44. ADKA Kongress Berlin
Lydia Bojarowski
Durchführung von Medikationsanalysen
im Rahmen von elektronisch vorliegenden
Medikationsverordnungen
Dr. Julia Thern
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• CPOE als Teil des Closed Loop Medication Managements
• AMTS mittels elektronischer Systeme
• UKSH
• UKB
• Praxisbezogene Darstellung anhand von Kasuistiken
• Antikoagulation
• Niereninsuffizienz
Agenda
(CPOE)
meist mit
CDSS
CPOE: clinical
physician
order
entry
CDSS: clinical
decision
support
system
Effekt von CPOE + CDSS
Umfasst 19 Studien (prospektiv + kontrolliert bzw. vorher-nachher, Zielgröße: Medikationsfehler, ADRs)
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Effekt von CPOE + CDSS
Fehler im Medikationsprozess auf der Stufe Verschreibung reduziert: RR 0,29 KI 95% 0,10-0,85 (bezogen auf 8 Studien, die gepoolt werden konnten)
Risiko für Doppelmedikation steigt aber an bei CPOE vs. Papiergebundene Anordnung
Aber: Einige
Fehlerarten
können durch
CPOE steigen
Abteilung/Bereich
Beispiel CPOE-bedingter Fehler
J. Thern
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Beispiel CPOE-bedingter Fehler
AMTS im UKSH
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ABS
trad.-pharm
Stationsarbeit
zusätzl. Informationen
aus (Kurven) Visiten
Fokus Antiinfektiva
Meona CDSS
Apotheker-vidierung
Fokus Apothekervidierung Meona
Ungeeignete / nicht am besten geeignete Arzneiformen (z. B. wenn Sequentialtherapie möglich: Oralisierung prüfen)
chronopharmakologische Optimierung
Unterstützung bei Bewertung der Validatoren, z. B. Empfehlungen für Dosisanpassung bei TDM
Gegencheck durch Apotheker
Aktueller Pilot: PDMS
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Abstand zu Mahlzeiten (Oralia)
Identa / Teilbarkeit
Inkompatibilitäten (Parenteralia)
Warnhinweise zu Allergien
u. Geschlecht (Datenbank
„CAVE“)
Kontraindikationen
(Diagnose- bzw. Laborwert-
basiert)
Schwangerschaft u. Stillzeit
Leber- u. Niereninsuffizienz
Maximaldosierungen (in
Abh. Nierenfunktion)
Priscus-Liste (potentiell
ungeeignete Medikamente
für ältere Menschen)
Fachinformationen
Rote-Hand-Briefe
Interaktionen
Doppelverordnungen
ZE-Infos
ambulante Preise /
Packungsgrößen,
gemäß
CDSS
Medi-kament
Erlöse
Hinweise zu Applikation
Patient
automatische Analyse innerhalb von
Verordnungssoftware (CDSS in Meona)
Anzeige bei
Verordnung
und mit
Klick auf
Abteilung/Bereich
Einbindung in IT-Landschaft UKSH
• administrative Patientendaten
• Aufruf Medikation Meona
• Verbindung zu Orbis Curve
• ZE/NUB Mengenkalkulator
• Medikation Entlassbrief
• Archivierung
Stammdaten
inkl. Listungsstatus Medik.
CATO
Verbräuche
J. Thern
PDMS
Meona
Orbis
Labor-software
SAP
Meona im
Medikationsprozess
Aufnahme stat. Aufenthalt (Normalstation)
Entlassung
Anamnese-prozess
• Verordnungs- • Stell- (inkl. UD) • Verabreichungs- • (inkl.
Chargendoku) Prozesse
Export Medikation in Entlassbrief,
Medikationsplan
ZE/NUB Dokumentation:
Mengenkalkulator (Orbis)
ggf. Übernahme aus Medikationsplan /
Voraufenthalt
Abteilung/Bereich
Enthaltene Informationen Nicht enthalten Alternative Quelle
(beispielhaft UKSH)
Medikation Normalstation
inkl. (Nicht-)Gabe,
auch Voraufenthalte
Medikation
Intensivstation
Zukünftig: COPRA,
aktuell: divers
Laborwerte (Auswahl) Vitalparameter
(Blutdruck, Puls,
Temp., Schmerzen)
Orbis Curv (wo schon
ausgerollt)
Separat zu pflegen:
Allergieinformationen,
Schwangerschaft / Stillzeit
Befunde (z. B.
Mikrobiologie) und
Diagnosen
Orbis (z. B. Arztbrief)
AMTS-Meldungen
Meona AMTS
J. Thern
Plausibilitäts-prüfung durch
Apotheker
UKSH HL:
für Pat.
• Normalstation
• mit neuer /
geänderter
Medikation
Mo-Sa
1-2x tgl.
