(DSM5) diagnostiek van borderline
persoonlijkheidsstoornis bij
adolescenten
Referaat 20 oktober 2015
Janet Noorloos
Carolein Huijgen
Inhoud referaat
Wat is BPS?
Als passend: BPS wel stellen < 18 jaar
Research, o.a. biosociale theorie
Diagnostiek (B)PS in klinische praktijk
Classificatiecriteria (B)PS in DSM 5
Advisering en indicatiestelling voor behandeling
J.R. Noorloos & C. Huijgen 2 Referaat 20-10-2015
Diagnostiek BPS bij jongeren
in de klinische praktijk
Janet Noorloos
Klinisch psycholoog-
psychotherapeut
J.R. Noorloos & C. Huijgen Referaat 20-10-2015 4
Wat is BPS: borderline
persoonlijkheidsstoornis?
1. Emotionele ontregeling
2. Intermenselijke
ontregeling
3. Ontregeling van het zelf/
cognitieve ontregeling
4. Gedragsontregeling
1. Emotionele labiliteit
Problemen met woede
2. Chaotische relaties
Angst voor verlating
3. Identiteitsverwarring
leegte, dissociatie
cognitieve rigiditeit
4. Suïcidaliteit,
automutilatie
impulsief gedrag
(B)PS bij 12-18 jarigen?
Aarzeling en niet weten hoe te diagnostiseren,
Angst voor stigmatisering
Maar dit stemt niet overeen
met research uitkomsten en richtlijnen
Internationale visie: er zijn geen geldige
argumenten meer om adolescenten met deze
klachten een (B)PS diagnose te onthouden
J.R. Noorloos & C. Huijgen 5 Referaat 20-10-2015
J.R. Noorloos & C. Huijgen Referaat 20-10-2015 6
Video
Diagnose BPS onder 18 jaar?
volgens Anne en Josephine
Referaat 20-10-2015
Verschillen BPS </> 18 jr
Prevalentie adolescenten iets hoger:
PS: 6-17%, BPS: waarschijnlijk rond 3%
Switchen ado’s naar PS in zelfde cluster (a, b, c)
Tussendoor periodes meer adequaat
functioneren
Ernstige groep: meer problemen op alle
levensgebieden en later lager sociaal en
beroepsfunctioneren en meer gebruik van GGZ
J.R. Noorloos & C. Huijgen 7
Research bij adolescenten
BPS is bij adolescenten (>12) valide diagnose
BPS biosociaal bepaald: pervasieve emotionele
ontregeling door neurobiologische factoren in
transactie met invaliderende omgeving
BPS is behandelbaar: ado >10 jaar 88% in
remissie, na behandeling 7x sneller herstel
Referaat 20-10-2015 J.R. Noorloos & C. Huijgen 8
J.R. Noorloos & C. Huijgen Referaat 20-10-2015 9
Video
Borderline:
Waar heb je last van gehad?
volgens Anne en Josephine
Algemene aanbevelingen
Investeer in de werkrelatie
Gebruik multipele informanten (ado/ou/lk)
Zo mogelijk gestandaardiseerde instrumenten
Classificerend en dimensioneel
Ontwikkelingspsychologisch perspectief
Cultuursensitief en systemisch
Let op comorbiditeit
Vat sterke en zwakke kanten samen in diagnose
Volg een gefaseerd model voor diagnostiek
www.kenniscentrum-kjp.nl
Referaat 20-10-2015 J.R. Noorloos & C. Huijgen 10
Richtlijn: gefaseerde diagnostiek
1. Klachten/ symptomen te verklaren vanuit
ontwikkeling, andere diagnose of LVB (IQ < 80)
2. PS? duurzaam afwijkend patroon in:
- cognities
- affecten
- impulsbeheersing
