Dr_Rosel_Rioja

GAMAPATIA MONOCLONAL SIGNIFICADO INCIERTO

Luís Rosel Rioja.Servicio Medicina Interna.

Hospital San Pedro.

martes 3 de julio de 2012


PROTEINA MONOCLONAL

• P.M.:marcador bioquimico de expansion clonal limitada (GMSI)

o ilimitada ( MM o proceso linfoproliferativo).

C. Pesadas/ligeras

Mieloma, GMSI

PM

Cadenas Ligeras Mieloma CLAmiloidosis

Cadenas Pesadas

Enf. C.P


PM: DIAGNOSTICO

• Electroforesis: - Screening - Soporte solido o electroforesis capilar - Cuantificación P.M.

• Inmunofijación: - Confirma Poli/Monoclonal. - Nos descubre el tipo de inmunoglobulina (C. Pesadas + C. Ligeras)


GMSI CONCEPTO

• Es un desorden proliferativo clonal asintomático de cel. Plasmáticas o Linfoplasmocitoides, genéticamente maligno y clínicamente premaligno.

1978 Benigno Premaligno


KYLE RA, Am J MED 1978;64,814-826:


Estudio de 241 pacientes con “GMB” con seguimiento medio 22 años.

KYLE RA, Am J MED 1978;64,814-826:



24% progresaron:

KYLE RA, Am J MED 1978;64,814-826:



24% progresaron: -Mieloma Múltiple

KYLE RA, Am J MED 1978;64,814-826:



24% progresaron: -Mieloma Múltiple -M.Waldestrom

KYLE RA, Am J MED 1978;64,814-826:



24% progresaron: -Mieloma Múltiple -M.Waldestrom -Amiloidosis

KYLE RA, Am J MED 1978;64,814-826:




KYLE RA, Am J MED 1978;64,814-826:




No pudo diferenciar entre enfermedad estable y progresiva después

KYLE RA, Am J MED 1978;64,814-826:




No pudo diferenciar entre enfermedad estable y progresiva despuésde analizar múltiples variables (Edad, sexo, Hb, Alb, Igs, CL en orina

KYLE RA, Am J MED 1978;64,814-826:




No pudo diferenciar entre enfermedad estable y progresiva despuésde analizar múltiples variables (Edad, sexo, Hb, Alb, Igs, CL en orinay % de células plasmáticas).

KYLE RA, Am J MED 1978;64,814-826:





KYLE RA, Am J MED 1978;64,814-826:





Conclusión: control debe ser indefinido en pacientes con “GMB”KYLE RA, Am J MED 1978;64,814-826:


ETIOLOGIA

• La causa de GMSI no es clara, pero varias situaciones mediadas inmunológicamente pueden actuar como desencadenantes:

* Radiaciones

* Pesticidas

* Predisposición genética.

Iganowa M. Blood 2009 113:1639


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CU

AD

RO

S A

SOC

IAD

OS



Kyle R. NEJM 2006; 354: 1362


• Estudio 21.463 personas > 50 años ,durante 6 años

Kyle R. NEJM 2006; 354: 1362


• Estudio 21.463 personas > 50 años ,durante 6 años• Identificando 694 GMSI (3,2%)

Kyle R. NEJM 2006; 354: 1362


• Estudio 21.463 personas > 50 años ,durante 6 años• Identificando 694 GMSI (3,2%)• Mujeres (4%) Hombres (2,7%)

Kyle R. NEJM 2006; 354: 1362


• Estudio 21.463 personas > 50 años ,durante 6 años• Identificando 694 GMSI (3,2%)• Mujeres (4%) Hombres (2,7%)• PM < 1gr./dl en 63.5%

Kyle R. NEJM 2006; 354: 1362


• Estudio 21.463 personas > 50 años ,durante 6 años• Identificando 694 GMSI (3,2%)• Mujeres (4%) Hombres (2,7%)• PM < 1gr./dl en 63.5%• IgG: 70% IgM:17% IgA: 10% Biclonales 3%.

Kyle R. NEJM 2006; 354: 1362


• Estudio 21.463 personas > 50 años ,durante 6 años• Identificando 694 GMSI (3,2%)• Mujeres (4%) Hombres (2,7%)• PM < 1gr./dl en 63.5%• IgG: 70% IgM:17% IgA: 10% Biclonales 3%.• Cl. Suero: Kappa -- 62% Lambda -- 38%.

