Alcance del Problema
La mortalidad en la cirugía no cardiaca es baja:
El 75% de la mortalidad quirúrgica es en ancianos
El 40% de los procedimientos se realizan en
ancianos y son los responsables de mas del 50% de
las Cx de urgencia.
El IAM y otros trastornos cardiacos (EAP-PCR) son
los responsables de las principales causas de
mortalidad (3,5%) y morbilidad (4.5%) en el
perioperatorio de Cx no cardiaca
ACC/AHA Guideline Update, May 2002 Rev Fed Arg Cardiol:Vol30 N°2; Abril-Junio 2001 ACC/AHA Guideline 2007 October 23
Estado previo del paciente
Presencia de comorbilidades
Magnitud y duración del procedimiento
quirurgico
Stress quirurgico Daño tisular
Alteraciones
Hemodinam.
Aumento
consumo V02
miocardico
Desequilibrio
hemostasia
Valvulares
Coronarios
Miocardiopatia
dilatada
“Riesgo según edad y tipo de cirugía”
“Riesgo alto, oxigenar y evitar hipotensión”
“Riesgo quirúrgico habitual”
“Riesgo CV aumentado”
Examen físico y ECG normales: “Riesgo Normal”
Informes de Riesgo Quirúrgico
Valoración peri operatoria
Cual es el verdadero alcance de la
evaluación prequirurgica por parte del
cardiólogo?
1. Identificar pacientes con enfermedad
cardiaca que requieran manejo
especializado
2. Identificar el test mas apropiado, y
evitar test innecesarios
3. Identificar e implementar la terapia
apropiada (estrategias de tratamiento
intervencionista)
Valoración peri operatoria
JACC 1996; 27:910-945 Circulation 1996; 93:1278-1317 ACC/AHA Guideline Update, May 2002
British Journal of Anaesteshia 89 (5): 747-59; 2002 ACC/AHA Guideline 2007 October 23
1. Variables especificas del paciente
2. Capacidad de ejercicio
3. Riesgo propio del procedimiento
Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1467.
Alto riesgo
Procedimientos que imprimen un riesgo mayor al 5% de muerte cardiaca o infarto no fatal
Riesgo intermedio
Procedimientos que imprimen un riesgo mayor de 1% y menor 5% de muerte cardiaca o infarto no fatal
Bajo riesgo
Procedimientos que imprimen un riesgo menor de 1% de muerte cardiaca o infarto no fatal*
*Experiencia institucional e individual del cirujano pueden incrementar riesgo
JACC 1996; 27:910-945 Circulation 1996; 93:1278-1317
British Journal of Anaesteshia 89 (5): 747-59; 2002 ACC/AHA Guideline 2007 October 23
Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1467.
A
mbulatory procedures
B
reast procedures
C
ataract procedures
D
ermatologic procedures
E
ndoscopic procedures
Low cardiac risk: ABCDE
(reported risk generally <1%)
C
arotid endarterectomy
H
ead procedures
O
rthopedic procedures
P
rostate procedures
I
ntraperitoneal and intrathoracic procedures
N
eck procedures
Intermediate cardiac risk: CHOPIN
(reported risk generally <5%)
VOL 108 / NO 6 / NOVEMBER 2000 / POSTGRADUATE MEDICINE
High cardiac risk: EVA
(reported risk often >5%) E
mergency major operation, particularly in elderly patients
V
ascular procedures (major)
A
nticipated prolonged surgical procedures associated with large fluid shifts
Valoración peri operatoria
Anamnesis: para valorar historia de enfermedad
cardiovascular, comorbilidades y capacidad Funcional.
IMPORTANTE consignar fechas de los eventos
Examen físico (debe incluir)
Signos vitales
Evaluación de las carótidas
Estudios complementarios
ECG
Ex físico Abdominal y de MI
Ex Físico CV
Elementos de la Evaluación Peri operatoria
ACC/AHA Guideline 2007 October 23
Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1467.
Valoración peri operatoria
*ACC/AHA Guideline Update, May 2002
Evaluación de la capacidad funcional
Si el paciente no tiene un test de
ejercicio reciente la CF se puede
evaluar con la actividad diaria*.
Capacidad funcional excelente
mayor a 10 METs
Buena de 7 a10 METs
Moderada de 4 a 7 METs
Mala inferior a 4 METs o desconocida
**Arch Intern Med. 1999;159:2185-92.
ACC/AHA Guideline 2007 October 23 Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1467.
El riesgo cardiaco peri operatorio y el
pronóstico a largo plazo es malo en los Pacientes con menos de 4 METS**
La probabilidad de eventos serios ocurrieron en forma inversa a la cantidad de cuadras caminadas (P=0.006) o los tramos de escalera (P= 0.01)
La isquemia Miocárdica en el POP y otros eventos CV fueron mas frecuentes en los pacientes incapaces de caminar mas de 4 cuadras.
Valoración peri operatoria Evaluación de la capacidad funcional
Predictores mayores de riesgo
De estar presentes es mandatorio un manejo intensivo, el cuál puede resultar en la demora o cancelación de la cirugía a menos que sea de emergencia
Predictores de riesgo intermedio
Marcadores bien validados de riesgo cardiaco aumentado y de complicaciones cardiacas peri operatorias. Justifican una cuidadosa evaluación del estado clínico del paciente. Surgen del “Revised Cardiac Risk Index”
Predictores menores
Marcadores bien validados de enfermedad cardiaca, pero que no han demostrado aumentar el riesgo CV peri operatorio en forma independiente
ACC/AHA Guideline JACC Vol 50 Nº 17 2007 October 23
Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1467.