AMTS im UKB
Zentrale Kurvenvisiten
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Einblick in die digitale Patientenakte
Krankenhausinformationssystem:
• medico® Portal der Fa. Cerner
Computerized Provider Order Entry:
• ID Diacos® Pharma der Fa. ID Berlin
Clinical Desicion Support System:
• ID PharmaCheck® der Fa. ID Berlin
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medico® Portal
Elektronische Patientenakte
OSM OPUS::L
Laborsoftware
ID Diacos Pharma
CPOE inkl. CDSS
ID Diacos
Codierung / Controlling
Einbindung von ID Diacos® Pharma in den
Medikationsprozess
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AMOR Materialwirtschaft
ICM PDMS
Info
po
rtal
ID Efix Auswertungstool
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… im Rahmen der Elektronischen Patientenakte
& Elektronischen Verordnungssoftware:
• Pflege der Hausliste
• Unterstützung der Informationstechnologie
• Validierung des Systems
• Beratung des medizinischen Personals
• Erstellung von verordnungsfähigen Therapiestandards
• Konsiliardienst (digital)
• Kurvenvisiten
Pharmazeutische Tätigkeiten
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Kurvenvisiten
Betreuung der Fachbereiche:
• Klinik für Neurologie
• Behandlungszentrum für Rückenmarksverletzte
• Unfallchirurgie B2
8 Stationen
Zentrale Kurvenvisite
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Patientendaten Medikation
Befunde
•u.a. Arztbrief, Labor, EKG
Durchführung Interaktions-
check
•ID PharmaCheck
•MediQ
Plausibilitäts-prüfung
•Dosierschema
•Therapiekonzept
Ergebnis-dokumentation
in elektronischer Patientenakte
Apotheken-interne
Dokumentation & statistische Auswertung
Zentrale Kurvenvisite
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• Datenerfassung: Januar – Februar 2018
• 770 durchgeführte Medikationsanalysen
82,5
13,8 19,1
5,1
Klinik für Neurologie Behandlungszentrum für Rückenmarkverletzte
Kurvenvisite: Wöchentliche Durchschnittswerte
Anzahl Medikationsanalysen
Anzahl der Interventionen aufgrund arzneimittelbezogener Probleme
37,3% 23,2%
15%
8%
32% 4%
24%
16%
1%
Klassifizierung der arzneimittelbezogene Probleme nach PCNE 5.0
(Pharmaceutical Care Network Network Europe Foundation)
I Unerwünschte Wirkung
II Arzneimittelauswahl
III Dosis
IV Anwendung
V Interaktion
VI Kontraindikation
VII Andere
Ergebnis einer Querschnittanalyse
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Stärken Schwächen
• Optimierung der Arzneimitteltherapie
• Risikominimierung durch Schnittstellenprüfung
- ambulant / stationär - stationär / stationär
• Detaillierte Anamnese durch zentralen Zugriff auf
elektronische Patientenakte
• Zugriff von allen an der Therapie integrierten
Personen gewährleistet
• Erfassung von arzneimittelbezogenen Problemen
• Wissensbereitstellung
• Zeitflexibilität
• Schriftliche Dokumentation in elektronischer Patientenakte
• Integration der Apotheke in klinische Praxis
• Fehlender Patientenkontakt
• Keine kontinuierliche Betreuung des Patienten
• Erfassung ausschließlich schriftlich dokumentierter Daten
• Keine Aussagefähigkeit über Einfluss auf Lebensqualität des
Patienten
• Kontaktaufnahme i.d.R. über eine Richtung (Apotheker Arzt)
• Unzureichende Rückmeldung zur dokumentierten Empfehlung
Chancen Risiken
• Entscheidungsunterstützung für das medizinische
Personal
• Stärkung der Arzneimitteltherapiesicherheit
• Interdisziplinäre Zusammenarbeit
• Erkennung und Klassifizierung arzneimittelbezogener
Probleme
• Einfluss auf soziale und ökonomische Aspekte
• Falsche Informationsweitergabe durch fehlende
Patientendaten und / oder fehlendes
Hintergrundwissen
• Fehlinterpretation der schriftlichen Empfehlung
Diskussion anhand einer SWOT-
Analyse
Kasuistiken
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Antikoagulation
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Fall 1:
90jährige
Patientin der
UCHI
Anamnese lt. Arztbrief: Pat. verwirrt aufgefunden, angeblich Z.n. Sturz, mit multiplen
oberflächlichen Abschürfungen, stand- und gangsicher, verwahrloster Zustand.
Diagnosen: Schädelprellung, fragl. unter OAK. „Herzrhythmusstörungen“.
hier:
Ausschnitt
Clip
art
.me
Quelle für
Dosierung:
Hausinterne LL
DOAKs
Fall 1 cont.:
90jährige
Patientin der
UCHI
Schriftliche Dokumentation der Empfehlung in Meona + tel. Info der behandelnden Ärztin
» Umsetzung
Patient: w, 83 Jahre
Diagnose:
• Tumor intraspinal ICD D43.4
OP NCHIR in domo 17.12.2018 Spinalkanalstenose LWK
3/4 und 4/5 mit Hemilaminektomie L 4 rechts.