Kyle R. NEJM 2006; 354: 1362


• Estudio 21.463 personas > 50 años ,durante 6 años• Identificando 694 GMSI (3,2%)• Mujeres (4%) Hombres (2,7%)• PM < 1gr./dl en 63.5%• IgG: 70% IgM:17% IgA: 10% Biclonales 3%.• Cl. Suero: Kappa -- 62% Lambda -- 38%. • La concentración de Igs. esta disminuida en el 27%

Kyle R. NEJM 2006; 354: 1362



Kyle R. NEJM 2006; 354: 1362



Conclusión: Prevalencia : > 50 años (3.2%), > 70 años (5.3%)Kyle R. NEJM 2006; 354: 1362


DIAGNOSTICO GMSI

• Hemograma.

• Calcio y Creatinina sérica.

• Electroforesis e Inmunofijación en suero.

• Electroforesis e Inmunofijación en orina.

• Cadenas ligeras libres en suero.

• Dosificación de inmunoglobulinas.

• Descartar afectación ósea si PM > 1.5 gr/dl

• TAC : para descartar adenopatías en la GMSI IgM.


DIAGNOSTICO GMSI

• Aspirado y biopsia de médula ósea: con recuento ,análisis citogenético y FISH para anomalias cromosomicas:

– Proteína M > 1.5 gr./dl– GMSI no es IgG– Ratio anormal de cadenas ligeras libres.– Anemia inexplicada.– I. Renal– Descartar lesiones y/o metástasis óseas.


DIAGNOSTICO GMSI




DIAGNOSTICO GMSI




CRITERIOS DIAGNOSTICOS GMSI

Bladé J. N. Engl J Med 2006; 355:2765-70martes 3 de julio de 2012


• Detección en suero P.M. <3 gr. /dl por electroforesis y confirmado por inmunofijación.

• Presencia <10% de CP en MO.









• Ausencia de daño orgánico: CRAB











*Hipercalcemia >11.5 g/dl













* I. Renal : Cr > 2 mg/dl















* Anemia < 10 gr/dl








* Anemia < 10 gr/dl








* Anemia < 10 gr/dl

* Lesión Ósea (osteopenia severa, osteolisis,fracturas patológicas)








* Anemia < 10 gr/dl









* Anemia < 10 gr/dl


* Sin evidencia desorden C. P. o linfoproliferativo;








* Anemia < 10 gr/dl


* Sin evidencia desorden C. P. o linfoproliferativo; leucocitosis persistente, hiperviscosidad, adenopatías,


• 213 pacientes diagnosticados (1960-1994) y objetivo fue evolución a linfoma o enf.relacionadas.

* LNH (17) * MW (6) * LLC (3) * Amiloidosis (3)

Tasa progresión a linfoma se incrementa en 1.5% año y persistió durante todo el seguimiento.

• Riesgo progresión(10 años) esta relación directa concentración de P.M .al diagnostico:

< 0.5 gr. /dl : 14% 1,5 gr. /dl : 25% > 2.5 gr. /dl : 40%

KYLE. RA et al. Blood 2003; 102:3759


• 15% pacientes con GMSI tienen CL en concentración tan baja que no se detectan por inmunofijación

• Diagnostico GMSI-CL: - Incremento de concentración de cadenas ligeras. - Alteración Ratio : Kappa/Lambda : (0.26 – 1.65). - Ausencia cadenas pesada monoclonales (IgG IgA IgM IgD). - < 10% CP y ausencia daño orgánico.

• Evolución: GMSI CL Proteinuria B-J Idiopática MM Cl

• 115 Pacientes durante 15 años con progresión 7.6% (0.7% año)


CURSO CLINICO

• 1384 pacientes con GMSI, controlados (1969-1994):

• Objetivo: determinar la progresión de GMSI a MM y enf. asociadas.

• 8% desarrollaron: MM, M. Waldestrom, Amiloidosis, Linfoma.

• Probabilidad progresión:– 10 años-12%– 20 años-25%– 25 años-30%

Kyle,RA,N Engl J Med 2002;346:564




• La concentración inicial PM es el factor más significativo de progresión (20a)





• La relación anormal de cadenas ligeras se asocia mas riesgo de progresión (2.5), independiente del tipo Ig. y concentración de PM







• Isiotipos IgA y IgM tienen mayor riesgo progresión.









• 2.5% GMSI desaparecen con trato. y 0.4% sin causa aparente.











• Si concentración P.M, es baja y estable durante 3-5 años, no precisa seguimiento.






• Si concentración P.M, es baja y estable durante 3-5 años, no precisa seguimiento.


COMPLICACIONES

• Fracturas: riesgo aumentado del esqueleto axial, por imbalance reabsorción y formación osea, no es predictor de evolución a MM o MW

• Enf. tromboembólica : por estado hipercoagulable secundario activación de clona cels. plasmáticas.