- interpersoonlijk functioneren
3 BPS screening/classificatie voor zorgpad
4 Dimensionele diagnostiek voor BHP
5 Herdiagnostiek na BPS gerichte behandeling
Referaat 20-10-2015 J.R. Noorloos & C. Huijgen 11
BPS diagnostiek
Consensus experts landelijk
kenniscentrum KJP en E-KJP
over instrumenten BPS
-Screening: McLean
- Classificatie DSM 5 op basis
SCID II interview, BPS schaal
- Diagnostiek: regulier (divers)
- Ernstmaat: BPDSI (< 18 ado)
Referaat 20-10-2015 12
- inventarisatie symptomen &
probleemgebieden (en cultu-
rele inbedding daarvan)
- ontwikkelingsanamnese
- familie/gezinsanamnese
- SCL-90
- CERQ
- VZG
> 18 j. VKP
Cluster A: zorgpad psycho-
tische stoornissen of ASS
Cluster B: Borderline stoornis
- screeningslijst BPS bvMcLean
- klinisch interview BPDSI- IV-ado
Cluster C: zorgpad angststoor-
nissen of OCD
Beslissing
Beslissing
Einde behandeling
Evaluatie na 3 maanden of
eerder bij beëindiging
Beslissing
Exit zonder diagnostiek/behandeling:- afsluiten
- verwijzen intern: ander zorgprogramma
- verwijzen extern: ketenpartner-
voorafgaand aan de intake verplicht
- 1e diagnostiek/screening + triage: ASEBA/SDQ/SPsy/
SDQleerkracht/DAWBA
- stoornisspecifieke verdieping; zie diagnostiek
- effectmetingbehandeling:ASEBA/ SDQ/ SPsy/ SDQlkr,
+ Kidscreen+HoNOSCA + Borderline: BDPSI-IV-ado / BPDSI
Exit na behandeling:- boostersessie + afsluiten
- inschakelen ander zorgprogramma
- verwijzen extern: ketenpartner-
ROM eind
NAZORG
BESLUITVORMING
INTAKE
SCREENING
Beslissing
Beslissing
Beslissing
Exit zonder diagnostiek/behandeling:- afsluiten
- verwijzen intern: ander zorgprogramma
- verwijzen extern: ketenpartner-
Exit na diagnostiek zonder
behandeling:-
- afsluiten
- inschakelen ander zorgprogramma: ADHD,
Angst, ASS, Chron. Trauma, OCS, Eet-
stoornissen, ODD/CD, Problematisch mid-
delenmisbruik, Psychotische stoornissen,
Stemmingsstoornissen, somatoforme stoor-
nissen
- verwijzen extern: ketenpartner: middelen-
misbruik-
- telefonisch, schriftelijk, digitaal
- lezen dossier en opvragen extra informatie
- intake, klachtenanamnese, verslaglegging
ontwikk.anamnese, hetero-anamnestische informatie
psychiatrisch onderzoek, somatisch onderzoek,
schoolinfo, psychodiagnostisch onderzoek, spelob-
servatie, gezinsobservatie etc afh van wat nodig is.
Multidisciplinair overleg, adviesgesprek en besluitvor-
ming dmv shared-decisionmaking (maximale pa-
tient–ouderparticipatie om tot keus van behandeling
te komen),verslaglegging,verwijzersbrief,behandelpl.
idem
Beslissing
Beslissing
Exit na behandeling:- boostersessie + afsluiten
- inschakelen ander zorgprogramma
- verwijzen extern: ketenpartner-
Exit na behandeling:- boostersessie + afsluiten
- inschakelen ander zorgprogramma
- verwijzen extern: ketenpartner-
BEHANDELING
DIAGNOSTIEK
basisdiagnostiek > 12 j:
- invent. sympt & probleemge-
bieden (en culturele inbed.)