• Hyperthyreose onA
• Sonstiger Diabetes mellitus mit Polyneuropathie nicht
entgleist
• Diabetische Polyneuropathie
• Mammakarzinom in der Eigenanamnese, Ablatio 2017
(Sana Lichtenberg)
• Essentielle Hypertonie benigne ohne Angabe einer
hypertensiven Krise
Eingangsmedikation gemäß Arztbrief:
• nicht bekannt
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Antikoagulation - Kasuistik
Antikoagulation – Patient: w, 83
Jahre
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Medikation zum Zeitpunkt der Kurvenvisite
Antikoagulation – Patient: w, 83
Jahre
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Ergebnis des ID PharmaChecks
Antikoagulation – Patient: w, 83
Jahre
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Ergebnis bei MediQ (Stand 04.02.2019)
Antikoagulation – Patient: w, 83 Jahre
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Ergebnis der Medikationsanalyse
Niereninsuffizienz
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Dezernat Apotheke Dr. Julia Thern
Fall 3: Weibl. Pat., *1957
Variante
gute Idee?
Schmerz-
schema
Ausschnitt aus Prämedikation
NSAIDs / COX2-
Inhibitoren:
• Vorsicht bei KDIGO-
Stadium 3 [1] (andere
Quellen, z. B. [2]: bereits
hier vermeiden!)
• vermeiden für • Stadium 4 + 5 mit
erhaltener Restdiurese
• Nierentransplantierte
Patienten
• Hintergrund: Können u.a.
Nierenfunktion + Blutdruck-
einstellung verschlechtern https://renal.org/information-resources/the-uk-eckd-guide/ckd-stages/
[1] Pham PC, et al. Clin
Kidney J 2017; 10: 688-97
Strenger: [2] Twafic QA and
Bellingham G. J
Anaesthesiol Clin Pharmacol
2015; 31: 6-13
http://www.memegen.com/meme/syg51p
Dezernat Apotheke Dr. Julia Thern
Nolte T. MMW-Fortschr. Med 2010
Opioidtherapie bei Organinsuffizenz
Beispielhaftes Schmerzkonzept für Intensivstation, das u.a. Vorgehen bei
Niereninsuff. mit beschreibt [Aust H, et al. AINS 2013; 48: 150-4]
Andere Variante Pham PC, et al. Clin Kidney J 2017; 10: 688-97
Dezernat Apotheke Dr. Julia Thern
• Vermehrte UAWs bei
– Niedriger Q0 + renaler Clearance (Wirkstoff / Metabolite)
– Anteil ungebundener Wirkstoff (Hypoproteinämie, Azidämie)
• Opoide: Dosisreduktion / langsame Titration
• NSAIDs: cave! (UKSH HL: nicht für Pat. mit GFR<45)
• nicht als spezielle Patientengruppe in AWMF-LL
Behandlung perioperative / posttraumatische
Schmerzen (in Überarbeitung)
Patienten mit Niereninsuffizienz medicalgraphics.de
Patient: w, 81 Jahre
Diagnose:
• Fraktur DD Spondylodiszitis BWK 10 ICD S22.05
• arterielle Hypertonie
• Diabetes mellitus Typ II
• chronische Niereninsuffzienz
• stattgehabte Hysterektomie
• Salpingoovarekomie bei endometroidem Adeno-CA 2016
• COPD
• Demenz vom Alzheimer Typ
Eingangsmedikation gemäß Arztbrief:
• ASS 100 1-0-0
• Folsäure 5 mg 1-0-0
• Januvia 100 1-0-0
• Novamin 500 2-2-2-2
• Torem 20 1-0-0
• Vit D3 1-0-0
• Actrapid 16-12-16 IE
• Lantus 0-0-30 IE
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Niereninsuffizienz - Kasuistik
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Niereninsuffizienz – Patient: w, 81
Jahre
Medikation zum Zeitpunkt der Kurvenvisite
Eingangsmedikation gemäß Arztbrief:
• ASS 100 1-0-0 • Folsäure 5 mg 1-0-0 • Januvia 100 1-0-0 • Novamin 500 2-2-2-2 • Torem 20 1-0-0 • Vit D3 1-0-0 • Actrapid 16-12-16 IE • Lantus 0-0-30 IE
Niereninsuffizienz – Patient: w, 81
Jahre
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Laborbefund & hinterlegte Diagnosen zum
Zeitpunkt der Kurvenvisite
Niereninsuffizienz – Patient: w, 81 Jahre
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Ergebnis des ID PharmaChecks
Niereninsuffizienz – Patient: w, 81 Jahre
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Ergebnis der Medikationsanalyse
Vielen Dank
Zeit für Fragen...
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