• Segunda neoplasia: aumenta incidencia de S.M., L.M.A. y tumores solidos

MayloKondy S. Blood 2011;118:4086


RIESGO PROGRESION

• Analizando los tres parámetros que mas influyen en la progresión se cuantifica el riesgo de evolución en 20 años a MM/relacionadas.

1. PM > 1.5 gr/dl2. GMSI NO IgG3. Relación anormal de cadenas ligeras

1. PM > 1.5 gr/dl2. GMSI NO IgG3. Relación anormal de cadenas ligeras 3 Factores: 2 Factores: 1

58% 37% 21% 5%

KYLE. RA et al. Leukemia 2010; 24:1121


OTROS FACTORES DE RIESGO

• Proteinuria de Bence- Jones.

• CP en médula ósea: < 5% favorable.

• Presencia de C.P. atípicas ( hacer fenotipo) - normal: CD38 + ; CD56 - ; CD19 + - atípico: CD38 + ; CD56 +; CD19 -

• Concentración de Igs. disminuidas 27% GMSI y 90% MM.

• Beta-2 microglobulina no útil progresión GMSI , pero si pronostico y estadiaje MM junto albúmina , LDH, hiperdiploidia y translocaciones (11;14).

Rosiñol L. Mayo clin Proc 2007; 82:428


SEGUIMIENTO

Mayo Clinic Proc . April 2007;82(4): 428-434. Rosiñol L, Blade J


SEGUIMIENTO

• OBJETIVO: Investigar los predictores en la progresion GMSI

• METODOS: 360 pacientes durante 30 a. con control de P.M. en este tiempo

• RESULTADOS: 32 pacientes tuvieron transformacion maligna. (30 M.M. y 2 M.W.) Tasa progresion a 20 a. fue del 80% en P.M. progresivos y 13% P.M. no progresivos.

Conclusión: la evolución de PM durante los primeros 3 años de control es el factor mas



SEGUIMIENTO




Conclusión: la evolución de PM durante los primeros 3 años de control es el factor mas importante de progresión



SEGUIMIENTO







SEGUIMIENTO







SEGUIMIENTO







SEGUIMIENTO







SEGUIMIENTO




Conclusión: la evolución de PM durante los primeros 3 años de control es el factor mas importante de progresión - Riesgo es bajo: proteinograma 6 meses y si es estable cada 2-3 años



SEGUIMIENTO







SEGUIMIENTO







SEGUIMIENTO





- Si el riesgo intermedio/alto control a 6 meses y despues anual por vida.



SEGUIMIENTO





- Si el riesgo intermedio/alto control a 6 meses y despues anual por vida.



SEGUIMIENTO





- Si el riesgo intermedio/alto control a 6 meses y despues anual por vida. Mayo Clinic Proc . April 2007;82(4): 428-434. Rosiñol L, Blade J


SEGUIMIENTO





- Si el riesgo intermedio/alto control a 6 meses y despues anual por vida. - PM > 3gr/dl: control 2-3 m. (SMM) .



SEGUIMIENTO





- Si el riesgo intermedio/alto control a 6 meses y despues anual por vida. - PM > 3gr/dl: control 2-3 m. (SMM) . Si continua estable control cada 4-6 m el primer año y despues cada



• Revisan todos pacientes(1974-2004) con GMSI con progresión M.M.: 116.

• Objetivo: Control periódico previene complicaciones MM y hospitalización. .

• 70% seguimiento optimo, 25% suboptimo.

• Limitaciones: estudio retrospectivo, parte estudio se consideraron 2 factores riesgo.

• RESULTADOS:

– 16 % se descubrió M.M. por anomalías laboratorio,– 45 % debutaron por complicaciones graves MM– 25 % complicaciones menos graves– 11 % estudio de otros procesos.

Bianchi, J et al. Blood 2010: vol 116 No 12 pp. 2019-2025


CONCLUSIONES ESTUDIO

•Seguimiento adecuado no disminuyo las complicaciones, ni hospitalización •Excepto 16% , el resto podría no haberse controlado nunca.•45% debutaron bruscamente , la evolución de GMSI a MM es muy rápida.•Control optimo pacientes de alto riesgo aumenta diagnostico SMM , pero no la supervivencia•Tendencia actual: debe individualizarse el control clínico, según el riesgo de progresión. G.M.bajo riesgo (>50%): 90% pacientes no progresaran nunca MM. • Solo control si hay clínica

Bianchi, J et al. Blood 2010: vol 116 No 12 pp. 2019-2025


H. Bence Jones J. Waldestrom R. Kyle


Date post:	11-Mar-2016
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