- ontwikkelingsanamnese
- familie/gezinsanamnese
Cluster A: zorgpad psycho-
tische stoornissen of ASS
Cluster B: Borderline stoornis
- screeningslijst BPS bvMcLean
- SCID II, BPS schaal
- klin. intervw BPDSI- IV-ado/
BPDSI voor volwassenen
Cluster C: zorgpad angst of
OCD
op indicatie: optioneel
- kinderpsych oz jeugdige
- BPDSI-IV p (ouders)
- DAPP-SF-A
- diagnostiek andere persoon-
lijkheidsstoornissen bv SCID-II
- somatisch onderzoek
- psychologisch oz (soc–emo)
- neuropsych screen/onderzoek
- intelligentie oz
- diagnostiek naar middelen
Psychose (risico voor):CAARMS
Depressie: <16j CDI, >16j IDS
Trauma: CRIES-13
Zorgpad Op indicatie
Jeugdige Ouder(s)
psycho educatie o.a. Bateman en Krawitz psycho educatie o.a. Bateman en Krawitz
> 12 jaar
Jeugdige Ouder(s)
oudercontacten passend bij behandeling
DGT-J oudercursus of netwerktraining
(groep)
Idem
Zorgpad Op indicatie
12 - 23 jaar
Jeugdige Ouder(s)
12 - 23 jaar
Jeugdige Ouder(s)
oudercontacten passend bij de
behandeling
Zorgpad Op indicatie
12 - 23 jaar 12 - 23 jaar
Jeugdige Ouder(s) Jeugdige Ouder(s)
oudercontacten passend bij de
behandeling
ROM voormeting
12 - 23 jaar
Bed op Recept
(Dag)klinische behandeling
(incl vaktherapie behorende bij de
DGT/SFT/MBT behandeling)
farmacotherapie
Kortdurend of kortdurend specia-
specialistisch listisch intensief
aanvullend aanvullend specialis-
specialistisch tisch intensief
Gezinsgedragstherapie/(multi) sys-
teemtherapie: bv
- FFT of
- MDFT of
- MST
Systeemtherapie binnen DGT/SFT/
MBT kader.
Gezinsbeeldende therapie of
Gezins Psychomotore therapie
binnen DGT/SFT/MBT kader
Ambulante behandeling:
- Fact
- Intensieve ambulante gezinszorg
idem
Bij Borderline: BPDSI-IV-ado, ASEBA/SDQ/SPsy/
SDQt + Kidscreen jeugdige en ouders, eventueel
leerkracht HoNOSCA, GGZ Thermometer
ROM eind
ROM
na 12 maanden
Bij Borderline: BPDSI-IV-ado
binnen half jaarBij Borderline: BPDSI-IV-ado, ASEBA/SDQ/SPsy/
SDQt + Kidscreen jeugdige en ouders, eventueel
leerkracht HoNOSCA, GGZ Thermometer
Bij Borderline: BPDSI-IV-ado, ASEBA/SDQ/SPsy/
SDQt + Kidscreen jeugdige en ouders, eventueel
leerkracht HoNOSCA, GGZ Thermometer
Bij Borderline: BPDSI-IV-ado, ASEBA/SDQ/SPsy/
SDQt + Kidscreen jeugdige en ouders, eventueel
leerkracht HoNOSCA, GGZ Thermometer
idem
idem
Emotieregulatietraining; ERT of
DGT-J (Dialectische gedragstherapie voor
jongeren voor borderlinestoornis <21j)
Surfen op emoties of
DGT (Dialectische gedragstherapie Linehan
> 18j of
SFT-a (Schemagerichte therapie Young) of
MBT-a (Mentalization-Based Treatment)
groep/individueel
Evaluatie na einde module
of eerder bij beëindiging
Evaluatie na einde module
of eerder bij beëindiging
Evaluatie na einde module
of eerder bij beëindiging
ROM eind
ROM eind
J.R. Noorloos & C. Huijgen
DSM 5 Classificatie
Persoonlijkheidsstoornissen
sectie II en III
Carolein Huijgen
Kinder- en jeugdpsychiater
DSM 5 Classificatie
Persoonlijkheidsstoornissen
Discussie over de huidige diagnostiek:
