciente asmático.

Asma y ambiente

Controlar la contaminación del medio ambiente constituye un reto, especialmente si nosreferimos a la contaminación atmosférica, cuyo control rebasa nuestras posibilidades; dehecho requiere la intervención decidida del gobierno central. Como médicos, es nuestraobligación dar a conocer y difundir, los efectos adversos de los contaminantes atmosféricossobre el aparato respiratorio y el resto del organismo.

El control de la contaminación en ambientes interiores comprende una serie de medidasespecíficas que incluyen:

Obtener en detalle las características de la vivienda: localización, tiempo de construcción,material, tipo de techo y pisos, etc; de acuerdo a ello se darán las recomendaciones paramodificar este ambiente.Es de especial interés el dormitorio, en donde:

Debe evitarse el mobiliario excesivo en el cuarto; las sillas y otros muebles deben ser demadera lisa.Evitar las repisas; y más aún, si éstas están llenas de objetos o juguetes.Evitar las alfombras y tapizones en el dormitorio.En el aseo de la habitación:Se debe emplear de preferencia aspiradoras o trapos húmedos, evitando el uso de escobas oplumeros.Se debe practicar la ventilación apropiada cuando se usen productos químicos para lalimpieza (cera, kerosene, petróleo, desinfectantes, etc.).Se debe evitar el uso de ceras o productos con olores fuertes para el piso.Evitar el uso de talcos, colonias y frotaciones que contengan productos mentolados,alcanfor o eucalipto.Se debe evitar fumar en el hogar y en presencia del paciente.Evitar, en lo posible, la presencia de animales o mascotas con plumas o pelos. Si los hay,deben ser retirados del ambiente interior de la casa.Otro ambiente importante es la cocina; en lo posible se deberá utilizar cocina a gas oeléctrica y evitar que se dispersen olores fuertes.Promover la lactancia materna exclusiva por un periodo mínimo de 6 meses e incidiren la importancia del riesgo de una alimentación complementaria precoz.

Asma y alimentos

Existe un pequeño porcentaje de pacientes, en los cuales se encuentran una asociación entrela ingesta de alimentos y la presentación de sibilancias. En estos pacientes generalmentehay asociación con eczema infantil.

El asma provocada por alimentos es inusual, no requiere de un manejo supresor con "dietashipoalérgicas" en la mayoría de pacientes, a menos que, exista una relación causa - efecto.En definitiva, es el responsable del cuidado del niño quien regula su dieta, y no el médico,con listados extensos de alimentos prohibidos. El niño requiere de una alimentaciónbalanceada acorde con su edad que le asegure un crecimiento y desarrollo óptimo.

Asma Inducida por Medicamentos

Existen medicamentos que pueden provocar exacerbaciones de asma. El ácidoacetilcalicílico y otros agentes antiinflamatorios no esteroides, pueden causarexacerbaciones severas de asma y deben ser evitados en pacientes con historia dereacciones a estos medicamentos.

Los agentes betabloqueadores por vía oral o incluso por vía ocular, pueden provocarbroncoespasmo y en general, no se deben usar en pacientes asmáticos. Si requieren serusados, es fundamental una estrecha observación médica.

Asma y Factores Psicológicos

Los factores psíquicos están presentes en el asma, tanto como factor desencadenante comopor el efecto de la propia enfermedad. Siendo menos frecuentes los casos de asma

provocados por problemas en el entorno del paciente, asma psicosomática. Es importante elmantener una buena relación médico - paciente y si es necesario contar con el apoyo delpsicólogo.

V. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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PARTICIPARON EN LA ELABORACION DE ESTE DOCUMENTO

I. Dirección General de Salud de las Personas:Dr. Jesús Toledo Tito (Director General)

II. Dirección Nacional del Subprograma de Control de la Infección RespiratoriaAguda:Dra. Zonia Rozas Huacho (Directora Nacional)Dra. Ylia Espinoza Vivas (Equipo Técnico)Dr. Mario Márquez Zorrilla Amarillo (Equipo Técnico)Lic. Nelly Rocano Lastra ( Equipo Técnico)Dra. María Elena Vilca (Equipo Técnico)

III. Comisión encargada de revisar y elaborar el documento final de las Normas

Técnico - administrativas del SUBPCIRA:Dr. Roberto Ruíz Merino.Dr. Pascual Chiarella Ortigosa.Dr. Jesús Fernández Urday.Dr. Augusto Paz Gamarra.Dra. Victoria Reto Valiente.Dr. Carlos Urbano Durand.

Asesores del Subprograma de Control de la Infección Respiratoria Aguda:Dr. Herminio Hernández Díaz.Dr. Alindor Piña Pérez.

V. Profesional Nacional de OPS/OMS:Dr. Miguel Dávila Dávila

VI. Oficial de UNICEF:Dr. Mario Tavera Salazar.

VII. Participantes en el Taller de “Evaluación del SUBPCIRA y Reformulación de lasNormas Técnico Administrativas para el control de la Infección Respiratoria Aguda, Asmay Síndrome Obstructivo Bronquial”, desarrollado en la ciudad del Cusco del 18 al 20 desetiembre de 1998.

VIII. Apoyo en Computación e Informática:Srta. Karina Blanco Pareja.PÁGINA

PROGRAMA DE SALUD MUJER Y NIÑO

DIRECCION GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS

SUB PROGRAMA DE CONTROL DE LA INFECCION RESPIRATORIA AGUDA

INCRUSTAR Word.Document.8 \sLima, 2000

GUÍA PARA LA ATENCION DEL MENOR DE 05 AÑOS EN: INFECCION RESPIRATORIA AGUDA SÍNDROME OBSTRUCTIVO BRONQUIAL Y ASMA

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PY^ghgoXBihgA5„q\]>jSummaryInformationSummaryInformationDocumentSummaryInformationDocumentSummaryInformationCompObjCompObjDOCTRINAS, NORMAS Y PROCEDIMIENTOS PARA EL CONTROL DE LAINFECCION RESPIRATORIA AGUDA, SINDROME OBSTRUCTIVO BRONQUIALY ASMA, EN LOS MENORES DE 5 AÑOSMicrosoftNormalMicrosoftMicrosoft Word 8.0DOCTRINAS, NORMAS Y PROCEDIMIENTOS PARA EL CONTROL DE LAINFECCION RESPIRATORIA AGUDA, SINDROME OBSTRUCTIVO BRONQUIALY ASMA, EN LOS MENORES DE 5 AÑOS_PID_GUID_PID_HLINKS{273BC1E3-4558-11CF-9749-444553540000}{273BC1E3-4558-11CF-9749-444553540000}aerocam.tifaerocam.tif\\Lima\lima\LOGOS\MINSA2.TIF\\Lima\lima\LOGOS\MINSA2.TIFDocumento Microsoft WordMSWordDocWord.Document.8Times New RomanTimes New RomanSymbolSymbolGaramondGaramondMonotype SortsMonotype SortsCourier NewCourier NewWingdingsWingdingsUniversUnivers¡DOCTRINAS, NORMAS Y PROCEDIMIENTOS PARA EL CONTROL DE LAINFECCION RESPIRATORIA AGUDA, SINDROME OBSTRUCTIVO BRONQUIALY ASMA, EN LOS MENORES DE 5 AÑOS

¡DOCTRINAS, NORMAS Y PROCEDIMIENTOS PARA EL CONTROL DE LAINFECCION RESPIRATORIA AGUDA, SINDROME OBSTRUCTIVO BRONQUIALY ASMA, EN LOS MENORES DE 5 AÑOSMicrosoft MicrosoftMicrosoft Microsoft