Predictores clínicos de RIESGO CV ALTO
Síndromes coronarios inestables
IAM reciente (menor a 30 días) con evidencia de
isquemia espontánea o inducida
Angina inestable o ACE CF III-IV
Insuficiencia cardiaca descompensada
Arritmias Significativas
Bloqueo AV de alto grado
Arritmias ventriculares en pacientes con
cardiopatías
TSV con frecuencia descontroladas
Enfermedad valvular severa
JACC 1996; 27:910-945 Circulation 1996; 93:1278-1317
Valoración peri operatoria
ACC/AHA Guideline 2007 October 23
Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1467.
Predictores clínicos de RIESGO CV BAJO
Edad avanzada (Mayor o igual a 70 años)
ECG anormal (BCRI, HVI, anormalidad en el ST-T)
Otros ritmos no sinusales (fibrilación auricular)
Baja capacidad funcional (Ej: incapaz de subir
una escalera con bolsas)
Historia de Stroke
HTA sistémica no controlada
Valoración peri operatoria
JACC 1996; 27:910-945 Circulation 1996; 93:1278-1317
ACC/AHA Guideline 2007 October 23
Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1467.
RCRI: Revised Cardiac Risk Index
Se asigna 1 punto por
cada Factor de riesgo
De 0 a 6
N Engl J Med 353;4 28 july 2005
Riesgo de desarrollar complicaciones CV graves
1 pto 0.4% (OR 0.16)
2 ptos 0.9% (OR 0.34)
3 ptos 2.4% (OR 2.72)
mas de 3 ptos 11% (OR 4.75)
Goldman (1977)
Revised Cardiac Risk Index (RCRI) (1999)
American College of Surgeons National Quality
Improvement Program (NSQIP)
http://www.qxmd.com/calculate-online/cardiology/gupta-perioperative-cardiac-risk
Valoración peri operatoria
Clase ASA
Estado funcional dependiente
Edad
Creatinina > 1,5 mg/dl
Tipo de cirugía
400.000 pacientes Avances en estrategias quirúrgicas Area bajo la curva RCRI 0.76, MICA 0.88
Posponer el procedimiento quirúrgico
Dos semanas PTCA con balon
Tres meses PTCA BMS
Un año PTCA DES
Un mes post CRVM
Tratamiento farmacologico
Valoración peri operatoria
JACC 1996; 27:910-945 Circulation 1996; 93:1278-1317
ACC/AHA Guideline 2007 October 23
Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1467.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
El riesgo de sangrado mayor se incrementa en 1% con terapia dual
Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1467.
Inicio 30 a 7 dias PreQx
Incremento gradual.
Alcanzar FC rango BB
Evitar hipotension
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Profilaxis de endocarditis Alto Riesgo:
Válvulas Protésica
Endocarditis Previa
Defectos cardiacos congénitos
cianóticos complejos
Shunts arterio-venosos
quirúrgicos o no
Riesgo Intermedio o
Moderado
Dúctus
Comunicación interventricular
CIA tipo Ostium Primun
Prolapso de la válvula Mitral
con soplo de insuficiencia
Coartación de Aorta
Válvula aórtica bicúspide
Miocardiopatía Hipertrófica
Valvulopatías adquiridas
CIV corregida con parche
Enfermedades de muy bajo riesgo
CIA tipo Ostium secundum
Después de los 6 meses de corrección de
cardiopatía congénita s/defectos posteriores
Marcapasos o CDI
Fiebre Reumática previa sin valvulopatía
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Valoración peri operatoria
ACC/AHA Guideline Update, May 2002 Rev Fed Arg Cardiol:Vol30 N°2; Abril-Junio 2001
Mito:
“El cardiólogo no debe informar riesgo”
ERROR:
Uno de los objetivos de la valoración PQ es
informar el riesgo del paciente y del
procedimiento
Las Guías tanto de cardiólogos como de
anestesiólogos se basan en la clasificación de
riesgo del paciente y del procedimiento ACC/AHA Guideline 2007 October 23
Una evaluación peri operatoria completa
debe especificar
El Riesgo CV del paciente y del procedimiento
Si es apto para la cirugía, o si el procedimiento
debe ser cancelado o pospuesto
Riesgo de TVP y como realizar su profilaxis
Riesgo de desarrollar Endocarditis Infecciosa
Conclusiones
Valoración peri operatoria
Otros datos como alergias, función pulmonar y
antecedentes familiares entre otros NO son de la
incumbencia de cardiólogo. Su inclusión es innecesaria y
distrae los verdaderos objetivos
La conducta ante una CNC debe ser tomada en base al riesgo del procedimiento y del paciente
Las únicas intervenciones pre operatoria que demostraron beneficios en términos de IAM y mortalidad son los βB y la revascularización
En ninguna valoración, artículo, guía o reporte existen indicaciones para “Monitoreo por Cardiólogo” durante la cirugía
Conclusiones
Valoración peri operatoria
Muchas Gracias x su atención……
http://www.qxmd.com/calculate-online/cardiology/gupta-perioperative-cardiac-risk
http://www.surgicalriskcalculator.com/miorcardiacarrest