beperkingen categoriale model versus
dimensionele model
sectie II: classificatie model voor de klinische
praktijk (categoraal)
sectie III: alternatieve dimensionele model
Referaat 20-10-2015 14 J.R. Noorloos & C. Huijgen
Discussie persoonlijkheidsdiagnostiek
Huidige Categoriaal model
Dimensioneel model
Arbitraire grens met normaal Overgang geleidelijker met normale
ontwikkeling
Heterogeniteit binnen PS PS meer gespecificeerd
Overlap van symptomen van PS met
symptomen van andere stoornissen
Overlap in mindere mate
Beperkte klinische bruikbaarheid
vanwege heterogeniteit in PS
Gespecificeerde kenmerken zijn
aangrijpingspunten voor de
behandeling
Symptomen minder stabiel in tijd Persoonlijkheidstrekken meer stabiel
Niet op onderzoek gebaseerd
Meer op onderzoek gebaseerd
J.R. Noorloos & C. Huijgen Referaat 20-10-2015 15
DSM 5 Classificatie
persoonlijkheidsstoornissen, sectie II
- Voor de dagelijkse klinische praktijk
- Op basis van het categoriale model
- Vergelijkbaar met DSM IV
J.R. Noorloos & C. Huijgen Referaat 20-10-2015 16
DSM 5: sectie II t.o.v. DSM IV
Wat is hetzelfde in DSM 5:
Wat is anders in DSM 5:
Definitie en criteria
Geen As II
10 typen PS
Met cluster A, B, C
Geen PS NAO, in plaats daarvan:
+ andere gespecificeerde PS
+ ongespecificeerde PS
Persoonlijkheidsverandering door …
(Vermeld de somatische aandoening)
Persoonlijkheidsverandering door een
somatische aandoening:
+ dan vermelden welke aandoening
+ specificeer
+ in hoofdstuk PS
J.R. Noorloos & C. Huijgen Referaat 20-10-2015 17
Persoonlijkheidsstoornissen
DMS 5, sectie II: criteria
A: Duurzaam patroon van innerlijke ervaringen en
gedragingen: - cognitie
- affecten
- impulsbeheersing
- interpersoonlijk functioneren
B t/m F: relatief inflexibel en stabiel, meerdere
levensgebieden, lijdensdruk/ beperkingen in
functioneren gevend, niet anders te verklaren
J.R. Noorloos & C. Huijgen Referaat 20-10-2015 18
Borderline Persoonlijkheidsstoornis
DSM 5, sectie II: criteria ( > 5 kenm.)
J.R. Noorloos & C. Huijgen Referaat 20-10-2015 19
Duurzaam patroon van instabiliteit:
cognities: stressgerelateerde dissociatie of
paranoïdie, instabiel zelfbeeld, leegheid
affecten: instabiliteit resp. reactiviteit van
stemming
impulsiviteit: op verschillende gebieden,
recidiverend suïcidaal gedrag, agressie
interpersoonlijk: alles of niets relaties, angst
voor verlating
Andere gespecificeerde en
Ongespecificeerde Persoonlijkheidsstoornis
Andere gespecificeerde PS:
PS,voldoet niet volledig aan een specifieke PS
vermeld de specifieke reden
Ongespecificeerde PS:
PS,voldoet niet volledig aan een specifieke PS
vermeld reden van het niet specifieren
J.R. Noorloos & C. Huijgen Referaat 20-10-2015 20
Alternatief DSM- 5- model voor
persoonlijkheidsstoornissen: sectie III
Dimensioneel model i.v.m. tekortkomingen in
huidige categorale indeling
Voor nader wetenschappelijk onderzoek
Wordt in de toekomst belangrijker (DSM 6 of..)
J.R. Noorloos & C. Huijgen Referaat 20-10-2015 21
Alternatief DSM- 5- model voor
persoonlijkheidsstoornissen: criteria
A: PS classificatie wordt bepaald door de mate
van disfunctioneren van het zelf en inter-
persoonlijk (matig tot ernstig)
B: Het type PS wordt bepaald door specifieke
combinatie van pathologische PS- trekken
C t/m G: relatief stabiel, pervasief, niet passend
bij andere stoornis of normale ontwikkeling
J.R. Noorloos & C. Huijgen Referaat 20-10-2015 22
Alternatief DSM-5- model: criterium A
persoonlijkheidsstoornis ja/ nee + ernst
Niveau van persoonlijkheidsfunctioneren
zelf
identiteit
Eigenheid
Eigenwaarde
emoties
zelfsturing
Doelen
Normen
zelfreflexie
Inter-persoonlijk
empathie
Begrip ander
Perspectieven
impact
intimiteit
Verbondenheid
Nabijheid
wederkerigheid
J.R. Noorloos & C. Huijgen Referaat 20-10-2015 23
Alternatief DSM-5-model:criterium B
combinatie van trekken bepaalt het type PS
25 facetten verdeeld over 5 domeinen:
negatieve affectiviteit: heftige emoties
afstandelijkheid: teruggetrokken
antagonisme: conflicten
ongeremdheid: impulsief
psychoticisme: bizarre ervaringen
J.R. Noorloos & C. Huijgen Referaat 20-10-2015 24
Alternatief DSM- 5- model PS: verschil tussen sectie II en III
DSM 5 sectie II DSM5 sectie III , alternatief model
Definitie: Duurzaam patroon van
ervaringen en gedragingen t.a.v
cognities, affecten, impulsen, en
interpersoonlijk functioneren
Beperkingen in het zelf en inter-
persoonlijk functioneren en specifieke
combinatie persoonlijkheidstrekken
Geen ernst maat Ernst maat
10 Persoonlijkheidstypen
cluster A, B en C
6 PS typen (geen afhankelijke
paranoïde, schizoïde en histrionische
PS) Geen clusters
Andere gespecificeerde en
Ongespecificeerde PS
Trekgespecificeerde PS (TGPS)
J.R. Noorloos & C. Huijgen Referaat 20-10-2015 25
J.R. Noorloos & C. Huijgen Referaat 20-10-2015 26
Video
Borderline:
problemen met identiteit en intimiteit
volgens Anne en Josephine
Van diagnostiek naar behandeling
Janet Noorloos
Klinisch psycholoog-
psychotherapeut
BPS diagnostiek en indicatiestelling
Referaat 20-10-2015 28 J.R. Noorloos & C. Huijgen
Gespecialiseerde afdeling bij
emotionele stoornissen
zo nodig samenwerking met
• Bascule (jeugd) afdelingen
• Panama: acute opname:
• Leren & Ontwikkelen: minder
begaafden
• Forensisch: justitieel
kader/agressie op voorgrond
Communiceren diagnose
Zorg dat er een goede werkrelatie is en voldoende rust
Beschrijf symptomen/beperkingen + protectieve factoren
Als er genoeg aanwijzingen zijn, wees in bijna alle
gevallen duidelijk over BPS naar de jongere:
Vermijd vage termen, zoals “trekken van” of BPS i.o.
Informeer -indien er toestemming is- ook ouders en
collega’s, maar vertel BPS classificatie meestal niet aan
derden, zoals school, familie
Geef voldoende psycho-educatie
Communiceer op realistische wijze hoop op verandering
(verwijs naar of bied) Gespecialiseerde behandeling
Referaat 20-10-2015 J.R. Noorloos & C. Huijgen 29
Kern van DGT
1: Verandering 2: Acceptatie
dialectiek
1. Extreme emotionaliteit meer
in evenwicht krijgen en
desadaptieve,
stemmingsafhankelijke
gedragingen reduceren
2. Eigen gevoel en gedachten
leren herkennen, onder
woorden brengen,
vertrouwen en valideren
R.M. de Bruin & J.R. Noorloos
30 Orienttatiecursus DGT-J
Behandelmodules/functie
1. Groepsvaardigheidstraining
(wekelijks)
2. Individuele therapie (wekelijks)
3. Telefonische consultatie en
op indicatie Bed op Recept
4. Consultatieteam (intervisie)
Extra toevoeging jeugd:
5. Oudercursussen en
systeemtherapie
1. Nieuwe copingvaardigheden aanleren
2. Motiveren, oude vaardigheden ontleren, nieuwe vaardigheden leren toepassen, crisisinterventie
3. Generaliseren naar het dagelijks leven, effectief hulp vragen
4. Therapeuten gemotiveerd en vaardig houden
5. Stabiele en validerende leefomgeving bevorderen
31 Orienttatiecursus DGT-J
R.M de Bruin & J.R. Noorloos
Conclusie
Diagnostiek en indicatiestelling van BPS
bij adolescenten:
durf de diagnose te stellen
diagnostiseer zorgvuldig
communiceer hoop aan jongeren en ouders
en verwijs naar gespecialiseerde behandeling
Referaat 20-10-2015 J.R. Noorloos & C. Huijgen 32